ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA PROPOZYCJI CENOWEJ

Podobne dokumenty
FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY WYKONAWCY

Zakład Karny w Dębicy ul. Sandomierska 41, Dębica tel. (14) do 58, fax zk_debica@sw.gov.pl

l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

Instrukcja dla wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia o wartości nie przekraczającej euro.

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy. kompleksowa dostawa gazu ziemnego. do budynków Powiatu Mieleckiego

Dotyczy: zapytanie ofertowe dotyczące kompleksowego zamówienia na dostawę gazu ziemnego w terminie od dnia do

Szczecin, dnia 11 sierpnia 2017 r. Wykonawcy biorący udział w postępowaniu

tel. (032) ; tel./fax. (032) NIP

ZAPYTANIE OFERTOWE 1 / 4

Opis przedmiotu zamówienia

Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:...

Polska-Brzesko: Gaz ziemny 2016/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

W związku z otrzymanymi zapytaniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, Zamawiający wyjaśnia:

zaprasza do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego.

PŁYWALNIA POWIATOWA W RYKACH

FORMULARZ OFERTY KOMPLEKSOWA DOSTAWA ENERGII ELEKTRYCZNEJ I ŚWIADCZENIE USŁUG DYSTRYBUCJI ENERGII ELEKTRYCZNEJ DO BUDYNKU CENTRUM NAUKI KOPERNIK

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

Polska-Goczałkowice-Zdrój: Gaz ziemny 2017/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:...

DPS Bobrek: Dostawa gazu ziemnego do obiektów Domu Pomocy Społecznej w Bobrku

SIWZ Dostawa energii elektrycznej do Instytutu Energetyki FORMULARZ OFERTOWY

Odpowiedź na zapytania Oferenta

O F E R T A ( F o r m u l a r z o f e r t o w y ) (nazwa i siedziba Wykonawcy) NIP.. Regon... Nr telefonu../ faksu.. .

Gmina Miejska w Nowej Rudzie ul. Rynek Nowa Ruda OFERTA

Rybnik, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

CENTRUM KSZTAŁCENIA I WYCHOWANIA OCHOTNICZYCH HUFCÓW PRACY W SZCZAWNICY JABŁONCE

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY na zadanie pn. WYKONANIE KOMPLEKSOWEJ DOSTAWY GAZU ZIEMNEGO WYSOKOMETANOWEGO TYPU E NA POTRZEBY GMINY WIĄZOWNICA

Olsztyn, 04 grudnia 2015 r. Izba Skarbowa w Olsztynie al. M Józefa Piłsudskiego 59A Olsztyn. WYKONAWCY wszyscy LO-1/ /15/2804

Istotne postanowienia umowy

I. 1) NAZWA I ADRES: Dom Pomocy Społecznej w Psarskim, ul. Owocowa 8, Śrem, woj. wielkopolskie, tel , faks

Wszelkich informacji dotyczących przedmiotu zamówienia udziela: Wojciech Głąb Dyrektor Szkoły

FORMULARZ OFERTY. Niżej podpisani... (nazwa i siedziba Wykonawcy) NIP.. Regon. Nr telefonu../ faksu.

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

I. 1) NAZWA I ADRES: Zakład Utylizacji Odpadów Komunalnych "Stary Las" Sp. z o. o., Stary Las

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bochnia.pl

pełna nazwa firmy (Wykonawcy/pełno mocnika**) _- - -_ - k od miejscowość ulica nr lokalu województwo strona internetowa

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA (OPZ):

Odpowiedź: Procedura zmiany sprzedawcy przeprowadzana będzie po raz pierwszy. Obecnym sprzedawcą jest PGNiG Obrót Detaliczny Sp. z o.o.

FORMULARZ CENOWY OFERTY

Pytanie i odpowiedzi. 1. Czy aktualnie obowiązujące umowy zawarte są na czas określony czy na czas nieokreślony? Na czas nieokreślony.

Polska-Rymanów-Zdrój: Gaz ziemny 2019/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Znak sprawy: GAZ/1/2016 Zagórz, SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Postanowienia umowne, które będą zawarte w umowie:

DOSTAWĘ GAZU ZIEMNEGO WYSOKOMETANOWEGO TYPU E DO BUDYNKÓW POWIATU OTWOCKIEGO I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH POWIATU OTWOCKIEGO

Załącznik nr 4 Istotne postanowienia umowy. Istotne postanowienia umowy nr. zwanym dalej w treści umowy Zamawiającym, a... wpisanym w...

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy. .

