Czy istnieje zależność pomiędzy polimorfizmem A1166C genu receptora AT 1

Czy istnieje zależność pomiędzy polimorfizmem A1166C genu receptora AT 1 angiotensyny II a aktywnością reninową osocza, stopniem insulinooporności i efektem hipotensyjnym w czasie terapii inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę? Jerzy Głuszek, Karolina Jankowska Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań Streszczenie: Cele. Celem pracy było poszukiwanie zależności pomiędzy polimorfizmem A1166C genu receptora AT 1 a odpowiedzią hipotensyjną i redukcją ciśnienia tętna w czasie terapii inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (angiotensin-converting enzyme inhibitor ACEI) u chorych z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym. Kolejnym celem pracy była ocena wpływu stopnia insulinooporności i aktywności reninowej osocza na wielkość odpowiedzi hipotensyjnej po terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny w zależności od badanego polimorfizmu genu receptora AT 1. Pacjenci i metody. Badanie objęło 64 chorych (w wieku 40,5 ±16,4 roku) z pierwotnym łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym. Oceniano wartość ciśnienia tętniczego metodą tradycyjną i za pomocą ambulatoryjnego całodobowego monitorowania ciśnienia krwi (ambulatory blood pressure monitoring ABPM) przed i po leczeniu perindoprilem oraz pobrano próbki krwi do analizy genetycznej i pozostałych badań laboratoryjnych. Wyniki. Uzyskano następujący rozkład genotypów: u 34 osób (53,1%) stwierdzono genotyp AA genu receptora AT 1, u 28 osób (43,8%) genotyp AC i u 2 osób (3,1%) genotyp CC. Nie stwierdzono istotnych różnic między genotypami w redukcji ciśnienia tętniczego i ciśnienia tętna po leczeniu perindoprilem. Stopień insulinooporności korelował z wartościami wskaźnika masy ciała i obwodem brzucha tylko u chorych z genotypem AA. Także tylko u tych chorych aktywność reninowa osocza korelowała ze spadkiem ciśnienia rozkurczowego i tylko w podgrupie chorych AC insulinooporność wykazywała ujemną korelację z redukcją ciśnienia skurczowego w badaniu ABPM. Wnioski. Polimorfizm A1166C genu dla receptora AT 1 nie jest związany z odpowiedzią hipotensyjną na leczenie ACEI u chorych z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym. Aktywność reninowa osocza wpływa na stopień redukcji ciśnienia rozkurczowego tylko u chorych z genotypem AA, a insulinooporność na stopień redukcji ciśnienia skurczowego tylko u chorych z polimorfizmem AC. Słowa kluczowe: aktywność reninowa osocza, ciśnienie tętna, insulinooporność, nadciśnienie tętnicze, polimorfizm A1166C genu receptora AT 1 WPROWADZENIE Ciśnienie tętnicze w znacznej mierze uwarunkowane jest genetycznie, jednak poza kilkoma rzadkimi formami spowodowanymi mutacjami poszczególnych genów nadciśnienie Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Jerzy Głuszek, Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego, ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań, tel.: 061 854 90 90, fax: 061 852 94 72, e mail: jerzygluszek@o2.pl Praca wpłynęła: 30.12.2007. Przyjęta do druku: 05.03.2008. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn 2008; 118 (4): 194 200 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 pierwotne uważane jest za chorobę wielogenową. Dotychczasowe badania nie wykazały, aby polimorfizmy genów związanych z układem renina angiotensyna aldosteron wywierały znaczny wpływ na częstość występowania nadciśnienia tętniczego. Nałogowska Głośnicka i wsp. [1] zaobserwowali jednak zwiększone ryzyko nadciśnienia indukowanego ciążą u nosicielek genotypu CC genu receptora AT 1 angiotensyny II. Ostatnio duże zainteresowanie budzą prace oceniające wielkość redukcji ciśnienia tętniczego pod wpływem leków hipotensyjnych w zależności od poszczególnych polimorfizmów genów, które mogą mieć związek z etiopatogenezą pierwotnego nadciśnienia tętniczego [2-6]. W większości tych prac nie Czy istnieje zależność pomiędzy polimorfizmem A1166C genu receptora AT 1 1

