WNIOSEK O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Podobne dokumenty
A1. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: Pełna nazwa pracodawcy, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności: Numer NIP: Numer REGON: Numer EKD (PKD):

REGULAMIN ORGANIZOWANIA I FINANSOWANIA PRAC INTERWENCYJNYCH

z uwzględnieniem art. 2 pkt 18 i 19 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008.

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych dla osób bezrobotnych

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

13. Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników (wypełnia się w przypadku zmniejszenia się liczby pracowników w

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

... (nazwa i pieczęć pracodawcy bądź pieczątka firmowa) W N I O S E K

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych dla osób bezrobotnych

-skierowanie przez PUP w Radomiu... bezrobotn (ych, ego) w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz. 1/ Nazwa... 2/ Adres /siedziba /...

Zasady organizowania prac interwencyjnych w 2014 r.

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych dla osób bezrobotnych

WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych. 1. Nazwa zakładu pracy Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności Telefon...Fax...

..., dnia... WNIOSEK o skierowanie osób bezrobotnych do wykonywania prac interwencyjnych

Powiatowy Urząd Pracy w Węgrowie Prace interwencyjne

Powiatowy Urząd Pracy ul. 5 Stycznia 5 a Wolsztyn

-skierowanie przez PUP w Radomiu... bezrobotn (ych, ego) w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz

-skierowanie przez PUP w Radomiu... bezrobotn (ych, ego) w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz

WNIOSEK O ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO W RAMACH ROBÓT PUBLICZNYCH /obowiązujący od dn r./

WNIOSEK O ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH /obowiązujący od 2013 r./

REGULAMIN ORGANIZOWANIA I FINANSOWANIA ROBÓT PUBLICZNYCH

POWIATOWY URZĄD PRACY w LUBLINIE REGON: NIP:

W N I O S E K w sprawie zawarcia umowy o organizację prac interwencyjnych

Miejscowość... dnia... /pieczęć firmowa Wnioskodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Łęczycy

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie

Starostwo Powiatowe Powiatowy Urząd Pracy w Obornikach

Powiatowy Urząd Pracy w Wągrowcu ul. Kolejowa 22, Wągrowiec, tel./fax (67) powa@praca.gov.pl

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych (dla pracodawcy będącego beneficjentem pomocy publicznej)

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO POWYŻEJ 50 ROKU ŻYCIA

..., dnia... WNIOSEK. Nazwa i adres siedziby Pracodawcy/Przedsiębiorcy Osoba reprezentująca... nr telefonu:... NIP..., REGON..., PKD...

Wniosek o organizację robót publicznych

WNIOSEK o zorganizowanie prac interwencyjnych w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników

W N I O S E K O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

Projekt Lepsze jutro współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA

1. DLACZEGO WARTO SKORZYSTAĆ Z ORGANIZACJI PRAC INTERWENCYJNYCH?

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Narutowicza 6, Łosice (83) , , fax: (83)

W N I O S E K O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

/pieczęć firmowa pracodawcy/ Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

..., dn... (pieczęć zakładu ) ( miejscowość ) WNIOSEK O JEDNORAZOWĄ REFUNDACJĘ PONIESIONYCH KOSZTÓW Z TYTUŁU OPŁACANYCH SKŁADEK ZUS

W N I O S E K O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

... (pieczęć firmowa pracodawcy) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres siedziby Pracodawcy, telefon NIP...REGON... Nazwa Banku i nr konta......

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych w ramach pomocy de minimis

Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

W N I O S E K O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

3. Prace interwencyjne nie mogą być organizowane przez pracodawców będących:

(pieczęć firmowa pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w...

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa przedsiębiorcy...

I. DANE WNIOSKODAWCY POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE. ... pieczęć firmowa pracodawcy

ZARZĄDZENIE NR 2/2015 DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W PSZCZYNIE. z dnia 15 stycznia 2015 r.

