Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Nr ewidencyjny w PUP... Data ostatniej rejestracji... Obecny status wnioskodawcy... WnStPod/13/... Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH I. Część dotycząca wnioskodawcy /wniosek należy wypełnić w sposób czytelny i kompletny/ 1. Nazwisko... Imię... 2. PESEL... /w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość/ 3. Telefon kontaktowy... 4. Adres zamieszkania... 5. Wykształcenie: - wyższe zawodowe / magisterskie*, rok ukończenia studiów... - uzyskany tytuł..., specjalność... - nazwa uczelni... * zaznaczyć i uzupełnić właściwe 6. Posiadane uprawnienia/kursy/studia podyplomowe..... 7. Staż pracy ogółem... 8. Doświadczenie zawodowe (proszę podać maksymalnie trzy ostatnie miejsca pracy): Okres zatrudnienia od do Nazwa pracodawcy / zakładu pracy Zajmowane stanowisko lub rodzaj wykonywanych zadań II. Informacje dotyczące studiów podyplomowych 1.Nazwa i adres organizatora studiów podyplomowych...... 2. Studia są realizowane samodzielnie/w porozumieniu z*... /nazwa i adres współorganizatora studiów/... 3. Kierunek studiów podyplomowych...... 4. Data rozpoczęcia studiów podyplomowych (dzień/miesiąc/rok)... 5. Data zakończenia studiów podyplomowych (dzień/miesiąc/rok)... 6. Liczba semestrów...
7. Całkowity koszt studiów podyplomowych (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł. słownie... 9. Kwota dotychczas dokonanej wpłaty... zł., słownie... 10. Kwota pozostała do zapłaty (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł., słownie... 11. Sposób dokonywanej płatności** płatne jednorazowo w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... płatne w ratach I rata... zł. w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... II rata... zł. w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... III rata... zł. w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... IV rata... zł. w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... 11. Informacja dotycząca posiadania ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku ze studiami podyplomowymi oraz w drodze do miejsca studiów i z powrotem: posiadam/nie posiadam*** - W przypadku posiadania proszę podać nazwę ubezpieczyciela i okres objęty ubezpieczeniem... *, **, *** zaznaczyć i uzupełnić właściwe III. Uzasadnienie potrzeby sfinansowania kosztów studiów podyplomowych IV. Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy - zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami finansowania kosztów studiów podyplomowych obowiązującymi w PUP Brzesko i zobowiązuję się do zawarcia umowy, w której zostaną określone prawa i obowiązki stron oraz wysokość i tryb przekazywania środków na pokrycie kosztów studiów podyplomowych w formie bezpośrednich wpłat na konto organizatora tych studiów. Brzesko, dnia...... Wymagany załącznik: /podpis osoby składającej wniosek/ - Załącznik Nr 1 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych - Zaświadczenie organizatora studiów podyplomowych dla celów ubiegania się o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku
Dodatkowe załączniki: - Załącznik Nr 2 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych - Uzasadnienie potrzeby ukończenia studiów podyplomowych sporządzone przez pracodawcę * - Załącznik Nr 3 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych - Uzasadnienie potrzeby ukończenia studiów podyplomowych w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej * * niepotrzebne skreślić V. Adnotacje Powiatowego Urzędu Pracy dotyczące rozpatrzenia wniosku 1. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego odnośnie finansowania kosztów studiów podyplomowych: 1.1. Osoba będąca w szczególnej sytuacji na rynku pracy: bezrobotny do 25 roku życia bezrobotny długotrwale bezrobotny po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego bezrobotna kobieta, które nie podjęła zatrudnienia po urodzeniu dziecka bezrobotny powyżej 50 roku życia bezrobotny bez kwalifikacji zawodowych bezrobotny bez doświadczenia zawodowego bezrobotny bez wykształcenia średniego bezrobotny samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia bezrobotny, który po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjął zatrudnienia bezrobotny niepełnosprawny 1.2. Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Brzesko, dnia...... /podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego/ 2. Opinia doradcy zawodowego (w uzasadnionych przypadkach): Brzesko, dnia...... / podpis doradcy zawodowego/ 3. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku dotycząca rozpatrzenia wniosku: POZYTYWNA / NEGATYWNA Uwagi:......... /data i podpis Dyrektora PUP/
