M O D Y F I K A C J A T R E Ś C I S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Sanatorium im. Jana Pawła II w Górnie 36-051 Górno, ul. Rzeszowska 5, woj. podkarpackie M O D Y F I K A C J A T R E Ś C I S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa leków dla Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej Sanatorium im. Jana Pawła II w Górnie. 1. Dotyczy: Załącznik nr 2A do SIWZ - FORMULARZ CENOWY DOSTAWA LEKÓW (lista podstawowa) Dotychczasowa treść Załącznika nr 2A do SIWZ - FORMULARZ CENOWY - DOSTAWA LEKÓW (lista podstawowa) zmienia się i otrzymuje brzmienie: 1

Załącznik nr 2A do SIWZ FORMULARZ CENOWY DOSTAWA LEKÓW (lista podstawowa) (Pieczęć Nazwa Wykonawcy) Lp. Nazwa leku i opakowanie Nazwa międzynarodowa JM ILOŚĆ Cena jedn. netto zł Wartość netto zł Stawka VAT % Kwota VAT zł Wartość brutto zł Acard tabl. powl. doj. 0,075 g, 1 60 sztuk Acard tabl. powl. doj. 0,15 g, 60 2 sztuk Accu-Chek Active Glucose paski 3, 50 sztuk Acenocoumarol tabl. 4 mg, 60 4 sztuk Acidum acetylsalicylicum OPAK 16 Acidum acetylsalicylicum OPAK 470 Accu-Chek Active OPAK 11 Acenocoumarol OPAK 16 5 Acenol tabl. 0,3 g, 20 sztuk Paracetamol OPAK 19 Acidum folicum HASCO tabl. 15 6 mg, 30 sztuk Folic acid OPAK 5 Acidum folicum HASCO tabl. 5 7 mg, 30 sztuk Folic acid OPAK 145 Adrenalina WZF 0,1% amp. 1 8 mg / ml, 10 sztuk Adrenalinum OPAK 5 Agapurin tabl. draż. 0,1 g, 60 9 sztuk Pentoxifylline OPAK 5 10 Aglan tabl. 0,015 g, 60 sztuk Meloxicam OPAK 5 11 Akineton tabl. 2 mg, 50 sztuk Biperideni hydrochloride OPAK 32 Alantan 0,5% zasypka zasypka 12 500 mg / g, 100 gram Allantoin OPAK 7 Alantan maść 2% maść 0,02 g / 1 13 g, 30 gram Allantoin OPAK 800 14 Alax tabl. draż., 20 sztuk Alax OPAK 8 Alfadiol kaps. mięk. 1 µg, 100 15 sztuk Alfacalcidol OPAK 5 16 Allupol tabl. 100 mg, 50 sztuk Allopurinol OPAK 227 2

17 Alpragen tabl. 0,5 mg, 30 sztuk Alprazolam OPAK 40 Altaziaja żel 0,01 g / 1 g, 40 18 gram Aluminium acetotartrate OPAK 54 Amertil tabl. powl. 10 mg, 20 19 sztuk Cetirizine dihydrochloride OPAK 240 Amiokordin 150mg/3ml amp. 20 0,15 g, 5 sztuk Amiodarone hydrochloride OPAK 4 Amitriptylinum VP tabl. powl. 25 21 mg, 60 sztuk Amitriptylini hydrochloride OPAK 17 22 Amlomyl tabl. 5 mg, 30 sztuk Amlodipine OPAK 274 23 Amlomyl tabl. 10 mg, 30 sztuk Amlodipine OPAK 17 Amoksiklav tabl. powl. 625 mg, 24 21 sztuk Amoxicillin, Clavulanic acid OPAK 5 Aphtin pł. do stos. w j. ust. 0,2 g 25 / 1 g, 10 gram Biborate sodium OPAK 403 Apo-Flutam tabl. powl. 250 mg, 26 90 sztuk Flutamide OPAK 2 Argosulfan krem 2% krem 2 %, 27 40 gram Sulfathiazol silver OPAK 34 Asmag B6 tabl. 20,25 mg, 50 Magnesium hydroaspartate, 28 sztuk Pyridoxine OPAK 5 Magnesium hydroaspartate, Aspar Espefa tabl., 50 sztuk 29 Potassium hydroaspartate OPAK 68 30 Atenolol tabl. 25 mg, 60 sztuk Atenolol OPAK 3 Atropinum sulfuricum WZF rozt. 31 do inf. 0,5 mg / ml, 10 sztuk Atropine sulphate OPAK 17 Atropinum sulfuricum WZF rozt. 32 do inf. 1 mg / ml, 10 sztuk Atropine sulphate OPAK 5 Atrovent roztw. do nebul. 0,25 33 mg / ml, 20 ml Ipratropium bromide OPAK 400 Atrovent N aerozol - 200 dawek aer. wziew. 0,02 mg / dawkę, 10 Ipratropium bromide OPAK 5 34 ml 35 Avedol tabl. 12,5 mg, 30 sztuk Carvedilol OPAK 23 Avedol tabl. powl. 6,25 mg, 30 36 sztuk Carvedilol OPAK 137 Axura tabl. powl. 10 mg, 56 37 sztuk Memantine hydrochloride OPAK 1 Baclofen Polpharma tabl. 10 mg 38, 50 sztuk Baclofen OPAK 152 3

