SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

ZATWIERDZAM: Nr postępowania: DP. ZP. 3411/4/12 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ PONIŻEJ 125.000 EURO NA DOSTAWĘ LEKÓW DLA DPS W SIERADZU ( grupa 336 wg CPV ) Postępowanie prowadzone jest na zasadach i warunkach określonych w ustawie z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą Pzp. 1. Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, 98-200 Sieradz. Tel: 43 827 92 15, fax.: 43 827 96 74, REGON 730 199 025, NIP 827-14-37-575 e-mail: dps-sieradz@wp.pl. 2. Tryb udzielenia zamówienia: przetarg nieograniczony. 3. Opis przedmiotu zamówienia: 3.1 Przedmiotem zamówienia jest sukcesywna dostawa leków refundowanych na recepty oraz leków doraźnych za 100% odpłatnością zgodnie z bieżącymi potrzebami zamawiającego: 1) w asortymencie i ilościach określonych w załączniku nr 1 do załączonego do SIWZ druku oferty; 2) innych, rzadziej przepisywanych leków, nieprzewidzianych w załączniku nr 1, w tym także leków recepturowych; 1

3.2 Podane ilości poszczególnych leków są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od aktualnych potrzeb zamawiającego, wynikających ze stanu zdrowia mieszkańców DPS w Sieradzu. 3.3 Szczegółowe warunki realizacji zamówienia określono we wzorze umowy, stanowiącej załącznik nr 1 do SIWZ. 3.4 W przypadku mniejszej ilości dostaw będących przedmiotem umowy z przyczyn leżących po stronie Zamawiającego, Wykonawca nie będzie dochodził roszczeń finansowych. 4. Termin wykonania zamówienia. 4.1. Zamówienie będzie realizowane w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia 31 marca 2013 r. lub do wyczerpania kwoty, która zostanie określona w umowie. 4.2. Poszczególne dostawy powinny być realizowane transportem i na koszt wykonawcy, w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia przez zamawiającego (telefonicznie lub faksem) o posiadaniu recept do realizacji, w godzinach pracy apteki, nie częściej niż 2 razy dziennie. 5. Opis warunków udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków. 5.1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy: 1) posiadają zezwolenie wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki (koncesję) w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 2) posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3) dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 5) spełniają warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp oraz nie podlegają wykluczeniu na podstawie przepisów art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych; 6) akceptują postanowienia zawarte w załączonym projekcie umowy dostawy. 5.2. Do udziału w postępowaniu zostaną dopuszczeni oferenci, którzy wraz z ofertą złożą następujące załączniki: 1) załącznik nr 1 - wyliczenie ceny brutto dostawy leków; 2) załącznik nr 2 - oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu; 2

3) załącznik nr 3 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 4) załącznik nr 4 - kopię zezwolenia wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki (koncesję) w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 5) załącznik nr 5 aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem otwarcia ofert; 6) załącznik nr 6 - odpis z właściwego rejestru /zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz dokument potwierdzający prawo do reprezentowania wykonawcy 7) załącznik nr 7 aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 8) załącznik nr 8 - aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne lub dokument potwierdzający, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. 6. Nie dopuszcza się składania ofert częściowych. 7. Nie dopuszcza się możliwości składania ofert uzupełniających. 8. Nie dopuszcza się możliwości składania ofert wariantowych. 9. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje wykonawcy mogą przekazywać pisemnie, faksem lub e-mailem na adres i numery podane w pkt. 1 SIWZ oraz adresy i numery podane przez oferenta w formularzu ofertowym. Jednocześnie informujemy, że zgodnie z art. 38 ust. 1 ustawy Pzp, oferenci mogą zwracać się do zamawiającego z wnioskiem o wyjaśnienia treści niniejszej specyfikacji najpóźniej do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu do składania ofert a treść udzielonych wyjaśnień będzie zamieszczona na stronie internetowej Zamawiającego (bip-dps.spsieradz.finn.pl), nie później niż na 2 dni przed upływem terminu do składania ofert. 3

10. Do porozumiewania się z oferentami uprawniona jest Halina Pawlak Z-ca Dyrektora DPS w Sieradzu, pokój nr 029, tel. 8276980 wew. 029. 11. Nie przewiduje się wpłaty wadium. 12. Termin związania ofertą: 30 dni od dnia otwarcia ofert. 13. Opis sposobu przygotowania oferty: 13.1.Ofertę wraz z załącznikami należy sporządzić na drukach pobranych wraz z niniejszą specyfikacją lub traktując je jako wzór na drukach sporządzonych przez wykonawcę, przy czym dokumenty sporządzone przez wykonawcę muszą zawierać całą treść podanych wzorów oraz posiadać wymagane pieczęcie i podpisy. 13.2. Ofertę należy sporządzić w języku polskim, czytelnie, długopisem lub komputerowo, obliczenia ceny dokonać w walucie polskiej. 13.3. Każdy wykonawca może przedłożyć tylko jedną ofertę. 13.4. Oferta i oświadczenia powinny być podpisane przez właściciela firmy lub osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy zgodnie ze statutem lub umową spółki albo na podstawie załączonego pełnomocnictwa. W przypadku spółki cywilnej wymaga się zamieszczenia podpisów wszystkich wspólników. Każdą stronę oferty i załączników należy zaparafować. 13.5. W przypadku składania dokumentów w formie kopii, muszą one być poświadczone za zgodność z oryginałem na co najmniej jednej zapisanej stronie tego dokumentu przez osobę uprawnioną do reprezentowania wykonawcy. Za zgodność kopii dokumentu z oryginałem może również poświadczyć swoim podpisem notariusz, adwokat lub radca prawny. 13.6. Oferta winna być złożona w zaklejonej kopercie opatrzonej napisami: Oferta na dostawę leków, Nie otwierać przed godz. 9 00 w dniu 15 marca 2012 r. oraz nazwą wykonawcy. 14. Miejsce i termin składania ofert. Oferty należy składać w sekretariacie Domu Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, pokój nr 030, najpóźniej do godz. 9ºº w dniu 15 marca 2012 r. 15. Miejsce i termin otwarcia ofert. Komisyjne otwarcie ofert nastąpi w dniu 15 marca 2012 r. o godz. 10 00, w pokoju nr 435. 4

