WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Sygnatura sprawy (wypełnia Urząd Miasta Krakowa) Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd Miasta Krakowa) W N I O S E K o wynajem lokalu mieszkalnego z zasobów TOWARZYSTWA BUWNICTWA SPOŁECZNEGO wybudowanego z udziałem finansowym Gminy Miejskiej Kraków DANE TYCZĄCE WNIOSKODAWCY Stan cywilny rodowe Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Miejsce urodzenia Ilość dzieci nieletnich ojca matki Ilość dzieci pełnoletnich Telefon kontaktowy (stacjonarny) Telefon kontaktowy (komórkowy) MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) WNIOSKODAWCY Miejscowość Kod pocztowy Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu ADRES KORESPONDENCYJNY (należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub pobytu) Miejscowość Kod pocztowy Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu DANE TYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY ojca matki rodowe Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Miejsce urodzenia MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (jeżeli jest inny niż adres małżonka) Miejscowość Kod pocztowy Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu 1 Strona 1 z 10
Źródło uzyskiwanego dochodu (należy zakreślić odpowiedni kwadrat) Pomoc rodziny/znajomych Renta inwalidzka, rodzinna Zasiłek rodzinny i dodatki Stypendium Zasiłek dla bezrobotnych Alimenty Praca dorywcza Pomoc MOPS Emerytura Działalność gospodarcza Praca stała Strona 2 z 10 Brak dochodu II. INFORMACJE TYCZĄCE OSÓB OBJĘTYCH WNIOSKIEM Stosunek do osoby wnioskodawcy (należy zakreślić odpowiedni kwadrat) Numer ewidencyjny PESEL LP osoba obca nieformalny związek dalsza rodzina szwagier, szwagierka teść, teściowa ojciec, matka wnuk dziecko mąż, żona wnioskodawca Stan cywilny panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona/y, wdowa, wdowiec (nie dotyczy osób nieletnich) 1. 2 3 4 5 6 7 8
III. WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY MIEJSCE ZAMELWANIA WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU Miejscowość Kod pocztowy Gmina Ulica Numer budynku Numer mieszkania WNIOSKODAWCA Czy faktycznie zamieszkuje Pan/Pani w ww. lokalu? TAK NIE OSOBY ZAMELWANE I WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCE W W/W LOKALU 1 2 3 4 5 Strona 3 z 10
WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY (ciąg dalszy) 6 7 PESEL 8 9 Potwierdzam zameldowanie wnioskodawcy oraz osób wymienionych pod pozycją... w lokalu mieszkalnym położonym w... przy.... Są to wszystkie osoby zameldowane w w/w lokalu na dzień.......... (pieczęć Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa lub innego uprawnionego organu) (data, podpis i imienna pieczęć pracownika Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa lub innego uprawnionego organu) BRAK AKTUALNEGO ZAMELWANIA NA TERENIE GMINY MIEJSKIEJ KRAKÓW 1. Potwierdzam brak zameldowania wnioskodawcy na terenie Gminy Miejskiej Kraków 2. Ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały na terenie Gminy Miejskiej Kraków: Ulica Nr budynku Nr lokalu...... (pieczęć Wydziału Spraw Administracyjnych (data, podpis i imienna pieczęć pracownika Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa ) Urzędu Miasta Krakowa ) Strona 4 z 10
ADRES LOKALU IV. WARUNKI MIESZKANIOWE TECHNICZNE OPIS I STAN LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ (Wypełnia administrator, zarządca lub właściciel budynku/lokalu) Ulica Numer budynku Numer lokalu Piętro Kod pocztowy Miejscowość Gmina WŁASCICIEL/DYSPONENT LOKALU (należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat oraz wpisać imię i nazwisko lub nazwę i siedzibę podmiotu) GMINA MIEJSKA KRAKÓW SKARB PAŃSTWA OSOBA FIZYCZNA/OSOBA PRAWNA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCA / OSOBA Z RODZINY INNE GŁÓWNY NAJEMCA LOKALU / OSOBA ZAJMUJĄCA LOKAL uprawnień do lokalu (np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony itp.) Tytuł prawny do lokalu (decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna,, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja itp.) STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m 2 ) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m 2 ) POKÓJ NR 1 POKÓJ NR 2 POKÓJ NR 3 POKÓJ NR 4 POKÓJ NR 5 ŁĄCZNA POWIERZCHNIA POKOI PRZEDPOKÓJ KUCHNIA ŁAZIENKA WYSTĘPUJĄCE NIEPRAWIDŁOWOŚCI W LOKALU (np. zagrzybienie) WC ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU ZAGĘSZCZENIE W METRACH KWADRATOWYCH (ilość powierzchni pokoi przypadająca na jedną osobę zameldowaną na pobyt stały) Strona 5 z 10
