Załącznik nr 1.1 FORMULARZ CENOWY. Stawka Wartość brutto podatku Vat. Szacunkowa ilość jedn.miary. Cena jednostki miary netto w zł. Wartość netto w zł

Transkrypt

1 Załącznik nr 1.1 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 1 Produkty farmaceutyczne Lp Opis przedmiotu zamówienia Jednostka miary Szacunkowa ilość jedn.miary Cena jednostki miary netto w zł Wartość netto w zł Stawka Wartość brutto podatku Vat Nazwa handlowa i wytwórca w zł w % 1 Acetylocysteine 600 mg tabl musujące opa 10 szt 20 2 Acetylsalicylic acid 150mg tabl op a 60 szt 10 3 Acetylsalicylic acid 75 mg tabl op a 60 szt 10 4 Aciclovir 200 mg tabl op a 30 szt 10 5 Aciclovir krem 5% op a 5 g 20 6 Acorus calamus, Arnica sp., Chamomilla recutita, Mentha piperita, Quercus sp., Salvia officinalis, Thymus vulgaris płyn do stosowania w jamie ustnej typu Dentosept lub równoważny op a 100 ml 10 7 Aescine, Diethylamine salicylate żel op a 40 g 5 8 Allantoin zasypka op a 50 g 5 9 Allopurinol 100 mg tabl op a 50 szt Allopurinol 300 mg tabl op a 30 szt Aluminium acetotartrate 1% żel op a 75 g Ambroxol hydrochloride 15 mg/ 5 ml syrop op a 120 ml Ambroxol hydrochloride 15mg/ 2 ml płyn do nebulizacji op a 100 ml Ambroxol hydrochloride 30 mg tabl op a 10 szt Ambroxol hydrochloride 30 mg/ 5 ml syrop op a 120 ml Amilorid 2,5 mg, Hydrochlorothiazide 25 mg tabl op a 50 szt 5 17 Amilorid 5 mg, Hydrochlorothiazide 50 mg tabl op a 50 szt 5 18 Amlodipine 5 mg tabl op a 30 szt Amoxicilin 1000mg tabl op a 16 szt Amoxicilin 250 mg tabl op a 16 szt Amoxicilin 250 mg/5 ml zawiesina op a60 ml Amoxicilin 500 mg tabl op a 16 szt Amoxicillin, Clavulanic acid 1000 mg tabl op a 14 szt Amoxicillin, Clavulanic acid 625 mg tabl op a 14 szt Amoxicillin, Clavulanic acid zawiesina 156mg/ 5 ml op a 70 ml Antazoline 100 mg / 2 ml amp op a 10 szt Antazoline hydrochloride, Tetryzoline hydrochloride krople do oczu 0,5 mg +0, 4mg/1ml op a 10 ml 5 28 Antytoksyna jadu żmij 500 j.a. inj fiol 2 29 Aqua pro iniectione butelka /worek a 500 ml szt Aqua pro iniectione amp a 10 ml op a 100 szt Aqua pro iniectione amp a 5ml op a 100 szt Arnica sp., Calendula officinalis, Aesculus hippocastanum maść op a 30 g 5 33 Artemisia absinthium, Tanaceum vulgare płyn na skórę op a 100 ml 5 34 Atropinum sulfuricum 0,5mg / 1 ml amp op a 10 szt 5 35 Atropinum sulfuricum 1 mg / 1 ml amp op a 10 szt 5 36 Azithromycin 100 mg/ 5 ml zawiesina op a 20 ml Azithromycin 125 mg tabl op a 6 szt Azithromycin 200 mg/ 5 ml zawiesina op a 20 ml Azithromycin 500 mg tabl op a 3 szt 10