Bactrim forte tabl. 960 mg, 10 39 sztuk Co -Trimoxazole OPAK 36 Balsam na odleżyny DR BETA Dr BETA ANTICUBIT Bals. na ANTICUBIT bals. na odleż., odleżyny 40 500 ml OPAK 4 Balsam Szostakowskiego AVILIN 41 płyn, 100 ml Vinilinum OPAK 2 Balsolan maść 0,1 g / 1 g, 30 42 gram Peruvian balm OPAK 24 Barium sulfuricum zaw. doust., 43 200 gram Barium sulphate OPAK 5 44 Bemecor tabl. 0,1 mg, 30 sztuk Metildigoxin OPAK 5 Fenoterol hydrobromide, Berodual płyn do inh., 20 ml 45 Ipratropium bromide OPAK 380 Betadrin krop. oczne 5 ml, 2 Diphenhydramine hydrochloride, 46 sztuk Naphazoline nitrate OPAK 5 Betaloc amp. 5 ml amp. 1 mg / 47 ml, 5 sztuk Metoprolol tartrate OPAK 5 Biodacyna 0,5 gram/2ml rozt. do 48 inf. 0,5 g, 1 sztuk Amikacin OPAK 280 Biodacyna 1 gram/ 4ml rozt. do 49 inf. 1 g, 1 sztuk Amikacin OPAK 120 Biofuroksym fiol. 1500 mg, 1 50 sztuk Cefuroxime sodium OPAK 1 988 Biofuroksym fiol. 750 mg, 1 51 sztuk Cefuroxime sodium OPAK 5 Bioracef tabl. powl. 500 mg, 10 52 sztuk Cefuroxime axetil OPAK 11 53 Biosotal tabl. 80 mg, 30 sztuk Sotalol hydrochloride OPAK 8 Biotaksym fiol. 1000 mg, 1 54 sztuk Cefotaxime OPAK 27 Biotrakson fiol. 1000 mg, 1 55 sztuk Ceftriaxone OPAK 1 000 56 Biotum fiol. 1000 mg, 1 sztuk Ceftazidime OPAK 14 57 Bisacodyl czop. 0,01 g, 5 sztuk Bisacodyl OPAK 33 Biseptol 480/5ml rozt. do inf. 5 58 ml, 10 sztuk Co -Trimoxazole OPAK 20 59 Bisocard tabl. 2,5 mg, 30 sztuk Bisoprolol fumarate OPAK 68 Bisopromerck tabl. powl. 5 mg, 60 30 sztuk Bisoprolol fumarate OPAK 295 4

Bonogren tabl. powl. 100 mg, 61 60 sztuk Quetiapine OPAK 33 Bonogren tabl. powl. 25 mg, 30 62 sztuk Quetiapine OPAK 109 Calcium Polfa tabl. mus., 12 63 sztuk Calcium lactate gluconate OPAK 65 Calcium TEVA amp. 10%/10ml 64 rozt. do inf. 10 ml, 10 sztuk Calcium glubionate OPAK 2 Calperos 500 kaps. twarde 0,5 g, 65 30 sztuk Calcium carbonate OPAK 11 66 Captopril tabl. 12,5 mg, 30 sztuk Captopril OPAK 35 67 Captopril tabl. 25 mg, 30 sztuk Captopril OPAK 5 68 Cerutin tabl. powl., 125 sztuk Ascorbic acid., Rutoside OPAK 40 Chlorchinaldin VP tabl. 2 mg, 69 20 sztuk Chlorquinaldol OPAK 11 Chlorhexidinum gluconicum 20% 70 płyn 20 g / 100 ml, 500 ml Chlorhexidine gluconate OPAK 2 Chlorprothixen Zentiva tabl. powl. 71 15 mg, 50 sztuk Chlorprothixenum OPAK 3 Chlorprothixen Zentiva tabl. powl. 72 50 mg, 50 sztuk Chlorprothixenum OPAK 23 73 Cholamid tabl. 0,5 g, 30 sztuk Nicotinyl methylamide OPAK 4 Cinnarizinum tabl. 0,025 g, 50 74 sztuk Cinnarizine OPAK 3 Cipronex tabl. powl. 500 mg, 10 75 sztuk Ciprofloxacin hydrochloride OPAK 73 Citabax tabl. powl. 10 mg, 28 76 sztuk Citalopram OPAK 12 77 Clogrel tabl. 75 mg, 28 sztuk Clopidogrel OPAK 49 Clonazepamum TZF ampułki 1 ml 78 rozt. do inf. 1 mg / ml, 10 sztuk Clonazepam OPAK 11 Clonazepamum TZF tabl. tabl. 2 79 mg, 30 sztuk Clonazepam OPAK 40 Clonazepamum TZF tabl. tabl. 80 0,5 mg, 30 sztuk Clonazepam OPAK 96 Clopamid VP tabl. 20 mg, 20 81 sztuk Clopamid OPAK 12 82 Clopixol tabl. 25 mg, 100 sztuk Zuclopenthixol OPAK 2 83 Clotrimazolum 1% krem 0,01 g / Clotrimazole OPAK 79 5

84 85 86 87 1 g, 20 gram Coaparin 5000j /0,2 ml ampułkostrz. 5000 j.m. / 0,2 ml, 10 sztuk Coaxil tabl. powl. 12,5 mg, 30 sztuk Cocarboxylasum Jelfa rozt. do inf. 0,05 g, 5 sztuk Colistin TZF fiol. 1000000 j. m., 20 sztuk Heparin sodium OPAK 3 Tianeptinum OPAK 139 Cocarboxylasi hydrochloridum OPAK 3 Colistimethate sodium OPAK 4 88 Contour TS paski, 50 sztuk Contour TS OPAK 170 Controloc tabl. doj. 20 mg, 100 Pantoprazole OPAK 270 89 sztuk 90 Controloc fiol. 40 mg, 1 sztuk Pantoprazole OPAK 5 Cordafen tabl. powl. 10 mg, 50 91 sztuk Nifedipine OPAK 5 Corhydron 0,1g/2ml fiol. + rozp. 92 0,1 g, 5 sztuk Hydrocortisone OPAK 161 Crotamiton 10% FARMAPOL 93 maść 0,1 g / 1 g, 40 gram Crotamiton OPAK 200 Crotamiton 10% FARMAPOL 94 płyn 0,1 g / 1 g, 100 gram Crotamiton OPAK 3 Cyclonamine tabl. 0,25 g / 2 ml, 95 30 sztuk Etamsylate OPAK 180 Cyclonamine 12,5% amp. 0,25 gram/2ml rozt. do inf. 0,125 g / 1 Etamsylate OPAK 192 96 ml, 5 sztuk Dafalgan Codeine tabl. 530 mg, 97 16 sztuk Paracetamol, Codeini phosphas OPAK 50 Daktarin krem 2% krem 0,02 g / 98 1 g, 15 gram Miconazole nitrate OPAK 3 Dermazin 1% krem krem 0,01 g / 99 1 g, 50 gram Sulfadiazine silver OPAK 5 Dermovate płyn 0,5 mg / ml, 50 100 ml Clobetasoli propionas OPAK 2 Detreomycyna 1% maść 0,01 g / 101 1 g, 5 gram Chloramphenicol OPAK 15 Dexaven amp. 1 ml rozt. do inf. 4 102 mg / ml, 10 sztuk Dexamethasone sodium phosphate OPAK 1 150 Dexaven amp. 2ml rozt. do inf. 8 103 mg / 2ml, 10 sztuk Dexamethasone sodium phosphate OPAK 105 6

