Załącznik do Regulaminu Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem Człowieka WNIOSEK O OPINIĘ KOMISJI REKTORSKIEJ DS. ETYKI BADAŃ NAUKOWYCH Z UDZIAŁEM CZŁOWIEKA W SPRAWIE ZGODNOŚCI PROJEKTU BADANIA NAUKOWEGO Z ZASADAMI ETYCZNYMI 1. INFORMACJE PODSTAWOWE O PROJEKCIE 1a. Tytuł 1b. Osoby zaangażowane w projekt badawczy a. Kierownik projektu (imię i nazwisko; stopień/tytuł naukowy; stanowisko; miejsce zatrudnienia (wydział/katedra, zakład); tel. kontaktowy; e-mail; zakres obowiązków i odpowiedzialności związanych z realizacją badania; a w przypadku badań prowadzonych przez doktorantów informacje o promotorze) b. Pozostali członkowie zespołu badawczego (imię i nazwisko; stopień/tytuł naukowy; stanowisko; miejsce zatrudnienia (wydział/katedra, zakład); tel. kontaktowy; e- mail; zakres obowiązków i odpowiedzialności związanych z realizacją badania; a w przypadku badań prowadzonych przez doktorantów informacje o promotorze) 2. OPIS PROJEKTU 2a. Uzasadnienie celowości realizacji badania cel badania, pytania i hipotezy badawcze, istniejący stan wiedzy w zakresie badanego problemu, wkład badania w rozwiązanie problemu 2b. Przebieg i metodologia badania czas trwania badania, miejsce i warunki realizacji badania, opis procedur i metod badawczych z podziałem na metody inwazyjne i nieinwazyjne, opis metod analizy danych, uzasadnienie doboru metod
2c. Charakterystyka i dobór próby liczba uczestników, charakterystyka uczestników z uwzględnieniem podziałów na osoby małoletnie/pełnoletnie/ubezwłasnowolnione; kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji uczestników wraz z ich uzasadnieniem; metody rekrutacji uczestników; przewidywane wynagrodzenie za udział w badaniu i jego uzasadnienie, bezpośrednie korzyści dla uczestników badania, jeśli są przewidywane 2d. Korzyści badania korzyści dla nauki oraz indywidualnych uczestników, jeśli przewidywane 2e. Ryzyka i uciążliwości związane z udziałem w badaniu prawdopodobieństwo odniesienia przez uczestników badania szkód, w szczególności zdrowotnych, psychicznych, społecznych, prawnych lub majątkowych; uciążliwości związane z udziałem w badaniu, metody monitorowania i minimalizowania ryzyka badania 3. INNE ETYCZNE ASPEKTY BADANIA 3a. Przetwarzanie i ochrona danych charakter gromadzonych danych z podziałem na dane osobowe i inne, metody zabezpieczenia poufności gromadzonych danych osobowych, np. kodowanie, anonimizacja, sposób przechowania danych oraz dokumentacji badania, sposób publikowania danych 3b. Konflikt interesów oświadczenie o braku albo o istnieniu po stronie kierownika badania bądź innego członka zespołu badawczego konfliktu interesów o charakterze majątkowym albo niemajątkowym; działania podjęte w celu
przeciwdziałania negatywnym skutkom konfliktu interesów 3c. Inne etycznie istotne aspekty badania np. w przypadku badań na materiale biologicznym pochodzenia ludzkiego: pochodzenie materiału, sposób jego pozyskania i przechowywania; sposób przekazywania informacji o uzyskanych wynikach istotnych dla zdrowia dawcy materiału, a jeśli nie przewiduje się informowania dawcy o wynikach, uzasadnienie dlaczego 4. Lista załączników... podpis Kierownika projektu
Załącznik nr 1 do Wniosku o opinię Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem ZGODA UCZESTNIKA BADANIA NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM Tytuł badania: Ja niżej podpisany(a)... oświadczam, że przeczytałem i zrozumiałem informacje dotyczące opisanego badania naukowego oraz otrzymałem wyczerpujące, satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na zadane pytania. Jestem świadomy(a), że udział w badaniu wiąże się z następującym ryzykiem:... Wyrażam dobrowolną zgodę na udział w tym projekcie badawczym i jestem świadomy(a) faktu, że w każdej chwili mogę cofnąć zgodę na udział w dalszej części badania bez podania przyczyny.
Załącznik nr 2 do Wniosku o opinię Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem ZGODA UCZESTNIKA BADANIA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Tytuł badania: Ja niżej podpisany(a)...wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku z prowadzonym programem badań, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2014 r. Dz.U. 2014 poz. 1182 z późn. zm.). Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w zakresie niezbędnym dla prowadzenia badań, jednakże z zachowaniem anonimowości, uniemożliwiającej identyfikację mojej osoby przez osoby nie wymienione we wniosku jako prowadzące badanie.
Załącznik nr 3 do Wniosku o opinię Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem ZGODA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO UCZESTNIKA BADANIA, KTÓRY JEST OSOBĄ MAŁOLETNIĄ LUB UBEZWŁASNOWOLNIONĄ, NA UDZIAŁ W BADANIU NAUKOWYM Tytuł badania: Ja niżej podpisany(a)... oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym uczestnika badania, który jest osobą małoletnią/ubezwłasnowolnioną*. Oświadczam, że przeczytałem i zrozumiałem informacje dotyczące opisanego badania naukowego oraz otrzymałem wyczerpujące, satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na zadane pytania. Jestem świadomy(a), że udział w badaniu wiąże się z następującym ryzykiem:... Wyrażam dobrowolną zgodę na udział w tym projekcie badawczym ww. uczestnika i jestem świadomy(a) faktu, że w każdej chwili mogę cofnąć moją zgodę na udział w dalszej części badania bez podania przyczyny. *niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4 do Wniosku o opinię Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem ZGODA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO UCZESTNIKA BADANIA, KTÓRY JEST OSOBĄ MAŁOLETNIĄ LUB UBEZWŁASNOWOLNIONĄ, NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Tytuł badania: Ja niżej podpisany(a)... oświadczam, że jestem przedstawicielem ustawowym uczestnika badania, który jest osobą małoletnią/ubezwłasnowolnioną*. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ww. uczestnika w związku z prowadzonym programem badań, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2014 r. Dz.U. 2014 poz. 1182 z późn. zm.). Oświadczam, ze wyrażam zgodę na przetwarzanie danych ww. uczestnika w zakresie niezbędnym dla prowadzenia badań, jednakże z zachowaniem anonimowości, uniemożliwiającej identyfikację ww. uczestnika przez osoby nie wymienione we wniosku jako prowadzące badanie. *niepotrzebne skreślić