16. Opis sposobu obliczenia ceny. 16.1 Cena oferty jest sumą wartości wynikających z mnożenia cen jednostkowych brutto zaproponowanych przez wykonawcę i przewidywane ilości dostaw poszczególnych leków określonych przez zamawiającego. Cenę wyliczoną w załączniku nr 1 do oferty oferent zamieszcza w formularzu ofertowym cyfrowo i słownie. 17. Opis kryteriów wyboru oferty wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów oraz sposobu oceny ofert, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze: 17.1 Jedynym kryterium oceny oferty jest jej cena brutto, zarówno dla leków refundowanych na recepty jak i leków doraźnych za 100% odpłatnością 17.2. Każdy z członków komisji przetargowej dokona oceny oferty przy zastosowaniu kryterium Cena = 100 %, wg wzoru: najniższa cena Liczba punktów = -------------------------- x 100 % x 100 pkt. cena oferty ocenianej 17.3. Końcowa ocena oferty jest sumą punktów przyznanych przez każdego z członków komisji przetargowej. 18. Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści umowy: 18.1 Zamówienie będzie realizowane sukcesywnie w okresie objętym umową, zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem zamawiającego. 18.2 Wykonawca obowiązany jest dostarczyć zamówione leki własnym transportem i na własny koszt w ciągu 3 godzin od telefonicznego zgłoszenia zapotrzebowania przez zamawiającego nie częściej niż dwa razy dziennie. 18.3 Zamawiający zastrzega sobie prawo wprowadzania zmian ilości i asortymentu leków wymienionych w załączniku nr 1 do załączonego do SIWZ druku oferty, w zależności od aktualnego stanu zdrowia mieszkańców DPS i potrzeb zamawiającego. 18.4 Ceny obowiązują zgodnie ze złożoną ofertą i nie mogą być podwyższane w czasie obowiązywania umowy z wyjątkiem sytuacji, gdy podwyżka cen nastąpi wskutek zmiany zasad i wysokości odpłatności pacjenta zgodnie ze stosownymi przepisami. 18.5 Rozliczenie dostaw odbywać się będzie w walucie polskiej, przelewem na konto wskazane przez wykonawcę, na podstawie wystawionej faktury. 18.6 Zapłata za zakupione leki nastąpi w ciągu 30 dni od dnia otrzymania faktury przez zamawiającego. 19. O terminie i miejscu zawarcia umowy dostawca zostanie powiadomiony pisemnie, niezwłocznie po rozstrzygnięciu przetargu. 5

20. Pouczenie o środkach ochrony prawnej: 20.1 Od niezgodnej z przepisami ustawy czynności Zamawiającego podjętej w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub zaniechania czynności, do której zamawiający jest zobowiązany na podstawie ustawy przysługuje odwołanie. Zgodnie z art. 180 ust. 2 odwołanie przysługuje wyłącznie wobec następujących czynności: 1) opisu sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu; 2) wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia; 3) odrzucenia oferty odwołującego. 20.2 Odwołanie powinno wskazywać czynność lub zaniechanie czynności zamawiającego, której zarzuca się niezgodność z przepisami ustawy, zawierać zwięzłe przedstawienie zarzutów, określać żądanie oraz wskazywać okoliczności faktyczne i prawne uzasadniające wniesienie odwołania. 20.3 Odwołanie wnosi się do Prezesa Krajowej Izby Odwoławczej w formie pisemnej albo elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu, w terminie 5 dni od dnia przesłania informacji o czynności zamawiającego, stanowiącej podstawę jego wniesienia. 20.4 Kopię odwołania odwołujący przesyła Zamawiającemu przed upływem terminu do jego wniesienia, w taki sposób, aby mógł on zapoznać się z jego treścią przed upływem tego terminu. Sieradz, dnia 06 marca 2012 r. 6

Załącznik nr 1 do SIWZ Projekt U M O W A NR DP.ZP.3411/4/12 na dostawę leków zawarta w dniu.. 2012 r. w Sieradzu pomiędzy Domem Pomocy Społecznej w Sieradzu, ul. Armii Krajowej 34, 98-200 Sieradz, NIP.REGON reprezentowanym przez dyrektora Helenę Płóciennik Wasiak, zwanym dalej Zamawiającym, a (nazwa i adres wykonawcy) wpisanym do rejestru /ewidencji działalności gospodarczej pod nr NIP.REGON reprezentowanym przez: zwanym/ą dalej Wykonawcą, w wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty, złożonej przez Wykonawcę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków. 1 1. Zamawiający zamawia, a Wykonawca zobowiązuje się dostarczać leki: 1) w opakowaniach, asortymencie, ilościach i cenach wyszczególnionych w załączniku nr 1 do oferty, stanowiącej integralną część umowy, 2) nie wymienione w załączniku do umowy, jako dotychczas rzadko stosowane oraz leki recepturowe przepisywane mieszkańcom DPS a także leki doraźne za 100% odpłatnością w okresie obowiązywania niniejszej umowy. 2. Podane w załączniku ilości leków są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od potrzeb i możliwości finansowych Zamawiającego. 3. W przypadku zakupu mniejszej ilości leków od określonych w umowie, Wykonawca nie będzie dochodził od Zamawiającego roszczeń finansowych. 7