104 Diazidan tabl. 80 mg, 60 sztuk Gliclazide OPAK 3 Diclac tabl. powl. 50 mg, 50 105 sztuk Diclofenac OPAK 35 Dicortineff - zawiesina do oczu i Fludrocortisone acetate, 106 uszu krop., 5 ml Gramicidin, Neomycin OPAK 37 107 Digoxin tabl. 0,25 mg, 30 sztuk Digoxin OPAK 5 Digoxin BM tabl. 0,1 mg, 30 108 sztuk Digoxin OPAK 77 Digoxin WZF amp. 2 ml rozt. do 109 inf. 0,5 mg / 2ml, 5 sztuk Digoxin OPAK 2 110 Ditropan tabl. 5 mg, 30 sztuk Oxybutynin hydrochloride OPAK 2 Doltard tabl. o zmod. uw. 30 mg 111, 20 sztuk Morphine sulfate OPAK 3 Doltard tabl. o zmod. uw. 10 mg 112, 20 sztuk Morphine sulfate OPAK 15 Donepezil Polfarmex tabl. powl. 113 5 mg, 28 sztuk Donepezil hydrochloride OPAK 2 Donepezil Polfarmex tabl. powl. 114 10 mg, 28 sztuk Donepezil hydrochloride OPAK 133 Dopaminum hydrochl. WZF 1% rozt. do inf. 50 mg / 5ml, 10 Dopamine OPAK 2 115 sztuk Dopaminum hydrochloricum WZF 4% amp. 5 ml rozt. do inf. Dopamine OPAK 7 116 200 mg / 5ml, 10 sztuk Dormicum tabl. 7,5 mg, 10 117 sztuk Midazolam OPAK 256 Doxepin PLIVA kaps. twarde 10 118 mg, 30 sztuk Doxepin OPAK 120 Doxepin TEVA kaps. twarde 25 119 mg, 30 sztuk Doxepin OPAK 57 120 Doxonex tabl. 4 mg, 30 sztuk Doxazosin OPAK 55 121 Doxonex tabl. 2 mg, 30 sztuk Doxazosin OPAK 32 Doxycyclinum amp. 5 ml amp. 122 0,1 g / 5 ml, 10 sztuk Doxycycline OPAK 21 Doxyratio M tabl. 100 mg, 10 123 sztuk Doxycycline OPAK 13 Dulcobis tabl. doj. 5 mg, 20 124 sztuk Bisacodyl OPAK 3 125 DUO INFLUENZA A+B- DUO INFLUENZA A+B- OPAK 1 7

CHECK-1 test. diagn., a.10 sztuk Effox long tabl. o przedł. uw. 50 126 mg, 30 sztuk CHECK-1 Isosorbide mononitrate OPAK 12 127 Elenium draż. 25 mg, 20 sztuk Chlordiazepoxide OPAK 2 128 Enarenal tabl. 10 mg, 60 sztuk Enalapril maleate OPAK 5 129 Enarenal tabl. 5 mg, 60 sztuk Enalapril maleate OPAK 90 130 Encorton tabl. 5 mg, 100 sztuk Prednisone OPAK 3 131 Encorton tabl. 10 mg, 20 sztuk Prednisone OPAK 10 Ephedrinum hydrochl. WZF amp. 1 ml rozt. do inf. 0,025 g / 1 ml, Ephedrine OPAK 2 132 10 sztuk Espumisan kaps. 0,04 g, 100 133 sztuk Simeticone OPAK 56 134 Estazolam tabl. 2 mg, 20 sztuk Estazolam OPAK 570 Ethambutol TEVA kaps. 0,25 g, 135 250 sztuk Ethambutol OPAK 170 Euphyllin Long tabl. o zmod. uw. 136 200 mg, 30 sztuk Theophylline OPAK 80 Euthyrox 25 tabl. 0,025 mg, 100 137 sztuk Levothyroxinum natricum OPAK 13 Exacyl inj. doż 100mg/ml 5 ml ampułki rozt. do inf. 500 mg, 5 Tranexamic acid OPAK 55 138 sztuk Exelon TTS syst. transderm. 4,6 139 mg / 24 godz., 30 sztuk Rivastigmine OPAK 1 Exelon TTS syst. transderm. 9,5 140 mg / 24 godz., 30 sztuk Rivastigmine OPAK 1 Fenactil inj. amp. 2 ml amp. 50 141 mg / 2ml, 10 sztuk Chlorpromazine hydrochloride OPAK 5 Fenactil inj. amp. 5 ml rozt. do 142 inf. 25 mg / 5ml, 5 sztuk Chlorpromazine hydrochloride OPAK 20 Fentanyl ACTAVIS 100 mcg/h syst. transderm. 100 mcg/godz., Fentanyl OPAK 2 143 5 sztuk Fentanyl ACTAVIS 25 mcg/h syst. transderm. 25 mcg/godz., 5 Fentanyl OPAK 2 144 sztuk Fentanyl ACTAVIS 50 mcg/h 145 syst. transderm. 50 mcg/godz., 5 Fentanyl OPAK 2 8

