- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

Transkrypt

1 Nr sprawy: - - /pieczątka Wnioskodawcy/ /Wypełnia MOPS / Wniosek kompletny przyjęto w MOPS DAON we Wrocławiu w dniu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu rehabilitacyjnego Część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis... podpis... Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON 1

2 Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Stan rozliczenia Źródło;PFRON: w tym na rzecz: Razem: Razem kwota rozliczona: Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Nr konta bankowego Tak: Nie: 2

3 Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy Syntetyczna charakterystyka Działalności Wnioskodawcy: 1) cel działania, 2) liczba osób niepełnosprawnych korzystających ze sprzętu rehabilitacyjnego, 3) teren działania, 4) znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych, 5) inne informacje Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku : Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej /ważny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono Data tak/nie Uzupełnienia (wypełnia pracownik MPOS) 3

4 5. Udokumentowanie prowadzenia działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lata przez dniem złożenia wniosku Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 6. Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON 7. Rachunek Pro Forma kosztów związanych z zaopatrzeniem w sprzęt rehabilitacyjny 8. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej w ciągu ostatnich 2 lat 9. W przypadku wnioskodawcy mającego status Zakładu Pracy Chronionej :.. a) potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, b) informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku (pieczątka imienna, podpis pracownika MOPS DAON, data) podpis... 4

5 Część B : Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /wykaz sprzętu rehabilitacyjnego/ Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia zł.. 1. Deklarowane własne środki : 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON %:...(słownie...) Wartość zakupu, tj. do kwoty... zł (słownie...zł) Liczba osób niepełnosprawnych korzystających ze sprzętu rehabilitacyjnego... w tym osób do lat powyżej lat Termin rozpoczęcia zadania :. Data podpisania Umowy Przewidywany czas realizacji zadania :. Dwa miesiące od daty podpisania Umowy 5

6 Przewidywane efekty otrzymania dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny: O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że nie zostaną poniesione koszty realizacji zadania przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem Umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać: Nie dotyczy.w przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać: W załączeniu - załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Część C : Decyzja Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej we Wrocławiu podejmuje decyzję pozytywną/negatywną i przyznaje/nie przyznaje środki PFRON w kwocie. zł., słownie :.. na dofinansowanie do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. data.. pieczęć i podpis Dyrektora MOPS 6