2 1. Dostawy leków będą realizowane sukcesywnie, w zależności od potrzeb Zamawiającego w godzinach pracy apteki, w ciągu 3 godzin od chwili powiadomienia przez Zamawiającego o posiadaniu recept do realizacji, a w przypadku leków robionych w ciągu 12 godzin. 2. Powiadomienie będzie dokonywane telefonicznie lub faksem przez uprawnionego pracownika Zamawiającego. 3. Wykonawca zobowiązany jest do realizacji dostaw w odpowiednich opakowaniach oraz transportem zapewniającym należyte zabezpieczenie dostarczanych leków przed czynnikami pogodowymi, uszkodzeniami, zanieczyszczeniami, itp. 4. Odbioru ilościowego dokonują wyznaczeni pracownicy Zamawiającego. 5. W przypadku zakwestionowania ilości leków Wykonawca jest zobowiązany do niezwłocznego uzupełnienia braków. 6. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za jakość i terminowość dostarczanych leków. 7. Leki będą dostarczane transportem i na własny koszt Wykonawcy do siedziby Zamawiającego, położonej w Sieradzu ul. Armii Krajowej 34, w ilościach i asortymencie zgodnym z zamówieniem. 8. Zamawiający będzie zgłaszał recepty do realizacji nie częściej niż 2 razy dziennie. 9. W przypadku ujawnienia leków przeterminowanych Zamawiający niezwłocznie zawiadomi o takim fakcie Wykonawcę, który wymieni je na leki wolne od wad. 10.Wykonawca zobowiązuje się do bieżącego informowania Zamawiającego o wycofaniu lub wstrzymaniu w obrocie leków, jak również informacji o nowo wprowadzonych i zarejestrowanych preparatach. 3 1. Niedostarczenie leków przez okres 24 godzin od momentu złożenia zamówienia może być potraktowane przez Zamawiającego jako odstąpienie od umowy i będzie skutkować obowiązkiem zapłacenia Zamawiającemu kary umownej w kwocie odpowiadającej 10% wartości niedostarczonej ilości leków do końca trwania umowy. 2. Strony dopuszczają możliwość dochodzenia odszkodowania w wysokości rzeczywistej szkody. 3. Kary umowne będą potrącane przez Zamawiającego z faktury wystawionej przez Wykonawcę. 4 1. Ceny leków wyszczególnionych w załączniku nr 1 do oferty obowiązują przez cały czas trwania umowy zgodnie ze złożoną ofertą Wykonawcy. 2. Strony umowy przewidują możliwość zmiany cen w trakcie realizacji umowy w przypadku zmiany zasad i wysokości odpłatności pacjenta zgodnie ze stosownymi przepisami. 3. Przed wprowadzeniem każdej zmiany cen Wykonawca jest obowiązany przedłożyć Zamawiającemu wykaz leków, których cena uległa zmianie ( z zaznaczeniem przyczyny wprowadzonej zmiany). 4. Zmiana cen leków według zasad określonych w ust. 3 nie stanowi zmiany postanowień umowy i tym samym nie wymaga sporządzania aneksu. 5. Leki nie wymienione w załączniku nr 1 do oferty będą sprzedawane Zamawiającemu po cenach stosowanych dla pozostałych klientów apteki. 8

5 1. Wartość umowy ustalono na kwotę zł brutto (słownie złotych: ) uwzględniając ilości i ceny leków wyszczególnionych w załączniku do umowy. 2. Należność za poszczególne dostawy leków będzie płatna przez Zamawiającego przelewem w terminie do 30 dni od daty otrzymania faktury. 6 1. Umowa została zawarta na czas określony od dnia jej podpisania do dnia 31 marca 2013 r. lub do wyczerpania kwoty wymienionej w 5 ust. 1 umowy. 2. Umowa może być rozwiązana przed upływem terminu określonego w ust. 1: 1) w każdym czasie za porozumieniem stron 2) w czasie wyznaczonym przez jedną ze stron, z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia. 3. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7 W sprawach nie uregulowanych postanowieniami niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego i ustawy Prawo o zamówieniach publicznych. 8 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla zamawiającego i jeden dla wykonawcy. WYKONAWCA: ZAMAWIAJĄCY: 9

.. (pieczęć oferenta).. (miejscowość, data) O F E R T A 1. Przedmiot zamówienia: dostawa leków dla DPS w Sieradzu. 2. Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Sieradzu, 98-200 Sieradz 3. Oferent: ul. Armii Krajowej 34 Tel. 43 8279215, fax. 43 8279674, e-mail: dps-sieradz@wp.pl Nazwa:... Adres:... telefon:..., faks:..., e-mail:... REGON... NIP... wpisany do rejestru/ewidencji działalności gospodarczej pod nr. zarejestrowany w... (nazwa i adres organu rejestrowego) 4. Oferuję dostawy leków objętych przedmiotem zamówienia za łączną cenę brutto...zł. (słownie złotych.), w tym VAT:. zł. 5. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnoszę do niej zastrzeżeń. 6. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z projektem umowy, akceptuję zawarte w niej warunki oraz nie wnoszę żadnych uwag i zastrzeżeń. 7. Do oferty załączam: 1) załącznik nr 1 - wyliczenie ceny dostaw leków; 2) załącznik nr 2 - oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; 3) załącznik nr 3 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 10

