KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA NA TURNUS LECZNICZY REHABILITACJA PULMONOLOGICZNA Z WYKORZYSTANIEM METOD SUBTERRANEOTERAPII W UZDROWISKU KOPALNIA SOLI BOCHNIA I. DANE PACJENTA 1. Nazwisko i Imię 2. Data i miejsce urodzenia: 3. PESEL 4. Adres zameldowania (kod pocztowy, miejscowość, województwo) Tel Adres do korespondencji* * jeżeli jest inny niż adres zameldowania II. NAZWISKO I IMIĘ OPIEKUNA DZIECKA OD 3 DO 9 ROKU ŻYCIA 1. Nazwisko i Imię 1. Nazwisko i Imię 2. PESEL 2. PESEL 3. Adres zamieszkania: 3. Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość) (kod pocztowy, miejscowość) _ 4. Tel. 4. Tel Czytelny podpis ubezpieczonego, rodzica lub opiekuna prawnego dziecka

2 WYWIAD LEKARSKI *Główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie: Szczepienia ochronne (dotyczy dzieci) Leczenie Uzdrowiskowe w ciągu ostatnich trzech lat (rok, uzdrowisko) Leczenie w kopalni soli (rok) *Badanie przedmiotowe Wzrost: Waga Ciśnienie Tętno Skóra: Węzły chłonne obwodowe Układ oddechowy z oceną wydolności Układ krążenia z oceną wydolności Układ trawienny: Układ moczowo płciowy z oceną wydolności nerek _ Układ ruchu z oceną zdolności do samodzielności i samoobsługi Układ nerwowy, narządy zmysłów *ROZPOZNANIE Choroba zasadnicza wg ICD-10 Choroby współistniejące wg ICD- 10 *AKTUALNE WYNIK BADAŃ OB Morfologia Mocz RTG klatki piersiowej EKG Inne PRZYPOMINAMY O ZABRANIU ZE SOBĄ DOKUMENTACJI DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA I LEKARSTW Podpis lekarza *wypełnia lekarz

3 WARUNKI UCZESTNICTWA 1. Warunki uczestnictwa z pobytu korzystać mogą osoby powyżej 3 roku życia osoby do 9 roku życia muszą zjeżdżać wraz z opiekunem sprawność ruchowa kuracjusza 2. Ważne informacje zakwalifikowanie kuracjusza na pobyt rehabilitacyjno- leczniczy odbywa się podczas wizyty u lekarza Uzdrowiska temperatura w solnych komorach kopalni wielickiej wynosi C, dlatego zalecane jest ciepłe ubranie sportowe pod ziemią obowiązuje bezwzględny zakaz palenia tytoniu i używania otwartego ognia oraz obowiązek stosowania się do przepisów BHP i Ppoż., oraz poleceń personelu medycznego. Uzdrowisko zastrzega sobie prawo do odwołania pobytu rehabilitacyjno - leczniczego z przyczyn niezależnych od Uzdrowiska. 4. Warunki płatności 1) Potwierdzeniem rezerwacji jest wpłata 30% zaliczki, w terminie 7 dni od daty otrzymania karty zgłoszenia udziału. Pozostałą kwotę należy uiścić najdalej w dniu przyjazdu do Uzdrowiska. 2) W przypadku braku wpłaty zastrzegamy sobie prawo do anulacji rezerwacji. 3) Dokumentem potwierdzającym wpłatę zaliczki jest rachunek wystawiany przez Organizatora najpóźniej do 7 dni od otrzymania wpłaty. Prosimy o podanie danych do rachunku w przypadku, gdy są one inne niż dane osoby zgłaszającej. 4) Prosimy o podpisanie i odesłanie karty zgłoszenia udziału oraz warunków uczestnictwa, pocztą na adres Organizatora podany w stopce, mailem na adres recepcja@kopalniasoli.pl (wyłącznie scan dokumentu) lub faksem na numer Rezygnacja z pobytu Uzdrowisko potrąca: 30% kwoty dokonanej wpłaty w przypadku rezygnacji na dni przed datą rozpoczęcia pobytu, 100 % kwoty dokonanej wpłaty jeżeli rezygnacja nastąpiła w okresie krótszym niż 14 dni przed datą rozpoczęcia pobytu. Rezygnacja z przyczyn losowych jest rozpatrywana indywidualnie. Rezygnacja z pobytu w trakcie jego trwania nie uprawnia do zwrotu dokonanej wpłaty. W przypadku niewykorzystania niektórych usług z przyczyn leżących po stronie kuracjusza zwrot ich wartości nie przysługuje. 5. Przeciwwskazania Bezwzględne: aktywna choroba nowotworowa, lub przebyta przed upływem okresu 5-letniej karencji, leczenie immunosupresyjne: cytostatyki, cyklosporyny, radioterapia, sterydoterapia w dużych dawkach bez względu na przyczynę stosowania, poważne uszkodzenia narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne poruszanie się,

4 choroby zakaźne w trakcie aktywności klinicznej, ostrej i przewlekłej (nosicielstwo nie jest przeciwwskazaniem), ostre choroby infekcyjne przebiegające z gorączką. Względne: reumatyczne i zwyrodnieniowe schorzenia układu kostno-stawowego, choroba niedokrwienia serca w przypadku niestabilnej dusznicy bolesnej lub zaburzeń rytmu grożących utratą przytomności, niestabilna cukrzyca, choroby psychiczne zwłaszcza zespoły depresyjne i klaustrofobia, ciąża, nadczynność tarczycy. Oświadczam, że nie będę zgłaszał roszczeń z tytułu niedopuszczenia mnie do uczestnictwa w pobycie leczniczym w podziemnych komorach w przypadku niezdolności, stwierdzonej przez lekarza Uzdrowiska. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią niniejszej karty zgłoszenia i zgadzam się na zaproponowane mi warunki. Uzdrowisko Kopalnia Soli Sp. Zo.o informuje iż ujawnione w niniejszej karcie dane osobowe przetwarzane będą w celu dokonania zgłoszenia na pobyt leczniczy w Uzdrowisku na podstawie przesłanki wskazanej w art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.). Dane osobowe nie będą udostępniane odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt. 6 ww. ustawy. Dane podaje Pani/Pan dobrowolnie, jednak bez ich podania nie jest możliwe zrealizowanie wskazanego celu. Przysługuje Pani/Panu prawo do kontroli ujawnionych danych, prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania Data i miejsce (czytelny podpis kuracjusza)

5 OŚWIADCZENIE Wybieram: 10 dniowy Turnus Leczniczy w terminie*: *terminy podane w harmonogramie turnusów Rodzaj pokoju: Pokój jednoosobowy Pokój dwuosobowy Pokój trzyosobowy Oświadczam, że nie będę zgłaszał roszczeń z tytułu niedopuszczenia mnie do zjazdów rehabilitacyjna leczniczych do podziemnych komór solnych w przypadku niezdolności, stwierdzonej przez lekarza NZOZ Uzdrowisko Kopalnia Soli Bochnia Sp z o.o. Wówczas zostanie zwrócona wpłacona zaliczka. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią niniejszego skierowania na leczenie i warunkami uczestnictwa w imprezach turystycznych organizowanych przez Uzdrowisko Kopalnia Soli Bochnia Sp z o.o i wyrażam zgodę na zaproponowane mi warunki. Czytelny podpis kuracjusza lub opiekuna prawnego dziecka