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

1. Nazwa i adres pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności Osoba upoważniona do kontaktów z PUP:...tel... REGON

WNIOSEK O JEDNORAZOWĄ REFUNDACJĘ KOSZTÓW Z TYTUŁU OPŁACONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACOWNIKA

WNIOSEK o organizowanie prac interwencyjnych

... pieczęć firmowa Pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

PI2 Grudziądz, dnia...

Z A S A D Y. organizowania i finansowania prac interwencyjnych przez PUP w Wągrowcu

Adres korespondencyjny: Telefon NIP., Regon, PKD(2007) Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności...

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy

W N I O S E K o organizowanie prac interwencyjnych dla osób bezrobotnych

a) ustawy dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn zm.)

... I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko) Adres siedziby...

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO

Do Powiatowego Urzędu Pracy

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

Powiatowy Urząd Pracy ul. Dworcowa Olesno

W N I O S E K O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

RP1 Grudziądz, dnia...

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

... (data wpływu wniosku do PUP) POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOMŻY WNIOSEK. O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH dla... bezrobotnych na okres...

Powiatowy Urząd Pracy w Lesku ul. Moniuszki 6, Lesko tel/fax.: (13) , (13) : puplesko@puplesko.pl

tel. (075) , fax. (075)

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEJ OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 r.ż. (art. 150 f ustawy o promocji zatrudnienia )

WNIOSEK W SPRAWIE ORGANIZACJI PRAC INTERWENCYJNYCH

I. Informacje dotyczące Pracodawcy: - nazwa :... - adres siedziby...tel:...fax:... - REGON...NIP...EKD... - nazwa banku i nr konta:...

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

Powiatowy Urząd Pracy w Bełchatowie ul. Bawełniana 3, Bełchatów

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

W N I O SEK o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia w ramach pomocy de minimis

Transkrypt:

... /kolejny numer z rejestru wniosków - MUP/... /data wpływu wniosku do MUP/ Płock, dnia... 2014 r.... /pieczęć firmowa Pracodawcy/ Prezydent Miasta Płocka za pośrednictwem Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku WNIOSEK O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późniejszymi zmianami), Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. Nr 5 z 2009 r., poz. 25/ oraz Rozporządzeniu Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) - (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3). I. WNIOSKODAWCA 1. Pełna nazwa Pracodawcy:.. 2. Adres siedziby:... 3. Miejsce/a prowadzenia działalności:... nr telefonu:... nr faxu:... e-mail... 4. Dane identyfikacyjne Pracodawcy:...; NIP...; REGON...; PKD... Data rozpoczęcia działalności 5. Osoba/y upoważniona/e do reprezentacji Pracodawcy (Imię, nazwisko oraz stanowisko):... 6. Osoba odpowiedzialna za kontakt z Miejskim Urzędem Pracy w Płocku (Imię, nazwisko, stanowisko oraz nr telefonu):... tel.... 7. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności:... 8. Numer konta, nazwa i adres banku:... - - - - - - 9. Rodzaj działalności gospodarczej:... 1

10. Forma i stawka opodatkowania: Karta podatkowa* Księga przychodów i rozchodów (18%)* Księga przychodów i rozchodów (19%)* Księga przychodów i rozchodów (32%)* Pełna księgowość (18%)* Pełna księgowość (19%)* Pełna księgowość (32%)* Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (3%)* Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (5,5%)* Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (8,5%)* Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (17%)* Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (20%)* * należy wstawić X przy wybranej formie 11. Wielkość przedsiębiorstwa* (należy wstawić X przy odpowiednim wariancie): mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo inne przedsiębiorstwo * zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3). 12. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe (ZUS):.. % 2