2 40 Bacitracin zinc, Neomycin sulphate maść op a 20 g Betametazon 4mg/1 ml amp op a 5 szt Betamethasone dipropionate, Salicylic acid maść op a 15g 5 43 Bisacodyl 10 mg czopki op a 10 szt 5 44 Bromhexine syrop 4 mg / 5 ml op a 120 ml Budesonid 200 mg kaps op a 60 kaps Budesonid 400 mg kaps op a 60 kaps Budesonid aerozol do nosa 32mcg/dawkę szt 5 48 Budesonide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg /2 ml op a 20 szt Budesonide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg / 2 ml op a 20 szt Calcium 300 mg tabl.musujące op a 10 szt Calcium 300 mg z Vit. C tabl.musujące op a 10 szt Calcium syrop op a 150 ml Captopril 12, 5 mg tabl op a 30 szt 5 54 Captopril 25 mg tabl op a 30 szt Captopril 50 mg tabl op a 30 szt 5 56 Carbamazepinum 2% syrop op a 250 ml Carbo medicinalis 200 mg tabl op a 20 kaps Cefuroxim 250 mg tabl op a 10 szt Cefuroxim 250 mg/ 5ml zawiesina a 50 ml op a 50 ml Cefuroxim 500 mg tabl op a 10 szt Cefuroxim 750 mg fiol fiolka Cetirizinum 1 mg/ ml syrop opa 100 ml Cetirizinum 10 mg tabl op a 20 szt Cetirizinum 10 mg /ml krople doustne op a 20 ml Chloramfenicol 1% maść op a 5 g 5 66 Chloramfenicol 2% maść op a 5 g 5 67 Chlorochinaldol 2 mg tabl.do ssania op a 40 tabl Chlorhexidini dihydrochloridum 5 mg, Acidum ascorbicum 50 mg tabl do ssania op a 20 szt Choline salicylate 200 mg/g krople do uszu op a 10 g 5 70 Ciprofloxacin 500 mg tabl op a 10 szt Clarithromycin 250 mg tabl op a 14 szt Claritromycin zawiesina 250 mg/ 5 ml op a 100 ml Clemastinum 1 mg/ 10 ml syrop op a 100 ml Clemastinum 10 mg tabl op a 30 szt Clemastinum 2 mg/ 2 ml amp op a 5 amp 5 76 Clonazepam 0,5 mg tabl op a 30 szt 5 77 Clonazepam 1 mg/1ml amp op a 10 szt 5 78 Clonazepam 2 mg tabl op a 30 szt 5 79 Clotrimazolum 1% krem op a 20 g Codeini+Sulfaguajacolum (15mg+300mg) tabl op a 10 szt Crotamiton 10% maść op a 40 g 10

3 82 Cyproheptadine 0,04% syrop op a 100 g 5 83 Czopki glicerynowe 1,0 g op a 10 szt Deksketoprofen 25 mg,tramadol 75 mg tabl op a 20 szt Denotivir 30 mg /g krem op a 3 g Dexamethaone 0,3 mg/g, Gentamycinum 5 mg/g maść do oczu op a 3 g Dexamethasone sodium phosphate 4mg/ 1ml amp op a 10 szt Dexpanthenol 50 mg/g żel do oczu op a 10 g Dexpanthenol pianka do stosowania na skórę op a 150 ml Diazepam 10mg / 2 ml amp op a 5 szt 5 91 Diazepam mikrowlewki doodbytnicze 10mg / 2,5ml op a 5 szt 5 92 Diazepam mikrowlewki doodbytnicze 5mg / 2,5ml op a 5 szt 5 93 Diclofenac 0,1% krople oczne op a5ml 5 94 Diclofenac 75mg / 3ml amp op a 10 szt Diclofenacum natrium 75 mg cum Misoprostolum 0,2mg tabl op a 20 szt 5 96 Dimenhydrate 50 mg tabl op a 20 szt Dimetindeni maleas 1 mg/g emulsja na skórę op a 8 g Dimetindeni maleas 1 mg/g żel na skórę op a 30 g Diosmektyt 3 g/saszetka op a 30 saszetek Doksycyklina 100 mg kaps op a 10 kaps Enalaprili maleate 10 mg tabl op a 30 tabl Enalaprili maleate 5 mg tabl op a 30tabl Epinefrine 0,1% 1 mg / 1 ml op a 10 szt Etamsylate 250 mg tabl op a 30 szt Etamsylate 12,5 % 250 mg/ 2 ml amp op a 50 szt Ethacridine 0,5% żel op a 30g Etilefrini hydrochloridum 7,5mg/g krople doustne op a 15 g Extractum fluidum ex Matricaria recutita L. płyn doustny, płyn do stosowania w jamie ustnej, płyn na skórę op a 100 g Fenobarbital 0,015 g czopki op a 10 szt Fenoterol hydrobromide, Ipratropium bromide aerozol wziewny 200 dawek op a 10 ml Fenoterol hydrobromide, Ipratropium bromide krople do inhalacji op a 20 ml Fenspiryd 2 mg/ml syrop op a 150 ml Fiolet gencjanowy 1% roztwór spirytusowy opa20 g Fludrocortisone acetate 0,1% maść do oczu op a 3 g Fludrocortisone acetate, Gramicidin, Neomycin zawiesina do oczu i uszu op a 5 ml Furaginum 50 mg tabl op a 30 szt Furosemidum 20mg / 2ml amp op a 50 szt Furosemidum 40 mg tabl op a 30 szt Gentamycinum 0,3% maśc do oczu op a 3 g Gentamycinum 80 mg / 2 ml amp op a 10 szt Glucagon hydrochloride 1 mg proszek i rozp. do przygotowywania roztw.do wstrzykiwań op Glucosum 10 % butelka/worek z dwoma portami a 250ml szt Glucosum 20% butelka/worek z dwoma portami a 500 ml szt 10

