Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 A do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ I świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: 26 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Zegrzu, Grupy Zabezpieczenia, Sekcji Obsługi Infrastruktury w Zegrzu, Skład 2 Regionalnej Bazy Logistycznej w Zegrzu, Centrum Szkolenia Łączności i Informatyki w Zegrzu (JW.3780), Węzła Łączności w Zegrzu, 9 Batalion Dowodzenia w Białobrzegach ( JW.4539), Ośrodek Rozpoznania Obrazowego w Białobrzegach (JW.3430), Dowództwo 9 Brygady Wsparcia Dowodzenia Dowództwa Generalnego RSZ Grupy Zabezpieczenia i Sekcji Obsługi Infrastruktury oraz Węzła Łączności w Białobrzegach, Rejonu Obsługi Abonentów z Rejonu Wsparcia Teleinformatycznego Olsztyn ( dotyczy w pracowników i żołnierzy w Legionowie), 2 Pułk Saperów w Kazuniu (JW. 2189 ) oraz Grupy Zabezpieczenia Sekcji Obsługi Infrastruktury, Węzła Łączności w Kazuniu, Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej w Nowym Dworze Mazowieckim, Warsztaty Uzbrojenia i Elektroniki Lotniczej 3 RBlog w Nowym Dworze Mazowieckim, Sekcji przechowywania 2 pinż Inowrocław - Nowy Dwór Mazowiecki, Rejonowych Warsztatów Technicznych 2 Rblog w Nowym Dworze Mazowieckim, Archiwum Ministra Obrony Narodowej w Nowym Dworze Mazowieckim, Archiwum Sił Powietrznych w Nowym Dworze Mazowieckim, 140 Kompanii Radiotechnicznej w Dębinie, Zamiejscowy Kurs Muzyków Orkiestr Wojskowych Szkoły Podoficerskiej Wląd Poznań w Zegrzu. str. 1
L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość str. 2 Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) 1 2 3 4 5 6 Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt. 3000 2 OB szt. 3000 3 Glukoza szt. 3000 4 Cholesterol całkowity szt. 3000 5 HDL szt. 3000 6 LDL szt. 3000 7 Mocz- badanie ogólne szt. 3000 8 Kwas moczowy szt. 50 9 Mocznik szt. 50 10 Bilirubina całkowita szt. 50 11 Kreatynina szt. 50 12 Aspat szt. 50 13 Alat szt. 50 14 GGTP szt. 50 15 Trójglicerydy szt. 50 16 Elektrolity Na+,K+,Ca++ szt. 50 (jonogram ) 17 APTT szt. 1 18 WR/VDRL szt. 1 19 CRP szt. 1 20 TSH szt. 1
21 ALP szt. 1 22 ASO szt. 1 23 HCV szt. 1 24 HIV szt. 1 25 HBS przeciwciała szt. 1 26 Ołów szt. 1 27 Ołów w moczu szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 28 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt. 5 29 RTG kręgosłupa szyjnego szt. 5 30 RTG klatki piersiowej z opisem szt. 250 lekarza 31 RTG kości dolnych w projekcji AP szt. 5 i bocznej 32 RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 33 Konsultacja okulistyczna z wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 01.12.1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) szt. 1500 str. 3
34 Konsultacja neurologiczna szt. 1300 35 Konsultacja laryngologiczna szt. 1301 36 Audiogram szt. 200 37 Spirometria szt. 200 38 Ekg z opisem szt. 200 39 Konsultacja ortopedyczna szt. 1 40 Konsultacja kardiologiczna szt. 1 41 Konsultacja pulmonologiczna szt. 10 42 Konsultacja diabetologa szt. 1 43 Konsultacja psychiatryczna szt. 1 44 Konsultacja ginekologiczna szt. 1 45 Konsultacja dermatologiczna szt. 1 46 Echo serca szt. 2 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 47 Wykonywanie badań zgodnie szt. 49 z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 48 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez szt. 1400 str. 4
uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 49 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) 50 Przeprowadzenie badań lekarskich zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 19 grudnia 2013 roku w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (Dz. U z 2013 r. poz. 1715). godzin 20 szt. 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) Miejscowość, dnia str. 5... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 B do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ II świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Centrum Wsparcia Systemów Dowodzenia Dowództwa Generalnego Rodzajów Sił Zbrojnych w Warszawie L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) 1 2 3 4 5 6 Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt. 100 2 OB szt. 100 3 Glukoza szt. 100 4 Cholesterol całkowity szt. 100 5 HDL szt. 100 6 LDL szt. 100 str. 6
