Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Transkrypt

1 część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba imię i nazwisko, adres/ nazwa i siedziba REGON NIP Forma prawna działalności*: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą: zatrudniająca do 9 osób zatrudniająca powyżej 9 osób rolnik spółka jawna spółka z o.o. spółka akcyjna samorząd inna spółka cywilna: zatrudniająca do 9 osób zatrudniająca powyżej 9 osób Branża działalności*: architektura księgowość przetwórstwo rolne budownictwo marketing/reklama rolnictwo finanse/bankowość medycyna szkolnictwo/nauka informatyka/telekomunikacja motoryzacja turystyka gastronomia/rozrywka obrót nieruchomościami ubezpieczenia handel detaliczny prawo inna.. Adres siedziby Klienta ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowość kod pocztowy, poczta kraj telefon, fax do siedziby Klienta Adres korespondencyjny Klienta (jeśli inny niż adres siedziby) ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowość kod pocztowy, poczta kraj adres do korespondencji miejscowość, data pieczątka i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/ posiadacza rachunku Stwierdza się zgodność danych zawartych we wniosku i złożonych dokumentach oraz potwierdza się autentyczność podpisów złożonych na wniosku data, stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku *) proszę wstawić X we właściwym polu 1

2 część 2 Karta wzorów podpisów Osoby upoważnione I II III IV Dane ppersonalne Imiona PESEL Osoby upoważnione/ Pełnomocnictwa Rodzaj pełnomocnictwa (proszę zaznaczyć X we właściwym polu) rodzajowe do..... szczególne do. rodzajowe do... szczególne do. rodzajowe do szczególne do rodzajowe do szczególne do.. Podpis Wzór podpisu stanowisko**: Stanowisko**: Stanowisko**: Stanowisko**: Kategoria podpisu Kategoria podpisu (proszę zaznaczyć X we właściwym polu) Liczba wymaganych podpisów (proszę zakreślić właściwą opcję): 1 podpis 2 podpisy w tym min. 1 z kolumny II podpisy w dowolnym powiązaniu (należy wpisać ilość podpisów nie większą niż 3) **) stanowisko należy wpisać rodzaj stanowiska zgodnie z KRS, w przypadku braku KRS zajmowane stanowisko w firmie (np. główny księgowy ) lub określenie pełnomocnik, Oświadczam/my, że w/w osoby przy nazwiskach których podano pełnomocnik ustanawiam/y naszymi pełnomocnikami do dysponowania środkami pieniężnymi w zakresie określonym powyżej. Osoby przy nazwiskach których nie występuje określenie pełnomocnik są uprawnione z tytułu zajmowanego stanowiska do podpisywania dyspozycji z rachunków. wzór używanej pieczątki Kartę wzorów podpisów przyjęto w dniu pieczątka i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę/posiadacza rachunku stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku 2

3 część 3 Dane osób reprezentujących posiadacza/pełnomocników Osoby upoważnione I II III IV Imiona Dowód osobisty (seria i nr) Dane personalne Adres zamieszkania PESEL _ _ _ Paszport (w przypadku braku DO) Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Imię ojca/ imię matki panieńskie matki Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/ Miejscowość Adres korespondencyjny Numery telefonów Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/mie jscowość Nr telefonu stacjonarne go Nr telefonu komórkowe go 3

4 1. Bank jako administrator danych informuje, że przetwarza Pani/a dane osobowe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy. Dane te są przeznaczone dla banku oraz mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa (w tym wskazanym w art. 105 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, tj. do innych banków, instytucji kredytowych i finansowych, Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie. Podanie przez Panią/a danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem zawarcia i realizacji umowy. 2. Administrator danych informuje o przysługującym posiadaczowi/współposiadaczowi prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Oświadczenie 1 osoba i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w tym dla celów Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej I Oświadczenie 2 osoba po wygaśnięciu umowy, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania. Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomocą poczty elektronicznej na udostępniony przeze mnie adres, a także na składanie przez bank propozycji zawarcia umowy za pomocą telefonu, wizjofonu, telefaksu, poczty elektronicznej, automatycznego urządzenia wywołującego lub innego środka komunikacji II Oświadczenie 3 osoba 4

5 Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej III Oświadczenie 4 osoba Niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam*) zgody na przetwarzanie przez administratora moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam*) zgody na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej IV Dane osób upoważnionych do reprezentowania posiadacza rachunku oraz ich oświadczenia w zakresie zgody na przetwarzanie danych przyjęto w dniu UWAGA: pola niewypełnione należy wykreślić stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku 5