Deklaracja udziału w projekcie LIVERIADA Activ Aktywizacja rodzin dzieci po transplantacji wątroby. Ja, niżej podpisany/a zamieszkały/a

Transkrypt

1 Miejscowość i data Deklaracja udziału w projekcie LIVERIADA Activ Aktywizacja rodzin dzieci po transplantacji wątroby. Ja, niżej podpisany/a zamieszkały/a. dobrowolnie deklaruję uczestnictwo w projekcie: LIVERIADA Activ Aktywizacja rodzin dzieci po transplantacji wątroby realizowanym przez Stowarzyszenie Pomocy Chorym Dzieciom LIVER w partnerstwie nieformalnym z Fundacją For Life i Instytutem Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, dofinansowanym ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej Deklaruję również udział członków rodziny.. Jednocześnie oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie określone w regulaminie rekrutacji. W szczególności oświadczam, że moje dziecko.. przeszło zabieg transplantacji wątroby w dniu w.. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszej Deklaracji udziału w projekcie są zgodne z prawdą. Własnoręczny podpis

2 Miejscowość i data Formularz zgłoszeniowy do projektu: LIVERIADA Activ Aktywizacja rodzin dzieci po transplantacji wątroby. I. Lista osób zgłaszanych do uczestnictwa w projekcie: 1. Imię i nazwisko dziecka po transplantacji. Adres zamieszkania. Województwo Data i miejsce urodzenia 2. Imię i nazwisko rodzeństwa. Adres zamieszkania. Województwo.. Data i miejsce urodzenia.. 3. Imię i nazwisko rodzica... Adres zamieszkania Województwo.... i telefon Imię i nazwisko rodzica.. Adres zamieszkania.. Województwo.... II. Punkt ten wypełniają tylko osoby zgłaszające swój udział jako LIDER projektu. W przypadku pozostałych osób proszę o przejście do PKT III. Oświadczam, że zgłaszam się jako LIDER projektu TAK/NIE (niepotrzebne skreślić) i potwierdzam chęć aktywnego uczestniczenia w realizacji projektu poprzez udział w: Szkoleniu dla Liderów Mogę Więcej w dniach czerwca 2015r. Konferencji Aktywnie po Zdrowie w dniach sierpnia 2015 r.

3 Warsztatach organizacyjnych do obozu zimowego w październiku 2015 Obozie zimowym LIVERIADA Activ w ferie zimowe 2016 A ponadto deklaruję samodzielne (ze wsparciem organizatorów projektu i partnerów) zorganizowanie w swojej społeczności lokalnej jednodniowej inicjatywy lokalnej o tematyce transplantacji: Inicjatywa lokalna Mini Transplant Show w okresie Oświadczam, że dotychczas angażowałam/em się w działania społeczne TAK/NIE (niepotrzebne skreślić) Opis działań Własnoręczny podpis III. Oświadczam, że zgłaszam udział osób wymienionych w pkt I. do poniższych zadań (zaznaczyć krzyżyk w kratce) Konferencja Aktywnie po Zdrowie w dniach sierpnia 2015 r. Obóz zimowy LIVERIADA Activ w ferie zimowe 2016 IV. Oświadczam, że uczestniczyłam/em w warsztatach LIVERIADA 2014 TAK/NIE (niepotrzebne skreślić) V. Proszę o dofinansowanie kosztów dojazdu na poszczególne działania projektu do którego zgłosiłem swoje i rodziny uczestnictwo w kwocie nie przekraczającej 120 zł/ osobę (zwrot będzie miał miejsce na podstawie osobnego porozumienia) TAK/NIE i jednocześnie oświadczam, że pokrycie tych kosztów znacznie wpłynie na sytuacje finansową mojej rodziny TAK/NIE VI. Krótkie uzasadnienie chęci udziału w Projekcie: 2

4 VII. Inne informacje o uczestnikach/uwagi Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji do projektu i zobowiązuję się do jego stosowania. Własnoręczny podpis 3

5 ... Miejscowość, data Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: (imię i nazwisko rodzica/rodziców) oraz danych osobowych dziecka/dzieci:... (Imiona i nazwiska dziecka/dzieci) Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dla potrzeb realizacji procesu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie LIVERIADA Activ Aktywizacja rodzin dzieci po transplantacji wątroby. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww ustawy jest Stowarzyszenie Pomocy Chorym Dzieciom LIVER z siedzibą w Krakowie, ul. Stojałowskiego 39/21, Kraków. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka jest dobrowolna, a także o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych oraz danych osobowych dziecka i ich poprawiania. Jestem świadomy/świadoma, że niewyrażenie zgody będzie skutkowało niemożnością uczestniczenia w projekcie oraz że dane osobowe nie będą udostępniane przez administratora danych.... podpis Rodziców/Rodzica

6 ... Miejscowość, data Oświadczenie o wykorzystywaniu wizerunku dziecka Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Stowarzyszenie Pomocy Chorym dzieciom LIVER i partnerów projektu wizerunku swojego drugiego rodzica i dziecka/dzieci... imię i nazwisko... imię i nazwisko przedstawionego na zdjęciach posiadanych przez Stowarzyszenie i partnerów projektu Fundacje For Life i Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, a także danych osobowych dziecka, obejmujących imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikacje w całości lub we fragmentach, na stronach i oraz innego rodzaju materiałach informacyjnych związanych z realizacją projektu : LIVERIADA Activ Aktywizacja rodzin dzieci po transplantacji wątroby, rozpowszechnianych przez Stowarzyszenie i partnerów, dla realizacji celów projektu. Oświadczam, iż zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Stowarzyszenie i partnerów wizerunku oraz danych osobowych rodziców i dzieci może być w każdej chwili cofnięta.... podpis Rodziców/Rodzica