UMOWA NR. O ŚWIADCZENIE USŁUG SZKOLENIOWO DORADCZYCH. zawarta we Wrocławiu w dniu pomiędzy:



Podobne dokumenty
Regulamin projektu partnerskiego. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami

UMOWA NR. O ŚWIADCZENIE USŁUG SZKOLENIOWO DORADCZYCH. zawarta we Wrocławiu w dniu pomiędzy:

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

do projektu e-kompetentni

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

UMOWA SZKOLENIOWA nr..

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

PROJEKT: PROFESJONALNE ZARZĄDZANIE PROJEKTEM - WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UMOWA

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie*

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

Umowa szkoleniowa Projekt Profesjonalna HR Manager MMŚP WND-POKL /12

Dane osobowe uczestnika projektu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

Formularz zgłoszenia udziału w projekcie. Systemowe motywowanie program rozwojowy dla kadr HR

Formularz zgłoszeniowy do projektu nr projektu: POKL /13 pt.: Praca czeka na Ciebie :-)

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

WZÓR. UMOWA SZKOLENIOWA nr...

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

INFORMACJE PODSTAWOWE:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

Deklaracja uczestnictwa w Projekcie

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

OŚWIADCZENIE DLA OSÓB BEZROBOTNYCH (ZAREJESTROWANYCH W URZĘDZIE PRACY) Ja niżej podpisana/y... (imię i nazwisko) Zamieszkała/y... (adres zamieszkania)

Deklaracja uczestnictwa w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Zgłoszenie uczestnika projektu:

Projekt "Rolnik XXI wieku" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

mężczyzna podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe wykształcenie średnie wyższe ADRES ZAMIESZKANIA W ROZUMIENIU KODEKSU CYWILNEGO

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

Karta zgłoszenia i udziału

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz zgłoszeniowy

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA

Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów

KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika.

NABÓR DO PROJEKTU NA 2011 ROK

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Formularz rekrutacyjny

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

UMOWA NR O ŚWIADCZENIE USŁUG SZKOLENIOWO - DORADCZYCH

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / /2014

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR

U M O W A. Biorąc pod uwagę powyższe, Strony postanawiają, co następuje.

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA

1. DANE OSOBY SAMODZIELNIE ZAGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO UDZIAŁU W USŁUDZE:

Nazwa i data warsztatu : Imię i nazwisko: Wydział: Kierunek/Specjalizacja: Rok studiów: Telefon komórkowy:

Załącznik 2. Wzór umowy na świadczenie usług w ramach ścieżki szkoleniowej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Twoje kompetencje kreują Twój sukces! Gimnazjum w Przygłowie z siedzibą we Włodzimierzowie

FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Aktywny mikroprzedsiębiorca. Poddziałanie PO KL

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU WND-POKL /09

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Transkrypt:

Załącznik nr 2 Wzór umowy o świadczenie usług szkoleniowo-doradczych UMOWA NR. O ŚWIADCZENIE USŁUG SZKOLENIOWO DORADCZYCH zawarta we Wrocławiu w dniu pomiędzy: Gminą Wrocław, w imieniu której występuje Centrum Integracji Społecznej, ul. Strzegomska 49, 53-611 Wrocław, zwanym dalej Realizatorem, reprezentowanym przez: Jadwigę Góralewicz, Dyrektora Centrum Integracji Społecznej a Panem/ Panią., zamieszkałym(ą) ul...., PESEL., zwanym dalej Uczestnikiem projektu. Umowę niniejszą zawarto w związku z realizacją projektu partnerskiego Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VIII: Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 - Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie 8.1.1 - Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, nr umowy o dofinansowanie UDA-POKL.08.01.01-02-489/11-00. Projekt realizowanego jest przez Centrum Integracji Społecznej we Wrocławiu w imieniu Gminy Wrocław oraz Towarzystwo Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny we Wrocławiu, na podstawie Umowy partnerskiej z dnia 27.06.2012r., pod nadzorem Dolnośląskiego Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Wałbrzychu (filia we Wrocławiu, ul. Armii Krajowej 54, 50-541 Wrocław) zwanego dalej Instytucją Pośredniczącą.

