W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę - pełna sprawozdawczość. (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku)

F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 Lubelska Fundacja Rozwoju biuro: 20-607 Lublin, ul. K. Wallenroda 4c, tel. 81 528-43-01, fax 81 528-43-02 www.biznespozyczka.eu... (stempel Wnioskodawcy) W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę - pełna sprawozdawczość (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku) 1. Dane identyfikacyjne Pełna nazwa Wnioskodawcy Siedziba przedsiębiorcy (filie, zakłady, magazyny) Osoba wyznaczona do kontaktów (Imię, nazwisko, adres, telefon, fax, e-mail) Forma prawna Czy Wnioskodawca jest podatnikiem podatku VAT osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka cywilna przedsiębiorców spółka prawa handlowego inna (jaka?)... tak nie 2. Szczegóły dotyczące wnioskowanej pożyczki Wnioskowana kwota pożyczki... słownie złotych:... Okres od...do...; w tym karencja w miesiącach... Forma spłaty pożyczki równe raty kapitałowe (odsetki potrącane z uruchamianej kwoty pożyczki dyskonto) równe raty kapitałowe (odsetki płatne na bieżąco) równe raty kapitałowo odsetkowe (annuitet) 1

F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 finansowanie majątku trwałego (wskazać w pkt. 3), w tym : finansowanie celu proinnowacyjnego Przeznaczenie pożyczki Lokalizacja przedsięwzięcia 2 finansowanie majątku obrotowego, w tym: zakup materiałów i surowców, zakup towarów, zapłata podatku VAT, inne (jakie?)... gmina. powiat.. województwo.... 3. Planowane zakupy w ramach projektowanego przedsięwzięcia Wyszczególnienie Wydatki na realizację (PLN) Z pożyczki Środki własne (min. 20%) 3 Przewidywany termin realizacji RAZEM Razem w % 100 % 4. Opis i cele planowanego przedsięwzięcia Opis planowanego przedsięwzięcia Cele planowanego przedsięwzięcia (Zobowiązania bieżące przedsiębiorstwa z tytułu opłat eksploatacyjnych, spłaty zobowiązań finansowych, spłaty zobowiązań publicznoprawnych, koszty postępowania sądowego/administracyjnego, kary, grzywny, a także inwestycje kapitałowe np. zakup papierów wartościowych nie mogą być współfinansowane ze środków uzyskanych z wnioskowanej pożyczki. Środki uzyskane z pożyczki nie mogą również finansować zakupów o charakterze konsumpcyjnym). realizacja badań nad nowym produktem lub usługą, rozwój nowego produktu lub usługi, zwiększenie mocy produkcyjnych (w tym świadczenia usług) lub rozszerzenie oferowanego asortymentu, rozwój rynku, tj. pozyskanie nowych odbiorców, udoskonalenie dotychczas oferowanego produktu lub usługi, zwiększenie kapitału obrotowego przedsiębiorstwa, inne (jakie?).. 2 1) w przypadku finansowania majątku obrotowego należy wskazać siedzibę, a w przypadku osoby fizycznej adres miejsca zamieszkania lub adres głównego miejsca wykonywania działalności. 2) w przypadku finansowania majątku trwałego (inwestycja) należy wskazać lokalizację realizowanego przedsięwzięcia inwestycyjnego. 3) w przypadku zakupu mobilnego przedmiotu inwestycji należy wskazać siedzibę, a w przypadku osoby fizycznej adres miejsca zamieszkania lub adres głównego miejsca wykonywania działalności 3 W przypadku celu proinnowacyjnego minimalny udział środków własnych Pożyczkobiorcy - 10 % kwoty netto planowanego przedsięwzięcia o charakterze inwestycyjnym. 2