Nr ZP Koniecpol dnia r. Gmina Koniecpol Ul. Chrząstowska 6a Koniecpol

Zapytanie ofertowe na dostawę energii elektrycznej do budynku Fundacji Rozwoju Regionu Łukta

Nazwa Wykonawcy. Adres Wykonawcy Numer telefonu. Numer teleksu / fax NIP.. REGON.. Wójt Gminy Żołynia ul. Rynek 22, Żołynia OFERTA

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

Komunikacja Miejska Łomianki Sp. z o.o. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT. (Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia)

Odpowiedzi na zapytania do treści SIWZ i modyfikacja treści SIWZ.

Zaproszenie do złożenia oferty na zadanie. Obsługa energetyczna / na podstawie art.4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych/

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: pup.ilawa.pl

Nr ZP Koniecpol dnia r. Gmina Koniecpol Ul. Chrząstowska 6a Koniecpol

Hala Gorce Al. Tysiąclecia 74, Nowy Targ Tel

Adres strony internetowej zamawiającego:

FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ II: Kłódna za łączną kwotę brutto (z podatkiem VAT):... PLN (słownie: ... ), w tym podatek VAT, który wynosi:...

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek Powiatu Człuchowskiego w okresie od r. do r.

UMOWA KOMPLEKSOWA nr DBFO.DI

Informacja o treści pytań złożonych przez Wykonawcę i odpowiedzi na zadane pytania.

Polska-Poznań: Paliwa gazowe 2017/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Istotne postanowienia umowy do zamówienia:

Zakład Karny w Dębicy ul. Sandomierska 41, Dębica tel. (14) do 58, fax

Pytania i odpowiedzi na pytania do SIWZ, które wpłynęły do dnia

Wyjaśnienia oraz zmiana treści SIWZ

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

Pytanie i odpowiedź na pytanie dotyczące treści Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz modyfikacja treści SIWZ

Dyrektywa 2014/24/UE. Gmina Miasto Częstochowa ul. Śląska 11/13 Częstochowa Polska

WFOŚiGW w Warszawie Postępowanie nr ZP-7/2013. Załącznik nr 6 do SIWZ

DOSTAWA WĘGLA KAMIENNEGO I MIAŁU WĘGLA KAMIENNEGO

II. NAZWA ORAZ ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

II. Wymagany przez Zamawiającego termin realizacji : 14 dni od daty otrzymania zamówienia.

Brzeg Dolny: Dostawa energii elektrycznej Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (zwana dalej SIWZ ) Kompleksowa dostawa gazu ziemnego (sprzedaż i usługa dystrybucji)

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SWIZ) Kompleksowa dostawa gazu ziemnego do obiektów Zespołu Szkół Rolniczo-Technicznych w Zwoleniu

Dostawa okien PCV wraz z montażem i wymianą parapetów zewnętrznych

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. Ogłoszenie zostało opublikowane w BZP pod nr w dn r. 1.

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA. Ogłoszenie dotyczy: Ogłoszenia o zamówieniu.

Powiat Żarski zaprasza do złożenia ofert na następujące zadanie:

Zaproszenie do złożenia oferty na zadanie. Dostawa i montaż monitoringu i wizualizacji GPRS

Załącznik nr 3 do SIWZ Wzór umowy. a:..., z siedzibą w... przy ul...,

Zi.VIII Krasne, dnia r.

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia

ISTOTNE WARUNKI UMOWY NA SPRZEDAŻ ENERGII ELEKTRYCZNEJ

- WZÓR- UMOWA nr. zawarta w dniu..w. pomiędzy : reprezentowanym przez: .., zwanym dalej Odbiorcą, a z siedzibą w

Ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na dostawę gazu z sieci gazowej.

FORMULARZ CENOWY OFERTY

Załącznik nr 1 do siwz.... (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa i adres Wykonawcy... Wpisany do rejestru...

Zaproszenie do składania oferty cenowej

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

FORMULARZ OFERTY wraz z załączonymi formularzami 1 6

Transkrypt:

Zwoleń, dnia.04.08.2015 r. Znak sprawy: ESZ.272.2.2015 ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA PROPOZYCJI CENOWEJ I Zamawiający: Powiat Zwoleński z siedzibą w Zwoleniu przy ul. Wł. Jagiełły 4 zaprasza do składania propozycji cenowych w niniejszym postępowaniu. II. Opis przedmiotu zamówienia: Kod Klasyfikacji Wspólnego Zamówień (CPV) : 09.12.30.00 7 Gaz ziemny 65.21.00.00-8 przesył gazu 1 Przedmiotem zamówienia jest kompleksowa dostawa (sprzedaż oraz świadczenie usługi dystrybucji) gazu ziemnego wysokometanowego grupy E przy ciśnieniu nie mniejszym niż 1,6 kpa do instalacji znajdujących się w obiektach położonych w Zwoleniu przy ul. Wł. Jagiełły 4 i Perzyny 86 w okresie 24 miesięcy licząc od dnia zawarcia umowy. 2 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia: Lokalizacja: obiekt przy ul. Wł. Jagiełły 4, 26-700 Zwoleń Przewidziany pobór w okresie 24 m-cy: 25 000 m3 Grupa taryfowa:w-4, OSD: W-4 Numer punktu poboru:2817321637 Rodzaj urządzenia gazowego: kocioł gazowy c.o o mocy 11kW Moc umowna wynosi do 10 m3/h Lokalizacja: obiekt przy ul. Perzyny 86, 26-700 Zwoleń Przewidziany pobór w okresie 24 m-cy: 30 000 m3) Grupa taryfowa:w-4 Numer punktu poboru:6408750882 Rodzaj urządzenia gazowego: kocioł gazowy c.o o mocy 95 kw Moc umowna wynosi do 10 m3/h Przewidziany pobór paliwa gazowego w okresie 24 miesięcy w obiektach Zamawiającego 55 000 m3 3 Szacunkowe ilość gazu mają zastosowanie tylko i wyłącznie kalkulacyjne, nie stanowi zobowiązania do jego zakupu. Rzeczywista ilość zakupionego gazu w trakcie realizacji umowy wynikać będzie wyłącznie z bieżących potrzeb Zamawiającego. Wykonawcy nie będzie przysługiwało jakiekolwiek roszczenie z tytułu niepobrania przez Zamawiającego przewidzianej ilości paliwa gazowego. 4 Dostarczanie gazu odbywać się będzie na podstawie umowy zawierającej postanowienia umowy sprzedaży oraz postanowienia umowy o świadczenie usług przesłania lub dystrybucji gazu (umowa kompleksowa) i będzie wykonywana na warunkach określonych przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne ( Dz. U. z 2012, poz.1059) ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny ( Dz. U. z 2014 r. poz. 121) oraz przepisami wykonawczymi wydanymi na podstawie w/w aktów prawnych. 5. Paliwo gazowe powinno być dostarczone do punktów zdawczo-odbiorczych Zamawiającego, którymi są zespoły urządzeń gazowych służących do przyłączenia sieci wewnętrznej, będących własnością zamawiającego. 6.Wyłoniony Wykonawca będzie zobowiązany do dokonania następujących czynności związanych ze zmianą sprzedawcy paliwa gazowego: - wypełnienia, podpisania oraz złożenia ( w imieniu własnym i Zamawiającego) do Operatora Systemu Dystrybucyjnego ( Polskiego Górnictwa Naftowego i Gazownictwa Sp. z o.o z siedzibą w Warszawie) pisemnego zgłoszenia o zawarciu umowy sprzedaży paliwa gazowego dla odbiorcy przyłączonego do sieci dystrybucyjnej Polskiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o z siedzibą w Warszawie; - reprezentowania Zamawiającego przed Polskim Górnictwem Naftowym i Gazownictwem Sp. z o.o z siedzibą w Warszawie w sprawach związanych z procedurą zmiany sprzedawcy. 7. Zmiany cen i stawek jednostkowych w okresie trwania zamówienia mogą nastąpić wyłącznie przy zmianie: - taryfy przedsiębiorstwa energetycznego dla paliw gazowych- zatwierdzonej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki; -taryfy lokalnego OSD zatwierdzonej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki;