146 147 sztuk Fentanyl ACTAVIS 75 mcg/h syst. transderm. 75 mcg/godz., 5 sztuk Ferrum Lek syrop 50 mg / 5ml, 100 ml Fentanyl OPAK 1 Ferric hydroxide polymaltose complex OPAK 15 148 Fibrolan maść, 25 gram Dornase alfa, Fibrinolisin OPAK 3 Finaster tabl. powl. 5 mg, 30 149 sztuk Finasteride OPAK 5 150 Finlepsin tabl. 200 mg, 50 sztuk Carbamazepine OPAK 207 Flegamina syrop 4 mg / 5ml, 151 120 ml Bromhexine hydrochloride OPAK 114 152 Flegamina tabl. 8 mg, 40 sztuk Bromhexine hydrochloride OPAK 195 153 Flucofast tabl. 50 mg, 14 sztuk Fluconazole OPAK 7 154 Flucofast tabl. 100 mg, 28 sztuk Fluconazole OPAK 5 Fluoxetin Polpharma kaps. 20 155 mg, 30 sztuk Fluoxetine OPAK 150 Formetic tabl. powl. 850 mg, 60 156 sztuk Metformin hydrochloride OPAK 55 Formetic tabl. powl. 500 mg, 60 157 sztuk Metformin hydrochloride OPAK 134 Fragmin ampułkostrz. 2500 j.m. / 158 0,2 ml, 10 sztuk Dalteparin sodium OPAK 970 Fragmin ampułkostrz. 5000 j.m. / 159 0,2 ml, 10 sztuk Dalteparin sodium OPAK 173 Fraxiparine rozt. do inf. 3800 160 j.m. / 0,4 ml, 10 sztuk Nadroparin calcium OPAK 2 Furaginum TEVA tabl. 50 mg, 161 30 sztuk Furagin OPAK 292 Furosemidum tabl. 40 mg, 30 162 sztuk Furosemide OPAK 570 163 Galospa tabl. 0,04 g, 20 sztuk Drotaverine hydrochloride OPAK 251 Gelatum Alumini Phosphorici 164 zaw. doust. 0,045 g / 1 g, 250 ml Aluminium phosphate OPAK 27 Gensulin M 30 Penfill 3,0 ml Insulin human, isophane, Insulin 165 penfill 100 j.m. / 1 ml, 5 sztuk injection neutral OPAK 37 Gentamicin amp. 2 ml amp. 80 166 mg / 2ml, 10 sztuk Gentamicin OPAK 5 167 Gentamicin WZF 0.3% krop. Gentamicin OPAK 4 9

oczne 3 mg / ml, 5 ml 168 Glibetic tabl. 4 mg, 30 sztuk Glimepiride OPAK 133 Gliclada tabl. o zmod. uw. 30 mg 169, 60 sztuk Gliclazide OPAK 3 170 Glucocard paski, 50 sztuk Glucocard G OPAK 3 171 Glucosense paski, 50 sztuk Glucosense OPAK 2 Glucosum TEVA 20% amp. A 10 ml rozt. do inf. 0,2 g / 1 ml, 50 Dextrose OPAK 3 172 sztuk Glucosum TEVA 40% amp. a 10 ml rozt. do inf. 0,4 g / 1 ml, 50 Dextrose OPAK 3 173 sztuk 174 Gutron tabl. 2,5 mg, 20 sztuk Midodrine hydrochloride OPAK 2 175 Haloperidol tabl. 5 mg, 30 sztuk Haloperidol decanoate OPAK 25 Haloperidol 0,2% krop. 2 mg / 176 ml, 100 ml Haloperidol decanoate OPAK 5 Haloperidol WZF tabl. 1 mg, 40 177 sztuk Haloperidol decanoate OPAK 160 Haloperidol WZF rozt. do inf. 5 178 mg / ml, 10 sztuk Haloperidol decanoate OPAK 59 Heminevrin kaps. 0,3 g, 100 179 sztuk Clomethiazole edisylate OPAK 2 Hemofer prolongatum tabl. o 180 przedł. uw. 0,325 g, 30 sztuk Ferrous sulfate OPAK 240 181 Hemorol czop., 12 sztuk Hemorol OPAK 3 Heparinum GSK krem 300 j.m. / 182 g, 20 gram Heparin sodium OPAK 47 Heparinum WZF amp. 5 ml rozt. do inf. 25000 j.m. / 5 ml, 10 Heparin sodium OPAK 3 183 sztuk 184 Hepatil tabl. 0,15 g, 40 sztuk Ornithine aspartate OPAK 320 185 Histigen tabl. 8 mg, 30 sztuk Betahistine dihydrochloride OPAK 31 Hydrochlorothiazidum tabl. 12,5 186 mg, 30 sztuk Hydrochlorothiazide OPAK 5 Hydrochlorothiazidum tabl. 25 187 mg, 30 sztuk Hydrochlorothiazide OPAK 5 Hydrocortisonum tabl. 20 mg, 188 20 sztuk Hydrocortisone OPAK 5 10

Hydrocortisonum 1% krem krem 189 0,01 g / 1 g, 15 gram Hydrocortisone acetate OPAK 243 Hydroksyetyloskrobia 6% 200/0,5 190 rozt. do inf. 60 mg / ml, 250 ml Hydroxyethyl starch OPAK 5 Hydroxyzinum Biogened 0,16% 191 syrop syrop 1,6 mg / g, 250 ml Hydroxyzine hydrochloride OPAK 184 Hydroxyzinum TEVA amp. 2 ml 192 amp. 50 mg / ml, 5 sztuk Hydroxyzine hydrochloride OPAK 16 Hydroxyzinum VP tabl. powl. 193 0,01 g, 30 sztuk Hydroxyzine hydrochloride OPAK 345 Hydroxyzinum VP tabl. powl. 194 0,025 g, 30 sztuk Hydroxyzine hydrochloride OPAK 943 Ibuprofen Aflofarm tabl. 200 mg 195, 20 sztuk Ibuprofen OPAK 5 Indapen SR tabl. o przedł. uw. 1,5 196 mg, 30 sztuk Indapamide OPAK 131 Ins. NovoRapid PenFill 3,0 ml 197 penfill 100 j.m. / 1 ml, 5 sztuk Insulinum aspartum OPAK 25 Insulatard Penfill 3ml penfill 100 198 j.m. / 1 ml, 5 sztuk Insulin human, isophane OPAK 11 199 Iporel tabl. 0,075 mg, 50 sztuk Clonidine hydrochloride OPAK 5 Iruxol mono maść 1,2 j.m. / g, 200 20 gram Collagenase OPAK 14 Kalipoz prolongatum tabl. o 201 przedł. uw. 391 mg, 60 sztuk Potassium chloride OPAK 260 Ketokonazol tabl. 200 mg, 10 202 sztuk Ketoconazole OPAK 5 Ketonal amp. 2ml rozt. do inf. 50 203 mg / ml, 10 sztuk Ketoprofen OPAK 527 Ketoprofen-SF kaps. twarde 50 204 mg, 20 sztuk Ketoprofen OPAK 271 Ketores tabl. o przedł. uw. 200 205 mg, 20 sztuk Ketoprofen OPAK 5 Klacid tabl. powl. 500 mg, 20 206 sztuk Clarithromycin OPAK 5 Klimicin kaps. twarde 0,3 g, 16 207 sztuk Clindamycin OPAK 5 208 Klozapol tabl. 25 mg, 50 sztuk Clozapine OPAK 5 209 Klozapol tabl. 100 mg, 50 sztuk Clozapine OPAK 5 Lacipil tabl. powl. 4 mg, 28 210 sztuk Lacidipine OPAK 7 11