F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 5. Proponowane zabezpieczenie spłaty pożyczki (np. weksel, poręczenie, zastaw, hipoteka, przelew wierzytelności, itp.) Rodzaj zabezpieczenia Wartość (netto PLN) 6. Szczegóły dotyczące rachunku bankowego związanego z prowadzoną działalnością gospodarczą Nr rachunku: Nazwa banku: 7. Opis Wnioskodawcy dane dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej Data rozpoczęcia działalności (data zarejestrowania pierwszej przychodowej operacji) Główny przedmiot działalności Zatrudnienie w pełnych etatach 4 poprzedni zamknięty rok obrachunkowy (n-1) ostatni zamknięty rok obrachunkowy (n) na dzień składania wniosku Posiadane uprawnienia, zezwolenia np. licencje, atesty, koncesje, itp. 8. Opis aktualnie prowadzonej działalności gospodarczej 9. Majątek trwały związany z prowadzoną działalnością gospodarczą (nieruchomości, zasoby techniczne) Lp. Rodzaj Lokalizacja Wartość Obciążenie (wartość i na czyją rzecz ustanowione) 1 2 3 4 Zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dn. 17.06.2014 r. Patrz również definicja w Oświadczeniu o spełnieniu kryteriów mikro-, małego lub średniego przedsiębiorcy (załącznik do wniosku o pożyczkę). 3

10. Źródła zaopatrzenia / rynki zbytu F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 Dostawcy towarów (surowców) Nazwa dostawcy Data rozpoczęcia współpracy Udział w dostawach (%) Terminy zapłaty (w dniach) Odbiorcy produktów lub usług Nazwa odbiorcy Data rozpoczęcia współpracy Udział w sprzedaży (%) Terminy zapłaty (w dniach) Klienci indywidualni Sposób organizacji sprzedaży, zakupów, reklamy Opis konkurencji Opis konkurencji na rynku lokalnym, krajowym i zagranicznym (rodzaj i liczba konkurentów, czas działania, porównanie cen) 4

11. Dane finansowe 5 Rachunek Zysków i Strat (w tys. PLN) A. PRZYCHODY NETTO ZE SPRZEDAŻY I ZRÓWNANE Z NIMI, w tym - od jednostek powiązanych I. Przychody netto ze sprzedaży produktów II. Zmiana stanu produktów, zwiększenie (+), zmniejszenie (-) III. Koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby jednostki IV. Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów B. KOSZTY DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ I. Amortyzacja II. Zużycie materiałów i energii III. Usługi obce IV. Podatki i opłaty - w tym podatek akcyzowy V. Wynagrodzenia VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia VII. Pozostałe koszty rodzajowe VIII. Wartość sprzedanych towarów i materiałów C. ZYSK (STRATA) ZE SPRZEDAŻY (A-B) D. Pozostałe przychody operacyjne I. Zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Dotacje III. Inne przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne I. Strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych III. Inne koszty operacyjne F. ZYSK (STRATA) Z DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (C+D-E) G. Przychody finansowe I. Dywidendy i udziały w zyskach - w tym od jednostek powiązanych II. Odsetki - w tym od jednostek powiązanych Stan na r. Stan na.. r. F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 Stan na 6 r. 5 Dopuszcza się niewypełnianie tabel pkt 11 w przypadku załączenia do wniosku sprawozdań finansowych za wymagane okresy obejmujących rachunek zysków i strat w wariancie porównawczym zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz.U. 1994 Nr 121 poz. 591). W takim przypadku należy nad tabelą wpisać: Zgodnie z załącznikiem do wniosku 6 Dane na koniec ostatniego zamkniętego miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku, nie starsze niż 3 m-ce od daty złożenia wniosku. 5

III. Zysk ze zbycia inwestycji F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 IV. Aktualizacja wartości inwestycji V. Inne H. KOSZTY FINANSOWE I. Odsetki - w tym dla jednostek powiązanych II. Strata ze zbycia inwestycji III. Aktualizacja wartości inwestycji IV. Inne I. ZYSK (STRATA) Z DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (F+G-H) J. WYNIK ZDARZEŃ NADZWYCZAJNYCH (J.I.- J.II.) I. Zyski nadzwyczajne II. Straty nadzwyczajne K. ZYSK (STRATA) BRUTTO (I+/-J) L. Podatek dochodowy M. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia (zwiększenia straty) N. ZYSK (STRATA) NETTO (K-L-M) 6