II. WSPÓŁPRACA Z MIEJSKIM URZĘDEM PRACY W PŁOCKU Czy firma korzystała ze środków Funduszu Pracy w latach 2013-2014? Jeśli tak, proszę podać: FORMA Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej Liczba miejsc pracy W jakim okresie /rok/ Liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy 1 2 3 4 Wskaźnik efektywności X X X Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Prace interwencyjne Staż Uwagi:... III. PRZEDSTAWIAJĄC INFORMACJE O FIRMIE WNIOSKUJEMY O SKIEROWANIE A Wariant dot. podmiotów nie będących beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). bezrobotnego/ych* Liczba osób B dot. podmiotów będących beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). C bezrobotnego/ych w szczególnie niekorzystnej sytuacji* bezrobotnego/ych w bardzo niekorzystnej sytuacji* * wg definicji zawartej w Informacji o programie (str. 9) (A,B,C) należy wpisać liczbę osób bezrobotnych przy wybranym wariancie refundacji w celu zatrudnienia od dnia... do dnia...** w ramach prac interwencyjnych z miesięczną kwotą refundacji wynagrodzenia na 1 zorganizowane miejsce pracy w wysokości uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej jednak kwoty zasiłku określonej w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i składki na ubezpieczenie społeczne od refundowanego wynagrodzenia (podst. art. 56 ust. 1 w/w ustawy). ** Miejski Urząd Pracy w Płocku wymaga kontynuowania zatrudnienia skierowanych bezrobotnych w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres co najmniej 3 miesięcy, bezpośrednio po zakończeniu okresu trwania prac interwencyjnych. 3

IV. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANYCH MIEJSC PRACY Lp. NAZWA STANOWISKA ILOŚĆ MIEJSC PRACY PROPONOWANE WYNAGRODZENIE BRUTTO NIEZBĘDNE/POŻĄDANE KWALIFIKACJE poziom wykształcenia:... kierunek wykształcenia:... staż pracy:... 1. dodatkowe uprawnienia/umiejętności:...... RODZAJ WYKONYWANYCH PRAC (Charakterystyka wykonywanej pracy / Zakres obowiązków): NAZWA STANOWISKA ILOŚĆ MIEJSC PRACY PROPONOWANE WYNAGRODZENIE BRUTTO NIEZBĘDNE/POŻĄDANE KWALIFIKACJE poziom wykształcenia:... kierunek wykształcenia:... 2. staż pracy:... dodatkowe uprawnienia/umiejętności:...... RODZAJ WYKONYWANYCH PRAC (Charakterystyka wykonywanej pracy / Zakres obowiązków): Miejsce świadczenia pracy:...... Proponowany/ni kandydat/ci do wykonywania prac interwencyjnych (Proszę podać imię i nazwisko, PESEL):...... 4

V. Szczegółowe zestawienie stanu zatrudnienia w odniesieniu do liczby osób zgłoszonych do ubezpieczenia społecznego w poszczególnych miesiącach Forma zatrudnienia W dniu złożenia wniosku, tj. 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Liczba osób w pełnym wymiarze Liczba osób w niepełnym wymiarze Umowa o pracę ½ etatu ¼ etatu ⅛ etatu etatu* Ogółem w przeliczeniu na pełny wymiar Umowa zlecenie (liczba osób) Młodociani pracownicy (liczba osób) Właściciel Inne (określić jakie) Ogółem * proszę podać jaki wymiar 1 - liczba osób zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników, 2 - liczba osób zatrudnionych w ramach prac interwencyjnych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji, 3 - liczba osób zatrudnionych w ramach prac interwencyjnych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w bardzo niekorzystnej sytuacji. Wyjaśnienie: do liczby zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy nie wlicza się osób przebywających na urlopach macierzyńskich i wychowawczych, urlopach bezpłatnych oraz odbywających służbę wojskową. Te kategorie osób należy wykazać w pozycji Inne z określeniem formy. 5