211 Lactulose MIP syrop 9,75 g / 15 ml, 500 ml Lactulose OPAK 80 212 Lakcid proszek amp., 50 sztuk Lactobacillus rhamnosus OPAK 39 Lerivon tabl. powl. 60 mg, 30 213 sztuk Mianserin hydrochloride OPAK 5 Letrox 100 tabl. 0,1 mg, 50 214 sztuk Levothyroxinum natricum OPAK 10 Letrox 50 tabl. 0,05 mg, 50 215 sztuk Levothyroxinum natricum OPAK 43 Levebon tabl. powl. 500 mg, 50 216 sztuk Levetiracetam OPAK 5 Levebon tabl. powl. 250 mg, 50 217 sztuk Levetiracetam OPAK 5 Levoxa tabl. powl. 500 mg, 10 218 sztuk Levofloxacin hydrochloride OPAK 5 Lidocain - EGIS 10% 650 dawek 219 aer. do stos. w j. ust., 38 gram Lidocaine OPAK 15 Lignocainum "U" żel 2% żel, 220 30 gram Lidocaine OPAK 99 Lignocainum hydrochloric. WZF 1% amp. 2ml ampułkostrz. 0,02 Lidocaine OPAK 32 221 g / 2 ml, 10 sztuk Lignocainum hydrochloric. WZF 2% amp. 2ml ampułkostrz. 0,04 Lidocaine OPAK 5 222 g / 2 ml, 10 sztuk Loperamid WZF tabl. 2 mg, 30 223 sztuk Loperamide hydrochloride OPAK 108 224 Lorafen draż. 2,5 mg, 25 sztuk Lorazepam OPAK 5 225 Lorafen draż. 1 mg, 25 sztuk Lorazepam OPAK 24 Madopar kaps. 62,5 mg, 100 226 sztuk Benserazide, Levodopa OPAK 25 Madopar kaps. 250 mg, 100 227 sztuk Benserazide, Levodopa OPAK 12 Madopar HBS 125 kaps. 125 mg 228, 100 sztuk Benserazide, Levodopa OPAK 24 Magnesium sulfuric. Inj. 20% 229 rozt. do inf. 2 g / 10 ml, 10 sztuk Magnesium sulfate OPAK 20 Majamil prolongatum tabl. powl. 230 100 mg, 20 sztuk Diclofenac OPAK 48 Memotropil tabl. powl. 1,2 g, 60 231 sztuk Piracetam OPAK 73 12

Memotropil tabl. powl. 0,8 g, 60 232 sztuk Memotropil 20% amp. 5 ml rozt. 233 do inf. 1 g / 5 ml, 12 sztuk 234 235 Meprelon tabl. 16 mg, 30 sztuk Meprelon tabl. 4 mg, 30 sztuk Piracetam OPAK 23 Piracetam OPAK 8 Methylprednisolone hemisuccinate Methylprednisolone hemisuccinate OPAK 13 OPAK 53 236 Meronem fiol. 500 mg, 10 sztuk Meropenem OPAK 2 237 Metocard tabl. 50 mg, 30 sztuk Metoprolol tartrate OPAK 170 Metocard ZK tabl. 95 mg, 28 238 sztuk Metoprololi succinas OPAK 13 Metocard ZK tabl. o przedł. uw. 239 0,0475 g, 28 sztuk Metoprololi succinas OPAK 241 Metoclopramidum amp. 0,01 g / 240 2 ml, 5 sztuk Metoclopramide OPAK 400 Metoclopramidum tabl. 10 mg, 241 50 sztuk Metoclopramide OPAK 31 Metronidazol tabl. 0,25 g, 20 242 sztuk Metronidazole OPAK 284 Metronidazol Jelfa 1% żel 0,01 g 243 / 1 g, 15 gram Metronidazole OPAK 10 Miansegen tabl. powl. 10 mg, 30 244 sztuk Mianserin hydrochloride OPAK 10 Miansegen tabl. powl. 30 mg, 30 245 sztuk Mianserin hydrochloride OPAK 5 Midanium amp. 1 ml rozt. do inf. 246 5 mg / ml, 10 sztuk Midazolam OPAK 31 Midanium amp. 3 ml rozt. do inf. 247 15 mg / 3 ml, 5 sztuk Midazolam OPAK 17 Miflonide prosz. do inh. w kaps. 248 0,2 mg, 60 sztuk Budesonide OPAK 8 Miflonide prosz. do inh. w kaps. 249 0,4 mg, 60 sztuk Budesonide OPAK 61 Molsidomina tabl. 4 mg, 30 250 sztuk Molsidomin OPAK 25 Molsidomina tabl. 2 mg, 30 251 sztuk Molsidomin OPAK 5 Mononit 60 retard tabl. o przedł. 252 uw. 60 mg, 30 sztuk Isosorbide mononitrate OPAK 5 253 Morphini Sulf. WZF amp. 1ml Morphine sulfate OPAK 310 13