4 124 Glucosum 40% amp op a 50 szt Glucosum 5% butelka/worek z dwoma portami a 500 ml szt Glucosum et Natrium chloratum 2: 1 butelka/worek z dwoma portami a 500 ml szt Glyceryl trinitrate aerozol 0,4 µg/dawkę 200 dawek op Heparinum natricum 1000 j.m./ g żel op a 50 g Hycdrocortisonum 1% krem op a 15 g Hycdrocortisonum 20 mg tabl op a 20 szt Hydrocortisone, Natamycin, Neomycin krem op a 15 g Hydrocortisone, Natamycin, Neomycin lotio op a 20 g Hydrocortisone, Natamycin, Neomycin maść op a 15 g Hydrocortisone, Oxytetracycline 3% maść op a 10 g Hydrocortisone acetate, Oxytetracycline hydrochloride aerozol 55ml op a 55 ml Hydrocortisonum 100 mg inj op a 10 szt Hydrocortisonum butyrate 0,1% lotio op a 20ml Hydrocortisonum butyrate 0,1% maść op a 15 g Hydroxyzine hydrochloride 10 mg tabl op a 30 szt Hydroxyzine hydrochloride 25 mg tabl op a 30 szt Hydroxyzinum syrop op a 250 g Ibuprofen 200 mg tabl op a 60 szt Ibuprofen zawiesina doustna 100 mg/5ml butelka a 100 ml-125 ml (100 g-125g) Indapamide 1,5 mg tabl op a 30 szt Inozyne pranobeks 50 mg /1ml syrop op a 150 ml Inozyne pranobeks 500 mg tabl op a 50 szt Ketoprofen 100 mg tabl op a 30 szt Ketoprofen 100 mg / 2ml amp op a 10 szt Ketoprofen 50 mg tabl op a 20 szt Ketoprofen żel 25 mg/g (2,5%) op a 100 g Lactobacillus ramnosus 2 mld CFU op a 20 kaps Lactobacillus ramnosus 2 mld CFU amp do sporzadzania zawiesiny do podania dosutnego op a 50 amp Lactulosum syrop zawierający min. 9,75 g laktulozy w 15 ml op a 150 ml Lignocainum hchl 3% żel "U" op a 30 g Lignocaonum hchl 2% amp op a 10 szt Loperamid 20 mg tabl op a 30 szt Loratadinum 10 mg tabl op a 30 szt Loratadinum 5 mg / 5ml syrop op a 125 ml Magnesium hydroaspartate 300mg tabl op a 50 szt Mannitol 15% a100 ml worek szt Maść ochronna typu Sudokrem lub równoważna op a 125g Maść tranowa op a 20 g Maść ochronna z witaminą A op a 25 g Krem ochronny z witaminą A op a 20 g Krem wskazany dla osób chorych na łusczycę, egzemę i zatopowe zapalenia skóry typu Mediderm lub równoważny op a 500 g 5

