. /imię i nazwisko oferenta/ Łódź,... /ulica, nr domu, nr mieszkania/...łódź /kod/... /nr telefonu/ Referat Budynków i Lokali Delegatura UMŁ-... OFERTA PROGRAM LOKALI DO REMONTU i OPRÓŻNIONYCH w WYNIKU REALIZACJI WYROKÓW EKSMISYJNYCH Uprzejmie proszę o wynajem lokalu mieszkalnego nr...... położonego w budynku przy ul...., który zobowiązuję się: 1/ * wyremontować we własnym zakresie i na własny koszt, bez prawa regresu w stosunku do wynajmującego. 2/** dokonać spłaty zaległości czynszowych poprzedniego najemcy z tytułu najmu lub bezumownego korzystania lokalu w kwocie..., co stanowi: - powyżej 50% do 55% włącznie, - powyżej 55% do 60% włącznie, - powyżej 60% do 65% włącznie, - powyżej 65% do 70% włącznie, - powyżej 70% do 75% włącznie, - powyżej 75 % do 80% włącznie, - powyżej 80% do 85% włącznie, - powyżej 85% do 90% włącznie, - powyżej 90% do 95% włącznie, - powyżej 95% do 100% włącznie. ** deklaruję kwotę wpłacić: - jednorazowo; - ratalnie tj. w następującej ilości rat..., proponuję zabezpieczenie majątkowe w formie...... 3/* zdać do dyspozycji Gminy dotychczas zajmowane mieszkanie.
*OŚWIADCZENIA 1/ Oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem konkursu i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeń. 2/ Oświadczam, iż zapoznałam/em się ze stanem technicznym lokalu, na który składam ofertę oraz z zakresem prac remontowych określonych przez wynajmującego w kosztorysie. 3/ Oświadczam, iż nie korzystałam/em z pomocy polegającej na umorzeniu w całości lub w części wierzytelności jednostek organizacyjnych Gminy Łódź, na zasadach określonych prawem miejscowym. 4/ Oświadczam, iż wszystkie informacje, które złożyłem *w pierwszej oraz *kolejnych ofertach są nadal aktualne. Zobowiązuję się powiadomić Referat Budynków i Lokali o wszystkich zmianach.... /podpis oferenta/ UWAGA : *niepotrzebne skreślić **nieczytelne wypełnienie pkt. 2 oferty dotyczącej ratalnej spłaty wierzytelności powoduje nieważność oferty
WNIOSEK/ANKIETA PROGRAM LOKALI DO REMONTU i OPRÓŻNIONYCH w WYNIKU REALIZACJI WYROKÓW EKSMISYJNYCH I. 1. Imię i nazwisko oferenta... 2. Adres zamieszkania... 3. Ilość osób zameldowanych w lokalu, w którym zamieszkuje oferent: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. Stosunek do wnioskodawcy Data zameldowania 6. punkty 2-3 potwierdza Referat Spraw Społecznych i Rejestracji Dział Ewidencji Ludności. 4. Kto jest najemcą lokalu wymienionego, w którym zamieszkuje oferent:... 5. Posiadany tytuł prawny:... 6. Dane techniczne lokalu wymienionego powyżej: powierzchnia ogólna..., powierzchnia mieszkalna..., urządzenia techniczne... 7. Czy lokal jest zadłużony..., kwota zadłużenia... 8. Stan prawny nieruchomości... Punkty 4-8 wypełnia zarządca budynku...... podpis i pieczęć zarządcy podpis oferenta
II. 1. Imię i nazwisko współmałżonka... 2. Adres zamieszkania... 3. Ilość osób zameldowanych w lokalu, w którym zamieszkuje oferent: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. Stosunek do wnioskodawcy Data zameldowania 6. punkty 2-3 potwierdza Referat Spraw Społecznych i Rejestracji Dział Ewidencji Ludności. 4. Kto jest najemcą lokalu wymienionego, w którym zamieszkuje oferent:... 5. Posiadany tytuł prawny:... 6. Dane techniczne lokalu wymienionego powyżej: powierzchnia ogólna..., powierzchnia mieszkalna..., urządzenia techniczne... 7. Czy lokal jest zadłużony..., kwota zadłużenia... 8. Stan prawny nieruchomości... Punkty 4-8 wypełnia zarządca budynku....... podpis i pieczęć zarządcy podpis oferenta
