Złąznik Nr 6 do Zrządzeni nr 2328/2009 Prezydent Mist Krkow z dni 23 pździernik 2009 roku....... (piezęć oferent) (dt i miejse złoŝeni oferty) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO UPOWSZECHNIANIE KULTURY FIZYCZNEJ Remonty infrstruktury sportowej (rodzj zdni) w okresie od... do... 2010 roku skłdn n podstwie przepisów dziłu II rozdziłu 2 ustwy z dni 24 kwietni 2003 r. o dziłlnośi poŝytku puliznego i o wolontriie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.) W FORMIE PRZEZ WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA GMINĘ MIEJSKĄ KRAKÓW WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE... Ofert dotyzy / nie dotyzy* relizji zdń priorytetowyh Dzielni w rmh środków finnsowyh przeznzonyh przez (nr Dzielniy) Dzielnię pomonizą Mist Krkow I. Dne n temt oferent 1) pełn nzw 2) form prwn 3) numer w Krjowym Rejestrze Sądowym lu w innym rejestrze* 4) dt wpisu, rejestrji lu utworzeni 5) nr NIP nr REGON 6) dokłdny dres miejsowość: uli: gmin: powit: województwo: 7) tel. fx e-mil: http:// 8) nzw nku i numer rhunku: 9) nzwisk i imion orz funkje*/ stnowisk* osó sttutowo upowŝnionyh do reprezentowni oferent w kontkth zewnętrznyh i posidjąyh zdolność do podejmowni zoowiązń finnsowyh w imieniu oferent (podpisywni umowy o wykonnie zdni puliznego): 10) nzw, dres i telefon kontktowy jednostki ezpośrednio wykonująej zdnie, o którym mow w oferie: 11) oso upowŝnion do skłdni wyjśnień i uzupełnień dotyząyh oferty (imię i nzwisko orz nr telefonu kontktowego): 1
12) przedmiot dziłlnośi sttutowej (ele określone w sttuie oferent): ) zkres dziłlnośi sttutowej prowdzonej nieodpłtnie: ) zkres dziłlnośi sttutowej prowdzonej odpłtnie: ) dt osttniej ktulizji sttutu: 13) jeŝeli oferent prowdzi dziłlność gospodrzą: ) numer wpisu do rejestru przedsięiorów: ) przedmiot dziłlnośi gospodrzej: II. Opis zdni 1. Nzw zdni: 2. Miejse wykonywni zdni. ) dne dotyząe remontownyh oiektów sportowyh: Rodzj oiektu loklizj Aktulne przeznzenie oiektu Stn tehnizny i wyposŝenie oiektu (opis) Dotyhzs zrelizowne pre remontowe n oiekie Termin Zkres ) hrkterystyk dostępnośi i wykorzystni oiektu sportowego, ojętego ofertą: Ogólnodostępny, łorozny Ogólnodostępny, sezonowy Ogrnizon dostępność, łorozny Ogrnizon dostępność, sezonowy Oiekt spejlistyzny ) zkres dziłlnośi prowdzonej n oiekie sportowym, ojętym ofertą:** zjęi z zkresu wyhowni fizyznego zjęi w rmh sportu powszehnego zjęi w rmh sportu kwlifikownego zjęi w rmh rekreji fizyznej zjęi w rmh rehilitji ruhowej oiekt zplez:. Inne funkje:.. d) Dne dotyząe udostępnini przez oferent oiektu, ojętego ofertą: Instytuj, dl której oiekt jest udostępniny Podstw prwn udostępnini Form (zkres) udostępnini Dzień i godziny udostępnini Wysokość opłty poiernej z udostępnienie 2
