Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1
Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie pieczęć Oddziału A Ubezpieczający: Kobieta MęŜczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny / wolna Ŝonaty / zamęŝna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie wyŝsze Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Data urodzenia dzień miesiąc rok Kod Poczta Miejsce urodzenia: Miejsc. Ulica nr nr lok. Obywatelstwo: Telefon e-mail: Regon (wypełnia tylko firma): Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeŝeli adres inny niŝ zameldowania lub siedziby) NIP (wypełnia tylko firma): Kod Miejsc. Poczta Seria i nr dowodu toŝsamości: PESEL: Ulica nr nr lok. Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców): Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branŝa): Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) B Ubezpieczony (wypełnić tylko gdy inny niŝ Ubezpieczający): Kobieta MęŜczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: Wykształcenie: wolny / wolna Ŝonaty / zamęŝna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa podstawowe zasadnicze średnie wyŝsze Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Data urodzenia dzień miesiąc rok Kod Miejsc. Poczta Miejsce urodzenia: Ulica nr nr lok. Obywatelstwo: Telefon e-mail: Regon (wypełnia tylko firma): Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeŝeli adres inny niŝ zameldowania lub siedziby) NIP (wypełnia tylko firma): Kod Miejsc. Poczta Seria i nr dowodu toŝsamości: PESEL: Ulica nr nr lok. Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców): Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branŝa): Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) C UposaŜeni: Imię i Nazwisko Adres PESEL lub data urodzenia % rok miesiąc dzień świadczenia Razem 100% 2
DANE TECHNICZNE Nr Wiek wstępu Ubezpieczonego: lat Czas trwania umowy: lat Okres opłacania składek: lat D D UMOWA PODSTAWOWA (prosimy wybrać tylko jedną umowę): Terminowe ubezpieczenie na Ŝycie "INTER Moje śycie" Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa złotych Składka miesięczna/jednorazowa w złotych Terminowe ubezpieczenie na Ŝycie "INTER Bezpieczny Kredyt" Wysokość składki z umowy podstawowej z uwzględnieniem % zniŝki za wysokość składki: złotych E UMOWY DODATKOWE: Śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych + ZwyŜka za zawód w % Składka miesięczna w złotych Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego + Inwalidztwo Ubezpieczonego Inwalidztwo Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku + + +...... +...... +...... + Przejęcie opłacania składki w wyniku niezdolności Ubezpieczonego do pracy Wysokość składki do przejęcia w złotych Stawka taryfowa w złotych + ZwyŜka za zawód w % Składka miesięczna w złotych Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (D+E): złotych F WYLICZE SKŁADKI DO ZAPŁATY: Częstotliwość opłacania składki miesięczna kwartalna x 3 x 098 półroczna x 6 x 096 roczna x 12 x 094 jednorazowa Składka do zapłaty z uwzględnieniem zniŝki za częstotliwość opłacania składki: złotych Sposób płatności składki: Wpłata gotówkowa w banku / na poczcie Stałe zlecenie Polecenie zapłaty (Ubezpieczający wypełnił upowaŝnienie na obciąŝanie rachunku) JeŜeli z powodu podwyŝszonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie nie więcej niŝ 5% wyraŝam zgodę na automatyczne jej obniŝenie. JeŜeli z powodu podwyŝszonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie o więcej niŝ 5% proszę o zachowanie zadeklarowanej we wniosku: składki sumy ubezpieczenia G POTWIERDZE BEZPOŚREDJ WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI PRZEZ UBEZPIECZAJĄCEGO: Potwierdzam odbiór pierwszej składki na poczet umowy ubezpieczenia w wysokości: złotych Słownie:... zł... gr. Data i podpis Ubezpieczającego Data i podpis Pośrednika 3