rozt. do inf. 20 mg / ml, 10 sztuk Morphini Sulfas WZF amp. 1ml 254 rozt. do inf. 10 mg / ml, 10 sztuk Morphine sulfate OPAK 990 Mucosolvan amp. płyn do inh. 255 7,5 mg / ml, 100 ml Ambroxol hydrochloride OPAK 5 Mydocalm forte tabl. powl. 0,15 256 g, 30 sztuk Tolperisone hydrochloride OPAK 27 257 Myopam tabl. 0,05 g, 20 sztuk Tetrazepam OPAK 5 Naloxonum hydrochl WZF amp. 258 1ml amp. 0,4 mg / ml, 10 sztuk Naloxone hydrochloride OPAK 5 Naproxen Emo żel 10% żel 0,1 g 259 / 1 g, 100 gram Naproxen zewn OPAK 110 Naproxen Hasco tabl. 250 mg, 260 50 sztuk Naproxen OPAK 20 Natrium bicarbonicum 8,4% amp. 20 ml rozt. do inf. 84 mg / ml, Sodium hydrocarbonate OPAK 5 261 10 sztuk Natrium Chloratum 10% amp. 10ml (szkło) amp. 10 ml, 10 Natrii chloridum OPAK 91 262 sztuk Neomycinum Jelfa 0,5% maść 263 ocz., 5 gram Neomycin OPAK 6 Neomycinum TZF aeroz. na skórę 264 0,5 g / 100 g, 55 ml Neomycin OPAK 40 Neo-Pancreatinum tabl. powl. 265 0,15 g, 30 sztuk Pancreatin OPAK 16 266 Nicerin tabl. 10 mg, 30 sztuk Nicergoline OPAK 5 267 Nidrazid tabl. 0,1 g, 250 sztuk Isoniazid OPAK 5 Nifuroksazyd tabl. powl. 0,1 g, 268 24 sztuk Nifuroxazide OPAK 65 Nitrazepam GSK tabl. 5 mg, 20 269 sztuk Nitrazepam OPAK 5 Nitrendypina Egis tabl. 10 mg, 270 30 sztuk Nitrendipine OPAK 11 Nitromint aer. do stos. podj. 0,04 271 mg / dawkę, 11 gram Glyceryl trinitrate OPAK 8 Nootropil oral sol 20% pł. doust. 272, 150 ml Piracetam OPAK 7 No-Spa amp. 2 ml rozt. do inf. 273 0,04 g / 2ml, 5 sztuk Drotaverine hydrochloride OPAK 40 14

No-Spa forte tabl. 0,08 g, 20 274 sztuk Novate maść 0,5 mg / g, 30 275 gram Nystatyna TEVA zaw. doust. 276 2400000 j.m. / 5 g, 24 ml Nystatyna VP tabl. dopochw. 277 100000 j. m., 10 sztuk Oftensin 0,5% krop. oczne, 5 278 ml Onirex tabl. powl. 10 mg, 20 279 sztuk Opacorden tabl. 200 mg, 60 280 sztuk Drotaverine hydrochloride OPAK 35 Clobetasoli propionas OPAK 5 Nystatin OPAK 35 Nystatin OPAK 5 Timolol OPAK 10 Zolpidem tartrate OPAK 5 Amiodarone hydrochloride OPAK 5 281 Optium XIDO paski, 50 sztuk Optium XIDO OPAK 30 Oxazepam GSK tabl. 10 mg, 20 282 sztuk Oxazepam OPAK 5 Oxodil kaps. twarde 0,012 mg, 283 60 sztuk Formoterol fumarate OPAK 120 Oxycardil tabl. o przedł. uw. 60 284 mg, 60 sztuk Diltiazem hydrochloride OPAK 11 Oxycort aeroz. na skórę 32,25 g, 285 55 ml Hydrocortisone, Oxytetracycline OPAK 51 286 Oxycort A maść ocz., 3 gram Hydrocortisone, Oxytetracycline OPAK 5 Pabi-Dexamethason tabl. 1 mg, 287 20 sztuk Dexamethasone sodium phosphate OPAK 91 Papaverinum hydrochl. WZFamp. 2 ml amp. 0,04 g / 2 ml, 10 Papaverine hydrochloride OPAK 4 288 sztuk Paracetamol zaw. doust. 120 mg 289 / 5ml, 100 ml Paracetamol OPAK 10 Paracetamol LGO tabl. 0,5 g, 60 290 sztuk Paracetamol OPAK 160 Pelethrocin tabl. powl. 500 mg, 291 30 sztuk Diosmin OPAK 25 292 Perazin tabl. 25 mg, 20 sztuk Perazine OPAK 150 293 Perazin tabl. 100 mg, 30 sztuk Perazine OPAK 21 Perfalgan amp. 500 mg/50 ml 294 amp. 500 mg, 12 sztuk Paracetamol OPAK 5 295 Perlinganit amp. 10 ml amp. 10 Glyceryl trinitrate OPAK 3 15

mg / 10 ml, 10 sztuk Phenazolinum amp. 2 ml rozt. do 296 inf. 0,1 g / 2 ml, 10 sztuk Phenytoinum tabl. 100 mg, 60 297 sztuk Antazoline OPAK 5 Phenytoin OPAK 5 298 Polfenon tabl. 150 mg, 20 sztuk Propafenoni hydrochloridum OPAK 8 Polfenon tabl. powl. 300 mg, 20 299 sztuk Propafenoni hydrochloridum OPAK 5 Polfilin prolongatum tabl. o 300 przedł. uw. 0,4 g, 60 sztuk Pentoxifylline OPAK 90 Polopiryna S tabl. 300 mg, 20 301 sztuk Acidum acetylsalicylicum OPAK 3 Polprazol kaps. doj. twarde 20 302 mg, 28 sztuk Omeprazole OPAK 87 Polpril kaps. twarde 5 mg, 28 303 sztuk Ramipril OPAK 85 Polpril kaps. doj. twarde 2,5 mg, 304 28 sztuk Ramipril OPAK 50 Polpril kaps. twarde 10 mg, 28 305 sztuk Ramipril OPAK 32 306 Poltram kaps. 50 mg, 20 sztuk Tramadol hydrochloride OPAK 160 Poltram 100, amp. 2 ml rozt. do 307 inf. 100 mg / 2ml, 5 sztuk Tramadol hydrochloride OPAK 20 Poltram 50, amp. 1 ml rozt. do inf. 308 50 mg / ml, 5 sztuk Tramadol hydrochloride OPAK 40 Poltram Combo 37,5 + 325 tabl. Tramadol hydrochloride, 309 powl., 60 sztuk Paracetamol OPAK 5 Poltram Retard tabl. o przedł. uw. 310 100 mg, 30 sztuk Tramadol hydrochloride OPAK 51 Prefaxine kaps. O przedł. Uw. 75 311 mg, 28 sztuk Venlafaxine OPAK 13 312 Pridinol tabl. 5 mg, 50 sztuk Pridinoli hydrochloridum OPAK 20 Promazin tabl. draż. 0,025 g, 60 313 sztuk Promazine hydrochloride OPAK 272 Promazin tabl. draż. 0,05 g, 60 314 sztuk Promazine hydrochloride OPAK 153 Promazin tabl. draż. 100 mg, 60 315 sztuk Promazine hydrochloride OPAK 47 Propranolol WZF tabl. 40 mg, 316 50 sztuk Propranolol hydrochloride OPAK 5 16