12. Dane finansowe 7 Aktywa A. AKTYWA TRWAŁE Bilans (w tys. PLN) I. Wartości niematerialne i prawne 1. Koszty zakończonych prac rozwojowych 2. Wartość firmy 3. Inne wartości niematerialne i prawne 4. Zaliczki na wartości niematerialne i prawne II. Rzeczowe aktywa trwałe 1. Środki trwałe a) grunty (w tym prawo użytkowania wieczystego gruntu) b) budynki, lokale i obiekty inżynierii lądowej i wodnej c) urządzenia techniczne i maszyny d) środki transportu e) inne środki trwałe 2. Środki trwałe w budowie 3. Zaliczki na środki trwałe w budowie III. Należności długoterminowe 1. Od jednostek powiązanych 2. Od pozostałych jednostek IV. Inwestycje długoterminowe 1. Nieruchomości 2. Wartości niematerialne i prawne 3. Długoterminowe aktywa finansowe a) w jednostkach powiązanych - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne długoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne długoterminowe aktywa finansowe 4. Inne inwestycje długoterminowe V. Długoterminowe rozliczenia międzyokresowe Stan na.. r. Stan na.. r. F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 Stan na 8 r. 7 Dopuszcza się niewypełnianie tabel pkt 12 w przypadku załączenia do wniosku sprawozdań finansowych za wymagane okresy obejmujących bilans sporządzony zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz.U. 1994 Nr 121 poz. 591). W takim przypadku należy nad tabelą wpisać: Zgodnie z załącznikiem do wniosku 8 Dane na koniec ostatniego zamkniętego miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku, nie starsze niż 3 m-ce od daty złożenia wniosku. 7

1. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Inne rozliczenia międzyokresowe B. AKTYWA OBROTOWE I. Zapasy F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 1. Materiały 2. Półprodukty i produkty w toku 3. Produkty gotowe 4. Towary 5. Zaliczki na dostawy II. Należności krótkoterminowe 1. Należności od jednostek powiązanych a) z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty: b) inne - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy 2. Należności od pozostałych jednostek a) Z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty: - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy b) z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych świadczeń c) inne d) dochodzone na drodze sądowej III. Inwestycje krótkoterminowe 1. Krótkoterminowe aktywa finansowe a) w jednostkach powiązanych - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne krótkoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne krótkoterminowe aktywa finansowe c) środki pieniężne i inne aktywa pieniężne - środki pieniężne w kasie i na rachunkach - inne środki pieniężne - inne aktywa pieniężne 2. Inne inwestycje krótkoterminowe IV. Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe RAZEM AKTYWA (A+B) 8

Pasywa F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 A. KAPITAŁ (FUNDUSZ) WŁASNY I. Kapitał (fundusz) podstawowy II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna) III. Udziały (akcje) własne (wielkość ujemna) IV. Kapitał (fundusz) zapasowy V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny VI. Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych VIII. Zysk (strata) netto IX. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wartość ujemna) B. ZOBOWIĄZANA I REZERWY NA ZOBOWIĄZANIA I. Rezerwy na zobowiązania 1. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne - długoterminowa - krótkoterminowa 3. Pozostałe rezerwy - długoterminowe - krótkoterminowe II. Zobowiązania długoterminowe 1. Wobec jednostek powiązanych 2. Wobec pozostałych jednostek a) kredyty i pożyczki b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) inne III. Zobowiązania krótkoterminowe 1. Wobec jednostek powiązanych a) z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności: - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy b) inne 2. Wobec pozostałych jednostek a) kredyty i pożyczki b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) z tytułu dostaw i usług o okresie wymagalności: - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy e) zaliczki otrzymane na dostawy 9

f) zobowiązania wekslowe g) z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń h) z tytułu wynagrodzeń i) inne 3. Fundusze specjalne IV. Rozliczenia międzyokresowe 1. Ujemna wartość firmy 2. Inne rozliczenia międzyokresowe F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 - długoterminowe - krótkoterminowe RAZEM PASYWA (A+B) 13. Spełnienie warunków przedsiębiorstw partnerskich lub powiązanych (zgodnie z Załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17.06.2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu) Czy Wnioskodawca posiada co najmniej 25% kapitału innego przedsiębiorstwa i spełnia warunki przedsiębiorstwa partnerskiego? Czy Wnioskodawca jest przedsiębiorstwem powiązanym z innym podmiotem? TAK/NIE Przedsiębiorstwa partnerskie lub powiązanie z Wnioskodawcą: Nazwa, siedziba, forma prawna, REGON, NIP Posiadane udziały w % 10