Nr H Informacje dotyczące Ubezpieczonego: Obecny oraz poprzedni lekarz pierwszego kontaktu (jeśli zmiana miała miejsce w ciągu ostatnich 12 miesięcy) Nazwisko i adres wybranego lekarza pierwszego kontaktu oraz poprzednich: 1. Czy waga uległa zmianie o ponad 5 kg w ciągu ostatnich 12 miesięcy? wzrost - spadek - o ile kilogramów? 2. Czy rodzice/rodzeństwo chorowali lub zmarli przed ukończeniem 65 roku Ŝycia w następstwie takich chorób jak: zawał serca choroba wieńcowa choroba nowotworowa udar mózgu nadciśnienie tętnicze cukrzyca marskość wątroby choroby nerek załamanie nerwowe epilepsja choroba neurologiczna stwardnienie rozsiane inne choroby dziedziczne lub wrodzone lub zmarli nagłą śmiercią przed ukończeniem 40 roku Ŝycia? 3. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i wypadkowi zatruciu lub innym zewnętrznym albo wewnętrznym uszkodzeniom ciała? 4. Czy był/a Pan/i leczony/a szpitalnie operacyjnie lub sanatoryjnie? Wzrost cm Waga kg Ciśnienie krwi / Wiek lat Czym spowodowana była ewentualna zmiana wagi? JeŜeli proszę podać kto rozpoznanie choroby i wiek w momencie śmierci: JeŜeli proszę podać szczegóły: datę i rodzaj urazu dokumentację i ewentualne konsekwencje zdrowotne urazu: Jeśli proszę podać nazwisko i adres lekarza prowadzącego rozpoznanie choroby daty i okresy leczenia oraz miejsce leczenia (proszę o dołączenie kserokopii kart informacyjnych): 5. Czy jest Pan/i obecnie leczony/a lub korzysta z konsultacji lekarskich? 6. Czy ma Pan/i zamiar poddać się leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu? 7. Czy w ciągu ostatniego roku odczuwał/a Pan/i jakąkolwiek z wymienionych dolegliwości: zadyszka nieregularne bicie serca ból lub utraty przytomności krwioplucie uporczywy kaszel lub zmiana charakteru kaszlu trudności w połykaniu krew w stolcu zgaga wzdęcia brzucha lub kwaśne odbijanie powiększenie lub guzek sutka? JeŜeli proszę podać powód nazwisko lekarza prowadzącego rodzaj i adres placówki: JeŜeli proszę podać kiedy i dlaczego?: JeŜeli proszę podać szczegóły w tym rodzaj dolegliwości i częstość występowania: 8. Czy zaŝywa Pan/i leki? JeŜeli proszę podać jakie jak często jak długo jaką dawkę i z jakiej przyczyny?: 9. Czy w ostatnich 10 latach miał/a Pan/i wykonywane badania takie jak: USG EKG RTG urografia angiografia endoskopia tomografia komputerowa rezonans magnetyczny itp. lub zamierza się poddać takim badaniom? 10. Czy w ciągu ostatnich 2 lat był/a Pan/i dawcą krwi lub przyjmował/a transfuzję? 11. Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłuŝej niŝ 3 tygodnie? 12. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i skierowany/a na konsultacje lub leczenie związane z chorobą AIDS nosicielstwem wirusa HIV lub chorobą weneryczną? 13. Czy ma Pan/i wadę wzroku lub słuchu? JeŜeli proszę podać z jakiego powodu z jakim wynikiem i kiedy: JeŜeli proszę podać datę ostatniego pobrania lub datę transfuzji przetaczania krwi lub środków krwiopochodnych (transfuzji): JeŜeli proszę podać przyczynę i liczbę dni zwolnienia: JeŜeli proszę podać szczegóły: JeŜeli proszę podać szczegóły: 14. Czy pije lub pił/a Pan/i alkohol? Codziennie/prawie codziennie Raz/dwa razy w tygodniu Raz/dwa razy w miesiącu Tylko przy spec. okazjach Ile alkoholu wypija Pan/i średnio dziennie. JeŜeli Pan/i zaprzestał/a picia alkoholu proszę podać kiedy i dlaczego? 15. Czy zaŝywał/a lub zaŝywa Pan/i narkotyki np. marihuanę lub inne środki odurzające? 16. Czy palił/a lub pali Pan/i papierosy fajkę cygara? Jeśli proszę podać szczegóły: JeŜeli proszę podać rodzaj tytoniu jak długo ilość sztuk wypalanych dziennie oraz ewentualnie kiedy i dlaczego rzucił/a Pan/i palenie: 4
