P E Ł N O M O C N I C T W O.... (nazwa i adres Wnioskodawcy)



Podobne dokumenty
O Ś W I A D C Z E N I E

O Ś W I A D C Z E N I E

PORĘCZENIE. oświadcza. wobec: że zgodnie z Kodeksem cywilnym udziela poręczenia za zobowiązania: z tytułu:

Identyfikator REGON Nr dowodu osobistego Nr ewidencyjny PESEL

Identyfikator REGON Nr dowodu osobistego Nr ewidencyjny PESEL

O Ś W I A D C Z E N I E

O Ś W I A D C Z E N I E

FORMULARZ WNIOSEK.

W N I O S E K o udzielenie poręczenia dla osoby rozpoczynającej działalność gospodarczą O PORĘ CZENIE KREDYTU / POŻ YCZKI

SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

AGENCJA ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI S.A. WNIOSEK O POŻYCZKĘ

Wniosek o udzielenie pożyczki FdS II

Wniosek o udzielenie pożyczki

Załącznik Nr 1 do Regulaminu. W N I O S E K o udzielenie poręczenia dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą O PORĘ CZENIE KREDYTU / POŻ YCZKI

W N I O S E K. o zawarcie umowy na zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego

Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko - Pomorskiego

W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę Program pożyczkowy wspierania przedsiębiorczości w województwie podkarpackim Adres wnioskodawcy

... WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REFUNDACJĘ OPŁACONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE OSÓB ZATRUDNIONYCH NA PODSTAWIE SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Fundusz Poręczeń Kredytowych

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WZÓR WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu. (nazwa projektu) Realizowanego w okresie od do.

Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Nr. Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr faxu

WNIOSEK o udzielenie kredytu:

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI

Fundacja Wspomagania Wsi ul. Bellottiego 1, Warszawa tel , fax

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI

Data wpływu. Nr sprawy...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

FORMULARZ WNIOSEK. . Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE*

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTU I WNIOSKODAWCY 2. NR W REJESTRZE ZABYTKÓW LUB NR ID GMINNEJ EWIDENCJI 2. ADRES / SIEDZIBA / ADRES DO KORESPONDENCJI

W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę Adres wnioskodawcy 1 data wpływu

BANK SPÓŁDZIELCZY W MIŃSKU MAZOWIECKIM ODDZIAŁ W WNIOSEK KREDYTOWY

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

FORMULARZ WNIOSEK. . Rok założenia Forma prawna działalności Kobieta jest właścicielem lub współwłaścicielem: TAK/NIE*

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania organizacji sportu,kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych. Data wpływu: Nr sprawy:

WNIOSEK O KREDYT - przedsiębiorca

Załącznik nr 1 do Zasad udzielania organizatorom zakładów aktywności zawodowej pomocy finansowej ze środków PFRON WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

W N I O S E K o udzielenie kredytu na działalnośc gospodarczą

Wniosek o udzielenie poręczenia kredytu/ pożyczki

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami II

ZARZĄDZENIE NR 85/2014 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 10 czerwca 2014 r.

BOP-6... /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU NA UTWORZENIE STANOWSKA PRACY W FORMIE TELEPRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Pełna nazwa: miejscowość Kod pocztowy poczta ulica nr posesji. powiat gmina nr telefonu nr faksu Status prawny.

Lokalna Grupa Działania Gryflandia ul. Koszarowa 4, Gryfice WNIOSEK. o rozliczenie grantu

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU/ POŻYCZKI

I Dane podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON 1. Nazwa NIP... REGON Nazwa banku. Numer rachunku bankowego

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI Z FUNDUSZU PRACY NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW SZKOLENIA

OFERTA / OFERTA WSPÓLNA / TRYB MAŁYCH ZLECEŃ 1... rodzaj zadania publicznego 3. tytuł zadania publicznego, max. 8 słów. w okresie od... do...

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw.

WNIOSEK DO KONKURSU Program mikrograntów na realizację zadań z zakresu inicjatyw lokalnych Sokolniki 2017

W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel.

I. DANE WNIOSKODAWCY - FORMA PRAWNA Pełna nazwa firmy: rok założenia... Adres siedziby firmy: Numer NIP:... REGON:......

Data wpływu: Nr sprawy: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr: I. 2. Dane osób upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie:

Nr wniosku:... Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy. Nr telefonu Nr fax adres

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU


- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr...

W N I O S E K ... I. Nazwa zadania: II. Informacje o wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa wnioskodawcy. 2. Forma prawna. 3. Numer w KRS lub w innym rejestrze

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO: pracodawców

Pieczątka Wnioskodawcy Data przyjęcia wniosku (wypełnia PCPR).. WNIOSEK

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, Suwałki /tel / Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

Nr sprawy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax.