Protaminum sulfuricum; -roztwór 317 do wstrz. doż. (50mg/5ml) OPAK 3 Proxacin 1% amp. 10ml amp. 1 318 mg / ml, 10 sztuk Ciprofloxacin lactate OPAK 170 Proxacin 1% amp. 20ml fiol. 1 319 mg / ml, 10 sztuk Ciprofloxacin lactate OPAK 40 Puder płynny pud. lecz., 100 320 gram Menthol, Zinc oxide OPAK 207 Pulmicort poj. 2 ml zawies.zaw. do inh. z nebuliz. 1 mg / 2ml, 20 Budesonide OPAK 25 321 sztuk Pulmoterol prosz. do inh. w kaps. 322 0,05 mg / dawkę, 60 sztuk Salmeterol OPAK 5 323 Pyralgina tabl. 500 mg, 6 sztuk Metamizole sodium OPAK 190 Pyralginum amp. 2 ml amp. 1000 324 mg / 2ml, 5 sztuk Metamizole sodium OPAK 107 Pyralginum amp. 5 ml amp. 2,5 g 325 / 5 ml, 5 sztuk Metamizole sodium OPAK 177 Pyrazinamid tabl. 500 mg, 250 326 sztuk Pyrazinamidum OPAK 59 327 Quinax krop. oczne, 15 ml Azapentaceni natrii polysulfonas OPAK 5 328 Radirex tabl., 10 sztuk Rhei radix OPAK 191 Ranigast tabl. powl. 150 mg, 60 329 sztuk Ranitidine OPAK 116 Ranigast sol. Pro infus. 0,05% 330 rozt. do inf. 0,5 mg / ml, 100 ml Ranitidine OPAK 280 331 Ranopril tabl. 10 mg, 28 sztuk Lisinopril OPAK 60 332 Ranopril tabl. 5 mg, 28 sztuk Lisinopril OPAK 285 Raphacholin C tabl. draż., 30 333 sztuk Raphacholin C OPAK 5 334 Rasoltan tabl. 50 mg, 28 sztuk Losartan potassium OPAK 145 Refastin tabl. powl. 100 mg, 30 335 sztuk Ketoprofen OPAK 320 336 Relanium tabl. 2 mg, 20 sztuk Diazepam OPAK 260 337 Relanium tabl. 5 mg, 20 sztuk Diazepam OPAK 204 Relanium amp. 2 ml amp. 5 mg / 338 ml, 50 sztuk Diazepam OPAK 11 Relsed 2mg/1ml po 2,5ml wlew. 339 doodbyt. 2 mg / ml, 5 sztuk Diazepam OPAK 5 17

340 Relsed 4mg/ml po 2,5 ml wlew. doodbyt. 4 mg / ml, 5 sztuk Diazepam OPAK 5 341 Remestyp amp. 1 mg, 5 sztuk Terlipressin OPAK 5 Rifamazid kaps. 250 mg, 100 342 sztuk Rifampicinum, Isoniazidum OPAK 40 Rifamazid kaps. 450 mg, 100 343 sztuk Rifampicinum, Isoniazidum OPAK 165 Rifampicin kaps. doj. twarde 150 344 mg, 100 sztuk Rifampicinum OPAK 5 Rifampicyna TZF kaps. twarde 345 300 mg, 100 sztuk Rifampicinum OPAK 20 Risperidon Vipharm tabl. 1 mg, 346 20 sztuk Risperidone OPAK 180 Rivanol 0,1% roztwór płyn 1 mg 347 / g, 100 gram Ethacridine lactate OPAK 80 Salbutamol amp. 1 ml rozt. do inf. 348 0,5 mg / ml, 10 sztuk Salbutamol OPAK 11 349 350 Sebidin tabl., 20 sztuk Sectral tabl. powl. 200 mg, 30 sztuk Ascorbic acid, Chlorhexidine hydrochloride OPAK 16 Acebutolol OPAK 11 351 Segan tabl. 5 mg, 60 sztuk Selegiline OPAK 5 352 Signopam tabl. 0,01 g, 20 sztuk Temazepam OPAK 5 Simvasterol tabl. powl. 20 mg, 353 28 sztuk Simvastatin OPAK 220 Skin Protect Novoscabin 10% 354 płyn, 120 ml Benzyl benzoate OPAK 5 Solu-Medrol pł. do sporz.r-ru do Methylprednisolone 355 inf. 40 mg, 1 sztuk hemisuccinate OPAK 5 356 Sotahexal tabl. 40 mg, 20 sztuk Sotalol hydrochloride OPAK 40 Spasmalgon amp. 5 ml rozt. do Fenpiverinum bromide, OPAK 51 357 inf., 10 sztuk Metamizole sod., Pitofenone 358 Spironol tabl. 25 mg, 100 sztuk Spironolactone OPAK 91 Spironol tabl. powl. 100 mg, 20 359 sztuk Spironolactone OPAK 24 Staveran tabl. powl. 80 mg, 20 360 sztuk Verapamil hydrochloride OPAK 33 Staveran tabl. powl. 120 mg, 20 361 sztuk Verapamil hydrochloride OPAK 32 18