VI. Wnioskując o organizację w/w miejsc pracy uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny - Dz. U. nr 88, poz. 553 z 1997 r. ze zmianami) oświadczam, że: 1) Jestem / Nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 2) Zalegam / Nie zalegam* z opłacaniem składek do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. 3) Zalegam / Nie zalegam* z opłatami z tyt. zobowiązań podatkowych do Urzędu Skarbowego. 4) Zalegam / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 5) Zalegam / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 6) Posiadam / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 7) Spełniam / Nie spełniam* warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r., Nr 5, poz. 25) dot. organizowania prac interwencyjnych. 8) Spełniam / Nie spełniam* warunki organizacji prac interwencyjnych określone w 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. Nr 5 z 2009 r., poz. 25/, tj.: jestem / nie jestem w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r., str. 3), zwanego dalej rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004 r., str. 2) oraz toczy się / nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 9) Zostałem / Nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy. 10) Utrzymam zorganizowane...miejsce/a pracy zatrudniając na nich skierowanego/ych przez Urząd bezrobotnych w pełnym wymiarze czasu pracy w ramach umów o pracę zawartych na czas określony. miesięcy/ lat*. 11) Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych, przepisów BHP i P/POŻ i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym u pracodawcy. Pkt 12-18 dotyczą podmiotów będących beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30.04.2004r. /Dz. U. Nr 59 z 2007 r., poz. 404 z późn. zm./. 12) Kwota udzielonej pomocy na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5, poz. 25) w jednym roku w przedsiębiorstwie nie przekroczy 5 mln euro. 13) Spełniam / Nie spełniam* warunki określone w 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r., Nr 5, poz. 25) o dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej. 14) Ciąży / Nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszych decyzji Komisji uznających pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem w związku z art. 25 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30.04.2004 r. /Dz. U. Nr 59 z 2007 r., poz. 404 z późn. zm./. 15) Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekroczy 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. 6

16) Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji spowoduje/nie spowoduje wzrost/u netto: ogólnej liczby pracowników oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji - w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy. W przypadku, gdy rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie powoduje wzrostu netto ogólnej liczby pracowników w danym przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią za poprzednie 12 miesięcy, powodem zwolnienia zapełnionego w ten sposób etatu lub etatów ma być dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy, niepełnosprawność, przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego, dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych, a nie redukcja etatu. 17) Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji będzie uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a rozwiązanie umowy o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. 18) Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji będzie uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy, a rozwiązane umowy o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. 19) Średni stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełne etaty z okresu ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku wynosi ogółem osób, w tym: średni stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełne etaty pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji z okresu ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku wynosi osób średni stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełne etaty pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji z okresu ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku wynosi osób. 20) Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełne etaty na dzień złożenia wniosku wynosi ogółem osób, w tym: * niepotrzebne skreślić stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełne etaty pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na dzień złożenia wniosku wynosi osób średni stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełne etaty pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji na dzień złożenia wniosku wynosi osób. VII. Kalkulacja kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji (wypełnia tylko pracodawca będący beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.)) wysokość wynagrodzenia brutto:... x... x... Ilość osób Kwota wynagrodzenia Liczba miesięcy brutto za 1m-c (12 lub 24) Razem:...... opłacane od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne *... x... x... Ilość osób Kwota składek Liczba miesięcy na ubezpieczenie społeczne (12 lub 24) od wynagrodzenia za 1 m-c Razem:...... * stopa procentowa ubezpieczenia stanowiącego koszt pracodawcy: %, w tym: emerytalnego: 9,76 % rentowego: 6,50 % wypadkowego: % Ogółem:...... 7

Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji wniosku, a w szczególności danych określonych w art. 27 ustawy. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. nr 88, poz.553 z 1997 r. ze zmianami, tj.: Art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Art. 233 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. P O D P I S Y......... /podpis i pieczęć /podpis i pieczęć Głównego Księgowego/ imienna Pracodawcy/ Załączniki: 1. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy 2. Kopia zaświadczenia o nadaniu nr REGON 3. Zgłoszenie wolnego miejsca zatrudnienia /druk w załączeniu do wniosku/ w przypadku podmiotu będącego beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30.04.2004 r. /Dz. U. Nr 59 z 2007 r., poz. 404 z późn. zm./ do wniosku należy dołączyć w/w dokumenty /poz. 1-3/ oraz: 4. Deklaracja ZUS DRA z potwierdzeniem przekazania/złożenia do ZUS za okres ostatnich 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku 5. W przypadku, gdy rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji nie spowoduje wzrostu netto ogólnej liczby pracowników w danym przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią za poprzednie 12 miesięcy należy dostarczyć kopie świadectw pracy pracowników zwolnionych w okresie ostatnich 12 miesięcy wraz z dokumentami potwierdzającymi z czyjej inicjatywy nastąpiło rozwiązanie umowy o pracę bądź inne dokumenty dotyczące powodów zwolnienia etatu lub etatów 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie /druk w załączeniu do wniosku/ 7. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej i o nieotrzymaniu pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację /druk w załączeniu do wniosku/ 8. W przypadku średnich i dużych przedsiębiorstw należy dołączyć również sprawozdanie finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości. W przypadku braku obowiązku sporządzania w/w sprawozdań zeznania podatkowe za okres 3 ostatnich lat. Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem. 8

INFORMACJA O PROGRAMIE Pracodawca zamierzający ubiegać się o organizację prac interwencyjnych składa wniosek o organizację prac interwencyjnych do wybranego powiatowego urzędu pracy. W 2014 roku refundacja dokonywana będzie na podstawie art. 56 ust. 1 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm./ z Funduszu Pracy przez okres do 12 miesięcy zwrotu poniesionych przez Pracodawcę z tytułu zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego, o którym mowa w art. 49 pkt 1, 2, 6 i 7 w/w ustawy kosztów wypłaconego mu wynagrodzenia, nagród oraz składek na ubezpieczenie społeczne w wysokości uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej jednak kwoty zasiłku określonej w art.72 ust. 1 w/w ustawy, obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i składki na ubezpieczenie społeczne (oznacza to składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i wypadkowe finansowane z własnych środków płatnika tych składek) od refundowanego wynagrodzenia. Beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30.04.2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej /Dz. U. Nr 59 z 2007 r., poz. 404 z późn. zm./ jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa i rybołówstwa bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. WARIANTY REFUNDACJI WARIANT A W przypadku pracodawcy nie będącego beneficjentem pomocy publicznej do programu prac interwencyjnych mogą być kierowane osoby bezrobotne będące w szczególnej sytuacji na rynku pracy, określone w art. 49 pkt 1, 2, 6 i 7 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm./, tj.: 1) bezrobotny do 25 roku życia (oznacza to bezrobotnego, który do dnia zastosowania wobec niego usług lub instrumentów rynku pracy nie ukończył 25 roku życia), 2) bezrobotny długotrwale (oznacza to bezrobotnego pozostającego w rejestrze urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego w miejscu pracy) albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt 2, albo kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, 6) bezrobotny, który po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjął zatrudnienia, 7) bezrobotny niepełnosprawny. Miejski Urząd Pracy w Płocku w 2014 roku wymaga nieprzerwanego zatrudnienia pracownika w ramach wariantu A przez okres minimum 15 miesięcy. WARIANTY B i C W przypadku pracodawcy będącego beneficjentem pomocy publicznej do programu prac interwencyjnych mogą być kierowane w/w osoby bezrobotne określone (art. 49 pkt 1, 2, 6 i 7 w/w ustawy) i jednocześnie spełniające jeden z warunków określonych w 10 ust. 1 lub 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 07.01.2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. Nr 5 z 2009 r., poz. 25/, tj.: a) osoby znajdujące się w szczególnie niekorzystnej sytuacji w rozumieniu art. 2 pkt 18 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 (Dz. Urz. UE L 214 z dnia 09.08.2008 r.); b) osoby znajdujące się w bardzo niekorzystnej sytuacji w rozumieniu art. 2 pkt 19 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 (Dz. Urz. UE L 214 z dnia 09.08.2008 r.). 9

