Przasnysz, dnia... (pieczęć podmiotu) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Przasnyszu WNIOSEK o zorganizowanie prac interwencyjnych dla podmiotów do których nie mają zastosowania przepisy o pomocy de minimis Podstawy prawne: 1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r., poz. 149, z późn. zm.), 2. ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz.U. 2007r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.), 3. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014, poz. 864). W oparciu o ww. podstawy prawne oraz zasady organizowania prac interwencyjnych dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis, wnioskuję o zorganizowanie prac interwencyjnych dla skierowanego bezrobotnego, zarejestrowanego w Urzędzie Pracy w Przasnyszu A. DANE WNIOSKODAWCY (zwanego dalej podmiotem) ubiegającego się o prace interwencyjne: Pełna nazwa pracodawcy: Adres siedziby podmiotu:. Osoba upoważniona do podpisania umowy: imię i nazwisko nazwa stanowiska służbowego.. adres e-mail telefon kontaktowy... 1
Osoba upoważniona do kontaktu z PUP: imię i nazwisko adres e-mail telefon kontaktowy... NIP: REGON: NUMER KRS PKD: (jeżeli dotyczy) Data rozpoczęcia prowadzenia działalności: (zgodnie z dokumentem rejestracyjnym): Rodzaj prowadzonej działalności: (branża) Forma opodatkowania: Stawka opodatkowania: Stopa składek na ubezpieczenie wypadkowe Nazwa banku i numer konta bankowego 2
B. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Liczba pracowników zatrudnionych przez pracodawcę w dniu składania wniosku oraz w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: Lp. Miesiąc i rok Liczba zatrudnionych Na pełny etat W tym: Niepełny wymiar (podać jaki) Ogółem w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy 1 2 3 4 5 6 7 Na dzień złożenia wniosku 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Razem (1+12)* ½ * suma wierszy 1-12 (bez liczby osób na dzień złożenia wniosku) 2. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny etat..osób Objaśnienia do tabeli: Wyliczenia stanu zatrudnienia w etatach należy dokonać ze wskazaniem do dwóch miejsc po przecinku. Przy wypełnianiu tabeli nie uwzględnia się osób bezrobotnych skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy do odbycia stażu i przygotowania zawodowego. Uwaga!: 1. Do stanu zatrudnienia nie wlicza się: osób wykonujących pracę nakładczą uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy; osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia, osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych 3
C. Charakterystyka stanowisk pracy Nazwa stanowiska pracy* Liczba tworzonych miejsc pracy Wymagane kwalifikacje /wykształcenie Przewidywany okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych Okres zatrudnienia po pracach interwencyjnych * Nazwa stanowiska winna być zgodna z Rozporządzeniem MPiPS z dnia 27.04.2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania( Dz. U. rok 2014. poz. 760) Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia: Termin rozpoczęcia prac interwencyjnych Zmianowość System wynagradzania Miejsce wykonywania pracy (adres) Rodzaj wykonywanej pracy Wysokość wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych Wnioskowana wysokość refundowanych wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych.... Świadomy/a odpowiedzialności karnej za niezgodne z prawdą oświadczenie (art. 233 1 Kodeksu Karnego) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Data...... /Główny Księgowy, inna osoba prowadząca dokument. Finansową /... / Właściciel, Dyrektor/ 4
Załącznik Nr 1 OŚWIADCZAM, że: 1. Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Gwarantowany Fundusz Świadczeń Pracowniczych. 3. Nie posiadam zobowiązań podatkowych, zobowiązań wobec ZUS oraz nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych. 4. Nie mają zastosowania przepisy dotyczące pomocy publicznej wynikające z art. 87 ust. 1 TWE oraz ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późń. zm.) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 Kodeksu Karnego) oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą. /miejscowość i data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/ 5
Załączniki, które należy dołączyć do wniosku: 1. Dokument poświadczający formę prawną istnienia jednostki: - statut lub uchwała w sprawie powołania jednostki 2. Zaświadczenia o numerze REGON i decyzja o nadaniu Nr NIP (kserokopie potwierdzone przez pracodawcę za zgodność z oryginałem). Pouczenie: Wnioski wypełnione nieczytelnie lub wypełnione w części, podpisane przez nieupoważnioną osobę, nie zawierające kompletu załączników będą rozpatrywane dopiero po ich uzupełnieniu. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. 6