14. Zadłużenia z tytułu kredytów, pożyczek, leasingu F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 Nazwa banku(instytucji)/rodzaj zobowiązania Kwota kredytu/pożyczki (w tys. zł) początkowa pozostała do spłaty Okres kredytowania Terminy Ostateczny termin spłaty Udzielone poręczenia na rzecz innych podmiotów/nazwa banku (instytucji) Kwota poręczenia (w tys. zł) początkowa pozostała do spłaty Ostateczny termin spłaty 1. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.297 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.). 2. Oświadczam, że nie spełniam kryteriów tzw. przedsiębiorstwa znajdującego się w trudnej sytuacji w rozumieniu wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudniej sytuacji (Dz.Urz. C 249, z 31.07.2014). 3. Oświadczam, że przedsiębiorstwo nie pozostaje pod zarządem komisarycznym lub nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania naprawczego, postępowania upadłościowego (w tym nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku upadłego wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego). 4. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków, opłat i innych należności publicznoprawnych. 5. Oświadczam, że przedsięwzięcie będzie realizowane zgodnie z przeznaczeniem oraz lokalizacją wskazanymi w pkt 2-3 niniejszego wniosku. 6. Oświadczam, że zapoznałem się z listą wyłączeń środowiskowych przedłożoną przez LFR oraz, że wnioskowana przeze mnie transakcja nie będzie finansować działalności wyszczególnionych na ww. liście. 7. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Funduszu Pożyczkowego, określającego warunki udzielania pożyczek przez Lubelską Fundację Rozwoju i akceptuję jego wszystkie postanowienia. 8. W przypadku pozytywnej decyzji o udzieleniu pożyczki, proszę o uruchomienie środków na rachunek wskazany w pkt. 6 wniosku o pożyczkę. 9. Wyrażam zgodę na przekazywanie danych dotyczących mojego przedsiębiorstwa, informacji zawartych w niniejszym wniosku oraz jego załącznikach, instytucjom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów do przeprowadzania kontroli z zakresu prawidłowości realizacji celów i zadań Funduszu Pożyczkowego LFR określonych w Regulaminie Funduszu Pożyczkowego....... (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy) Zgoda współmałżonka na zaciągnięcie pożyczki (w przypadku, gdy Wnioskodawcą jest osoba fizyczna):... (podpis współmałżonka Wnioskodawcy) 11

F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 Sprawdzenie dokumentów pod względem ich kompletności: liczba załączników... Dokument rejestrowy przedsiębiorcy Umowa spółki Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON Decyzja o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP) Oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy/Poręczyciela * Zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o braku zaległości w regulowaniu należności, Rozliczenie skarbowe za ostatni rok (PIT/CIT) Zaświadczenie o dochodach Poręczycieli Oświadczenie o spełnieniu kryteriów mikroprzedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy Upoważnienie do wystąpienia o ujawnianie informacji do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A., Biura Informacji Gospodarczej InforMonitor S.A. oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. Inne (wymienić, np.: zezwolenia, koncesje, umowy z odbiorcami, kontrakty, tytuł własności, umowa najmu, dzierżawy itp.)................ * w przypadku, gdy Wnioskodawcą/Poręczycielem jest osoba fizyczna 12