Strony uzgodniły, co następuje: 1 Przedmiot i okres trwania umowy 1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest udzielenie przez Realizatora wsparcia w formie nieodpłatnych usług szkoleniowo-doradczych dotyczących zagadnień związanych z nowymi metodami komunikacji z osobami starszymi metodą coachingu i wywiadu motywującego. 2. Wsparcie szkoleniowo-doradcze udzielane jest w okresie od. do 3. Realizator projektu zastrzega sobie możliwość wprowadzenia zmian do harmonogramu, o którym mowa w ust. 2., o czym poinformuje Uczestników Projektu, w terminie 3 dni roboczych od daty obowiązywania zmian, poprzez umieszczenie stosownej informacji na stronie internetowej projektu oraz tablicy informacyjnej Biura Projektu. 2 Rodzaj udzielanego wsparcia szkoleniowo-doradczego 1. W ramach oferowanego programu szkoleniowo doradczego każdy Uczestnik projektu zostaje objęty wsparciem, na które składają się warsztaty grupowe i konsultacje indywidualne oraz sesje warsztatowe i indywidualne. 2. Program wsparcia szkoleniowo doradczego obejmuje: a) Seminarium z zakresu gerontologii 5 godzin b) Warsztat z zakresu coachingu 60 godzin c) Wywiad motywujący 16 godzin d) Coaching indywidualny 1 godzina e) Samodzielne sesje coachingu 2 godziny f) Indywidualne omówienie samodzielnych sesji coachingu 1 godzina g) Grupowe omówienie samodzielnych sesji coachingu 3 godziny h) Spotkanie superwizyjne (zaliczenie kursu) 1 godzina i) Przeciw wypaleniu zawodowemu 16 godzin j) Gotowość do zmian 16 godzin k) Planowanie kariery 16 godzin l) Indywidualne konsultacje związane z tematyką warsztatów 4 godziny. 3. Wsparcie o którym mowa w ust. 2 pkt. a h udzielane jest w ramach kursu zawodowych

kompetencji komunikacyjnych. 4. Wsparcie o którym mowa w ust. 2 pkt. i - l udzielane jest w ramach kursu kompetencji związanych z motywacją i planowaniem kariery. 5. Wsparcie zostanie udzielone w ramach 12 zjazdów szkoleniowych oraz indywidualnych spotkań z Uczestnikami Projektu. 3 Zasady udzielania wsparcia 1. Wsparcie szkoleniowo-doradcze nie jest objęte regułami dotyczącymi udzielania pomocy publicznej. 2. Uczestnik projektu dobrowolnie i w ramach podnoszenia swoich kwalifikacji w czasie wolnym od pracy, korzysta ze wsparcia oferowanego przez Realizatora i zawartego w programie, o którym mowa w 2, ust. 2. 3. Realizator zobowiązuje się do: a) dbałości o jak najwyższy poziom merytoryczny kursów i regularnego ewaluowania działań podejmowanych w ramach świadczonej usługi szkoleniowo-doradczej; b) zapewnienia Uczestnikom projektu możliwości bezpłatnego korzystania z zorganizowanych w ramach Projektu kursów, zgodnie z obowiązującym programem i harmonogramem; c) udostępnienia Uczestnikom projektu szczegółowego programu i harmonogramu kursów realizowanych w ramach Projektu; d) przygotowania i przekazania Uczestnikom Projektu bezpłatnych pakietów startowych oraz materiałów szkoleniowych i edukacyjnych; e) udostępnienia w Biurze Projektu literatury oraz materiałów dydaktycznych związanych tematycznie z zakresem kursów oraz umożliwiających utrwalenie zdobytej wiedzy; f) zapewnienie cateringu podczas poszczególnych zjazdów o których mowa w 2 ust. 5, g) dofinansowanie kosztów dojazdu dla Uczestników projektu, zgodnie z przyjętymi założeniami opisanymi w Warunkach i zasadach dofinansowania kosztów noclegów i dojazdów;