3. Cel zdni. w tym w rmh dziłń z zkresu profilktyki zhowń ryzykownyh (uzleŝnieni, przemo rówieśniz orz inne dysfunkje): 4. Szzegółowy opis zdni /spójny z kosztorysem/. ) Rodzj plnownyh dziłń**: Remont ieŝąy Remont interwenyjny Remont kpitlny ) Ktegori remontownego oiektu**: njprostsze udynki otwrte lu półotwrte, wity orz jednoprzestrzenne niepodpiwnizone udynki prterowe, ez wyposŝeni instlyjnego (z wyjątkiem njprostszyh instlji elektryzn. i wentylji grwityjnej) i tehnologiznego, nieprzeznzone n poyt ludzi; proste udynki jednokondygnyjne ez i z podpiwnizeniem, wyposŝone w njprostsze instlje (wodno-knlizyjne, entrlnego ogrzewni, instlje elektryzne, wentylję grwityjną), z njprostszym wyposŝeniem tehnologiznym; udynki niskie o młym stopniu trudnośi, prostej jednorodnej funkji, z podstwowym wyposŝeniem instlyjnymi tehnologiznym; udynki o złoŝonyh wymgnih funkjonlnyh, instlyjnyh i tehnologiznyh o średnim stopniu trudnośi; udynki wielofunkyjne orz o rdzo złoŝonyh wymgnih funkjonlnyh, instlyjnyh i tehnologiznyh, wymgjąe szzególnyh rozwiązń inŝynierskih, udynki wysokośiowe; udynki o njwyŝszym stopniu skomplikowni funkjonlnego, instlyjnego i tehnologiznego, z wudownymi złoŝonymi konstrukjmi inŝynierskimi, uniklnymi instljmi i wyposŝeniem, udynki o njwyŝszyh wymgnih o do stndrdu wykońzeni i prestiŝu. udowle stnowiąe łość tehnizno-uŝytkową wrz z instljmi i urządzenimi, oiekty młej rhitektury inne:.. ) ogóln hrkterystyk roót: Opis tehnizny (rodzj roót) Prmetry określjąe wielkość roót (zkres) Stndrd wykonni UWAGI d) Inne istotne informje dotyząe skli dziłń podejmownyh przy relizji pr remontowyh: 5. Hrmonogrm plnownyh dziłń (z podniem terminów ih rozpozęi i zkońzeni). ) terminrz głównyh dziłń związnyh z relizją proesu remontu oiektu sportowego, ojętego ofertą: L.p WYKAZ CZYNNOŚCI i DZIAŁAŃ Termin relizji UWAGI rozpozęie zkońzenie 1. Przygotownie dokumentji tehniznej, w tym przedmir roót 2. Przygotownie dokumentji przetrgowej 3. Ogłoszenie przetrgu 4. Otwrie ofert, dnie dokumentji 5. Wyór wykonwy 6. Podpisnie umowy z wykonwą 7. Rozpozęie pr remontowyh 8. Zkońzenie pr remontowyh 9. Odiór końowy pr remontowyh 10. Inne:. 3
) opis roót udowlnyh w kolejnośi tehnologiznej ih wykonni: L.p 1. Rodzj roót Czs trwni (dni) Njwześniejszy termin rozpozęi Njpóźniejszy termin zkońzeni Rooty poprzedzjąe, wrunkująe I kw II kw III kw IV kw rozpozęie (poz. nr) sty lut mr kwi mj ze lip sie wrz pź list gru UWAGI 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 4
6. Zkłdne rezultty relizji zdni w tym w rmh dziłń z zkresu profilktyki zhowń ryzykownyh (uzleŝnieni, przemo rówieśniz orz inne dysfunkje): III. Klkulj przewidywnyh kosztów relizji zdni 1. Cłkowity koszt zdni.... L.p. 2. Kosztorys ze względu n rodzj kosztów Rodzj kosztów związnyh z relizją zdni (koszty merytoryzne i dministryjne) 1. koszty rooizny ezpośredniej, w tym: 2. koszty mteriłów ezpośrednih, w tym: 3. koszty zkupu mteriłów, w tym koszty ih trnsportu zewnętrznego, w tym: 4. koszty pry sprzętu orz środków trnsportu tehnologiznego, w tym: 5. koszty pośrednie, w tym: 6. inne koszty, proszę podć jkie: 7. OGÓŁEM: (poz. 1+2+3+4+5+6) Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzj miry Koszt łkowity (w zł) Z tego z wnioskownej dotji (w zł) Z tego ze źródeł wskznyh w pkt. IV.1 poz. 2-4 (w zł) 3. Uwgi mogąe mieć znzenie przy oenie kosztorysu: IV. Przewidywne źródł finnsowni zdni: 1. Kosztorys ze względu n źródło finnsowni Poz. Źródło finnsowni zł % 1 Wnioskown kwot dotji 2 Finnsowe środki włsne 3 Wpłty i opłty drestów oferty 4 Środki z innyh źródeł Ogółem 100% 5