F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA* Imię i nazwisko...imiona rodziców... Adres zamieszkania...tele fon... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Dowód osobisty (seria, numer, wydany przez)... Stan cywilny... Jestem zatrudniony/a od dnia... w... na stanowisku... na umowę o pracę zawartą na czas nieokreślony*) na czas określony do dnia.... Jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracę* ) w okresie próbnym*) pracownikiem sezonowym*). 1. Majątek osobisty: 1) nieruchomości: rodzaj i adres nr księgi wieczystej wartość ** obciążenia 2) ruchomości, lokaty, papiery wartościowe i inne: rodzaj wartość ** obciążenia 2. Zobowiązania (w tym kredyty, poręczone weksle, poręczenia cywilne udzielone przez Poręczyciela i innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym): nazwa banku/instytucji rodzaj zobowiązania kwota początkowa kwota pozostała do spłaty termin spłaty 3. Miesięczny dochód netto: - wypełniającego oświadczenie... - współmałżonka... Do oświadczenia załączam zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu i uzyskiwanym wynagrodzeniu/dokumenty potwierdzające dochody uzyskiwane z prowadzonej działalności gospodarczej.* 4. Oświadczam, że: jestem niezamężna/ nieżonaty moim współmałżonkiem jest:... (imię i nazwisko, adres zamieszkania) na moim utrzymaniu pozostaje.. dzieci. 5. Oświadczam, że stosunki majątkowe małżeństwa są uregulowane na zasadach: ustawowej wspólności majątkowej rozdzielności majątkowej inne. 6. Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 138 poz. 883 z 1997r z późn. zm.) w zakresie związanym z realizacją procesu otrzymania i wykorzystania pożyczki oraz pozostałą działalnością LFR. Moje dane mogą zostać udostępnione podmiotom uprawnionym w celu kontroli, ewaluacji i monitoringu działalności LFR. Podanie i przetwarzanie danych jest niezbędne do zawarcia i prawidłowej realizacji pożyczki. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawienia oraz o fakcie, iż administratorem danych jest Lubelska Fundacja Rozwoju. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.297 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553)....... (miejscowość, data) (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić ** wartość rynkowa według wyceny biegłych (B), szacunku własnego (W) 13

F01d/PP02/11.04.2011/Wydanie 3 (miejscowość i data) Dane osoby udzielającej upoważnienia Wypełnia Przedsiębiorca Wypełnia Konsument IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA NAZWA ADRES ZAMELDOWANIA ADRES NR I SERIA DOK. TOŻSAMOŚCI NIP DATA URODZENIA REGON UPOWAŻNIENIE NR PESEL Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) w związku z art.105 ust. 4a, 4a 1,4a 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 z poźn. zm.), niniejszym upoważniam Lubelską Fundację Rozwoju, z siedzibą w Warszawie przy ul. Złotej 59, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego Rejestru Stowarzyszeń i Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji, Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, pod numerem KRS 0000052371, oznaczenie Sądu Rejonowego w którym przechowywane są akta rejestrowe: Sąd Rejonowy dla Miasta Stołecznego Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, do wystąpienia do: Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, /przekraczającego 200 zł (dwieście złotych)* / przekraczającego 500 zł (pięćset złotych)** / lub braku danych o takim zadłużeniu... czytelny podpis (pieczęć) * dotyczy Konsumenta ** dotyczy Przedsiębiorcy Potwierdzam tożsamość osoby udzielającej upoważnienia oraz własnoręczność jej podpisu... data i podpis Wnioskodawcy składany w obecności pracownika LFR/osoby upoważnionej lub data podpis pracownika LFR