- podatku akcyzowego; - podatku VAT; - ogólne obowiązujących przepisów prawa w tym zakresie; - mocy umownej i /lub grupy taryfowej; 8. Rozliczenie następować będzie w cyklach miesięcznych według aktualnego zużycia paliwa gazowego, płatne na podstawie prawidłowo wystawionych faktur VAT przez Wykonawcę, 9. Wykonawca do oferty winien załączyć projekt umowy. Zamawiający zaakceptuje treść umowy stosowanej w swej działalności przez wykonawcę pod warunkiem, że będzie ona zgodna z postanowieniami zawartymi w niniejszym zaproszeniu do złożenia propozycji cenowej. III Opis sposobu przygotowania propozycji cenowej: 1. Propozycja cenowa musi obejmować całość zamówienia ( opłata abonamentowa, paliwo gazowe, dystrybucja stała, dystrybucja zmienna) i musi być sporządzona stosownie do Zał. Nr 1 i 2 do niniejszego zaproszenia. 2. Propozycja cenowa pod rygorem nieważności musi być sporządzona w sposób czytelny ( pismem maszynowym na komputerze bądź odręcznie), w języku polskim, z zachowaniem formy pisemnej, podpisana przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy. 3. Zamawiający uznaje, że podpisem złożonym jest: złożony własnoręcznie znak, z którego można odczytać imię i nazwisko podpisującego, a jeżeli własnoręczny znak jest nieczytelny lub nie zawiera imienia i nazwiska to musi on być uzupełniony napisem (np. w formie odcisku pieczęci) z którego można odczytać imię i nazwisko podpisującego. 4. Propozycję cenową należy złożyć w nieprzejrzystej kopercie/opakowaniu w sposób gwarantujący zachowanie poufności jej treści oraz zabezpieczającej jej naruszalność do terminu jej otwarcia zaadresowanej: Powiat Zwoleński ul. Wł. Jagiełły 4, 26-700 Zwoleń i oznaczonej : Kompleksowa dostawa paliwa gazowego dla obiektów Powiatu Zwoleńskiego nie otwierać przed dniem 14.08.2015r. godz. 9:15 Na kopercie należy podać adres Wykonawcy. 5. Wykonawca ma prawo złożyć tylko jedną propozycję cenową.złożenie więcej niż jednej do postępowania, spowoduje odrzucenie wszystkich propozycji cenowych złożonych przez danego Wykonawcę. IV. Termin realizacji zamówienia 24 m-ce licząc od daty podpisania umowy z Wykonawcą V Przy wyborze propozycji cenowej Zamawiający będzie się kierował kryterium: Cena 100% VI. Wykonawca składając propozycję cenową, jest zobowiązany dołączyć do niej następujące dokumenty: 1) formularz propozycji cenowej Zał. Nr 1 do zaproszenia 2) formularz cenowy Zał. Nr 2 do zaproszenia; 3) oświadczenie o spełnieniu warunków na podst. art. 22 ust. 1 Zał. Nr 3 do zaproszenia 4) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust.1 Zał. Nr 4 5) aktualną koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu/sprzedaży gazu ziemnego wydaną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki; 6) aktualną koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie dystrybucji gazu ziemnego, wydaną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki w przypadku Wykonawców będących właścicielami sieci dystrybucyjnej; 7) Wykonawcy nie będący właścicielami sieci dystrybucyjnej złożą stosowne oświadczenie o posiadaniu aktualnej umowy z Operatorem Systemu Dystrybucji (OSD) na świadczenie usług dystrybucyjnych na obszarze na którym znajdują się miejsca dostarczania gazu ziemnego. VII. Opis sposobu obliczania ceny: 1) cenę propozycji należy przedstawić jako cenę brutto

2) obowiązującym rodzajem wynagrodzenia jest ryczał, a przyjmujący zamówienie nie może żądać podwyższenia wynagrodzenia, chociażby w trakcie zawarcia umowy nie można było przewidzieć rozmiaru i kosztu dostawy w wyjątkiem pkt 7 części II niniejszego zaproszenia 3) Zamawiający wymaga, aby Wykonawca wypełnił formularz cenowy załącznik Nr 2 według poszczególnych wierszy i kolumn. Wypełniony załącznik Nr 2 załącza do propozycji cenowej. 4) Łączną wartość brutto w PLN z załącznika Nr 2 należy wpisać do formularza propozycji cenowej załącznika Nr 1. 5) Wartość brutto z formularza propozycji cenowej załącznika nr 1 traktowana będzie jako cena brutto dla porównywania i badania złożonych propozycji cenowych.. 6) Cena musi obejmować wszelkie koszty jakie poniesie Wykonawca z tytułu należytej realizacji przedmiotu zamówienia; 7) Wykonawca musi przewidzieć wszystkie okoliczności, które mogą wpłynąć na cenę zamówienia. VIII. Miejsce i termin złożenia propozycji cenowej: Propozycję cenową należy złożyć w siedzibie Zamawiającego w Zwoleniu, przy ul. Wł. Jagiełły 4 ( kancelaria Zamawiającego) w terminie do dnia 14.08.2015 roku do godz. 9:00 Miejsce oraz termin otwarcia propozycji cenowych. Otwarcie propozycji cenowych nastąpi dnia 14.08.2015 roku o godz. 9: 15 w siedzibie Zamawiającego; IX. Osobą uprawnioną do kontaktów z Wykonawcami jest : Pan Marcin Cywka i /48/6763389 Jadwiga Szarpak tel. X. Informacje dotyczące zawarcia umowy: 1.Zamawiający zawrze umowę w sprawie zamówienia publicznego w terminie 3 dni od daty powiadomienia Wykonawcy o wyborze jego propozycji cenowej,. / podpis zamawiającego/.. ZAŁ. Nr 1