5 166 Maść pięciornikowa złożona op a 20 g Metamizole sodium 1 g / 2 ml amp op a 5 szt Metamizole sodium 500 mg tabl op a 12 tabl Metoprolol 5mg / 5ml amp op a 5 szt Metyloprednizolon 40 mg fiol op a 1 szt Mometasone 1 mg/g krem op a 15 g Mometasone 1 mg/g maść op a 15 g Morphine sulphate 10 mg op a 20 tabl o zmodyfikowanym lub przedłużonym uwalnianiu Morphine sulphate 10 mg/ 1ml amp op a 10 szt Morphine sulphate 20 mg/ 1ml amp op a 10 szt Mupircin 20 mg/g krem op a 15 g Mupircin 20 mg/g maść op a 15 g Naloxoni hydrochloridum 400µg / 1 ml amp op a 10 szt Naproxen 250 mg tabl op a 50 szt Naproxen 500 mg tabl op a 20 szt Naproxen żel 1,2% op a 50 g Naproxen żel 10% op a 50 g Natrium bicarbonicum 8,4% amp op a 10 szt Natrium chloratum 0,9% amp a 10 ml op a 100 szt Natrium chloratum 0,9% butelka/worek z dwoma portami a 100 ml szt Natrium chloratum 0,9% butelka/worek z dwoma portami a 250 ml szt Natrium chloratum 0,9% butelka/worek z dwoma portami a 500 ml szt Neomycinum 0,5% maść do oczu op a 3 g Neomycyna aerozol na skórę 5mg/1g op a 55ml Nifedipinum 10 mg tabl op a 50 szt Nifuroxazide 100 mg tabl op a 24 szt Nifuroxazide 4% syrop opa 90 ml Nimesulid 100 mg tabl op a 30 szt Norepinephrini bitartas 1mg / 1ml amp op a 10 szt Norepinephrini bitartas 4mg / 4ml amp op a 5 szt Nystatyni jm drażetki op a 16 szt Octenidinum dihydrochloridum 0,10 g /100 g Phenoxyethanolum (Fenoksyetanol) 2,00 g /100 g produkt leczniczy przeznaczony do krótkich zabiegów antyseptycznych Octenidinum dihydrochloridum 0,10 g /100 g Phenoxyethanolum (Fenoksyetanol) 2,00 g /100 g produkt leczniczy przeznaczony do krótkich zabiegów antyseptycznych op a 250 ml 20 op a 1000 ml Ofloxacin 0,3% krople oczne op a 5 ml Omeprazol 20 mg tabl op a 28 tabl Oxymetazolini hchl 0,025% krople do nosa op a 10 ml Oxymetazolini hchl 0,05% krople do nosa op a 10 ml Papaverini hydrochloridum 40 mg / 2ml amp op a 10 szt Paracetamol 500 mg tabl op a 1000 szt Paracetamol 500 mg czopki op a 10 szt Paracetamol 250 mg czopki op a 10 szt Paracetamol 125 mg czopki op a 10 szt 10

6 208 Paracetamol 50 mg czopki op a 10 szt Paracetamol syrop 120mg / 5ml butelka a 100 ml-150 ml (100 g-150 g) Paraffinum lig. op a 100 g Płyn wieloeletrolitowy butelka / worek a 500 ml szt Podłoże maściowe typu Hascobaza lub równoważne op a 500 g Potassium chloride 15% 150 mg /1 ml amp a 20 ml op a 10 szt Potassium chloride 315 mg lub 391 mg K op a 30 tabl o przedł.uwalnianiu Prednisone 10 mg tabl op a 20 szt Prednisone 20 mg tabl op a 20 szt Prednisone 5 mg tabl op a 20 szt Preparat w postaci proszku do sporządzania roztworu do doustnego nawadniania, zawierający zestaw elektrolitów i glukozę, których niedobór występuje w stanach odwodnienia organizmu, zwłaszcza podczas biegunek typu Gastrolit lub równoważny op a 15 saszetek Biborate sodium 200 mg/g płyn do stosowania w jamie ustnej 10 g op Preparat w syropie 100 g syropu zawiera: 18 g wyciągu płynnego złożonego (1:1) z Crataegus monogyna Jacq.(Lindm.); Crataegus laevigata (Poir.) D.C. fructus (owoc głogu)/valeriana officinalis L., radix (korzeń kozłka) (1/1) Ekstrahent: etanol 50% (V/V) typu Neospasmina lub równoważny op a 1250 g Prometazyna 5 mg/ ml syrop op a 150 ml Propranolol 10 mg tabl op a 50 szt Propranolol 40 mg tabl op a 50 szt Pseudoephedrine hydrochloride 60 mg tabl op a 12 szt Puder płynny z anestezyną op a 100 g Pyrantelum 250 mg tabl op a 3 szt Pyrantelum 250 mg/5ml zawiesina op a 15ml Ranitidine 150 mg tabl op a 20 szt Rutozidum 25 mg,acidum ascorbicum 100 mg tabl op a 90 szt Saccharomyces boulardii 250 mg proszek do przygotowywania zawiesiny doustnej op a 10 kaps Salbutamol 2mg/5 ml syrop op a 100 g Salbutamol aerozol wziewny 100 µg/dawkę 200 dawek op a 200 dawek Simeticone 40 mg kaps op a 100 szt Sodium dihydrophosphate, Sodium hydrophosphate płyn doodbytniczy a 150ml szt a 150 ml Spiritus salicylowy 2% op a 100 g Spironolactone 25 mg tabl op a 100 szt Sulfacetamidum 10% HEC krople do oczu op a 10 szt Sulfamethoxazolum, Trimethoprimum 240 mg/5 ml zawiesina op a 100 ml Sulfamethoxazolum, Trimethoprimum 480 mg tabl op a 20 tabl Sulfathiazole silver 2% krem op a 40 g Szampon leczniczym, przeznaczonym do zwalczania wszawicy głowy u osób dorosłych oraz dzieci w wieku powyżej 3 lat na bazie permetryny 10 mg/1 ml op a 50 ml Szczepionka tężcowa adsorbowana 40 j.m. / 0,5 ml amp op a 5 szt Szybki test do jednoczesnego wykrywania w moczu: amfetaminy, morfiny, heroiny, ectasy, marihuany i THC op Talc op a 100 g Tarmadol50 mg/ 1 ml amp op a 5 szt Theophylline 300 mg op a 50 szt tabl. o przedł.uwalnianiu Theophylline 100 mg tabl op a 50 szt Thhioridazine 10 mg tabl op a 30 szt 30