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

WNIOSEK o przyznanie wsparcia finansowego na realizacje zadania własnego gminy Zielonki w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIE ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

Data wpływu do PCPR...

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu,

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

Transkrypt:

... dnia... (miejscowość) (data) P E Ł N O M O C N I C T W O... (nazwa i adres Wnioskodawcy) udziela Jarocińskiemu Funduszowi Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. pełnomocnictwa do zablokowania i pobierania środków pieniężnych z rachunku bankowego Nr... w Banku... oraz dysponowania wpływami na ten rachunek do wysokości należności Jarocińskiego Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o., wynikających z udzielenia pożyczki ( umowa pożyczki nr.. z dnia ) wraz z odsetkami i udokumentowanymi kosztami, a także do kontroli operacji finansowych dokonanych przez ten rachunek. Pełnomocnictwo bez zgody JFPK Sp. z o.o. i nie może być odwołane. Pełnomocnictwo nie wygasa w razie śmierci udzielającego pełnomocnictwa....... (potwierdzenie przez bank prowadzący (osoba upoważniona do zaciągania rachunek / i udzielającego pełnomocnictwa) kredytu) 1

Nr rejestru Data ożenia W N I O S E K O UDZIELENIE POŻYCZKI PRZEZ JAROCIŃSKI FUNDUSZ PORĘCZEŃ KREDYTOWYCH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ 1. Dane identyfikacyjne Pełna nazwa Nazwisko Nazwa skrócona Nr KRS Osobowość prawna Data rozpoczęcia działalności Numer NIP Identyfikator REGON Seria i nr dowodu osób wchodzących w skład Zarządu Nr ewidencyjny PESEL osób wchodzących w skład Zarządu 2

2.Adres siedziby Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Skrytka pocztowa Telefon Fax 3.Organ rejestrowy Nazwa organu rejestrowego Data rejestracji Nazwa rejestru Numer w rejestrze 4.Proszę o udzielenie pożyczki w wysokości :... słownie:... Kwotę w wysokości..., proszę przelać na konto nr. w banku... do dnia Opis projektowanego przedsięwzięcia wraz z celem ubiegania się o pożyczkę: 3

5.Środki rzeczowe niezbędne do uruchomienia projektowanego przedsięwzięcia ( na co będzie przeznaczona pożyczka) Wyszczególnienie Własne Wymagające zakupu Wymagające dzierżawy RAZEM 4

6. Przewidywane koszty całkowite uruchomienia przedsięwzięcia wyniosą: Koszty te zostaną pokryte z następujących źródeł Środki własne ogółem: z tego gotówką inne (wyszczególnić) a) b) c) Pożyczka RAZEM Podać źródła uzyskania innych kredytów, pożyczek oraz ich wysokość (jeśli istnieją) : 1. 2. 3. 4. 5. Środki te ś wykorzystane na sfinansowanie: 1. 2. 3. 4. 5. Razem 5

Przewidywane wyniki projektowanego przedsięwzięcia wyszczególnienie przychody koszty zysk brutto zysk netto Pierwszy rok liczba zatrudnionych Drugi rok Trzeci rok Proponowane terminy i kwoty spłaty pożyczki Przewidywana struktura zatrudnienia w okresie trwania spłaty pożyczki 7. Oświadczam, że znane są mi postanowienia,, Regulaminu udzielania pożyczek przez Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. dla organizacji pozarządowych. 8. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. tekst jednolity 6

z 2002r. nr 101, poz. 926 z póz. zm.) oraz przeprowadzenie wizyt i badań ankietowych przez Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych lub osobę przez JFPK Sp. z o.o. wskazaną. miejscowość, data Podpis wnioskodawcy (osób wchodzących w skład organu do reprezentowania wnioskodawcy) Załączniki: 1. aktualny odpis rejestru, wystawiony nie później niż trzy miesiące przed ożeniem wniosku, 2. aktualny statut wnioskodawcy, 3. sprawozdanie finansowy za poprzedni rok oraz aktualne wyniki finansowe, 4. zaświadczenie o nie zaleganiu w podatkach i opłatach, wymaganych prawem, względem Urzędu Skarbowego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Miejskiego w Jarocinie z tytułu podatków i opłat lokalnych ( jeśli dotyczy), 5. udokumentowana promesa ( decyzja, postanowienie, pismo) pozyskania środków na realizację przedsięwzięcia, którego dotyczy wniosek o przyznanie pożyczki, ze szczególnym uwzględnieniem funduszy unijnych. W określonych i umotywowanych przypadkach w miejsce promesy będzie wymagana wyłącznie kopia ożonego wniosku do instytucji udzielającej dotację ze źródeł spoza budżetu Gminy Jarocin. Wszystkie składane kopie dokumentów do wniosku, muszą być parafowane za zgodność z oryginałem przez osoby reprezentujące daną organizację pozarządową. 7