... /pieczątka organizatora studiów podyplomowych/ Z A Ś W I A D C Z E N I E ORGANIZATORA STUDIÓW PODYPLOMOWYCH dla celów ubiegania się o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku Załącznik Nr 1 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych Niniejszym zaświadcza się, Pan/Pani... PESEL... zamieszkały(a)... został(a) zakwalifikowany(a) na studia podyplomowe/jest słuchaczem... semestru studiów podyplomowych* pn.... 1. Nazwa i adres organizatora studiów podyplomowych...... 2. REGON... NIP... 3. Nr telefonu/fax... Adres e-mail... 4. Studia są realizowane samodzielnie/w porozumieniu z**... /nazwa i adres współorganizatora studiów podyplomowych/... 5. Nr telefonu/fax... Adres e-mail... 6. Nazwisko i imię osoby upoważnionej do kontaktu z PUP... 7. Miejsce odbywania zajęć... 8. Data rozpoczęcia studiów podyplomowych (dzień/miesiąc/rok)... 9. Data zakończenia studiów podyplomowych (dzień/miesiąc/rok)... 10. Liczba semestrów..., łączna ilość godzin..., (zajęcia teoretyczne... godz./zajęcia praktyczne... godz.) 11. Zasady zaliczania toku studiów podyplomowych (semestralny, inny - jaki?)...... 12. Sposób ukończenia studiów podyplomowych (zgodnie z programem studiów - złożenie egzaminów, złożenie pracy dyplomowej, obrona pracy dyplomowej, zdanie egzaminu dyplomowego, inny - jaki?)...... 13. Rodzaj dokumentu jaki otrzyma uczestnik po zakończeniu studiów... 14. Całkowity koszt studiów (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł., słownie... 15. Kwota dotychczas dokonanej wpłaty... zł., słownie... 16. Kwota pozostała do zapłaty (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł., słownie... 17. Sposób dokonywanej płatności*** płatne jednorazowo w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... płatne w ratach I rata... zł. w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... II rata... zł. w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... III rata... zł. w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... IV rata... zł. w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... 18. Numer konta organizatora studiów podyplomowych, na które należy wpłacić należność za studia... *, **, *** zaznaczyć i uzupełnić właściwe Załącznik: 1. Program studiów (potwierdzony za zgodność z oryginałem)...... /miejscowość, data/ /pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej przez organizatora studiów do wystawienia zaświadczenia/
Załącznik Nr 2 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych /pieczątka nagłówkowa zakładu /... /miejscowość i data/ UZASADNIENIE POTRZEBY UKOŃCZENIA STUDIÓW PODYPLOMOWYCH sporządzone przez pracodawcę Informuję, że Pan/i... ur. dnia... w... zamieszkały/a... po ukończeniu studiów podyplomowych pn....... będzie zatrudniony/a w... /nazwa firmy/ NIP... REGON...... na stanowisku... Zatrudnienie nastąpi w terminie do 1 miesiąca od dnia ukończenia studiów podyplomowych, po zawarciu: umowy o pracę: na czas nieokreślony, na czas określony, na czas wykonywania określonej pracy* lub umowy cywilno - prawnej: umowy zlecenia, umowy o dzieło* * niepotrzebne skreślić Powyższe uzasadnienie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku, ul. Piłsudskiego 19, 32-800 Brzesko, jako załącznik do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych.... /pieczątka imienna i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej/
Załącznik Nr 3 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych UZASADNIENIE POTRZEBY UKOŃCZENIA STUDIÓW PODYPLOMOWYCH w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a... ur. dnia... w... zamieszkały/a... informuję, że ukończenie studiów podyplomowych pn.... umożliwi mi podjęcie działalności gospodarczej... /rodzaj lub nazwa planowanej działalności gospodarczej/ którą zamierzam podjąć w okresie do 3 miesięcy od ukończenia studiów podyplomowych i prowadzić przez okres co najmniej 12 miesięcy.... /data i podpis osoby składającej wniosek/