wykazano co prawda istotnego wpływu polimorfizmów tych genów na wielkość odpowiedzi hipotensyjnej w czasie terapii obniżającej ciśnienie tętnicze, zaobserwowano jednak, że częstość powikłań sercowo naczyniowych jest większa u osób homozygot DD niż homozygot II genu enzymu konwertującego angiotensynę (angiotensin converting enzyme ACE) [7]. Jankowska [3] wykazała także, że stopień redukcji ciśnienia tętna jest istotnie większy u osób homozygot DD niż u osób nosicieli II i ID genu ACE. Angiotensyna II wywiera wpływ na układ naczyniowy poprzez receptor AT 1. Z tego powodu polimorfizmy genu tego receptora mogą mieć istotne znaczenie dla skuteczności terapii pierwotnego nadciśnienia tętniczego. Wyniki dotychczasowych badań dotyczących wpływu polimorfizmu A1166C genu receptora AT 1 angiotensyny II na wielkość redukcji ciśnienia pod wpływem terapii hipotensyjnej są sprzeczne [8-10]. Nie analizowano również bliżej zachowania się ciśnienia tętna w zależności od tego polimorfizmu. Nieliczne są prace oceniające związki pomiędzy polimorfizmem genu A1166C receptora AT 1 angiotensyny II a stopniem insulinooporności, nie badano natomiast tej zależności u chorych z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym [11,12]. Nie oceniano również, czy polimorfizm ten wywiera wpływ na zmienność insulinooporności w czasie terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny. W przypadku polimorfizmu I/D genu ACE wiadomo, że aktywność osoczowa konwertazy angiotensyny jest o około 60% wyższa u homozygot DD niż u homozygot II, co jednak nie musi przekładać się na wielkość aktywności reninowej osocza [13,14]. Dotychczas nie oceniano stopnia aktywności reninowej osocza w zależności od polimorfizmu A1166C genu receptora AT 1 u chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz wpływu aktywności reninowej osocza na wielkość redukcji ciśnienia tętniczego pod wpływem inhibitorów konwertazy angiotensyny. Celem badania było poszukiwanie zależności pomiędzy polimorfizmem A1166C genu receptora AT 1 a odpowiedzią hipotensyjną i redukcją ciśnienia tętna w czasie terapii inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI) u chorych z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym. Kolejnym celem pracy była ocena wpływu polimorfizmu A1166C genu receptora AT 1 na stopień insulinooporności chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz poszukiwanie zależności pomiędzy wielkością aktywności reninowej osocza a odpowiedzią hipotensyjną po terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny w zależności od badanego polimorfizmu genu receptora AT 1. PACJENCI I METODY Badaniem objęto 64 osoby z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym, u których jednocześnie oceniano wpływ terapii ACEI na wielkość redukcji ciśnienia w zależności od inercyjno delecyjnego polimorfizmu genu ACE wyniki tego badania były ostatnio publikowane [3]. Średni wiek chorych wynosił 41 ±16,2 roku. Kryteriami wyłączającymi z badania były: nadciśnienie tętnicze wtórne, choroby współistniejące (kardiomiopatie i wady zastawkowe, niewydolność krążenia, choroby hematologiczne, nowotwory złośliwe, choroby psychiczne), przebyty zawał serca, przebyty udar mózgu, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, ciąża. Wszyscy pacjenci przed przystąpieniem do udziału w badaniach zostali poinformowani o ich przebiegu i wyrazili na nie pisemną zgodę. Plan badania przed rozpoczęciem został przedstawiony niezależnej Komisji Biotycznej przy Akademii Medycznej w Poznaniu i przez nią zaaprobowany. Badanie trwało 8 10 tygodni i zostało podzielone na 3 okresy: okres I trwający 2 tygodnie, w czasie których