4) załącznik nr 4 aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem otwarcia ofert; 5) załącznik nr 5 kopię zezwolenia wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego na prowadzenie apteki (koncesję) w zakresie sprzedaży leków gotowych i przygotowywania leków recepturowych; 6) załącznik nr 6 odpis z właściwego rejestru /zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz dokument potwierdzający prawo do reprezentowania wykonawcy; 7) załącznik nr 7 zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków/ zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 8) załącznik nr 8 - zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne/ dokument potwierdzający, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.... (podpis osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy) 11

Załącznik nr 1 do oferty. ( Pieczątka oferenta ) Wyliczenie ceny brutto na dostawy leków dla DPS w Sieradzu L.p. Wyszczególnienie ( nazwa, rodzaj ) Wielkość /zawartość/ opakowania Przewidyw ana ilość opakowań Cena jednostkowa brutto w zł (całkowita zapłata) Wartość brutto w zł Uwagi Leki refundowane realizowane na podstawie recepty 1 AccuCheck Aktive-test diagnostyczny 50 testów 20 2 Acenocumarol 4 mg 60 tabl. 10 3 Acidum folicum 5 mg 30 tabl. 45 4 Acidum folicum 15 mg 30 tabl. 100 5 Aclotin 250 mg 20 tabl. 10 6 Aclotin 250 mg 60 tabl. 10 7 Actrapid Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 20 8 Adipine 5 mg 30 tabl. 10 9 Agen 5 mg 30 tabl. 20 10 Akineton 2 mg 50 tabl. 60 11 Alendrogen 70 mg 4 tabl. 50 12 Allertec 10 mg 30 tabl. 30 13 Alphagan krople do oczu 2 mg/ml 1 but.5 ml 10 14 Amaryl 1 mg 30 tabl. 10 15 Amaryl 2 mg 30 tabl. 15 16 Amaryl 4 mg 30 tabl. 20 17 Amitryptilinum VP 10 mg 60 draż. 10 18 Amitryptilinum VP 25 mg 60 draż. 20 19 Amizepin 200mg 50 tabl. 20 20 Amlonor 5 mg 30 tabl. 10 21 Amlopin 5 mg 30 tabl. 50 22 Amlopin 10 mg 30 tabl. 40 23 Amlozek 5 mg 30 tabl. 70 24 Amlozek 10 mg 30 tabl. 20 25 Amoksiklav 625 mg 14 tabl. 5 26 Amoksiklav 1000 mg 14 tabl 10 27 Ampril 10 mg 30 tabl. 15 28 Ampril 5 mg 30 tabl. 100 12

29 Andepin 20 mg 30 kaps. 5 30 Anesteloc 20 mg 28 tabl. 90 31 Apo-Amlo 5 mg 30 tabl. 40 32 Apo-Amlo 10 mg 30 tabl. 20 33 Apo-Flutam 250 mg 30 tabl. 20 34 Apo-Flutam 250 mg 90 tabl. 10 35 Apo-Doxan 4 mg 30 tabl. 15 36 Apo-Fina 5 mg 30 tabl. 25 37 Apo-Simva 20mg 30 tabl. 20 38 Apo- Tamis 0,4 mg 30 kaps. 10 39 Aqua pro iniectione 10 ml 10 40 Areplex 75 mg 28 tabl. 10 41 Asentra 50mg 28 tabl. 10 42 Asertin 50 mg 30 tabl. 45 43 Atoris 10 mg 30 tabl. 15 44 Atoris 20 mg 30 tabl. 20 45 Atoris 40 mg 30 tabl. 20 46 Atorvasterol 20 mg 30 tabl. 30 47 Atram 6,25 mg 30 tabl. 10 48 Atram 12,5 mg 30 tabl. 20 49 Atrovent N aerozol 0,02 mg 1 poj.10 ml 140 50 Augmentin 1000 mg 14 tabl. 15 51 Aulin 100 mg 15 tabl. 10 52 Aulin 100 mg 30 tabl. 20 53 Avamina 500mg 30 tabl. 40 54 Avamina 850 mg 30 tabl. 10 55 Avedol 6,25 mg 30 tabl. 30 56 Avedol 12,5 mg 30 tabl. 10 57 Axtil 2,5 mg 30 tabl. 120 58 Axtil 5 mg 30 tabl. 100 59 Axtil 10 mg 30 tabl. 10 60 Berodual roztw.do nebulizacji 1 but.20 ml 10 61 Berotec N 100 aerozol wziewny 1 poj.10ml 10 62 Betoptic S krople 2,5 mg/ml 1 fl.5 ml 10 63 Bioprazol 20 mg 28 tabl. 15 64 Biosotal 80 mg 30 tabl. 15 65 Bioxetin 20mg 30 tabl. 25 66 Biseptol 960 mg 10 tabl. 40 67 Bisoratio 5 mg 30 tabl. 100 68 Bisoratio 10 mg 30 tabl. 25 69 Borasol 3 % płyn 1 but.1l 20 70 Captopril 12,5 mg 30 tabl. 50 71 Captopril 50mg 30 tabl. 10 72 Cardilopin 5mg 30 tabl. 10 73 Cardura XL 4 mg 30 tabl. 10 74 Carvedilol ratiopharm 6,25 mg 30 tabl. 35 75 Carvedilol ratiopharm 25 mg 30 tabl. 10 76 Carvetrend 3,125 mg 30 tabl. 5 77 Chlorprothixen 15 mg 50 tabl. 100 78 Chlorprothixen 50 mg 50 tabl. 45 13

