Załącznik nr 1 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającego się o objęcie projektem (wniosek wypełnić drukowanymi literami) 1. Nazwisko 2. Imię 3. Pesel 4. Data Urodzenia - - Miejsce stałego zameldowania osoby niepełnosprawnej równoznaczne z miejscem faktycznego zamieszkania 5. Adres zameldowania (ulica, nr domu, nr mieszkania) 6. Kod pocztowy - 7. Miejscowość 8. Telefon domowy 9. Telefon komórkowy DOTACJE NA INWESTYCJE
Adres korespondencyjny osoby niepełnosprawnej (w przypadku gdy inny, niż adres stałego zameldowania) 10. Adres korespondencyjny (ulica, nr domu, nr mieszkania) 11. Kod pocztowy - 13. Telefon domowy 12. Miejscowość 14. Telefon komórkowy 15. Czy wnioskodawca posiada wykształcenie minimum zawodowe? 16. Proszę wpisać nazwę szkoły oraz datę jej ukończenia 17. Czy w chwili składania wniosku gospodarstwo domowe osoby niepełnosprawnej posiada dostęp do Internetu w miejscu zamieszkania wskazanym w pkt. 5-7? 18. Czy w chwili składania wniosku gospodarstwo domowe osoby niepełnosprawnej posiada komputer? 19. Czy w miejscu zamieszkania gospodarstwo domowe osoby niepełnosprawnej korzysta z telewizji kablowej? DOTACJE NA INWESTYCJE
20. Czy w miejscu zamieszkania wskazanym w pkt. 5-7 gospodarstwo domowe osoby niepełnosprawnej korzysta z telefonu stacjonarnego? 21. Czy gospodarstwo domowe osoby niepełnosprawnej jest jednoosobowe czy wieloosobowe? W przypadku gospodarstwa domowego wieloosobowego proszę napisać liczbę osób stanowiącą gospodarstwo domowe. jednoosobowe * wieloosobowe * Ilość osób w gospodarstwie domowym 22. Kwota dochodu na osobę w rodzinie pomniejszona o: - miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; - składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; - kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób;... zł 23. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: Kserokopię dokumentu poświadczającego tożsamość osoby niepełnosprawnej Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Zaświadczanie od lekarza prowadzącego o możliwości korzystania z komputera Kserokopię dokumentu zaświadczającego uzyskanie wykształcenia minimum zawodowego Oświadczenie o dochodach
23. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. W związku z ubieganiem się o udział w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Miasto Koszalin, Rynek Staromiejski 6-7, 75-007 Koszalin; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości formalnego rozpatrzenia wniosku; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej wniosek lub jej przedstawiciela prawnego Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art. 286 1 kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i załącznikach. Oświadczam, że zapoznałem / zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji beneficjentów końcowych projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu uczniów koszalińskich szkół. miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej wniosek lub jej przedstawiciela prawnego Art. 286. 1. Kodeksu karnego: Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym. (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa PESEL Miejsce pracy/nauki Średni miesięczny dochód netto 1 2
3 4 5 6 7 Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia formularza zgłoszeniowego tj. wynosi...zł (słownie złotych:...). Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.. /miejscowość, data/ /czytelny podpis osoby składającej wniosek lub jej przedstawiciela prawnego/