pacjenci pozostawali bez leków hipotensyjnych (wash out); nie dotyczył on chorych, którzy do tej pory nie byli leczeni okres II trwający 4 tygodnie, w czasie których pacjenci otrzymywali perindopril w dawce 4 mg/d okres III trwający kolejne 4 tygodnie, w czasie których pacjenci z niezadowalającą kontrolą ciśnienia tętniczego (tzn. gdy wartość ciśnienia w pomiarze tradycyjnym była większa niż 140/90 mm Hg lub w ambulatoryjnym całodobowym monitorowaniu ciśnienia krwi [ambulatory blood pressure monitoring ABPM] wartość ciśnienia średniego z okresu aktywności dziennej była większa niż 135/85 mm Hg) otrzymywali zwiększoną dawkę perindoprilu (8 mg/d); pozostali przyjmowali lek jak poprzednio. Ze względów praktycznych dopuszczono możliwość odchyleń długości poszczególnych faz leczenia ±3 dni. W czasie trwania badania chorzy nie stosowali żadnych innych leków i byli zobowiązani do cotygodniowych wizyt kontrolnych. Na początku badania pobrano krew do badań biochemicznych i genetycznych, badania biochemiczne powtarzano na końcu badania. Tradycyjny pomiar ciśnienia tętniczego, obowiązkowy w czasie każdej wizyty, wykonywany był sfigmomanometrem rtęciowym, zgodnie z zaleceniami European Society of Hypertension z 2007 roku [15]. Pomiar wykonywano 2 krotnie w odstępach jednominutowych, z dokładnością do 2 mm Hg. Z uzyskanych wyników wyliczano średnią arytmetyczną. Do pomiarów metodą ABPM używano aparatu SpaceLabs model 90207 30 firmy SpaceLabs Inc. Pomiar rozpoczynano między godziną 8:00 a 10:00. Aparat zakładano na ramię wybrane uprzednio do pomiarów tradycyjnych. Godziny między 6:00 a 22:00 przyjęto za okres aktywności dziennej, zaś godziny między 22:00 a 6:00 za okres snu. Pomiary dokonywane były co 30 minut przez cały okres 24 godzin. U pacjentów, u których wystąpiło zbyt wiele odczytów błędnych, powtórzono badanie. Krew do badania polimorfizmu genu receptora AT 1 (A1166C) pobierano do próbówki z kwasem etylonodiaminotetraoctowym. Izolowanie genomowego DNA przeprowadzono z krwi obwodowej przy użyciu detergentowej, nieenzymatycznej metody nieorganicznej [16]. Wyizolowany genomowy DNA poddano łańcuchowej reakcji polimerazowej według procedury zaproponowanej przez 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (4)

Tabela 1. Charakterystyka kliniczna badanych osób Cała grupa n = 64 AA n = 35 AC n = 29 wiek (lata) 40, 5 ±16,4 40,9 ±16,7 40,1 ±18,7 płeć (K/M) 23/41 11/23 12/18 BMI (kg/m 2 ) 27,4 ±4,1 27,8 ±6,2 27,0 ±6,4 palący/niepalący 17/47 10/25 7/28 czas trwania nadciśnienia (lata) 3,18 ±3,5 3,46 ±3,67 2,85 ±3,31 glukoza (mmol/l) 4,9 ±0,81 4,82 ±1,15 4,98 ±1,19 insulina (mu/l) 15,2 ±9,7 15,4 ±9,9 15,0 ±10,0 insulinooporność HOMA 3,31 ±2,24 3,28 ±2,04 3,35 ±2,36 ARO (ng/ml/h) 2,38 ±2,15 2,43 ±1,97 2,32 ±2,30 kreatynina (µmol/l) 74,4 ±12,9 75,5 ±13 73,1 ±13 cholesterol całkowity (mmol/l) 5,81 ±1,43 6,05 ±1,37 5,5 ±1,46 triglicerydy (mmol/l) 1,49 ±1,03 1,53 ±1,12 1,45 ±0,89 Dane przedstawiono jako średnią ±odchylenie standardowe. Skróty: AA chorzy z genotypem AA, AC chorzy z genotypem AC, ARO aktywność reninowa osocza, BMI wskaźnik masy ciała (body mass index), HOMA matematyczny model homeostazy (homeostatic model assessment) Bonnardeaux i wsp. [17] z parą syntetycznych oligonukleotydów (starterów P1: 5 CTT TTT TAT GUC TTT CTG GGG 3 i P2: 5 TGT GUC TTT GCT TTG TCT TG 3 ) w 35 cyklach następującego modelu temperaturowego: 94 o C 0,5 minuty; 60 o C 0,5 minuty, 72 o C 0,5 minuty. Uzyskany produkt PCR poddano reakcji trawienia enzymem restrykcyjnym Ddel (12 godzin w temperaturze 37 o C), a rozdział uzyskanych produktów trawienia wykonano elektroforetycznie w 4% żelu agarozowym. Rozdzielone fragmenty DNA, po wybarwieniu bromkiem etydyny obserwowano w świetle UV i porównywano z wzorcem DNA o znanej długości. W przypadku allela C otrzymano 3 fragmenty o długości 