FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE "Klucz do uczenia II edycja - Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji" Nr projektu: POKL.09.04.00 04 001/13 Priorytet: IX, Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie: 9.4,Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty Część A Formularza Tabela 1 Proszę Dane uczestnika o wypełnienie 1 Imię/ Imiona 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu þÿkobieta þÿponadgimnazjalne ([rednie) 10 Nr lokalu 11 Miejscowość Dane kontaktowe 12 Obszar þÿmiejski 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej (email) 19 Dane dodatkowe Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 20 Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej 21 Fakt bycia migrantem 22 Fakt bycia osobą niepełnosprawną
Tabela 2 Tabelę 2 wypełnia pracownik Biura Projektu 1 Rodzaj przyznanego wsparcia 2 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 3 Data zakończenia udziału w projekcie 4 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 5 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013/ zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu Tabela 3 Proszę o wypełnienie Miejsce pracy (adres, telefon i adres mailowy szkoły/placówki/organu prowadzącego Typ szkoły/placówki/organu prowadzącego, w której zatrudniona jest osoba aplikująca (jeśli jest to zespół szkół, należy podać dokładnie w jakim typie szkoły ma zajęcia aplikujący, tj.szkoła podstawowa/gimnazjum/liceum ogólnokształcące/liceum profilowane/technikum/zasadnicza szkoła zawodowa/szkoła policealna) Zajmowane stanowisko Nauczany przedmiot (pole wymagane w przypadku pracowników szkół)
Tabela 4 Proszę o wypełnienie zgodnie z opisem zawartym w nawiasie Wybór formy wsparcia i potwierdzenie przynależności do grupy docelowej objętej wybraną formą wsparcia (proszę zaznaczyć X w kratce przy wybranej przez Państwa formie). Tylko jedno zaznaczenie. Studia podyplomowe z astronomii i nauk przyrodniczych Nauczyciele zatrudnieni w szkołach mających dostęp do obiektów astro baz z zakresu zarządzania oświatą Nauczyciele, dyrektorzy szkół i placówek oświatowych (ze szczególnym uwzględnieniem gimnazjów), pracownicy administracji publicznej, którzy realizują zadania związane z oświatą w organizacjach prowadzących szkoły i placówki oświatowe z wychowania i edukacji młodzieży gimnazjalnej Nauczyciele gimnazjów Kurs doskonalący Lider zespołów przedmiotowych Nauczyciele, przewodniczący zespołów przedmiotowych Wykorzystanie ICT w dydaktyce przedmiotów matematyczno przyrodniczych Nauczyciele przyrody i matematyki w szkołach podstawowych, nauczyciele matematyki, fizyki, chemii, biologii i geografii w gimnazjach, liceach ogólnokształcących, technikach oraz zasadniczych szkołach zawodowych Wykorzystanie nowoczesnych technologii w dydaktyce przedmiotów zawodowych Nauczyciele przedmiotów zawodowych w szkołach ponadgimnazjalnych Wykorzystanie ICT w metodyce nauczania języków obcych Nauczyciele języka angielskiego, niemieckiego, rosyjskiego oraz francuskiego w szkołach podstawowych, gimnazjach oraz liceach ogólnokształcących, technikach i zasadniczych szkołach zawodowych ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli uczących w szkołach zawodowych Z przedsiębiorczości Nauczyciele wszystkich typów szkół z miejscowości do 25 tysięcy mieszkańców z uwzględnieniem obszarów o niskiej absorpcji środków na rozwój przedsiębiorczości z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko Pomorskiego
Kurs instruktora Pływania Nauczyciele szkół podstawowych z uwzględnieniem nauczycieli wychowania fizycznego i nauczania zintegrowanego z miejscowości do 25 tysięcy mieszkańców Unihokeja Nauczyciele szkół i placówek z uwzględnieniem nauczycieli wychowania fizycznego Piłki nożnej Nauczyciele szkół i placówek z uwzględnieniem nauczycieli wychowania fizycznego w szkołach, przy których znajdują się orliki Wyjazd studyjny do: Belgii i Francji Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli przedmiotów zawodowych z branży gastronomia i hotelarstwo Niemiec Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli przedmiotów zawodowych z branży mechanika w tym mechanika samochodowa Szwecji Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli języków obcych Wielkiej Brytanii Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli wychowania fizycznego Finlandii Nauczyciele szkół i placówek ze szczególnym uwzględnieniem nauczycieli gimnazjów Kryteria pierwszeństwa przy rekrutacji (proszę zaznaczyć X w kratce przy jednym lub wielu kryteriach, weryfikując i potwierdzając tym samym spełniania przez Państwa danego kryterium/ów) nauczyciel zatrudniony na obszarze wiejskim (tj. terenie położonym poza granicami administracyjnymi miast) nauczyciel przedmiotów zawodowych nauczyciel zatrudniony w szkole lub osoba zatrudniona w jednostce administracji publicznej w organach prowadzących szkoły i placówki oświatowe, w których dyrektorzy zgłaszają potrzeby kadrowe (wymaga pisemnego potwierdzenia przez Dyrektora szkoły/ placówki/ organu prowadzącego w części B Formularza).
Oświadczenia Oświadczam, że (proszę zaznaczyć X w kratce przy jednym ze stwierdzeń w punkcie nr 1., zaakceptowanie pozostałych punktów od 2 do 6 jest wymgane przy aplikowaniu do udziału w projekcie): 1. Nie uczestniczyłam/ em lub nie uczestniczę w studiach podyplomowych/ kursie/ wyjeździe studyjnym w Projekcie Klucz do uczenia II edycja Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji. Uczestniczyłam/ em lub uczestniczę w studiach podyplomowych/ kursie/ wyjeździe studyjnym w Projekcie Klucz do uczenia II edycja Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji. Proszę o wpisanie nazwy studiów podyplomowych/ kursu lub kraju docelowego wizyty studyjnej: 2. Zapoznałam/łem się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie Klucz do uczenia II edycja Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji. 3. Zostałam/łem poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Jestem świadoma/y, że złożenie Formularza zgłoszeniowego do udziału w Projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu Klucz do uczenia II edycja Profesjonalny nauczyciel gwarancją jakości edukacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z poźn. zm.). 6. Pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane przedstawione w Elektronicznym Formularzu aplikacyjny do udziału w Projekcie oraz w niniejszym Formularzu zgłoszeniowy do udziału w projekcie odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą... (miejscowość, data) (podpis)
Część B Formularza Wypełnia Dyrektor szkoły/ placówki/ organu prowadzącego Potwierdzam fakt zatrudnienia Pracownika w jednostce: TAK NIE Potwierdzam zbieżność wybranej przez Pracownika formy kształcenia z potrzebami kadrowymi jednostki: TAK... (miejscowość i data) NIE... (podpis i pieczęć dyrektora)