W N I O S E K O ORGANIZACJĘ PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu Centrum Aktywizacji Zawodowej w Zgierzu ul. Barona 10, Zgierz, tel , fax / pieczęć firmowa Organizatora / /data wpływu/... / pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/ W N I O S E K O ORGANIZACJĘ PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity z 2008 r.dz.u. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 lipca 2011 r. w sprawie organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 155, poz.921). I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ORGANIZATORZE: 1. Pełna nazwa organizatora prac społecznie użytecznych: Adres siedziby organizatora prac społecznie użytecznych: Numer telefonu:... faxu Miejsce prowadzenia działalności: Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora oraz nazwa pełnionej funkcji: 6. Imię i nazwisko, stanowisko oraz telefon osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego wniosku: Numer identyfikacji nadany w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej REGON: 8. Numer identyfikacji podatkowej NIP: Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności: Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD: Numer konta bankowego...

2 12. Warunki wykonywania prac społecznie użytecznych (proszę opisać jakie warunki zostaną stworzone dla osoby wykonującej prace społecznie użyteczne oraz określić te, które będą miały wpływ na opis stanowiska pracy w skierowaniu na profilaktyczne badania lekarskie, (np. praca przy komputerze, praca na wysokości), określić te stanowiska oraz wskazać liczbę osób. II. INFORMACJA O PLANOWANYM PRZYJĘCIU OSÓB UPRAWNIONYCH W RAMACH PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH: 1. Liczba wnioskowanych osób: Wnioskowany okres wykonywania prac społecznie użytecznych: Liczba godzin wykonywania prac społecznie użytecznych przez jedną osobę wnioskowaną*: godzin tygodniowo:..., godzin miesięcznie:... {* Osoba wnioskowana może być skierowana do wykonywania prac społecznie w wymiarze do 10 godzin w tygodniu.] 4. Harmonogram wykonywanych prac i czynności przez osoby wnioskowane na prace społecznie użyteczne..

3 III. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY: Oświadczam, że: Świadoma/y odpowiedzialności karnej do 3 lat pozbawienia wolności za składanie nieprawdziwych oświadczeń ( art.233 kodeksu karnego) oświadczam że: 1. Nie zalegam z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 2. Nie zalegam z opłacaniem w terminie innych danin publicznych 3. Nie toczy się w stosunku do podmiotu gospodarczego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację.. Prawdziwość informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem... Data i miejscowość Podpis i pieczęć imienna pracodawcy Załączniki, które należy dołączyć do wniosku: 1.Uwierzytelniona kopia zaświadczenia potwierdzającego status prawny pracodawcy, 2. Uwierzytelniona kopia decyzji o nadaniu numeru statystycznego REGON. 3.Numeru identyfikacji podatkowej NIP.

4 HARMONOGRAM 5. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez osoby uprawnione oraz pożądane kwalifikacje zawodowe w stosunku do kierowanych osób uprawnionych: Lp. Liczba wnioskowanych osób Proponowany zawód/stanowisko* Miejsce wykonywania prac społecznie użytecznych (dokładny adres) Wymiar czasu pracy (liczba godzin tygodniowo i miesięcznie) Zmianowość i godziny wykonywania prac społecznie użytecznych Poziom wykształcenia Pożądane kwalifikacje zawodowe Zawód wyuczony/ kierunek Dodatkowe uprawnienia i umiejętności zawodowe 6. Informacje dotyczące wysokości proponowanego świadczenia dla skierowanych osób uprawnionych i wnioskowana wysokość (procent) refundowanego świadczenia z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych przez osoby uprawnione: Lp. Proponowany zawód/stanowisko* Wysokość proponowanego świadczenia za godzinę (uwzględniając wnioskowaną refundację) Wnioskowana wysokość refundacji świadczenia z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych przez osoby uprawnione Wnioskowana wysokość refundowanego świadczenia (za miesiąc) Wnioskowany okres refundacji Inne informacje dotyczące warunków wykonywania prac społecznie użytecznych: (np. wpływ wykonywanej pracy na stan zdrowia) *- nazwa zawodu lub specjalności musi być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności zawartą w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy (Dz. U. z 2010 r. nr 82, poz. 537 ).

5