143,126 i 115 pz, a dla allela A 2 fragmenty o długości 258 i 126 pz. Aktywność reninową osocza oznaczano metodą radioimmunologiczną przy użyciu zestawu Immunotech A Beckman Coulter Company [18]. Stężenie insuliny oznaczano metodą radioimmunologiczną przy użyciu zestawu POLATOM. Stężenie glikozy we krwi żylnej oznaczano przy pomocy analizatora ECA 2000, który pracuje według zasady pomiaru metodą enzymatyczno amperometryczną; określenie stężenia glukozy następuje za pomocą biosensora enzymatycznego. Insulinooporność wyliczano ze wzoru: insulina (µu/ml) glukoza (mmol/l) / 22,5. Powyższy wzór opisuje matematyczny model homeostazy (homeostatic model assessment HOMA) opracowany przez Matthiewsa i wsp. [19]. W analizie statystycznej zastosowano metody parametryczne (test t Studenta) dla obserwowanych wartości ciśnień i badań pracownianych. Dla stężeń insuliny, aktywności reninowej osocza i insulinooporności z uwagi na odchylenie od normalności rozkładu posłużono się metodami nieparametrycznymi (test Wilcoxona, Manna i Whitneya, χ 2 oraz obliczano korelację według Spearmana). WYNIKI Badanie ukończyło 64 chorych. U 34 osób (53,1%) stwierdzono genotyp AA genu receptora AT 1, u 28 osób (43,8%) genotyp AC i u 2 osób (3,1%) genotyp CC. Częstości alleliczne znajdowały się w równowadze Hardy ego i Weinberga. Podobnie jak czynili to inni autorzy, 2 osoby z genotypem CC dołączono do podgrupy osób z genotypem AC [20]. Charakterystykę kliniczną badanej populacji przedstawiono w tabeli 1. Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy poszczególnymi genotypami. Średnie wartości ciśnienia tętniczego uzyskane w pomiarach tradycyjnych i ABPM przed leczeniem oraz po 4. i 8. tygodniach leczenia przedstawiono na rycinie 1 i 2. Poszczególne genotypy nie różniły się w sposób statystycznie istotny w zakresie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. U chorych z genotypem AA po 4 tygodniach terapii zwiększono dawkę perindoprilu do średnio 7 mg/d, u chorych z genotypem AC do 6 mg/d. Różnica ta okazała się jednak statystycznie niezamienna. Redukcja ciśnienia, zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego, w pomiarach tradycyjnych i ABPM po 8 tygodniach była istotna z wyjątkiem ciśnienia rozkurczowego w pomiarze ABPM w grupie AA. Wielkość redukcji ciśnienia skurczowego i rozkurczowego nie różniła się w sposób istotny statystycznie pomiędzy poszczególnymi genotypami (tab. 2). Ciśnienie tętna w genotypie AA spadło istotnie statystycznie z 60,6 mm Hg Czy istnieje zależność pomiędzy polimorfizmem A1166C genu receptora AT 1 3

ciśnienie tetnicze (mm Hg) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 genotyp AA 0 4 8 tygodnie genotyp AC 0 4 8 ciśnienie tetnicze (mm Hg) 140 120 100 80 60 40 20 0 genotyp AA 0 4 8 tygodnie genotyp AC 0 4 8 Ryc. 1. Wartość ciśnienia tętniczego mierzonego metodą tradycyjną w czasie terapii perindoprilem Ryc. 2. Wartość ciśnienia tętniczego mierzonego metodą ambulatoryjnego całodobowego monitorowania ciśnienia krwi w czasie terapii perindoprilem hipotensyjnych na redukcję nadciśnienia tętniczego w zależności od polimorfizmu A1166C genu receptora AT 1 [8-10]. W obecnie prowadzonych badaniach nie wykazaliśmy, aby polimorfizm tego genu miał istotny wpływ na skuteczność terapeutyczną 8 tygodniowego podawania perindoprilu chorym z nadciśnieniem łagodnym i umiarkowanym. Nie wykazaliśmy również odmiennego zachowania się ciśnienia tętna w podgrupie osób nosicieli genotypu AA i AC. Kurland i wsp. [22] obserwowali większą redukcję przerostu lewej komory serca u chorych z nadciśnieniem tętniczym i genotypem AC niż u chorych z genotypem AA. Natomiast Benetos i wsp. [23] wykazali, że niezależnie od wielkości ciśnienia tętniczego chorzy z genotypem AC charakteryzują się mniej podatnymi dużymi naczyniami krwionośnymi. Terapia perindoprilem