7 Mocz- badanie ogólne szt. 100 8 Kwas moczowy szt. 10 9 Mocznik szt. 10 10 Bilirubina całkowita szt. 10 11 Kreatynina szt. 10 12 Aspat szt. 10 13 Alat szt. 10 14 GGTP szt. 10 15 Trójglicerydy szt. 10 16 Elektrolity Na+,K+,Ca++( jonogram ) szt. 10 17 APTT szt. 1 18 WR/VDRL szt. 1 19 CRP szt. 1 20 TSH szt. 1 21 ALP szt. 1 22 ASO szt. 1 23 HCV szt. 1 24 HIV szt. 1 25 HBS przeciwciała szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 26 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt. 5 27 RTG kręgosłupa szyjnego szt. 5 28 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza 29 RTG kości dolnych w projekcji AP i bocznej 30 RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 25 szt. 5 szt. 5 str. 7
Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 31 Konsultacja okulistyczna z szt. 60 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 01.12.1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 32 Konsultacja neurologiczna szt. 50 33 Konsultacja laryngologiczna szt. 55 34 Audiogram szt. 10 35 Spirometria szt. 10 36 Ekg z opisem szt. 30 37 Konsultacja ortopedyczna szt. 1 38 Konsultacja kardiologiczna szt. 1 39 Konsultacja diabetologa szt. 1 40 Konsultacja psychiatryczna szt. 1 41 Konsultacja ginekologiczna szt. 1 42 Konsultacja dermatologiczna szt. 1 43 Echo serca szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 44 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. szt. 2 str. 8
z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 45 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 46 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 100 godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) str. 9
Nr sprawy ZP/11/2016 Załącznik nr 2 C do SIWZ Pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ III - świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: 1 Brygada Pancerna (JW 1230 Warszawa Wesoła),, Grupy Zabezpieczenia i Sekcji Obsługi Infrastruktury Warszawa Wesoła L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) 1 2 3 4 5 6 Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt. 550 2 OB szt. 550 3 Glukoza szt. 550 4 Cholesterol całkowity szt. 550 5 HDL szt. 550 6 LDL szt. 550 str. 10
7 Mocz- badanie ogólne szt. 550 8 Kwas moczowy szt. 50 9 Mocznik szt. 50 10 Bilirubina całkowita szt. 50 11 Kreatynina szt. 50 12 Aspat szt. 50 13 Alat szt. 50 14 GGTP szt. 50 15 Trójglicerydy szt. 50 16 Elektrolity Na+,K+,Ca++( jonogram ) szt. 50 17 APTT szt. 1 18 WR/VDRL szt. 1 19 CRP szt. 1 20 TSH szt. 1 21 ALP szt. 1 22 ASO szt. 1 23 HCV szt. 1 24 HIV szt. 1 25 HBS przeciwciala szt. 1 26 Ołów szt. 1 27 Ołów w moczu szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 28 RTG odcinka L-S kręgosłupa szt. 5 29 RTG kręgosłupa szyjnego szt. 5 30 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza 31 RTG kości dolnych w projekcji AP i bocznej szt. 350 szt. 5 str. 11
32 RTG kości górnych w projekcji AP i bocznej szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 33 Konsultacja okulistyczna z wypisaniem szt. 450 recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 01.12.1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 34 Konsultacja neurologiczna szt. 300 35 Konsultacja laryngologiczna szt. 400 36 Audiogram szt. 200 37 Spirometria szt. 220 38 Ekg z opisem szt. 250 39 Konsultacja ortopedyczna szt. 1 40 Konsultacja kardiologiczna szt. 1 41 Konsultacja diabetologa szt. 1 42 Konsultacja psychiatryczna szt. 1 43 Konsultacja ginekologiczna szt. 1 44 Konsultacja dermatologiczna szt. 1 45 Echo serca szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 46 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. szt. 20 str. 12
z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 47 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 48 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 550 godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 roku Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) str. 13
Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 D do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ IV świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: 22 Wojskowy Ośrodek Kartograficzny ( JW. 3470 Ostrów Mazowiecka), Grupy Zabezpieczenia Ostrów Mazowiecka, Sekcji Obsługi Infrastruktury Ostrów Mazowiecka, Węzła Łączności Ostrów Mazowiecka, Rejonowych Warsztatów Technicznych w Nowym Dworze Mazowieckim ( dotyczy pracowników i żołnierzy zawodowych Ostrów Mazowiecka ) L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) 1 2 3 4 5 6 Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt. 150 str. 14
2 OB szt. 150 3 Glukoza szt. 150 4 Cholesterol całkowity szt. 150 5 HDL szt. 50 6 LDL szt. 50 7 Mocz- badanie ogólne szt. 200 8 Mocznik szt. 50 9 Bilirubina całkowita szt. 50 10 Kreatynina szt. 50 11 Aspat szt. 50 12 Alat szt. 50 13 GGTP szt. 50 14 Trójglicerydy szt. 50 15 APTT szt. 1 16 WR/VDRL szt. 1 17 CRP szt. 1 18 TSH szt. 1 19 ALP szt. 1 20 ASO szt. 1 21 HCV szt. 1 22 HIV szt. 1 23 HBS przeciwciała szt. 1 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 24 RTG klatki piersiowej z opisem 100 szt. lekarza Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych str. 15
25 Konsultacja okulistyczna z szt. 84 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 01.12.1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 26 Konsultacja neurologiczna szt. 50 27 Konsultacja laryngologiczna szt. 50 28 Audiogram szt. 50 29 Spirometria szt. 50 30 Ekg z opisem szt. 50 31 Konsultacja ortopedyczna szt. 1 32 Konsultacja kardiologiczna szt. 1 33 Konsultacja psychiatryczna szt. 1 34 Konsultacja ginekologiczna szt. 1 35 Konsultacja dermatologiczna szt. 1 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 36 Wykonywanie badań zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców ( Dz. U. z 2014 r. poz. 949). Badanie lekarza szt. 5 orzecznika na prawo jazdy wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. zakończone str. 16
wydaniem zaświadczenia lekarskiego (z wyłączeniem badań psychotechnicznych). 37 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 38 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) szt. 50 godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 17
Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 E do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ V świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Wojskowej Komendy Uzupełnień w Płocku L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) 1 2 3 4 5 6 Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt. 15 2 OB szt. 15 3 Glukoza szt. 15 4 Cholesterol całkowity szt. 15 5 HDL szt. 5 6 LDL szt. 5 str. 18
7 Mocz- badanie ogólne szt. 15 8 Aspat szt. 5 9 Alat szt. 5 10 GGTP szt. 5 11 Trójglicerydy szt. 5 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 12 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 13 Konsultacja okulistyczna z szt. 10 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 01.12.1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 14 Konsultacja neurologiczna szt. 3 15 Konsultacja laryngologiczna szt. 3 16 Audiogram szt. 3 17 Spirometria szt. 3 18 Ekg z opisem szt. 4 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 19 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia szt. 15 str. 19
stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 20 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 20
Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 F do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ VI świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Wojskowej Komendy Uzupełnień w Ciechanowie L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) 1 2 3 4 5 6 Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt. 15 2 OB szt. 15 3 Glukoza szt. 15 4 Cholesterol całkowity szt. 15 5 HDL szt. 5 str. 21