79 Cipronex 500 mg 10 tabl. 80 80 Claritine 10 mg 30 tabl. 25 81 Clexane inj./roztwór/40 mg/0,4 ml 10 s-amp. 20 82 Clexane inj./roztwór/60 mg/0,6 ml 2 s-amp. 50 83 Clindamycin MIP 600 mg 12 tabl. 5 84 Clonazepamum 0,5 mg 30 tabl. 40 85 Clopamid 20 mg 20 tabl. 10 86 Clopixol 25 mg 100 tabl. 15 87 Coaxil 12,5 mg 30 tabl. 10 88 Cogiton 10 mg 28 tabl. 30 89 Cogiton 5 mg 28 tabl. 20 90 Contour TS Test 1 op.50 test. 50 91 Controloc 20 mg 28 tabl. 10 92 Controloc 40 mg 28 tabl. 30 93 Convulex 150mg 100 kaps. 85 94 Convulex 300 mg 100 kaps. 10 95 Convulex syrop 100 ml 5 96 Cosopt krople 1 poj.5 ml 10 97 Dalacin C 300mg 16 kaps. 30 98 Depakine Chrono 300 mg 30 tabl. 120 99 Depakine Chrono 500 mg 30 tabl. 195 100 Deprexolet 10 mg 30 tabl. 15 101 Deprexolet 30mg 30 tabl. 30 103 Diaprel MR 30 mg 60 tabl. 30 104 DicloDuo 75 mg 30 kaps. 110 105 Digoxin 0,25mg 30 tabl. 80 106 Digoxin 0,1 mg 30 tabl. 20 107 Dilatrend 6,25 mg 30 tabl. 10 108 Dilzem 60 mg 100 tabl. 5 109 Ditropan 5 mg 30 tabl. 30 110 Diuresin SR 1,5 mg 30 tabl. 60 111 Donepex 5 mg 28 tabl. 10 112 Donepex 10 mg 28 tabl. 10 113 Donepezil Generics 5 mg 28 tabl. 10 114 Doxanorm 4 mg 30 tabl. 10 115 Doxar 4 mg 30 tabl. 10 116 Duomox 1000 mg 20 tabl. 10 117 Effox long 50 mg 30 tabl. 60 118 Egitromb 75 mg 28 tabl. 5 119 Enarenal 5 mg 30 tabl. 15 120 Enarenal 5 mg 60 tabl. 115 121 Enarenal 10 mg 30 tabl. 10 122 Enarenal 10 mg 60 tabl. 45 123 Enarenal 20 mg 30 tabl. 5 124 Enarenal 20 mg 60 tabl. 20 125 Encorton 5 mg 20 tabl. 20 126 Encorton 10 mg 20 tabl. 5 127 Epiramat 50 mg 28 tabl. 10 128 Epiramat 100 mg 28 tabl. 15 129 Euphyllin long 200 mg 30 kaps. 110 14

130 Euphyllin long 300 mg 30 kaps. 20 131 Euthyrox N 50 0,05 mg 50 tabl. 10 132 Euthyrox N 75 0,075 mg 50 tabl. 30 137 Febrofen 200 mg 20 kaps. 75 138 Finlepsin 400 mg retard 50 tabl. 35 139 Finlepsin 200 mg retard 50 tabl. 145 140 Finpros 5 mg 30 tabl. 10 141 Flixotide aer,0,25 mg 1 poj.60 daw. 10 142 Flixotide Dysk proszek 0,25mg 1 poj.60 daw. 20 143 Flixotide Dysk proszek 0,5mg 1 poj.60 daw. 10 144 Fluoxetin 20 mg 30 kaps. 10 145 Flumycon 50 mg 14 kaps. 5 146 Fokusin 0,4 mg 30 kaps. 20 147 Foradil proszek do inhal.w kaps. 0,012 60 kaps.z 35 mg inhal. 148 Forcid 1000 mg 14 tabl. 10 149 Fragmin 5000 jm 10 amp. 10 150 Fraxiparine inj.0,3 ml 10 s-amp. 45 151 Fraxiparine inj.0,4 ml 10 s-amp. 50 152 Fraxiparine inj.0,6 ml 10 s-amp. 50 153 Furagin 50mg 30 tabl. 50 154 Furosemid 40 mg 30 tabl. 705 155 Gasec Gastrocaps 20 mg 28 tabl. 10 156 Gentamicin krople WZF 0,3% 1 fl.5 ml 15 157 Gentamicin inj.80 mg/2 ml 10 amp. 2 ml 5 158 Gensulin N inj. 1 fiol.10 ml 15 159 Gensulin R inj. 1 fiol.10 ml 35 160 Glibetic 1 mg 30 tabl. 35 161 Glibetic 2 mg 30 tabl. 10 162 Gliclada 30 mg 60 tabl. 30 163 Glucobay 50 mg 30 tabl. 10 164 Haloperidol WZF 1 mg 40 tabl. 90 165 Haloperidol krople 0,2 % 1 fl.10 ml 15 166 Helicid 10 mg 14 kaps. 10 167 Helicid 10 mg 28 kaps. 15 168 Helicid 20 mg 28 kaps. 15 169 Heviran 0,8 g 30 tabl. 10 170 Ibuprofen Pabi 200 mg 60 draż. 15 171 Insulatard Penfill inj.300 j.m/3 ml 5 wkł.x 3 ml 10 172 IPP 20 20 mg 28 tabl. 40 174 ixell test diagn. 50 testów 10 175 Kalipoz prolongatum 750 mg 30 tabl. 75 176 Kalipoz prolongatum 750 mg 60 tabl. 30 177 Kamiren XL 4 mg 30 tabl. 10 178 Ketonal 50mg 30 kaps. 10 179 Ketonal inj.100mg/2ml 10 amp.2ml 6 180 Ketonal duo 150 mg 30 tabl. 25 181 Ketonal forte 100mg 30 tabl. 50 182 Ketrel 25 mg 30 tabl. 5 183 Kventiax 25 mg 30 tabl. 10 15