powodowała większy wzrost podatności naczyń mierzony szybkością propagacji fali tętna w grupie chorych z genotypem AC niż w grupie z genotypem AA [23]. Chorzy z dużą sztywnością naczyń charakteryzują się znaczną rozpiętością pomiędzy ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym, czyli dużym ciśnieniem tętna. U naszych chorych z genotypem AC nie obserwowaliśmy istotnego spadku ciśnienia tętna (w pomiarze ABPM) w czasie leczenia perindoprilem, natomiast u chorych z genotypem AA spadek ciśnienia tętna był niewielki, lecz statystycznie znamienny. Tak więc nasze pośrednie obserwacje nie potwierdzają spostrzeżeń Benetosa i wsp., co jest prawdopodobnie spowodowane zbyt krótkim okresem terapii hipotensyjnej. Zależność insulinooporności od polimorfizmu insercyjno delecyjnego genu ACE była przedmiotem licznych badań [24,25]. Nieliczni natomiast autorzy oceniali stopień insulinooporności w zależności od polimorfizmu A1166C genu receptora AT 1. Abdollahi i wsp. [11] obserwowali niższe stężenie glukozy i insuliny w surowicy krwi w czasie testu obciążenia glukozą u osób z zespołem metabolicznym, nie określali jednak stopnia insulinoooporności. Następnie Akasaka i wsp. [12] wykazali wyższą insulinooporność u osób nosicieli allelu A. Wśród tych osób było jednak więcej chorych z nadciśdo 48 mm Hg w pomiarze tradycyjnym oraz z 52,5 mm Hg do 47,1 mm Hg w pomiarze ABPM; w genotypie AC spadło z 58,9 mm Hg do 47 mm Hg w pomiarze tradycyjnym oraz z 54,2 mm Hg do 52,8 mm Hg w pomiarze ABPM (nieznamienne statystycznie; tab. 3). Aktywność reninowa osocza wynosiła u chorych z genotypem AA 2,43 ±1,97 ng/ml/h, u chorych z genotypem AC 2,32 ±2,30 ng/ml/h i w obu podgrupach nie różniła się istotnie statystycznie. Insulinooporność przed terapią wynosiła 3,28 ±2,09 w podgrupie AA i 3,35 ±2,39 w podgrupie AC. Terapia inhibitorem konwertazy angiotensyny przez 8 tygodni nie zmieniła istotnie stopnia isnulinooporności w żadnej badanej podgrupie chorych i wynosiła ona odpowiednio 3,35 ±1,92 i 3,75 ±2,5. U chorych z genotypem AA stopień insulinooporności korelował z wartością wskaźnika masy ciała (body mass index BMI; r = 0,583; p = 0,00022) i obwodem brzucha (r = 0,549; p = 0,00062). U osób z genotypem AC nie wystąpiły takie istotne zależności. W podgrupie chorych z genotypem AA obserwowaliśmy wysoką i statystycznie znamienną korelację pomiędzy aktywnością reninową osocza a rozkurczowym spadkiem ciśnienia tętniczego mierzonego metodą ABPM. Wynosiła ona 0,465 (p = 0,006). Stopień insulinooporności w tej podgrupie chorych nie miał żadnego wpływu na redukcję ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Z kolei w podgrupie chorych z genotypem AC spadek ciśnienia skurczowego i rozkurczowego nie zależał od stopnia aktywności reninowej osocza, natomiast redukcja ciśnienia skurczowego była odwrotnie skorelowana ze stopniem insulinooporności(r = 0,365; p = 0,047). OMÓWIENIE Ocena wpływu polimorfizmu ACE na częstość występowania nadciśnienia tętniczego oraz na skuteczność leków hipotensyjnych była przedmiotem wielu badań [3,4,21]. Stosunkowo mniej liczne są natomiast prace oceniające wpływ leków 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (4)

Tabela 2. Wielkość redukcji ciśnienia tętniczego po leczeniu perindoprilem w badanych grupach chorych Pomiary tradycyjne Pomiary ABPM AA AC AA AC spadek ciśnienia skurczowego (po 8 tygodniach) 26 ±9,6 a 23 ±9,3 a 9,4 ±16,04 b 6,9 ±9,77 c spadek ciśnienia rozkurczowego (po 8 tygodniach) 14 ±8,05 a 12 ±7,9 c 3,94 ±8,26 d 5,5±8,16 c a p <0,001; b p <0,05; c p <0,01; d nieznamienne statystycznie Dane przedstawiono jako średnie ±odchylenie standardowe. Skróty: ABPM ambulatoryjne całodobowe monitorowanie ciśnienia krwi (ambulatory blood pressure monitoring), inne jak w tabeli 1 Tabela 3. Ciśnienie tętna przed i w czasie terapii