6 LDL szt. 5 7 Mocz- badanie ogólne szt. 15 8 Aspat szt. 5 9 Alat szt. 5 10 GGTP szt. 5 11 Trójglicerydy szt. 5 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 12 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 13 Konsultacja okulistyczna z szt. 10 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 01.12.1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 14 Konsultacja neurologiczna szt. 3 15 Konsultacja laryngologiczna szt. 3 16 Audiogram szt. 3 17 Spirometria szt. 3 18 Ekg z opisem szt. 4 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 19 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz szt. 15 str. 22
z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 20 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 23
Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 G do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ VII świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Wojskowej Komendy Uzupełnień w Wyszkowie L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) 1 2 3 4 5 6 Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt. 15 2 OB szt. 15 3 Glukoza szt. 15 4 Cholesterol całkowity szt. 15 5 HDL szt. 15 str. 24
6 LDL szt. 15 7 Mocz- badanie ogólne szt. 15 8 Aspat szt. 10 9 Alat szt. 10 10 GGTP szt. 10 11 Trójglicerydy szt. 10 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 12 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt. 5 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 13 Konsultacja okulistyczna z szt. 10 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 01.12.1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 14 Konsultacja neurologiczna szt. 5 15 Konsultacja laryngologiczna szt. 5 16 Audiogram szt. 5 17 Spirometria szt. 5 18 Ekg z opisem szt. 5 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 19 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz szt. 15 str. 25
z wydaniem zaświadczenia stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 20 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 26
Nr sprawy ZP/11/2016 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 2 H do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) za cenę: CZĘŚĆ VIII świadczenie usług medycznych dla żołnierzy i pracowników wojska oraz jednostek i instytucji wojskowych Rejon: Wojskowej Komendy Uzupełnień w Ostrołęka L. p. Przedmiot zamówienia J. m. Ilość Cena jednostkowa brutto w PLN Wartość brutto w PLN iloczyn kolumny 4 i 5 (4x5) 1 2 3 4 5 6 Zakres wykonanych badań laboratoryjnych wynikający ze wskazówek metodycznych 1 Morfologia szt. 20 2 OB szt. 20 3 Glukoza szt. 20 4 Cholesterol całkowity szt. 20 5 HDL szt. 20 6 LDL szt. 20 str. 27
7 Mocz- badanie ogólne szt. 20 8 Aspat szt. 20 9 Alat szt. 20 10 GGTP szt. 20 11 Trójglicerydy szt. 20 Zakres wykonanych badań czynnościowych i obrazowych wynikający ze wskazówek metodycznych 12 RTG klatki piersiowej z opisem lekarza szt. 8 Zakres wykonanych badań i konsultacji specjalistycznych wynikający ze wskazówek metodycznych 13 Konsultacja okulistyczna z szt. 15 wypisaniem recepty i wydaniem oddzielnego zaświadczenia dla osób mających wskazania do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 01.12.1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe ( Dz. U. Nr 148, poz. 973) 14 Konsultacja neurologiczna szt. 10 15 Konsultacja laryngologiczna szt. 10 16 Audiogram szt. 10 17 Spirometria szt. 10 18 Ekg z opisem szt. 10 Zakres wykonywanych badań, usług medycznych dla celów badań profilaktycznych i orzecznictwa. 19 Badanie pracownicze wstępne, okresowe lub kontrolne przez uprawnionego lekarza wraz z wydaniem zaświadczenia szt. 20 str. 28
stwierdzającego: brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy. 20 Zapewnienie udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami w pracach komisji bezpieczeństwa i higieny pracy Zamawiającego (w ilości 20 godzin w roku) godzin 20 RAZEM Uwaga: podatek VAT zwolniony na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz. U. z 2011 roku Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) Miejscowość, dnia... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy str. 29