IV. WARUNKI MIESZKANIOWE TECHNICZNE (ciąg dalszy) SZKIC LOKALU (oznaczenie numerów pokoi, kuchni, przynależności, drzwi, okien oraz połączeń z korytarzem) WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU JEST TO LOKAL: SAMODZIELNY NIESAMODZIELNY INSTALACJA WODNA INSTALACJA KANALIZACYJNA INSTALACJA GAZOWA INSTALACJA C.O. INSTALACJA ELEKTRYCZNA PIEC GRZEWCZY WINDA INNE: OPŁATY CZYNSZOWE I EWENTUALNIE WYSTĘPUJĄCE ZADŁUŻENIE Miesięczne opłaty czynszowe/odszkodowanie Miesięczne opłaty niezależne (za media) Ilość osób zgłoszonych do zamieszkiwania (ilość osób za które płacone są media) os. DATKOWE INFORMACJE I OPINIA ADMINISTRATORA O OSOBACH ZAJMUJĄCYCH LOKAL Wypowiedzenie umowy z tytułu Brak wypowiedzenia Powództwo o eksmisję Wyrok orzekający eksmisję Niszczenie mienia Uciążliwość dla innych lokatorów Wykroczenia przeciw porządkowi domowemu polegające na: Całkowite zadłużenie czynszowe/odszkodowanie Całkowite zadłużenie za opłaty niezależne (za media) Odsetki, koszty sądowe itp. Inne uwagi: Potwierdzenie administracji/zarządcy/właściciela budynku/lokalu:...... (podpis, pieczęć i adres administracji/zarządcy/właściciela budynku/lokalu) Strona 6 z 10
III A. WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY MAŁŻONKOWIE MIESZKAJĄ OSOBNO) MIEJSCE ZAMELWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU Miejscowość Kod pocztowy Gmina Ulica Numer budynku Numer mieszkania MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Czy faktycznie zamieszkuje Pan/Pani w ww. lokalu? TAK NIE OSOBY ZAMELWANE I WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCE W W/W LOKALU 1 2 3 4 5 Strona 7 z 10
WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (ciąg dalszy) 6 7 PESEL 8 9 Potwierdzam zameldowanie wnioskodawcy oraz osób wymienionych pod pozycją... w lokalu mieszkalnym położonym w... przy.... Są to wszystkie osoby zameldowane w w/w lokalu na dzień.......... (pieczęć Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa lub innego uprawnionego organu) (data, podpis i imienna pieczęć pracownika Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa lub innego uprawnionego organu) BRAK AKTUALNEGO ZAMELWANIA NA TERENIE GMINY MIEJSKIEJ KRAKÓW 1. Potwierdzam brak zameldowania wnioskodawcy na terenie Gminy Miejskiej Kraków 2. Ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały na terenie Gminy Miejskiej Kraków: Ulica Nr budynku Nr lokalu...... (pieczęć Wydziału Spraw Administracyjnych (data, podpis i imienna pieczęć pracownika Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa ) Urzędu Miasta Krakowa ) Strona 8 z 10
IV A. WARUNKI MIESZKANIOWE TECHNICZNE (NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY MAŁŻONKOWIE MIESZKAJĄ OSOBNO) OPIS I STAN LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (Wypełnia administrator, zarządca lub właściciel budynku/lokalu) ADRES LOKALU Ulica Numer budynku Numer lokalu Piętro Kod pocztowy Miejscowość Gmina WŁASCICIEL/DYSPONENT LOKALU (należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat oraz wpisać imię i nazwisko lub nazwę i siedzibę podmiotu) GMINA MIEJSKA KRAKÓW SKARB PAŃSTWA OSOBA FIZYCZNA/OSOBA PRAWNA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCA / OSOBA Z RODZINY INNE GŁÓWNY NAJEMCA LOKALU / OSOBA ZAJMUJĄCA LOKAL uprawnień do lokalu (np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony itp.) Tytuł prawny do lokalu (decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna,, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja itp.) STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m 2 ) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m 2 ) POKÓJ NR 1 POKÓJ NR 2 POKÓJ NR 3 POKÓJ NR 4 POKÓJ NR 5 ŁĄCZNA POWIERZCHNIA POKOI PRZEDPOKÓJ KUCHNIA ŁAZIENKA OPŁATY CZYNSZOWE I EWENTUALNIE WYSTĘPUJĄCE ZADŁUŻENIE WC ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU ZAGĘSZCZENIE W METRACH KWADRATOWYCH (ilość powierzchni pokoi przypadająca na jedną osobę zameldowaną na pobyt stały) Miesięczne opłaty czynszowe/odszkodowanie Miesięczne opłaty niezależne (za media) Ilość osób zgłoszonych do zamieszkiwania (ilość osób za które płacone są media) os. OPINIA O ZACHOWANIU OSÓB ZAJMUJĄCYCH LOKAL Czy były zgłaszane skargi na zachowanie osób zajmujących lokal? Zadłużenie czynszowe/odszkodowanie Zadłużenie za opłaty niezależne (za media) Odsetki, opłaty sądowe itp. TAK NIE Czy administracja/zarządca/właściciel posiada informację o zachowaniach niezgodnych z zasadami współżycia społecznego w stosunku do osób zajmujących lokal? Potwierdzenie administracji/zarządcy/właściciela budynku/lokalu: TAK NIE...... (podpis, pieczęć i adres administracji/zarządcy/właściciela budynku/lokalu) Strona 9 z 10