Staveran tabl. powl. 40 mg, 40 362 sztuk Streptomycinum TZF fiol. 1000 363 mg, 1 sztuk Verapamil hydrochloride OPAK 21 Streptomycin OPAK 1 800 364 Sudocrem krem, 250 gram SUDOCREM Krem OPAK 311 Sulfacetamidum 10% amp. 0,5 ml 365 krop. oczne 0,5 ml, 12 sztuk Sulfacetamid OPAK 5 Sulpiryd TEVA kaps. 100 mg, 366 24 sztuk Sulpiride OPAK 45 Sulpiryd TEVA kaps. 50 mg, 24 367 sztuk Sulpiride OPAK 43 Sumamed tabl. powl. 0,5 g, 3 368 sztuk Azithromycin OPAK 3 369 Symelon kaps. 1,5 mg, 28 sztuk Rivastigmine OPAK 5 Symelon kaps. twarde 4,5 mg, 370 28 sztuk Rivastigmine OPAK 60 Symelon kaps. twarde 3 mg, 28 371 sztuk Rivastigmine OPAK 4 Symelon kaps. twarde 6 mg, 28 372 sztuk Rivastigmine OPAK 52 Tarivid tabl. powl. 200 mg, 10 373 sztuk Ofloxacin OPAK 451 Taromentin fiol. 1200 mg, 1 374 sztuk Amoxicillin, Clavulanic acid OPAK 6 160 Taromentin tabl. powl. 1000 mg, 375 14 sztuk Amoxicillin, Clavulanic acid OPAK 31 Theophyllinum pojemnik 250ml 376 rozt. do inf. 1,2 mg / ml, 1 sztuk Theophylline OPAK 160 Theospirex retard tabl. o przedł. 377 uw. 150 mg, 50 sztuk Theophylline OPAK 96 Theospirex retard tabl. o przedł. 378 uw. 300 mg, 50 sztuk Theophylline OPAK 9 379 Thiocodin tabl., 10 sztuk Codeinum, Guaiacolsulfonatum OPAK 607 380 Thyrozol tabl. 5 mg, 50 sztuk Thiamazole OPAK 65 381 Tialorid tabl. 55 mg, 50 sztuk Amilorid, Hydrochlorothiazide OPAK 55 Tialorid mite tabl. 27,5 mg, 50 382 sztuk Amilorid, Hydrochlorothiazide OPAK 5 383 Tiapridal tabl. 0,1 g, 20 sztuk Tiapridum OPAK 210 384 Tisercin tabl. powl. 25 mg, 50 Levomepromazine OPAK 50 19

sztuk Tolperis VP tabl. powl. 0,05 g, 385 30 sztuk Topiran tabl. powl. 200 mg, 60 386 sztuk Topiran tabl. powl. 25 mg, 60 387 sztuk Tolperisone hydrochloride OPAK 3 Topiramate OPAK 3 Topiramate OPAK 3 388 Torecan czop. 6,5 mg, 6 sztuk Thiethylperazine maleate OPAK 3 Torecan rozt. do inf. 6,5 mg / ml 389, 5 sztuk Thiethylperazine maleate OPAK 5 Torecan tabl. powl. 6,5 mg, 50 390 sztuk Thiethylperazine maleate OPAK 5 Transtec 35 mcg/h syst. 391 transderm. 20 mg, 5 sztuk Buprenorphine OPAK 3 Transtec 52,5 mcg/h syst. 392 transderm. 30 mg, 5 sztuk Buprenorphine OPAK 3 Tuberkulin PPD fiolki 1,5ml amp. 393 2 j.m. / 0,1 ml, 10 sztuk Tuberculin OPAK 3 Ephedrine hydrochloride, Thymi Tussipect syrop, 140 gram 394 extr, Saponinum OPAK 5 Valprolek tabl. o przedł. uw. 300 395 mg, 30 sztuk Valproic acid OPAK 135 Valprolek tabl. o przedł. uw. 500 Valproic acid OPAK 115 396 397 mg, 30 sztuk Vancomycin-MIP 1000 mg fiol. 1 g / 20 ml, 5 sztuk Vancomycin OPAK 53 Aesculus hippocastanum, Heparin sodium 398 Venescin tabl. draż., 30 sztuk OPAK 13 Venofer amp 5ml rozt. do inf. 399 100 mg / 5ml, 5 sztuk Ferri hydroxydum saccharum OPAK 2 Ventolin aer. wziew. 0,1 mg / 400 dawkę, 20 ml Salbutamol OPAK 5 Ventolin 0,2% płyn do inhalacji w amp. płyn do inh. 5 mg / 2,5 ml, Salbutamol OPAK 5 401 20 sztuk 402 Vermox tabl. 100 mg, 6 sztuk Mebendazol OPAK 7 403 Vidotin tabl. 4 mg, 30 sztuk Perindopril OPAK 25 404 Vinpoton tabl. 5 mg, 90 sztuk Vinpocetine OPAK 52 Vitacon rozt. do inf. 0,01 g / 1 ml 405, 10 sztuk Phytomenadione OPAK 5 20

Vitaminum B compositum tabl. 406 powl., 50 sztuk Vitaminum B1 tabl. 0,025 g, 50 407 sztuk Vitaminum B12 amp. 2 ml WZF 408 amp. 1 mg / 2ml, 5 sztuk Vitaminum B6 tabl. 0,05 g, 50 409 sztuk Vitaminum C draż. 0,2 g, 60 410 sztuk Vitaminum C Pliva amp. 5 ml rozt. do inf. 0,5 g / 5 ml, 10 411 sztuk Woda utleniona 3% płyn, 100 412 gram Xylocaine 2% fiolki 50ml fiol. 20 413 mg / ml, 5 sztuk Vitaminum B OPAK 20 Thiamine hydrochloride OPAK 32 Cyanocobalamine OPAK 31 Pyridoxine OPAK 5 Ascorbic acid OPAK 16 Ascorbic acid OPAK 5 Hydrogenii peroxidum OPAK 20 Lidocaine OPAK 13 414 Zolaxa tabl. 10 mg, 30 sztuk Olanzapine OPAK 4 Zolaxa tabl. powl. 5 mg, 28 415 sztuk Olanzapine OPAK 13 OGÓŁEM Objaśnienie użytych skrótów jedn. miar: Opak = opakowanie, SZT = sztuka.. dn... Miejscowość (podpis Wykonawcy) 21