perindoprilem u chorych z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym w genotypach AA i AC genu receptora AT 1 Pomiary tradycyjne Pomiary ABPM wyjściowo chorzy z genotypem AA 60,6 ±13,5 52,5 ±9,98 chorzy z genotypem AC 58,9 ±12,8 54,2 ±8,14 po 8 tygodniach chorzy z genotypem AA 48 a ±7,12 45,7 a ±9,72 chorzy z genotypem AC 47 a ±7,28 52,8 b ±7,59 a p <0,01; b nieznamienne statystycznie Dane przedstawiono jako średnie ±odchylenie standardowe. Skróty jak w tabeli 1 i 2 na terapię przeważają osoby z wysokim stopniem insuliooporności i z polimorfizmem AC, natomiast u osób z polimorfizmem AA stopień insulinooporności nie wpływa na redukcję nadciśnienia. W przebiegu 8 tygodniowego leczenia inhibitorem konwertazy w żadnej badanej podgrupie chorych nie obserwowaliśmy spadku stopnia insulinooporności. Przypuszczamy, że zbyt krótki okres terapii nie pozwolił na uwidocznienie korzystnego wpływu inhibitora konwertazy na gospodarkę węglowodanową [27-29]. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym charakteryzujący się wysoką aktywnością reninową osocza (np. w przebiegu zwężenia tętnicy nerkowej) zwykle dobrze reagują na terapię inhibitorem konwertazy angiotensyny [30,31]. Zależność tę postanowiłyśmy prześledzić w obu podgrupach badanych chorych. Tylko w podgrupie AA obserwowaliśmy wysoką (r = 0,46) znamienną korelację pomiędzy rozkurczowym spadkiem ciśnienia tętniczego (mierzonego ABPM) a stopniem aktywności reninowej osocza. Zależności takiej nie obserwowaliśmy dla redukcji ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w podgrupie osób AC. Wykazane przez nas zależności nie były dotychczas opisywane w piśmiennictwie. Tak więc chociaż przynależność chorych do podgrupy AA lub AC nie wpływała na stopień redukcji ciśnienia (mierzonego tradycyjnie i ABPM) w czasie terapii perindoprilem, to jednak bliższa analiza ujawniła, że stopień innieniem tętniczym niż w pozostałej grupie badanych i fakt ten mógł wpłynąć na wynik oceny. W naszych badaniach określaliśmy stopień insulinooporności tylko u chorych na nadciśnienie tętnicze. Był on w warunkach wyjściowych i po leczeniu peridoprilem bardzo zbliżony w obu badanych przez nas podgrupach. Spodziewaliśmy się wykazać istotną zależność pomiędzy stopniem insulinooporności a wartościami BMI i obwodem brzucha u wszystkich badanych chorych z nadciśnieniem tętniczym. Zależność taką wykazaliśmy jednak tylko u chorych z genotypem AA. U chorych z genotypem AC nie wystąpiła taka zależność, natomiast obserwowaliśmy w tej podgrupie ujemną korelację pomiędzy insulinoopornością a wielkością spadku ciśnienia rozkurczowego (mierzonego metodą ABPM). Tak więc u osób z wysokim stopniem insulinooporności spadek ciśnienia rozkurczowego zarówno po 4., jak i po 8. tygodniach stosowania perindoprilu był mniejszy niż u osób z niskim stopniem insulinooporności. Natomiast w podgrupie chorych z nadciśnieniem z polimorfizmem AC nie obserwowaliśmy takiej korelacji pomiędzy insulinoopornością a redukcją ciśnienia rozkurczowego. Może to tłumaczyć rozbieżne dane w piśmiennictwie, w którym część autorów wykazywała istotnie mniejszą skuteczność terapii hipotensyjnej u osób z nadwagą i wysokim stopniem insulinooporności, podczas gdy inny badacze takiej zależności nie obserwowali [26]. Nie można wykluczyć, że wśród chorych opornych Czy istnieje zależność pomiędzy polimorfizmem A1166C genu receptora AT 1 5