2. Informj o uzysknyh przez oferent od sponsorów środkh prywtnyh lu puliznyh, któryh kwot zostł uwzględnion w rmh środków z innyh źródeł. 3. Rzezowy (np. lokl, sprzęt, mteriły) orz osoowy (np. wolontriusze) wkłd włsny w relizję zdni z orientyjną wyeną. V. Inne wyrne informje dotyząe zdni 1. Prtnerzy iorąy udził w relizji zdni (ze szzególnym uwzględnieniem dministrji puliznej) 2. Zsoy kdrowe, przewidywne do wykorzystni przy relizji zdni (w tym: wolontriusze) Imię i nzwisko Kls zwodow/ tytuł* Nr uprwnień Orgn wydjąy uprwnieni Doświdzenie (stŝ pry) Rodzj wykonywnyh zdń przy relizji pr remontowyh 3. Dotyhzsowe doświdzeni w relizji zdń podonego rodzju (ze wskzniem, które z tyh zdń relizowne yły we współpry z dministrją pulizną) ) Przeprowdzone pre remontowe w roku 2008 i 2009. L.p. Rodzj oiektu loklizj Przeznzenie oiektu pre remontowe zrelizowne n oiekie Termin Zkres koszt ) Wskznie zdń remontowyh, które relizowne yły we współpry z dministrją pulizną: Poz. nr. Poz. nr. Poz. nr. 6
) Inne istotne informje dotyząe doświdzeni oferent w relizji zdń podonego rodzju: 4. Informj o tym, zy oferent przewiduje korzystnie przy wykonniu zdni z podwykonwów (określenie rodzju podwykonwów wrz ze wskzniem zkresu, w jkim ędą uzestnizyć w relizji zdni) Oświdzm(-my), Ŝe: 1) proponowne zdnie w łośi mieśi się w zkresie dziłlnośi sttutowej oferent, 2) w rmh skłdnej oferty przewidujemy poiernie*/niepoiernie* opłt od drestów zdni, 3) oferent jest związny niniejszą ofertą przez okres do dni.. 4) oferent nie uieg się o środki finnsowe n relizję zdni ojętego niniejszą ofertą z innyh źródeł Gminy Miejskiej Krków 5) oferent, relizują zdnie ojęte niniejszą ofertą zoowiązuje się do olizni i terminowego regulowni nleŝnośi finnsowyh względem Zkłdu Uezpiezeń Społeznyh orz Urzędu Skrowego wymgnyh przepismi prw, dotyząyh kosztów osoowyh, 6) wszystkie podne w oferie informje są zgodne z ktulnym stnem prwnym i fktyznym, (piezęć oferent)... (podpis osoy upowŝnionej lu podpisy osó upowŝnionyh do skłdni oświdzeń woli w imieniu oferent) Złązniki i ewentulne referenje: 1. Aktulny odpis z rejestru lu odpowiednio wyiąg z ewidenji lu inne dokumenty potwierdzjąe sttus prwny oferent i umoownie osó go reprezentująyh, wystwione nie wześniej niŝ 6 miesięy przed upływem terminu skłdni ofert. 2. Sprwozdnie merytoryzne i finnsowe (tzn. ilns, rhunek wyników lu rhunek zysków i strt, informj dodtkow*) z osttni rok orhunkowy (2008). W przypdku nieprowdzeni dziłlnośi - oświdzenie o rku sprwozdń. 3. Umow prtnersk lu oświdzenie prtner (w przypdku wskzni w pkt V.1. prtner).* * Niepotrzene skreślić. ** Włśiwe zznzyć znkiem X. Poświdzenie złoŝeni oferty Adnotje urzędowe (nie wypełnić) 7