Nr H cd. Informacje dotyczące Ubezpieczonego: 17. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i chory/a na którąkolwiek z poniŝej wymienionych chorób lub odczuwał/a inne dolegliwości związane z wymienionymi tu układami lub narządami: JeŜeli odpowiedź na którekolwiek z poniŝszych pytań brzmi proszę podać szczegóły w tym: które z poniŝszych chorób zostały rozpoznane lub leczone daty rozpoznania i leczenia czas trwania i miejsce leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji dane lekarza prowadzącego) 17.1 choroby krwi i układu krwiotwórczego 17.2 guz torbiel choroba nowotworowa lub inna choroba złośliwa np. białaczka 17.3 choroba wieńcowa podwyŝszone ciśnienie tętnicze (proszę podać najwyŝsze i najniŝsze wartości i daty pomiarów) zaburzenia rytmu serca wady serca zawał serca przerost mięśnia sercowego lub inne choroby układu krąŝenia 17.4 astma oskrzelowa gruźlica sarkoidoza przewlekłe zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu oddechowego (czy występują duszności krwioplucie chrypka lub kaszel) 17.5 cukrzyca hiperlipidemia hipercholesterolemia dna moczanowa choroby tarczycy lub inne choroby wydzielania wewnętrznego 17.6 niedokrwistość białaczki chłoniaki ziarnica złośliwa szpiczaki mnogie lub inne choroby krwi 17.7 niewydolność nerek kamica nerkowa zapalenie kłębków nerkowych torbielowatość nerek choroby dróg moczowych lub inne choroby układu moczowego 17.8 poraŝenia niedowłady padaczka utraty przytomności stwardnienie rozsiane bóle głowy lub inne choroby układu nerwowego 17.9 choroba psychiczna depresja nerwica próby samobójcze w przeszłości 17.10 dolegliwości narządu ruchu lub kręgosłupa choroba reumatyczna (jeśli tak to czy wystąpiły powikłania ze strony serca) zwyrodnienia zesztywnienia zapalenia stawów dyskopatia rwa kulszowa lub inne choroby układu ruchu 17.11 choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego lub narządów płciowych 17.12 choroby układu pokarmowego nawracające stany biegunkowe zaburzenia pracy jelit zaparcia choroba wrzodowa Ŝołądka lub dwunastnicy choroby trzustki jelita cienkiego lub grubego marskość wątroby lub inne choroby wątroby i dróg Ŝółciowych 17.13 choroby uszu oczunosa lub gardła 17.14 alergie choroby skóry (jeśli tak to jakiego rodzaju) 18. Czy był Pan zwolniony lub otrzymał odroczenie słuŝby wojskowej z powodu przebytych chorób? Jeśli proszę podać szczegóły: 19. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/i o rentę inwalidzką? Jeśli proszę podać szczegóły: 20. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na Ŝycie został odrzucony odroczony lub przyjęty na specjalnych warunkach? JeŜeli proszę podać datę i nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego: 5
Nr H cd. Informacje dotyczące Ubezpieczonego: 21. Czy w najbliŝszym czasie ma Pan/i zamiar wyjechać za granicę na okres dłuŝszy niŝ 6 miesięcy? 22. Czy często Pan/i podróŝuje czy uprawia Pan/i niebezpieczne sporty lub zajmuje się niebezpiecznym hobby które zwiększa ryzyko śmierci lub wypadku jak np.: wspinaczka górska nurkowanie sporty motorowe pilotowanie samolotów? 23. Czy jest Pani obecnie w ciąŝy lub była w ciąŝy w ciągu ostatnich 6 tygodni? 24. Czy poddaje się Pan/i szczepieniom profilaktycznym np. przeciwko grypie Ŝółtaczce zakaźnej kleszczowemu zapaleniu opon mózgowych lub regularnym badaniom kontrolnym lub profilaktycznym? 25. Czy ma Pan/i do czynienia z cięŝką pracą fizyczną pracą na wysokości w duŝym zapyleniu w niekorzystnych warunkach termicznych pod ziemią z częstym prowadzeniem samochodu? 26. Proszę podać dokładny opis charakteru działalności lub pracy. JeŜeli proszę podać kiedy gdzie i w jakim celu?: Jeśli proszę podać szczegóły: Jeśli proszę podać czy ciąŝa przebiegała prawidłowo: JeŜeli proszę podać daty szczepienia daty rodzaj i wynik dwóch ostatnich badań: JeŜeli proszę podać szczegóły ewentualnie rodzaj samochodu i średnią liczbę miesięcznie przejechanych kilometrów: Liczba godzin pracy tygodniowo 27. Czy czuje się Pan/i obecnie osobą całkowicie zdrową? JeŜeli proszę podać dlaczego: I Uwagi Oświadczenia/ Zgody Oświadczam Ŝe udzieliłam/łem powyŝszych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i Ŝe znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 o wszystkich zmianach w wyŝej wymienionych danych. Jako Ubezpieczony wyraŝam zgodę na zasięganie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. informacji dotyczących mojego