184 Kwetaplex 25 mg 30 tabl. 10 185 Lacipil 4 mg 28 tabl. 25 186 Lanbax 15 mg 28 tabl. 25 187 Lanbax 30 mg 28 tabl. 20 188 Lantrea 15 mg 28 kaps. 10 189 Lanzul 30 mg 28 kaps. 20 190 Lanzul 15 mg 28 kaps. 20 191 Leki robione opak. 90 192 Lerivon 10 mg 30 tabl. 10 193 Lerivon 30 mg 30 tabl. 10 194 Lerivon 60 mg 30 tabl. 15 195 Liprox 20 mg 28 tabl. 15 196 Loperamid 2 mg 30 tabl. 80 197 Lorista H 0,05 g+0,0125 g 28 tabl. 10 198 Majamil 100 mg 20 tabl. 40 199 Mapryl 10 mg 30 tabl. 10 200 Mapryl 20 mg 30 tabl. 10 201 Metformax 500mg 30 tabl. 170 202 Metformax 850 mg 30 tabl. 75 203 Metocard 50 mg 30 tabl. 75 204 Miansegen 10 mg 30 tabl. 40 205 Miansegen 30 mg 20 tabl. 50 206 Miansec 10 mg 30 tabl. 40 207 Miansec 30 mg 20 tabl. 30 209 Micardis 80 mg 14 tabl. 10 210 Miflonide proszek do inhal.w kaps.0,2 60 kaps.z 80 mg inhal. 211 Miflonide proszek do inhal.w kaps.0,4 60 kaps.z 35 mg inhal. 212 Milurit 100 mg 50 tabl. 100 213 Mobemid 150 mg 30 tabl. 80 214 Madopar 62,5 mg 100 kaps. 30 215 Madopar 125 mg 100 kaps. 50 216 Madopar 250 mg 100 kaps. 10 217 Madopar HBS 125 mg 100 kaps. 25 218 Moklar 150 mg 30 tabl. 15 219 Mononit 60 mg 30 tabl. 100 220 Mononit 100 mg 30 tabl. 30 221 Mycosolon maść 1 tuba 15 g 10 222 Mixtard 30 Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 25 223 Naklofen Duo 75 mg 20 kaps. 30 224 Naklofen inj.75 mg/3 ml 5 amp.3 ml 5 225 Naproxen 250 mg 50 tabl. 20 226 Naproxen 250 mg 30 tabl. 30 227 Neurontin 300 100 kaps. 2 228 Neurotop retard 300 mg 50 tabl. 45 229 Neurotop retard 600 mg 50 tabl. 40 230 Nimvastid 1,5 mg 28 kaps. 20 231 Nimvastid 3 mg 28 kaps. 20 232 Nimvastid 4,5 mg 28 kaps. 20 16

233 Nimvastid 6 mg 28 kaps. 5 234 Noacid 20 mg 28 tabl. 10 235 Noacid 40 mg 28 tabl. 35 236 Nolicin 400 mg 20 tabl. 70 237 Nolpaza 20 mg 28 tabl. 50 238 Nolpaza 40 mg 28 tabl. 20 239 Nolvadex D 20 mg 30 tabl. 20 240 Nortivan 80 mg 28 tabl. 15 241 NovoMix 30 Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 25 242 NovoRapid Penfill inj. 5 wkł.x 3 ml 40 243 Olfen SR 75 mg 30 tabl. 90 244 Oftensin 5 mg/ml krople 1 fl.5 ml 10 245 Olfen 75 mg /2 ml amp. 1 op.5 amp. 20 246 Olzapin 5 mg 28 tabl. 10 247 Omnic 0,4 mg 30 kaps. 10 248 Omnic Ocas 0,4 mg 30 tabl. 10 249 Omsal 0,4 mg 30 kaps. 30 250 One Touch Horizon test diagn. 50 testów 20 251 Ortanol 20 mg 28 kaps. 20 252 Ortanol 40 mg 28 kaps. 15 253 Ostolek 70 mg 4 tabl. 5 254 Oxis Turbuhaler proszek do inh. 9 mcg 1 poj.60 daw. 5 255 Oxodil proszek do inhal.0,012 mg 60 kaps. 25 256 Oxycardil 120 mg 30 tabl. 20 257 Panrazol 20 mg 28 tabl. 35 258 Panrazol 40 mg 28 tabl. 10 259 Pantogen 20 mg 28 tabl. 10 260 Penester 5 mg 30 tabl. 10 261 Perazin 25 mg 20 tabl. 1100 262 Perazin 100 mg 30 tabl. 10 263 Pernazinum 25 mg 20 tabl. 660 264 Piramil 2,5 mg 30 tabl. 60 265 Piramil 5 mg 30 tabl. 50 266 Piramil 10 mg 28 tabl. 10 267 Polhumin Mix-3 inj. 5 wkł.x 3 ml 5 268 Polprazol 20 mg 14 kaps. 5 269 Polprazol 20 mg 28 kaps. 100 270 Polprazol PPH 40 mg 28 kaps. 20 271 Polpril 5 mg 28 kaps. 5 272 Polpril 10 mg 28 kaps. 15 273 Poltram 100 mg/ml 1 but.96 ml 15 274 Poltram retard 100 mg 10 tabl. 10 275 Poltram retard 100 mg 30 tabl. 20 276 Prazol 20 mg 28 kaps. 20 277 Prenessa 4 mg 30 tabl. 15 278 Presartan 50 mg 30 tabl. 5 279 Prestarium 5 mg 30 tabl. 30 280 Progastim 20 mg 28 kaps. 25 281 Propranolol 10 mg 50 tabl. 15 282 Propranolol 40 mg 50 tabl. 40 17