WARIANT B Osoba kierowana do programu prac interwencyjnych w ramach wariantu B musi spełniać jeden z warunków określonych w Kolumnie 1 i jednocześnie jeden z warunków określonych w Kolumnie 2. Okres nieprzerwanego zatrudnienia pracownika znajdującego się w szczególnie niekorzystnej sytuacji wynosi 12 miesięcy*. Kolumna 1 Kolumna 2 art. 49 pkt 1, 2, 6, 7 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm./ 1) bezrobotni do 25 roku życia, 2) bezrobotni długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt 2, albo kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, 6) bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, 7) bezrobotni niepełnosprawni 10 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 07.01.2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. Nr 5 z 2009 r., poz. 25/ Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3); lub jest w wieku ponad 50 lat; lub jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę; lub pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe. WARIANT C Osoba kierowana do programu prac interwencyjnych w ramach wariantu C musi spełniać jeden z warunków określonych w Kolumnie 1 i jednocześnie warunek określony w Kolumnie 2. Okres nieprzerwanego zatrudnienia pracownika znajdującego się w bardzo niekorzystnej sytuacji wynosi 24 miesiące*. Kolumna 1 Kolumna 2 art. 49 pkt 1, 2, 6, 7 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm./ 1) bezrobotni do 25 roku życia, 2) bezrobotni długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt 2, albo kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, 6) bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, 7) bezrobotni niepełnosprawni 10 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 07.01.2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. Nr 5 z 2009 r., poz. 25/ Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji każda osoba, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące * Miejski Urząd Pracy w Płocku w 2014 roku wymaga kontynuowania zatrudnienia skierowanych bezrobotnych w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres co najmniej 3 miesięcy, bezpośrednio po zakończeniu okresu trwania prac interwencyjnych. 10

W myśl 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. Nr 5 z 2009 r., poz. 25/ prace interwencyjne nie mogą być organizowane u pracodawców będących: partiami lub organizacjami politycznymi; posłami lub senatorami na potrzeby biur poselsko-senatorskich; organizacjami związków zawodowych, z wyjątkiem upoważnionych do prowadzenia pośrednictwa pracy związkowych biur pracy oraz klubów pracy; organizacjami pracodawców, z wyjątkiem upoważnionych do prowadzenia pośrednictwa pracy biur oraz klubów pracy; urzędami naczelnych i centralnych organów administracji państwowej; kościołami lub związkami wyznaniowymi, z wyłączeniem osób prawnych i jednostek organizacyjnych, o których mowa w art. 3 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.), przedstawicielstwami państw obcych. W myśl 9 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. Nr 5 z 2009 r., poz. 25/ pomoc, o której mowa w tym rozporządzeniu jest pomocą publiczną w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji określoną w rozdziale I art. 40 oraz rozdziale III rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 (Dz. Urz. UE L 214 z dnia 09.08.2008 r.) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia. Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji jest udzielana jeżeli utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto ogólnej liczby pracowników u danego pracodawcy oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy. W przypadku gdy rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie powoduje wzrostu netto ogólnej liczby pracowników w danym przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią za poprzednie 12 miesięcy powodem zwolnienia zapełnionego w ten sposób etatu lub etatów ma być dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy, niepełnosprawność, przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego, dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych, a nie redukcja etatu. Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. W przypadku nie dotrzymania ww. warunków pracodawca zwraca otrzymaną refundację kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty udzielonej pomocy od dnia wypłaty pierwszej kwoty udostępnionych środków, w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania Prezydenta. Zwrot następuje w wysokości proporcjonalnej do okresu, w którym wskazane warunki nie zostały spełnione. Pracodawca zamierzający uzyskać pomoc publiczną przedstawia organowi udzielającemu pomocy szczegółową dokumentację kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. Kosztami kwalifikującymi się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji/bardzo niekorzystnej sytuacji są ponoszone przez pracodawcę za okres 12/24 miesięcy koszty płac nowych pracowników, na które składają się: - wynagrodzenia brutto, oraz - opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne. 11

Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie może przekroczyć 50% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. Pomoc na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji można kumulować z inną pomocą wyłączoną na mocy rozporządzenia Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) pod warunkiem, że pomoc dotyczy różnych, możliwych do określenia, kosztów kwalifikowalnych. Pomocy na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie można kumulować z żadną inną pomocą wyłączoną na mocy rozporządzenia Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) ani z pomocą de minimis spełniającą warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006, ani z inną pomocą finansowaną przez Wspólnotę w odniesieniu do tych samych częściowo lub w całości kosztów kwalifikowalnych, jeżeli wynikiem tej kumulacji byłoby przekroczenie najwyższego progu intensywności pomocy lub kwoty pomocy mającej zastosowanie do tej pomocy na mocy rozporządzenia Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. UWAGA Zasad dotyczących dopuszczalności udzielenia pomocy na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie stosuje się do: 1) pomocy wspierającej działalność w sektorze węglowym, z wyjątkiem pomocy szkoleniowej, pomocy na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną oraz pomocy na ochronę środowiska, 2) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem, tj. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, z tworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucyjnej lub z innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej, 3) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej w stosunku do towarów sprowadzonych z zagranicy, 4) pomocy wspierającej przetwarzanie i wprowadzanie do obrotu produktów rolnych, w przypadkach gdy: wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów nabytych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez przedsiębiorstwa objęte pomocą, lub przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; 5) programów pomocy, które nie wykluczają wyraźnie możliwości przekazania pomocy indywidualnej na rzecz przedsiębiorstwa, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem, 6) pomocy ad hoc na rzecz przedsiębiorstwa, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem, 7) pomocy dla zagrożonych* przedsiębiorstw, 8) pomocy wspierającej produkcję podstawową produktów rolnych z wyjątkiem pomocy szkoleniowej, pomocy w formie kapitału podwyższonego ryzyka, pomocy na działalność badawczo-rozwojową, pomocy na ochronę środowiska oraz pomocy dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i pracowników niepełnosprawnych, w zakresie w jakim wymienione kategorie pomocy nie są objęte rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1857/2006, 9) pomocy wspierającej działalność w sektorach rybołówstwa i akwakultury objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1) z wyjątkiem pomocy szkoleniowej, pomocy w formie kapitału podwyższonego ryzyka, pomocy na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną oraz pomocy dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i pracowników niepełnosprawnych, 10) pomocy regionalnej wspierającej działalność w sektorze hutnictwa żelaza i stali, 11) pomocy regionalnej wspierającej działalność w sektorze budownictwa okrętowego 12) pomocy regionalnej wspierającej działalność w sektorze włókien syntetycznych * w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Miejski Urząd Pracy w Płocku w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku wraz z kompletem wymaganych dokumentów powiadamia wnioskodawcę o rozpatrzeniu wniosku i podjętej decyzji. 12

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. nr 88, poz.553 z 1997 r. ze zmianami, tj.: Art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 233 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. oświadczam, że zapoznałem się z treścią niniejszej informacji... /podpis i pieczęć imienna Pracodawcy/ 13

Wypełnia Miejski Urząd Pracy w Płocku: I. MUP w Płocku posiada / nie posiada* w ewidencji osoby bezrobotne posiadające kwalifikacje określone we wniosku pracodawcy. Dodatkowe uwagi:...... II. Sprawdzenie kwalifikowalności proponowanego we wniosku kandydata:... Spełnia / Nie spełnia warunków skierowania do prac interwencyjnych zgodnie z wybranym przez Pracodawcę wariantem refundacji. III. MUP posiada / nie posiada* ofert pracy stałej w niżej wymienionych zawodach: Dodatkowe uwagi:...... Data i podpis pracownika MUP:... Decyzja Dyrektora Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku Dyrektor Miejskiego Urzędu Pracy w Płocku wyraża / nie wyraża* zgodę/y na podpisanie umowy o skierowanie... bezrobotnych. Dodatkowe uwagi:.................. /data/ /podpis i pieczęć Dyrektora MUP/ *) niepotrzebne skreślić 14