stanu zdrowia od wszelkich lekarzy którzy sprawowali lub będą sprawować nade mną opiekę medyczną (powyŝsze upowaŝnienie dotyczy teŝ wszelkich placówek medycznych - szpitali przychodni itp.). Jednocześnie upowaŝniam lekarzy którzy kiedykolwiek mnie leczyli lub badali jak równieŝ kierownictwo placówek słuŝby zdrowia do udzielenia Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. wszelkich informacji dotyczących mojego stanu zdrowia oraz wyraŝam zgodę na wykonanie wszelkich badań laboratoryjnych. Przyjmuję do wiadomości Ŝe do dnia określonego w polisie potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia jako dzień rozpoczęcia ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. ponosi odpowiedzialność jedynie w przypadku śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku osoby wymienionej w niniejszym wniosku jako "Ubezpieczony" do wysokości gwarantowanej sumy ubezpieczenia nie więcej jednak niŝ do kwoty 50.000 PLN. Oświadczam Ŝe zostało mi okazane i zapoznałam/łem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A.. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172. Oświadczam równieŝ Ŝe otrzymałem/am i zapoznałem/am się z treścią obowiązujących w dniu podpisania wniosku ogólnych warunków ubezpieczenia. W przypadku stwierdzenia podwyŝszonego ryzyka ubezpieczeniowego Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. moŝe zaproponować zawarcie umowy ubezpieczenia na warunkach innych niŝ wnioskowane. Niniejszym dobrowolnie wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w szczególności danych dotyczących stanu mojego zdrowia oraz moich nałogów przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie 02-486 Al. Jerozolimskie 172. WyraŜam równieŝ dobrowolnie zgodę na udostępnienie moich danych osobowych podmiotom współpracującym z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia oraz na przesłanie moich danych za granicę w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia. Administratorem danych osobowych zgodnie z treścią ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późń. zm.) jest Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. dane osobowe Ubezpieczonego/Ubezpieczającego będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia oraz w celach statystycznych. Ubezpieczonemu/Ubezpieczającemu przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. WyraŜam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia w tym zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz. 1204 z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy. Miejscowość data czytelny podpis Ubezpieczającego Miejscowość data czytelny podpis Ubezpieczonego WyraŜam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych w tym zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz. 1204 z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy.* WyraŜam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 oraz z nim współpracujące na podstawie umowy w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług.* *Od wyraŝenia zgody na powyŝsze nie uzaleŝnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody na treść powyŝszej klauzuli prosimy o zaznaczenie powyŝej pola... Miejscowość data czytelny podpis Ubezpieczającego.. Miejscowość data czytelny podpis Ubezpieczonego Miejscowość data czytelny podpis Ubezpieczonego Miejscowość data podpis i pieczęć Pośrednika 6 Miejscowość data czytelny podpis Ubezpieczonego