F01c/PP02/12.08.2014/Wydanie 3 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW MIKRO-, MAŁEGO LUB ŚREDNIEGO PRZEDSIĘBIORCY W związku z ubieganiem się o pożyczkę z Funduszu Pożyczkowego Lubelskiej Fundacji Rozwoju.. (nazwa Wnioskodawcy) oświadcza, że jest: Mikroprzedsiębiorcą Małym przedsiębiorcą Średnim przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807, z późn. zm.), spełniającym warunki określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187/1 z 26.06.2014).. Data i miejsce. (podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy) 1 W kategorii MSP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EURO. Przy obliczeniu progów finansowych określających status przedsiębiorstwa należy stosować pełny kurs EURO tzn. 4 miejsca po przecinku. W kategorii MSP przedsiębiorstwo małe definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO. Przy obliczeniu progów finansowych określających status przedsiębiorstwa należy stosować pełny kurs EURO tzn. 4 miejsca po przecinku. W kategorii MSP przedsiębiorstwo średnie definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. Przy obliczeniu progów finansowych określających status przedsiębiorstwa należy stosować pełny kurs EURO tzn. 4 miejsca po przecinku. 2 W przypadku, gdy Wnioskodawca pozostaje z innym przedsiębiorstwem w związku przedsiębiorstw partnerskich bądź powiązanych, dokonuje obliczenia odpowiednio skumulowanych danych tych przedsiębiorstw ze swoimi danymi tak jak przedstawiono poniżej: w przypadku przedsiębiorstwa samodzielnego dane dotyczące liczby pracowników oraz dane dotyczące wielkości przychodów i rocznej sumy bilansowej tego przedsiębiorstwa ustalane są wyłącznie na podstawie jego ksiąg rachunkowych; w przypadku przedsiębiorstw partnerskich, do danych przedsiębiorstwa Wnioskodawcy dotyczących zatrudnienia oraz danych dotyczących wielkości przychodów i rocznej sumy bilansowej, należy dodać dane każdego przedsiębiorstwa partnerskiego, proporcjonalnie do procentowego udziału w kapitale lub w prawie głosu (zależnie od tego, która z tych wartości jest większa). W przypadku przedsiębiorstw posiadających nawzajem akcje/udziały/prawa głosu stosuje się wyższy procent; w przypadku przedsiębiorstw powiązanych, do danych przedsiębiorstwa Wnioskodawcy dotyczących zatrudnienia oraz danych dotyczących wielkości przychodów i rocznej sumy bilansowej dodaje się w 100% dane przedsiębiorstwa powiązanego. 1

F01c/PP02/12.08.2014/Wydanie 3 Dane, które będą stosowane przy określeniu liczby pracowników i kwot finansowych są to dane odnoszące się do zamkniętych okresów obrachunkowych i są obliczane na podstawie rocznej. Są one brane pod uwagę od dnia zamknięcia ksiąg rachunkowych. Kwota wybrana jako obrót jest obliczona z pominięciem podatku VAT. Jeżeli w dniu zamknięcia ksiąg rachunkowych dane przedsiębiorstwo stwierdza, że w skali rocznej przekroczyło pułapy zatrudnienia lub pułapy finansowe dla mikroprzedsiębiorstwa, małego lub średniego przedsiębiorstwa lub spadło poniżej tych pułapów, uzyskanie lub utrata statusu średniego, małego lub mikroprzedsiębiorstwa następuje tylko wówczas, gdy zjawisko to powtórzy się w ciągu dwóch kolejnych zatwierdzonych okresów obrachunkowych. W przypadku nowoutworzonych przedsiębiorstw, których księgi rachunkowe nie zostały jeszcze zatwierdzone, odpowiednie dane pochodzą z szacunków dokonanych w dobrej wierze w trakcie roku obrachunkowego. 3 Liczba personelu odpowiada liczbie rocznych jednostek pracy (RJP), to jest liczbie pracowników zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy w obrębie danego przedsiębiorstwa lub w jego imieniu w ciągu całego uwzględnianego roku referencyjnego. Praca osób, które nie przepracowały pełnego roku, osób, które pracowały w niepełnym wymiarze godzin, bez względu na długość okresu zatrudnienia, lub pracowników sezonowych jest obliczana jako część ułamkowa RJP. Osoby zatrudnione to: pracownicy, osoby pracujące dla przedsiębiorstwa, podlegające mu i uważane za pracowników na mocy przepisów prawa krajowego, właściciele kierownicy, partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe. Uwaga! Praktykanci lub studenci odbywający szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktyce lub szkoleniu zawodowym nie wchodzą w skład personelu. Nie wlicza się okresu trwania urlopy macierzyńskiego ani wychowawczego. 4 Wyrażone w EURO wielkości, o których mowa w pkt. 1, przelicza się na złote według średniego kursu ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski w ostatnim dniu roku obrotowego wybranego do określenia statusu przedsiębiorcy. 2