sulinooporności ma wpływ na redukcję ciśnienia tylko w podgrupie AC, a wielkość aktywności reninowej osocza na redukcję nadciśnienia rozkurczowego tylko w podgrupie AA. Ograniczeniem pracy jest stosunkowo niewielka ilość chorych i krótki okres terapii perindoprilem. W badaniach przekrojowych oceniano rozkład polimorfizmów zwykle na znacznie większej ilości chorych, jednak analiza wpływu terapii na badane parametry ograniczała się w wielu pracach do ilości chorych porównywalnej z naszym badaniem. Pomimo tylko 8 tygodniowej terapii u większości chorych uzyskaliśmy normalizację wartości ciśnienia tętniczego. Insulinooporność nie oceniano metodą klamry metabolicznej (która uważana jest za złoty standard ), lecz jedynie metodą HOMA. To ostatnie podejście często stosuje się jednak w pracach oceniających insulinooporność i wynik wykazuje silną korelację z rezultatem uzyskanym metodą klamry metabolicznej. Wnioski z przeprowadzonego badania są następujące: 1) nie stwierdzono istotnych różnic między genotypami AA i AC genu receptora AT 1 (A1166C) w redukcji ciśnienia tętniczego po leczeniu perindoprilem zarówno w pomiarach metodą tradycyjną, jak i w ABPM. Nie wykazaliśmy także istotnych różnic w wartościach ciśnienia tętna przed i po leczeniu perindoprilem 2) stopień insulinooporności koreluje z wartością BMI i obwodem brzucha tylko u chorych z genotypem AA 3) tylko u chorych z genotypem AA wykazaliśmy istotną korelację pomiędzy aktywnością reninową osocza a spadkiem ciśnienia rozkurczowego mierzonego ABPM, natomiast tylko u chorych z genotypem AC obserwowaliśmy ujemną korelację pomiędzy spadkiem ciśnienia skurczowego a stopniem insulinooporności. PIŚMIENNICTWO 1. Nałogowska Głosnicka K, Łacka BI, Zychma MJ, et al. PIH Study Group. Angiotensin II type 1 receptor gene A1166C polymorphism is associated with the increased risk of pregnancy induced hypertension. Med Sci Monit. 2000; 6: 523-529. 2. Stavroulakis GA, Makris TK, Krespi PG, et al. Predicting response to chronic antihypertensive treatment with fosinopril: the role of angiotensin converting enzyme gene polymorphism. Cardiovasc Drugs Ther. 2000; 14: 427-432. 3. Jankowska K. Czy istnieje zależność pomiędzy insercyjno/delecyjnym polimorfizmem genu ACE a efektem hipotensyjnym i redukcją ciśnienia tętna po leczeniu inhibitorem ACE? Nadciś Tętn. 2007; 11: 384-394. 4. Li X, Du Y, Du Y, Huang X. Correlation of angiotensin converting enzyme gene polymorphism with effect of antihypertensive therapy by angiotensin converting enzyme inhibitor. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2003; 8: 25-30. 5. Ueda S, Meredith PA, Morton JJ, et al. ACE (I/D) genotype as a predictor of the response to an ACE inhibitor drug (enalaprilat) in humans. Circulation. 1998; 98: 2148-2153. 6. Ohmichi N, Iwai N, Uchida Y, et al. Relationship between the response to the angiotensin converting enzyme inhibitor imidapril and the angiotensin converting enzyme genotype. Am J Hypertens. 1997; 10: 951-955. 7. Raynolds MV, Bristow MR, Bush EV, et al. Angiotensin converting enzyme DD genotype in patients with ischaemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet. 1993; 342: 1073-1075. 8. Kurland L, Melhus H, Karlsson J, et al. Angiotensin converting enzyme gene polymorphism predicts blood pressure response to angiotensin II receptor type 1 antagonist treatment in hypertensive patients. J Hypertens. 2001; 19: 1783-1787. 9. Redon J, Luque Otero M, Martell N, Chaves FJ; POLPRI Investigators. Renin angiotensin system gene polymorphisms: relationship with blood pressure and mikroalbuminuria in telmisartan treated hypertensive patients. Pharmacogenomics J. 2005; 5: 14-20. 10. Milionis HJ, Kostapanos MS, Vakalis K, et al. Impact of renin angiotensin-aldosterone system genes on the treatment response of patients with hypertension and metabolic syndrome. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2007; 8: 181-189. 11. Abdollahi MR, Gaunt TR, Syddall HE, et al. Angiotensin II type I receptor gene polymorphism: anthropometric and metabolic syndrome traits. J Med Genet. 2005; 42: 396-401. 12. Akasaka H, Katsuya T, Saitoh S, et al. Effects of angiotensin II type 1 receptor gene polymorphisms on insulin resistance in a Japanese General Population: the Tanno Sobetsu study. Hypertens Res. 2006; 29: 961-967. 