/pieczęć firmowa Wykonawcy/ Starostwo Powiatowe ul. Wł. Jagiełły 4 26-700 Zwoleń PROPOZYCJA CENOWA o udzielenie zamówienia publicznego na: Kompleksową dostawę paliwa gazowego do obiektów Powiatu Zwoleńskiego w okresie 24 miesięcy Pełna nazwa Wykonawcy... Adres (siedziba Wykonawcy)... telefon / fax/ e-mail... 1.Nawiązując do zaproszenia do składania propozycji cenowych oferujemy wykonanie zamówienia za cenę wynoszącą: Cena oferty brutto:. zł. ( słownie..) w tym: należny podatek VAT.% w wysokości zł. co stanowi cenę netto.. zł. ( słownie zł:.) w tym: Obiekt przy ul. Wł. Jagiełły 4 Cena oferty brutto:. zł. ( słownie..) w tym: należny podatek VAT.% w wysokości zł. co stanowi cenę netto.. zł. ( słownie zł:.) Obiekt przy ul. Perzyny 86 Cena oferty brutto:. zł. ( słownie..) w tym: należny podatek VAT.% w wysokości zł. co stanowi cenę netto.. zł. ( słownie zł:.) 2.Oświadczamy że: a) zdobyliśmy konieczne informacje niezbędne do właściwego przygotowania propozycji cenowej. Oświadczamy, że podana cena zawiera wszelkie koszty i opłaty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, a także ewentualne udzielane upusty i rabaty, b) oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w opisie przedmiotu zamówienia. Zapewniamy wykonywanie zamówienia przez okres 24 miesięcy. 3.Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: Adres... 4.Uprawnionym do kontaktów z Zamawiającym jest. tel:...faks... 5.Do składanej propozycji cenowej załączamy następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)...... dnia... pieczątka i podpis Wykonawcy. Nazwa i adres Wykonawcy

FORMULARZ CENOWY KOMPLEKSOWA DOSTAWA PALIWA GAZOWEGO DO OBIEKTÓW POWIATU ZWOLEŃSKIEGO Budynek biurowy przy ul. Wł. Jagiełły 4 Grupa Lp. Opis Ilość szacunkowa Cena jedn. Wartość Wartość taryfowa netto (zł) netto (zł) brutto (zł) 1. 2. 3 4 5 6 7 W- 4 1 Szacunkowe zużycie paliwa gazowego w 25 000 m3 okresie 24 miesięcy W-4 2 Oplata abonamentowa 24 m-ce W-4 3 Dystrybucja stała przy mocy umownej 10 m3/h w okresie 24 m-cy W-4 4 Dystrybucja zmienna 25 000 m3 RAZEM Budynek biurowy przy ul. Perzyny 86 Grupa Lp. Opis Ilość szacunkowa Cena jedn. Wartość Wartość taryfowa netto (zł) netto (zł) brutto (zł) 1. 2. 3 4 5 6 7 W- 4 1 Szacunkowe zużycie paliwa gazowego w 30 000 m3 okresie 24 miesięcy W-4 2 Oplata abonamentowa 24 m-ce W-4 3 Dystrybucja stała przy mocy umownej 10 m3/h w okresie 24 m-cy W-4 4 Dystrybucja zmienna 30 000 m3 RAZEM Data i podpis osoby upoważnionej. Zał. Nr 3 do SIWZ

pieczęć Wykonawcy Starostwo Powiatowe ul. Wł. Jagiełły 4 26-700 Zwoleń OŚWIADCZENIE Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: Kompleksową dostawę paliwa gazowego do obiektów Powiatu Zwoleńskiego w okresie 24 miesięcy Będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/y*, że spełniam/y* warunki określone w art. 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; posiadania wiedzy i doświadczenia; dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; sytuacji ekonomicznej i finansowej...., dnia... r.... (pieczątka i podpis Wykonawcy) ZAŁ. NR 4 do SIWZ

/pieczęć firmowa Wykonawcy/ Starostwo Powiatowe ul. Wł. Jagiełły 4 26-700 Zwoleń OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne na Kompleksową dostawę paliwa gazowego do obiektów Powiatu Zwoleńskiego w okresie 24 miesięcy oświadczam /oświadczamy, że: nie ma podstaw do wykluczenia naszej firmy z postępowania o udzielenie zamówienia, zgodnie z art. 24 ust.1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych ( Dz.U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.) Dnia.. ( podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania Oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy wraz z pieczątką)