IV. OŚWIADCZENIA (NALEŻY KŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ TREŚCIĄ PONIŻSZYCH OŚWIADCZEŃ) Oświadczam, iż: wyrażam zgodę na: nie wyrażam zgody na: na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku oraz dokumentach dołączonych do sprawy mieszkaniowej, podanych przeze mnie dobrowolnie oraz pozyskiwanie wszelkich informacji i dokumentów niezbędnych dla przeprowadzenia postępowania przez właściwy w sprawach mieszkaniowych wydział Urzędu Miasta Krakowa. Obejmuje to w szczególności: a) informacje z właściwej Rady Dzielnicy, Policji, Straży Miejskiej i Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, administratorów budynków, sąsiadów oraz placówek oświatowych do których uczęszczają dzieci wnioskodawcy lub jego małżonka o zachowaniach niezgodnych z zasadami współżycia społecznego wnioskodawcy i pozostałych osób objętych wnioskiem; b) informacje o sytuacji rodzinnej i socjalnej uzyskiwanej z właściwej Rady Dzielnicy, Policji, Straży Miejskiej i Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, administratorów budynków, sąsiadów i placówek oświatowych, do których uczęszczają dzieci wnioskodawcy lub jego małżonka; c) umieszczenie i opublikowanie w Biuletynie Informacji Publicznej Miasta Krakowa danych osobowych na listach osób wytypowanych do zawarcia umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kraków w zakresie imienia, nazwiska, adresu zamieszkania (adresu korespondencyjnego), ilości osób objętych wnioskiem, podstawy otrzymania lokalu oraz zaoferowanej stawki czynszu. Dodatkowo oświadczam, że: wyrażam zgodę na: nie wyrażam zgody na: umieszczenie i opublikowanie w Biuletynie Informacji Publicznej Miasta Krakowa danych osobowych na listach osób, które otrzymały lokale mieszkalne wchodzące w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kraków w zakresie imienia, nazwiska i adresu otrzymanego lokalu. Powyższe dane są zbierane i będą przechowywane, zgodnie z zasadami zawartymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o celu zbierania tych informacji, prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Jednocześnie, po zapoznaniu się z odpowiedzialnością karną za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: Nie posiadam posiadam jakikolwiek tytuł prawny do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości (w tym także niezabudowanej działki) Nie zbyłem/am zbyłem/am jakikolwiek tytuł prawny do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości (w tym także niezabudowanej działki) Nie przekazałem/am przekazałem/am nieodpłatnie jakikolwiek tytuł prawny do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości (w tym także niezabudowanej działki) Oświadczam również, iż wszelkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i nie zataiłem żadnych informacji mających wpływ na ocenę mojej sytuacji mieszkaniowej i materialnej. Zgodnie z 45 ust. 4 uchwały Nr LVIII/795/12 Rady Miasta Krakowa z dnia 10 października 2012 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kraków oraz tymczasowych pomieszczeń ożenie oświadczeń zawierających nieprawdziwe dane lub zatajanie danych dotyczących własnej sytuacji mieszkaniowej i materialnej, w zakresie wymaganym uchwałą, skutkuje odstąpieniem od realizacji wniosku. Data i czytelny podpis wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem: 1....... 2....... 3..... 4....... 5....... 6....... Sprawdzenie wniosku pod względem zgodności z obowiązującymi wymogami wynikającymi z prawa miejscowego (wypełnia Urząd Miasta Krakowa): Ewidencja PNIER System Wyrok eksmisyjny Powiat: Ludności Ewidencji z prawem do lokalu Wielicki Nieruchomości socjalnego Krakowski (struktura rodziny, zameldowanie (brak nieruchomości na terenie Krakowa) (brak nieruchomości na terenie Krakowa) (brak wyroku z prawem do lokalu socjalnego Ziemski aktualne i poprzednie, stan cywilny) - dotyczy wyłącznie wniosków o pomoc (brak nieruchomości na terenie mieszkaniową i zamianę z urzędu) Powiatu)............... (podpis, pieczęć) (podpis, pieczęć) (podpis, pieczęć) (podpis, pieczęć) (podpis, pieczęć)............... Strona 10 z 10