h) dofinansowanie kosztów noclegów podczas poszczególnych zjazdów dla Uczestników projektu, zgodnie z przyjętymi założeniami opisanymi w Warunkach i zasadach dofinansowania kosztów noclegów i dojazdów; i) wystawienia Certyfikatów i Zaświadczenia o ukończeniu projektu na warunkach określonych w ust.5. 4. Wystawienie Zaświadczenia o ukończeniu projektu jest uwarunkowane spełnieniem następujących warunków: a) obecnością na co najmniej 80% warsztatów grupowych których mowa w ust. 2 pkt. l i co najmniej 80% konsultacji indywidualnych, o których mowa w ust. 2 pkt. i k oraz b) obecnością na co najmniej 80% sesji warsztatów grupowych, o których mowa w ust. 2 pkt. a-c oraz pkt. g, i co najmniej 80% sesji indywidualnych, o których mowa w ust. 2 pkt. d-f, zgodnie z programem obowiązującym w edycji projektu, do której został zakwalifikowany Uczestnik Projektu oraz c) udziałem w indywidualnym, jednogodzinnym spotkaniu superwizyjnym, o którym mowa w ust. 2 pkt. h. 6. Spełnienie warunków o których mowa w ust. 5 pkt. a uprawnia Uczestnika projektu do otrzymania Certyfikatu ukończenia kursu kompetencji związanego z motywacją i planowaniem kariery. 7. Spełnienie warunków o których mowa w ust. 5 pkt. b-c uprawnia Uczestnika projektu do otrzymania Certyfikatu ukończenia kursu zawodowych kompetencji komunikacyjnych. 4 Zmiana umowy 1. Wszelkie zmiany Umowy wymagają aneksu w formie pisemnej, pod rygorem nieważności. 2. Obowiązki i prawa wynikające z Umowy nie mogą być w żadnym wypadku przenoszone na rzecz osoby trzeciej. 5 Rozwiązanie umowy

1. Realizator może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym, oznaczającym wykluczenie Uczestnika projektu z udziału w projekcie, w przypadkach kiedy Uczestnik projektu: a) opuści więcej niż 20 % godzin szkoleniowo-doradczych określonych w programie bloku szkoleniowo-doradczego, o którym mowa w 3 2 ust. 4 pkt. a-b; b) nie wypełni, bez usprawiedliwienia, jednego ze swych zobowiązań i po otrzymaniu pisemnego upomnienia nadal ich nie wypełnia lub nie przedstawi w okresie 7 dni stosownych wyjaśnień; c) przedstawi fałszywe lub niepełne oświadczenia w celu uzyskania wsparcia szkoleniowo-doradczego. 2. Uczestnik projektu, który nie ukończy kursu z przyczyn leżących po stronie Uczestnika, zobowiązany jest do zwrotu kosztów świadczenia usług szkoleniowo-doradczych uznanych przez Instytucję Zarządzającą (Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego), Instytucję Pośredniczącą I Stopnia (Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego) lub Instytucję Pośredniczącą II Stopnia (Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy), za koszty niekwalifikowane w wyniku rozwiązania umowy o świadczenie usług szkoleniowo doradczych. 3. Realizator może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku rozwiązania umowy o dofinansowanie nr UDA-POKL.08.01.01-489/11-00 projektu z dnia 20.07.2012r. 6 Prawo właściwe i właściwość sądów 1. Postanowienia niniejszej Umowy podlegają prawu polskiemu. 2. Wszelkie spory między Realizatorem, a Uczestnikiem związane z realizacją niniejszej Umowy podlegają rozstrzygnięciu przez sąd właściwy dla siedziby Realizatora. 3. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jednym dla Realizatora oraz jednym dla Uczestnika. 4. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania jej przez obie strony.

7 Korespondencja Wszelka korespondencja związana z realizacją niniejszej Umowy będzie prowadzona w formie pisemnej oraz będzie się powoływała na numer niniejszej Umowy. Korespondencja będzie kierowana na poniższe adresy: do Realizatora: Centrum Integracji Społecznej, ul. Strzegomska 49, 53-611 Wrocław do uczestnika projektu:. <nazwa i adres uczestnika projektu> 8 Załączniki Załącznik 1. Oświadczenie Uczestnika projektu o spełnianiu kryteriów formalnych Załącznik 2. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i wykorzystanie wizerunku Załącznik 3. Deklaracja uczestnictwa w projekcie.. (miejscowość i data) (podpis Dyrektora Centrum Integracji Społecznej). (miejscowość i data) (podpis Uczestnika projektu)

