Deklaracja uczestnictwa w projekcie nr /.../8.2/2016

Transkrypt

1 Deklaracja uczestnictwa w projekcie nr /.../8.2/2016 Tytuł projektu: Nie poddaję się!!! Moja reaktywacja zawodowa Nr projektu: Nazwa Programu Operacyjnego WND-RPDS /16 Regionalny Program Operacyjny Województwa Dolnośląskiego Działanie: 8.2 Wsparcie osób poszukujących pracy Poddziałanie: Nie dotyczy Imię (imiona) i nazwisko (czytelnie drukowanymi literami): Płeć: K M Numer telefonu kontaktowy: Adres zamieszkania: Ulica, nr domu/nr lokalu kod pocztowy, miejscowość Gmina: (Stare Bogaczowice, Czarny Bór, Szczawno-Zdrój, Boguszów- Gorce, Mieroszów, Jedlina, Głuszyca, Walim Województwo: Powiat: DOLNOŚLĄSKIE WAŁBRZYSKI PESEL: Wiek: Inne formy kontaktu:

2 Kryteria rekrutacji - proszę zaznaczyć właściwe Status na rynku pracy jestem osobą zarejestrowaną w Urzędzie Pracy jako bezrobotna jestem osobą bierną zawodowo (studiuję dziennie bądź jestem na urlopie opiekuńczym) jestem osobą poszukująca pracy (nie posiadam zatrudnienia) Wiek i miejsce zamieszkania mam powyżej 30lat (wiek 30+) zamieszkuję powiat wałbrzyski ziemski Kwalifikacje jestem osobą o niskich kwalifikacjach (wykształcenie do poziomu 3C) Ukończone wykształcenie w dniu przystąpienia do projektu 1 szkoła podstawowa 2A gimnazjum 3A Liceum ogólnokształcące Liceum profilowe Technikum Uzupełniające liceum ogólnokształcące Technikum uzupełniające 3C Zasadnicza szkoła zawodowa 4C Szkoły policealne 5A Wyższe studia zawodowe (licencjat) Studia Magisterskie Magisterskie uzupełniające Studia podyplomowe Inne kryteria mam powyżej 50 roku życia (wiek 50+) jestem kobietą jestem osobą niepełnosprawną (posiadającą orzeczenie o niepełnosprawności) jestem osobą długotrwale bezrobotna (nie pracuję od ponad 12 miesięcy) jestem osobą zamieszkująca obszar wiejski

3 Motywacja do pracy, predyspozycje psychofizyczne i szansa na utrzymanie pracy Jaka jest moja motywacja do zmiany dlaczego chcę iść do pracy? Jakie mam umiejętności? Jakie są moje mocne strony, które pomogą mi zmienić swoją sytuację? (predyspozycje psychofizyczne do zmiany) Dlaczego uważam, że utrzymam uzyskane zatrudnienia jakie jest prawdopodobieństwo, że ukończę projekt i utrzymam zatrudnienia? Suma punktów (od 0 do 30)

4 Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia? Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań? Jestem osobą niepełnosprawną Przebywam w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Przebywam w gospodarstwie domowym z dziećmi na utrzymaniu

5 W gospodarstwie domowym, w którym przebywam jest tylko jedna osoba dorosła Mój wyuczony zawód: Mój ostatnio wykonywany zawód: OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne z prawdą. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów realizowanego projektu pt. Nie poddaję się!!! Moja reaktywacja zawodowa 3. Oświadczam, że zostałem / łam poinformowany / a o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata Jednocześnie oświadczam, że zostałam / em poinformowany o odpowiedzialności karnej na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego (Dz. U. nr 88 poz. 553 z późniejszymi zmianami) za składanie nieprawdziwych oświadczeń. Data podpisania deklaracji Podpis osoby składającej Załączniki: 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 2. Oświadczenie w sprawie przetwarzania danych osobowych