7 249 Thymus vulgaris, Ephedrine hydrochloride, Saponin syrop op a 140 g Tolperisone 50 mg tabl op a 30 szt Tramadol 50 mg kaps op a 20 szt Triprolidini hydrochloridum + Pseudoephedrini hydrochloridum + Dextromethorphani hydrobromidum (1,25 mg + 30 mg + 10 mg)/5 ml, syrop op a 100 ml Troxerutin 200 mg kaps op a 64 szt Troxerutin 50 mg / 1 ml krople oczne op a 10 ml Vitaminum C 100 mg tabl op a 50 szt Vitaminum C 1000 mg tabl op a 50 szt Vitaminum C 200 mg tabl op a 50 szt Testy paskowe do oznaczania poziomu glukozy we krwi * op a 50 szt Zestaw alergenów mieszany; testy punktowe 1 zestaw 28 * Wykonawca zobowiązuje się do użyczenia na okres obowiązywania umowy 5 szt. glukometrów kompatybilnych do zaoferowanych przez niego testów paskowych typ / model., producent...,na zasadach określonych w umowie. Użyczane glukometry muszą spełniać nastepujące wymagania: ~ zasada pomiaru: pomiar biosensoryczny ~ glukometr skalibrowany do osocza ~ możliwość prezentacji wyniku w jednostkach mmol/l i zamiennie mg/dl; ~ zakres pomiaru co najmniej w przedziale 20 mg/dl mg/dl, ~ krótki czas pomiaru - do 7 s ~ automatyczny wyrzut testu paskowego ~ waga: do 50g ~ trwałość baterii: minimum pomiarów ~ instrukcja obsługi glukometru I testów paskowych w języku polskim Wykonawca zobowiązuje się dostarczać wszystkie akcesoria niezbędne do prawidowego funkcjonowania glukometrów, co uwzględniono kalkulując powyższą cenę ofertową pasków testowych, a w szczególności: - pasek kalibracyjny (jeśli wg wytycznych producenta jest wymagany), albo zapewnia inny system kalibracji pasków dla każdego opakowania (np. kod), - płyn kontrolny, jeśli producent glukometrów wymaga jego stosowania.

8 Załącznik nr 1.1 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 2 Produkty lecznicze Lp Opis przedmiotu zamówienia Jednostka miary Szacunkowa ilość jedn.miary Cena jednostki miary netto w zł Wartość netto w zł Stawka Wartość brutto podatku Vat Nazwa handlowa i wytwórca w zł w % 1 Amiodarone 150mg / 3ml amp op a 6 amp 5 2 Enoxaparinumsodium 40 mg/ 0,4 ml ampułkostrzykawka op a 10 szt 50 3 Enoxaparinumsodium 60 mg/ 0,6 ml ampułkostrzykawka op a 10 szt 30 4 Enoxaparinumsodium 80 mg/ 0,8 ml ampułkostrzykawka op a 10 szt 30 5 Dextromethorphan cum dekspantenol 7,5 mg +50mg /5 ml op a100 ml 20 6 Dextromethorphani hydrobromidum 15 mg op a 20 szt 40 7 Drotaverine hydrochloride 80 mg op a 20 szt 20 8 Drotaverine hydrochloride 40mg op a 20 szt 40 9 Drotaverine hydrochloride 40mg /2ml amp op a 5 szt Isosorbide mononitrate 10 mg tabl op a 60 szt Isosorbide mononitrate 20mg tabl. op a 30 szt Isosorbide mononitrate 100mg tabl. o przedł.uwalnianiu op a 30 szt Isosorbide mononitrate 60mg tabl. o przedł.uwalnianiu op a 30 szt Ramipril 10 mg op a 28 szt Ramipril 2,5 mg op a 28 szt Ramipril 5 mg op a 28 szt 10