Załącznik nr 1 Oświadczenia Uczestnika projektu o spełnianiu kryteriów formalnych Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami Priorytet VIII: Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.1.Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Oświadczenie Uczestnika projektu o spełnieniu kryteriów formalnych W związku z chęcią przystąpienia do Projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego pt. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami Poddziałanie 8.1.1. PO KL oświadczam, że na dzień złożenia niniejszego oświadczenia jestem osobą: 1. pracującą 1, 2. mieszkającą (w myśl przepisów KC) lub pracującą na terenie województwa dolnośląskiego, 3. w wieku 50-64 lata, 4. posiadającą wykształcenie średnie lub wyższe, 5. zatrudnioną i/lub deklarującą chęć zatrudnienia w zawodzie lub placówkach Białego Sektora Ukierunkowanego na Osoby Starsze 2. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. Zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... (data i czytelny podpis kandydata) 1 przez osobę pracującą rozumie się osobę zatrudnioną w oparciu o kodeks pracy (na podstawie umowę o pracę, powołania, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę) lub na podstawie umowy cywilno-prawnej 2 przez Biały Sektor Ukierunkowany na Osoby Starsze rozumie się osoby pracujące w branży ochrony zdrowia związanej z opieką nad osobami w wieku starszym i potrzebami osób starszych, w szczególności osoby pracujące w następujących placówkach: ZOL, ZOP, DPS, ZOZ, szpital, hospicjum i/lub zawodach: psycholog, pedagog, pracownik socjalny, pielęgniarka/pielęgniarz, rehabilitant/ka, fizjoterapeuta/ka, opiekun/ka, terapeuta zajęciowy, opiekun medyczny, opiekun osoby niepełnosprawnej, specjalista promocji zdrowia

Załącznik nr 2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i wykorzystanie wizerunku OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art.23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.926, ze zm.) - dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II Stopnia)/ Instytucji Pośredniczącej- Dolnośląskiemu Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Wałbrzychu, filia we Wrocławiu, ul. Armii Krajowej 54, 50-541 Wrocław, beneficjentowi realizującemu projekt- Gminie Wrocław w imieniu, której projekt realizuje Centrum Integracji Społecznej, ul. Strzegomska 49, 53-611 Wrocław oraz Towarzystwu Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny we Wrocławiu, ul. Wagonowa 1, 53-609 Wrocław oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu (nie dotyczy). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/instytucji Pośredniczącej Lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej

POKL, instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

Załącznik nr 3 Deklaracja uczestnictwa w projekcie Deklaracja uczestnictwa w projekcie* nr projektu: pt.: Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Nazwa instytucji (w przypadku gdy uczestnikami projektu są pracownicy instytucji) Dane uczestnika 5 6 Wykształcenie (Zgodnie ze słownikiem zawartym w Podręczniku Użytkownika Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego dla PO KL) Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną (w przypadku projektów skierowanych do instytucji nie wymaga się zbierania od ich pracowników danych dotyczących opieki nad dzieckiem do lat 7 lub inną osobą zależną) 7 Ulica Dane kontaktowe adres kontaktowy (korespondencyjny) 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość

Obszar 11 (Należy wskazać czy miejscowość wymieniona w punkcie 11 leży na obszarze miejskim czy obszarze wiejskim, zgodnie ze słownikiem zawartym w Podręczniku Użytkownika Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego dla PO KL) 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon stacjonarny Telefon komórkowy 16 Adres poczty elektronicznej (e-mail) 17 Dane dodatkowe 18 Zatrudniony w (w przypadku gdy uczestnikami projektu są pracownicy instytucji) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 1. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. Zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. 3. Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.: 3 3 (Zgodnie aktualnymi wymogami zawartymi w dokumentach programowych. Proszę wypisać kryteria rekrutowania uczestników projektu w sposób jasny i przejrzysty, tak aby uczestnik projektu wiedział czy jest osobą kwalifikującą się do udziału w projekcie. ) *Deklaracja uczestnictwa w projekcie w imieniu osoby, która nie ukończyła 18 roku życia podpisywana jest przez przedstawiciela ustawowego

4. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników. 5. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Podpis uczestnika projektu: Data podpisania deklaracji:...