283 Proscar 5 mg 28 tabl. 40 284 Proxacin 250 mg 10 tabl. 10 285 Proxacin 500 mg 10 tabl. 15 286 Pulmicort Turbuhaler 200 mcg 1 poj.100 15 daw. 287 Pulmicort zawiesina 0,5 mg/ml 20 poj.2ml 5 288 Pulmoterol proszek do inhal.0,05 mg 60 kaps.z 40 inhal. 289 Ramicor 5 mg 30 kaps. 10 290 Ramistad 2,5 mg 28 tabl. 5 291 Ramistad 5 mg 28 tabl. 30 292 Ranigast 150 mg 30 tabl. 10 293 Ranigast 150 mg 60 tabl. 90 294 Ravel SR 1,5 mg 30 tabl. 60 295 Refastin 100 mg 20 tabl. 10 296 Risperon 1 mg 20 tabl. 15 297 Risperon 3 mg 20 tabl. 10 298 Rispolept 1 mg 20 tabl. 20 299 Rispolept 3 mg 20 tabl. 10 300 Rispolept Consta inj. 1 zestaw 10 301 Risset 1 mg 20 tabl. 10 302 Rozacom krople 1 fl. 5 ml 10 303 Seretide Dysk 250 proszek do inhal. 1 poj.60 daw. 15 304 Seretide Dysk 500 proszek do inhal. 1 poj.60 daw. 25 305 Serevent Dysk proszek do inhal.0,05 mg 1 poj.60 daw. 15 306 Sertagen 50 mg 28 tabl. 10 307 Sertranorm 50 mg 30 tabl. 10 308 Setaloft 50 mg 30 tabl. 60 309 Simcovas 20 mg 28 tabl. 15 310 Simvacard 20 mg 28 tabl. 10 311 Simvacard 40 mg 28 tabl. 10 312 Simvagen 20 mg 30 tabl. 10 313 Simvasterol 20 mg 28 tabl. 100 314 Siofor 850 mg 30 tabl. 15 315 Siofor 500 mg 30 tabl. 110 316 Siofor 1000 mg 30 tabl. 10 318 Spironol 25 mg 20 tabl. 200 319 Spironol 25 mg 100 tabl. 75 320 Spironol 100 mg 20 tabl. 70 321 Staveran 40 mg 20 tabl. 25 322 Sulpiryd 50 mg 24 kaps. 45 323 Symasteride 5 mg 30 tabl. 20 324 Symglic 2 mg 30 tabl. 5 325 Symglic 6 mg 30 tabl. 10 326 Symlosin SR 0,4 mg 30 tabl. 20 327 Tamoxifen 20 mg 30 tabl. 15 328 Tarivid 0,2 g 10 tabl. 10 329 Tegretol CR 200 mg 50 tabl. 65 330 Tegretol CR 400 mg 30 tabl. 25 331 Tenox 5 mg 30 tabl. 20 18

332 Tensart HCT 160 mg + 2,5 mg 28 tabl. 10 333 Tensart 80 mg 28 tabl. 10 334 Tertensif SR 1,5 mg 30 tabl. 45 335 Theovent 300 mg 50 tabl. 195 336 Theospirex retard 150 mg 50 tabl. 45 337 Theospirex retard 300 mg 50 tabl. 80 338 Tialorid 50 tabl. 25 339 Tisercin 25 mg 50 draż. 120 340 Topamax 25 mg 28 tabl. 10 341 Torecan 6,5 mg 50 draż. 5 342 Torvacard 20 mg 30 tabl. 15 343 Torvalipin 20 mg 30 tabl. 5 344 Tramal 50 mg 20 kaps. 125 345 Tramal 100 mg/ml 1 fl.96 ml 5 346 Tramal retard 100 mg 10 tabl. 10 347 Tramal retard 100 mg 50 tabl. 5 348 Tramal retard 100 mg 30 tabl. 20 349 Transtec 35 mcg/h 5 plastrów 35 350 Transtec 70 mcg/h 5 plastrów 10 351 Tritace 2,5 mg 28 tabl. 20 352 Tritace 5 mg 28 tabl. 20 353 Tritace 10 mg 28 tabl. 10 354 Trittico CR 75 mg 30 tabl. 5 355 Trusopt krople 20 mg/ml 1 but.5 ml 30 356 Tulip 10 mg 30 tabl. 10 357 Tulip 20 mg 30 tabl. 35 358 Unidox Solutab 100 mg 10 tabl. 25 359 Ulfamid 20 mg 20 tabl. 10 360 Ulgafen 5 mg 30 tabl. 10 361 Uprox 0,4 mg 30 kaps. 10 362 Valsacor 160 mg 28 tabl. 30 363 ValproLek 300 30 tabl. 25 364 ValproLek 500 30 tabl. 10 365 Valzek 80 mg 28 tabl. 5 366 Vasilip 20 mg 28 tabl. 35 367 Vastan 20 mg 28 tabl. 10 368 Verospiron 50 mg 30 kaps. 10 369 Verospiron 100 mg 30 kaps. 10 370 Verospiron 25 mg 20 tabl. 50 371 Vidotin 4 mg 30 tabl. 5 372 Vitaminum B12 WZF inj.1 mg/2ml 5 amp.2 ml 25 373 Vivace 2,5 mg 30 tabl. 10 374 Vivace 5 mg 30 tabl. 20 375 Vivace 10 mg 30 tabl. 20 376 Vivacor 6,25 mg 30 tabl. 50 377 Vivacor 6,25 mg 60 tabl. 5 378 Vivacor 12,5 mg 30 tabl. 15 379 Vitaminum PP 200 mg 20 tabl. 25 380 Xalatan krople 0,05 mg/ml 1 fl.2,5 ml 20 381 Xalacom krople 0,05+5,0 mg 1 but.2,5 ml 5 19