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172 02-486 Warszawa tel. 022 333 75 00 fax 022 333 75 01 www.interpolska.pl Wniosek Nr OCHRONA TYMCZASOWA W TOWARZYSTWIE UBEZPIECZEŃ INTER-śYCIE POLSKA S.A. Ochrona tymczasowa rozpoczyna się od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie jednak nie wcześniej niŝ od następnego dnia po dniu opłacenia składki ubezpieczeniowej. Ochrona tymczasowa wygasa: a) z dniem zawarcia umowy ubezpieczenia b) po upływie 60 dni od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie c) w przypadku rezygnacji przez Ubezpieczającego z zawarcia umowy ubezpieczenia z dniem dostarczenia do T U INTER-śYCIE Polska S. A. Polska odpowiedniego pisemnego oświadczenia d) w przypadku odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia przez T U INTER-śYCIE Polska S. A. z dniem doręczenia Ubezpieczającemu pisemnego powiadomienia e) w dniu śmierci Ubezpieczonego. Podczas trwania ochrony tymczasowej T U INTER-śYCIE Polska S. A. ponosi odpowiedzialność z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku do wysokości sumy ubezpieczenia zadeklarowanej we wniosku. Odpowiedzialność ograniczona jest do łącznej kwoty 50.00000 zł. PowyŜsze ograniczenie odpowiedzialności dotyczy ochrony tymczasowej przysługującej z tytułu wszelkich złoŝonych w Towarzystwie wniosków o indywidualne ubezpieczenie na Ŝycie. Za śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku uznaje się śmierć której bezpośrednią i wyłączną przyczyną był nieszczęśliwy wypadek który zdarzył się w okresie udzielania ochrony tymczasowej pod warunkiem Ŝe Ubezpieczony zmarł w tym okresie. W przypadku ochrony tymczasowej T U INTER-śYCIE Polska S. A. nie ponosi odpowiedzialności jeŝeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła bezpośrednio lub pośrednio wskutek: a) umyślnego czynu karalnego lub jego usiłowania dokonanego przez Ubezpieczonego; b) usiłowania samobójstwa; c) zatrucia spowodowanego spoŝyciem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu leków nie przepisanych przez lekarza lub uŝytych niezgodnie z zaleceniem lekarza; d) pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu; e) kierowania bez wymaganych zezwoleń lub uprawnień: pojazdem silnikowym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym albo motorowerem rowerem pojazdem szynowym statkiem wodnym lub powietrznym; f) działań wojennych stanu wojennego aktów terroryzmu lub czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy zamieszkach lub rozruchach; g) udziału Ubezpieczonego w zajęciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze takich jak: uprawianie sportów samochodowych motorowych motorowodnych spadochronowych nurkowania lotniarstwa paralotniarstwa wspinaczki speleologii skoków do wody lub skoków na gumowej linie; h) wszelkich chorób i zaburzeń psychicznych w tym encefalopatii niezaleŝnie od przyczyny jej powstania; i) wypadku lotniczego jeŝeli Ubezpieczony był pasaŝerem nielicencjonowanych linii lotniczych. Ochrona tymczasowa dotyczy tylko tych umów ubezpieczenia których Ogólne Warunki Ubezpieczenia wyraźnie na to wskazują.
BUZ/IND/WNS/1.02 Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172 02-486 Warszawa tel. 022 333 75 00 fax 022 333 75 01 www.interpolska.pl BLANKIET WPŁATY Niniejszy Blankiet Wpłaty stanowi integralną część wniosku o zawarcie indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie i słuŝy do wpłacenia pierwszej składki. Na dokumencie nie wolno dokonywać Ŝadnych poprawek ani skreśleń. DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY odbiorca: nr rachunku odbiorcy nr rachunku odbiorcy c.d. TU INTER - śycie POLSKA S.A. kwota: zleceniodawca Składka do wniosku Nr: odbiorca: nr rachunku odbiorcy nr rachunku odbiorcy c.d. TU INTER - śycie POLSKA S.A. kwota: stempel dzienny zleceniodawca Składka do wniosku Nr: Opłata: Polecenie przelewu / wp³ata gotówka Polecenie przelewu / wp³ata gotówk¹ nazwa odbiorcy TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-śYCIE POLSKA S.A. I.K. nr rachunku odbiorcy waluta P L N nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy c.d. tytułem Nr wniosku: data pieczęć podpis(y) zleceniodawcy nazwa odbiorcy waluta P L N Opłata: kwota TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-śYCIE POLSKA S.A. I.K. nr rachunku odbiorcy nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy c.d. tytułem Nr wniosku: kwota 06 odcinek dla banku odbiorcy odcinek dla banku wpłacającego stempel dzienny Opłata: 06 Opłata: data pieczęć podpis(y) zleceniodawcy