Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Transkrypt

1 Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A : Informacje o Wnioskodawcy : 1. Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy : Pełna nazwa : - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy :... tel. :... Nr faxu : Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy : Status Prawny REGON Podstawa działania /np. wpis do Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej/, Nr rejestru lub wpisu Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr rachunku bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak : Nie : str. 1

2 3. Dane osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych : Nazwisko i imię Stanowisko Adres zamieszkania /dotyczy jednostki organizacyjnej, która nie posiada osobowości prawnej/ Nazwisko i imię Stanowisko Adres zamieszkania /dotyczy jednostki organizacyjnej, która nie posiada osobowości prawnej/ Nazwisko i imię Stanowisko Adres zamieszkania /dotyczy jednostki organizacyjnej, która nie posiada osobowości prawnej/ 4. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę : Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak : nie : Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak : nie : Kwota zaległości /na dzień złożenia wniosku/ Informacje o prowadzeniu przez Wnioskodawcę działalności na rzecz osób niepełnosprawnych : Cel działania Teren działania Od kiedy Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy Ogólna liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością (w tym z terenu miasta Piotrkowa Trybunalskiego) Liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej związanej z działalnością na rzecz osób niepełnosprawnych oraz kwalifikacje kadry Znaczenie prowadzonej działalności dla osób niepełnosprawnych, str. 2

3 6. Informacje o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON (z okresu trzech lat przed złożeniem wniosku) : Czy Wnioskodawca korzystał z dofinansowania ze środków PFRON Tak : Nie : Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło : PFRON ; samorząd powiatowy Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania Część B : Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania : str. 3

4 2. Przewidywany koszt przedsięwzięcia : Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim 1. Ogólny koszt realizacji przedsięwzięcia :... zł 2. Ogólny koszt realizacji przedsięwzięcia dla uczestników z terenu miasta Piotrkowa Trybunalskiego :... zł 3. Deklarowane środki własne dla uczestników z terenu miasta Piotrkowa Trybunalskiego :... zł 4. Inne źródła finansowania dla uczestników z terenu miasta Piotrkowa Trybunalskiego ogółem :... zł, z tego : a) b) c) 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu dla uczestników z terenu miasta Piotrkowa Trybunalskiego :... zł (słownie złotych :......), co stanowi... % ogólnego kosztu określonego w pkt.2 Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie : imprezy sportowej kulturalnej rekreacyjnej turystycznej w tym : zakupu sprzętu sportowego Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji imprezy :... oraz miejsce imprezy : miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników ogółem :... w tym z terenu miasta Piotrkowa Trybunalskiego... liczba osób niepełnosprawnych ogółem :... w tym z terenu miasta Piotrkowa Trybunalskiego... do lat 18 :... powyżej lat 18 :... Razem osób niepełnosprawnych :... co stanowi... % ogólnej liczby uczestników 3. Przewidywane efekty realizacji przedsięwzięcia dla osób niepełnosprawnych : 4. Informacje o zabezpieczeniu warunków lokalowych i technicznych, niezbędnych do realizacji przedsięwzięcia : str. 4

5 5. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku : 6. Załączniki /dokumenty/ wymagane do wniosku : Nazwa załącznika Załączono do wniosku tak/ nie Uzupełniono tak/ nie Data uzupełnienia (wypełnia pracownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie) Aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej /ważny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji imprezy - program merytoryczny imprezy 6. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 7. Kosztorys wydatków związanych z realizacją imprezy 8. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności 9. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych 10. Udokumentowanie zapewnienia odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji przedsięwzięcia 11. Informację o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację przedsięwzięcia do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania 12. Oświadczenie, że Wnioskodawca nie ubiega się odrębnym wnioskiem o dofinansowanie ze środków publicznych na zadanie wyszczególnione we wniosku 13. Oświadczenie, że wnioskodawca jest lub nie jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2013 r., poz.672 z późn. zm.). W przypadku, gdy Wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym ww. działalność gospodarczą to do wniosku dołącza : - zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, - informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. str. 5

6 Oświadczenie, że Wnioskodawca jest lub nie jest pracodawcą prowadzącym Zakład Pracy Chronionej. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej to do wniosku dołącza : a) potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, b) informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, c) zaświadczenie i informację, o których mowa w pkt Oświadczenie, że Wnioskodawca jest lub nie jest płatnikiem podatku VAT w rozumieniu ustawy z dnia r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2011 r. Nr 177, poz.1054 z późn. zm.). 16. Aktualne zaświadczenie NIP 17. Aktualne zaświadczenie REGON... Data r.... (pieczątka MOPR) ( pieczątka imienna, podpis pracownika MOPR) 1. Oświadczam/ oświadczamy *, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Oświadczam/ oświadczamy *, że zatrudniam/ zatrudniamy * fachową kadrę do obsługi organizowanej imprezy/ zobowiązuje się/ zobowiązujemy się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi imprezy *. 3. Oświadczam/ oświadczamy *, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia złożonego wniosku wyrażam/ wyrażamy * zgodę na opublikowanie informacji o przyznaniu środków zgodnie z niniejszym wnioskiem. 4. Oświadczam/ oświadczamy *, że nie posiadam/ nie posiadamy * zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/ nie byliśmy * stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy. 5. Wyrażam/ wyrażamy * zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik Nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednik rubryk formularza. * niepotrzebne skreślić str. 6

7 Uwaga! Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON na sport, kulturę, turystykę i rekreację osób niepełnosprawnych będzie przedmiotem rozpatrzenia przez Zespół Opiniujący po otrzymaniu planu finansowego na rok Piotrków Trybunalski, dnia r.... (podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) str. 7