382 Xartan 50 mg 30 tabl. 50 383 Ximve 20 mg 28 tabl. 5 384 Ximve 20 mg 30 tabl. 10 385 Zafiron proszek do inhal.0,012 mg 60 kaps. 105 386 Zamur 500 mg 10 tabl. 20 387 Zasterid 5 mg 28 tabl. 15 388 Zinacef inj.750 mg 10 fiol. 20 389 Zinnat 500 mg 10 tabl. 5 390 Zocor 20 mg 28 tabl. 25 391 Zocor 40 mg 28 tabl. 15 392 Zolafren 5 mg 30 tabl. 25 393 Zolafren 10 mg 30 tabl. 20 394 Zoxon 4 mg 30 tabl. 10 395 Zyllt 75 mg 28 tabl. 5 396 Zyrtec 10 mg 20 tabl. 25 397 Zyrtec 10 mg 30 tabl. 15 Razem cena dostawy brutto X X X X LEKI DORAŹNE ZA 100% ODPŁATNOŚCIĄ L.p. NAZWA ASORTYMENTU jednostka miary Przewidywa na ilość opakowań 1 Allertec, 10mg,tabl., 20szt op. 10 2 Apap Extra (500mg+65mg),tabl.powl.,10 op. 20 szt 3 Argosulfan 2%(20mg/g), krem,40g op. 10 4 Calcium chloratum wzf 10% 100 mg/ml; op. 10 10 ml, inj.,10amp 5 Captopril jelfa, 25 mg, tabl30szt. op. 30 6 Cardiamidum,(250mg/ml), op. 30 krople,doust.,15ml 7 Czopki glicerynowe,2g (l.g.olszt.).10szt op. 20 8 Dexaven, 8mg/2ml,inj.,10amp op. 10 9 Diclac 50, 20mg,tabl.,dojelit,30szt op. 20 10 Ensure. Prosz.,smak waniliowy, 400g op. 200 11 Fenactil, 25mg/5ml,inj.dom.,10amp op. 5 12 Glucosum, 40% ml, inj.,10amp op. 10 13 Gripex, tabl.powl.,12 szt op. 30 14 Ibuprom, 200mg,tabl.powl.,10szt op. 50 15 Lioton 1000,8,5mg/g(1000j.m.)/g,żel,30g op. 10 16 Loperamid mzf, 2mg,tabl.,30szt op. 30 17 Majamil pph, op. 20 50mg,tabl.dojelit.,30szt,bl(3x10) 18 Mefacit, 250mg,tabl.,30szt,bl(3x10) op. 20 19 Natrium chloratum, 0,9%, op. 5 10ml,inj.,(frkabi),50amp 20 Neomycinum tzf, aer,do stos.na skórę,16g (30ml) op. 20 cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł Uwagi 20

21 Nitromint, (0,4mg/dawkę),aer,11g (200 op. 10 dawek) 22 No-spa forte 80mg,tabl.,(chinoin) 20 szt op. 50 24 Oxycort, aer.do stos.na skórę,16, 125g op. 20 (30ml) 25 Papaverinum h/chlor.wzf, op. 10 20mg/ml;2ml,inj., 10amp 26 Parafinum liquid., płyn (l.g.olszt), 30g (il- 2023/ln) op. 10 27 Panthenol 4,63%,aer,do stos.zewn.,130g op. 10 28 Pyralginum 2,5g/5ml,inj.,5 amp op. 20 29 Raphacholin C draż 30 szt op. 30 30 Relanium, 10mg/2 ml,inj., 5 amp op. 10 31 Stoperan 2 mg kaps.twarde 8szt op. 20 33 Sylimarol 70mg draż., 30 szt op. 30 34 Theospirex, 20mg/ml, roztw. do wstrzyk.,5amp,10ml op. 20 Razem cena dostawy brutto X X X X Ogółem cena dostawy brutto leków refundowanych i doraźnych za 100% odpłatnością X X X X Słownie złotych ( razem dla leków refundowanych na recepty i doraźnych za 100 % odpłatnością ):... w tym : VAT... zł.... (miejscowość i data) ( Pieczątka i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania oferenta ) 21

Załącznik nr 2 do oferty. (pieczęć wykonawcy) O Ś W I A D C Z E N I E o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp.... ( nazwa i adres oferenta)... Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków dla DPS w Sieradzu, wykonawca oświadcza, że spełnia warunki udziału w tym postępowaniu....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania oferenta) 22

... (pieczęć wykonawcy) Załącznik nr 3 do oferty O Ś W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawy leków dla DPS w Sieradzu... ( nazwa i adres oferenta) Wykonawca oświadcza, że nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania oferenta) 23