13. Navis G, van der Kleij FG, de Zeeuw D, et al. Angiotensin converting enzyme gene I/D polymorphism and renal disease. J Kol Med. 1999; 77: 781-791. 14. Malik FS, Lavie CJ, Mehra MR, et al. Renin angiotensin system: genes to bedside. Am Heart J. 1997; 134: 514-526. 15. Task Force Members: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007; 25: 1105 1187l. 16. Lahiri DK, Bye S, Numberger JI, et al. A non enzymatic extraction method gives higher yields of genomic DNA from whole blood samples that do nine other methods tested. J Biochem Biophys Methods. 1992; 25: 192-205. 17. Bonnardeaux A, Davies E, Jeunemaitre X, et al. Angiotensin II type 1 receptor gene polymorphisms in human essential hypertension. Hypertension. 1994; 24: 63-69. 18. Haber E, Koerner T, Page LB, et al. Application of a radioimmunoassay for angiotensin I to the physiologic measurements of plasma renin activity in normal humansubjects. J Clin Endocrinol Metab. 1969; 29: 1349-1355. 19. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and β cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985; 28: 412-419. 20. Diez J, Laviades C, Orbe J, et al. The A1166C polymorphism of the AT1 receptor gene is associated with collagen type 1 synthesis and myocardial stiffness in hypertensives. J Hypertens. 2003; 21: 2085-2092. 21. Arnett DK, Davis BR, Ford CE, et al. Pharmacogenetic association of the angiotensin converting enzyme insertion/delection polymorphism on blood pressure and cardiovascular risk in relation to antihypertensive treatment: the Genetics of Hypertension Associated Treatment (GenHAT) Study. Circulation. 2005; 111: 3374-3383. 22. Kurland L, Melhus H, Karlsson J, et al. Polymorphisms in the angiotensinogen and angiotensin II type 1 receptor gene are related to change in left ventricular mass during antihypertensive treatment: results from the Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol (SILVHIA) trial. J Hypertens. 2002; 20: 657-663. 23. Benetos A, Cambien F, Gautier S, et. al. Influence of the angiotensin II type 1 receptor gene polymorphism on the effects of perindopril and nitredipine on arterial stiffness in hypertensive individuals. Hypertension. 1996; 28: 1081-1084. 24. Panahloo A, Andres C, Mohamed Ali V, et al. The insertion allele of the ACE gene I/D polymorphism. A candidate gene for insulin resistance? Circulation. 1995; 92: 3390-3393. 25. Chiu KC, McCarthy JE. The insertion allele at the angiotensin I converting enzyme gene locus is associated with insulin resistance. Metabolism. 1997; 46: 395 399. 26. Głuszek J, Raszeja Wanic B, Stachowiak I, et al. Charakterystyka kliniczna chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie hipotensyjne. Pol Arch Med Wewn. 1996; 96: 570-576. 27. Allemann Y, Baumann S, Jost M. Insulin sensitivity in normotensive subjects during angiotensin converting enzyme inhibition with fosinopril. Eur J Clin. Pharmacol. 1992; 42: 275-280. 28. Petrie JR, Morris A, Ueda S, et al. Trandolapril does not improve insulin sensitivity in patients with hypertension and type 2 diabetes: a double blind, placebo controlled crossover trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 1882 1888. 29. Wiggam MI, Hunter SJ, Atkinson AB, et al. Captopril does not improve insulin action in essential hypertension: a double blind, placebo controlled study. J Hypertens. 1998; 16: 1651-1657. 30. Laragh JH. Abstract, closing summary, and table of contents for Laragh s 25 lessons in pathophysiology and 12 clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens. 2001; 14: 1173-1177. 31. Radziemski A, Tykarski A. Metoda profesora Laragha inne spojrzenie na terapię nadciśnienia tętniczego. Nadciś Tętn. 2005; 9: 141-147. 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (4)