III. Sytuacja rodzinna oferenta......... IV. 1. Oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem konkursu i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeń. 2. Oświadczam, iż zapoznałam/em się ze stanem technicznym lokalu, na który składam ofertę oraz z zakresem prac remontowych określonych przez wynajmującego w kosztorysie ( podpis osoby składającej ofertę ). 3. Oświadczam, iż wykonam remont lokalu we własnym zakresie i na własny koszt, bez prawa regresu w stosunku do wynajmującego ( podpis osoby składającej ofertę )....... 4. Oświadczam, iż nabędę od Gminy wierzytelność (należność główną wraz z odsetkami na dzień zdania lokalu i kosztami windykacji) poprzedniego najemcy z tytułu najmu lub bezumownego korzystania lokalu w kwocie określonej w pkt. 2 druku oferty.......
5. Oświadczam, iż zdam dotychczas zajmowany lokal ( podpisy wszystkich osób pełnoletnich )....... 6. Oświadczam, iż ani ja, ani współmałżonek, ani osoby, które będą ze mną zamieszkiwały nie posiadamy prawa własności (współwłasności) do lokalu (domu) lub prawa do lokalu spółdzielczego ( podpisy wszystkich osób pełnoletnich ). V. Inne uwagi, które zdaniem składającego oświadczenie mogą mieć istotne znaczenie dla rozpatrywania sprawy:...... VI. Integralną częścią oferty są: a) aktualne zaświadczenie o dochodach wszystkich osób, które będą wspólnie zamieszkiwały (średnie z ostatnich trzech miesięcy), b) zaświadczenie o stopniu niepełnosprawności, gdy ocenie punktowej podlega stan zdrowia, c) oświadczenie wszystkich osób pełnoletnich, bądź przedstawiciela ustawowego osób małoletnich, które będą wspólnie zamieszkiwały o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Data:... podpis osoby przyjmującej ofertę: Podpis oferenta /najemcy/ i jego współmałżonka:... Łódź, dnia...
OŚWIADCZENIE W związku z art. 23 oraz art. 27 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, Nr 153, poz. 1271 ) oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Łódź - przy spełnieniu poniżej wskazanych warunków. Przetwarzanie danych osobowych może się odbywać jedynie: w związku i w celu przeprowadzenia postępowania konkursowego w wykonaniu zarządzenia Nr.1378/IV/04.Prezydenta Miasta Łodzi z dnia.4 marca 2004 roku w sprawie regulaminu konkursu ofert oraz powołania komisji do wyboru ofert na najem lokali mieszkalnych, których remont jest ekonomicznie nieopłacalny oraz opróżnionych w wyniku realizacji orzeczeń sadu o eksmisję. - dotyczyć będzie wyłącznie danych zawartych w ofercie złożonej łącznie z niniejszym oświadczeniem - tj. danych personalnych oraz danych w zakresie mojej sytuacji rodzinnej, zdrowotnej, mieszkaniowej i ekonomicznej. W szczególności wyrażam zgodę na udostępnienie danych: - członkom komisji dokonującej wyboru ofert powołanej w/w. zarządzeniem, - upoważnionym pracownikom Wydziału Budynków i Lokali oraz Referatu Budynków i Lokali Delegatury Łódź -... Urzędu Miasta Łodzi. Zgoda wyrażona powyżej dotyczy również przetwarzania danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania i pozostaje w mocy do czasu złożenia oświadczenia woli innej treści. Oferent: Inne osoby, które będą zamieszkiwały z oferentem:........ Łódź, dnia...