Nowiny Lekarskie 2008, 77, 2, 107 113 MACIEJ BĄCZYK, MARLENA PISAREK, IZABELA WARMUZ-STANGIERSKA, MAGDALENA KORBELAK- WOJEWODA, MONIKA GOŁĄB, ADAM STANGIERSKI, JERZY SOWIŃSKI REAKCJE EMOCJONALNE CHORYCH Z RAKIEM TARCZYCY PORÓWNANIE Z INNYMI WYBRANYMI GRUPAMI CHORYCH Z ZAGROŻENIEM ŻYCIA EMOTIONAL REACTIONS IN THYROID CANCER PATIENTS COMPARISON WITH OTHER HIGH DEATH RATE GROUPS Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Pracownia Medycyny Nuklearnej Kierownik: prof. dr hab. Jerzy Sowiński Streszczenie Wstęp. Każdy pacjent reaguje na chorobę w indywidualny sposób; często negatywnymi reakcjami emocjonalnymi o różnym nasileniu. Cel. Celem badań była ocena i porównanie stanu emocjonalnego grupy chorych hospitalizowanych z powodu zróżnicowanego raka tarczycy (ZRT) z grupą chorych na raka piersi (RP) oraz grupą chorych po epizodzie ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego (ChNS). Materiał i metoda. Badaniem objęto 130 pacjentek leczonych z powodu ZRT, 40 z RP oraz 30 z ChNS. Do oceny stanu emocjonalnego stosowano polską wersję kwestionariusza HADS-M. Wyniki. We wszystkich badanych grupach obserwowano mniej reakcji depresyjnych, niż lękowych zarówno pełnych, jak i granicznych. W grupach chorych nowotworowych (ZRT i RP) odsetek chorych z reakcjami sugerującymi potrzebę interwencji specjalistycznej był wyższy reakcje depresyjne pełne: 6 18%, reakcje lękowe pełne: 33 38%. Nie stwierdzono przy tym istotnych statystycznie różnic między grupą pacjentek z ZRT i RP. Wnioski. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają konieczność obejmowania opieką psychologiczną i monitorowania reakcji emocjonalnych chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej. Korzystanie ze skali typu HADS-M umożliwia szybkie rozpoznanie konieczności interwencji specjalistycznej i weryfikuje pośrednio skuteczność dotychczasowej opieki medycznej, zwłaszcza w przypadku okresowego kontaktu z pacjentem. Reakcje lękowo-depresyjne ulegają postępującej redukcji u chorych leczonych z powodu ChNS, w przypadku chorych nowotworowych obserwuje się tendencję do utrwalenia ich poziomu stała czujność emocjonalna. SŁOWA KLUCZOWE: reakcje emocjonalne, rak, ostra choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, depresja, lęk. Summary Introduction. The entire experience of being diagnosed with cancer, living with the symptoms and the medical treatments can be one of the most stressful experiences in an individual life. Receiving a diagnosis of cancer and waiting for the results of treatment can create considerable stress and anxiety, which can have profound effects on both physical and psychological functioning. Aim. The current study examined emotional reactions of patients diagnosed with three illness of higher mortality risk. Material and method. A comparison of emotional reactions was done in three groups of patients: 130 with well-differentiated thyroid cancer, 40 with breast cancer and 30 with acute coronary artery disease. Results. The obtained results of psychological investigation, based on the Polish version of HADS-M questionnaire, indicated less numerous strong and slight depressive symptoms as compared to the number of anxiety symptoms in all study groups and no statistically significant difference between the groups was detected. The most of strong emotional reactions were found in both groups with cancer: 6-18% depressive, 33-38% anxiety. Conclusion. Monitoring of emotional reactions with HADS-M enabled us to notice progressive reduction of depressive and anxiety reactions in patients with acute coronary artery disease. More stable level of these reaction was noted in cancer patients which can be related to necessity of higher alertness, stimulating to systematic medical control. The study confirmed necessity of psychological help to cancer patients and monitoring their emotional reactions. Usage of questionnaire like HADS-M seems profitable to improve medical care especially when the contact with a patient is limited and short-lived. KEY WORDS: emotional reactions, cancer, acute cardiovascular disease, depressive symptoms, anxiety.
108 Maciej Bączyk i inni Motto: /za Tomaszem Mokrzyckim/ Można powiedzieć, że prawie 50% ludzi na ziemi wcześniej umrze na serce (zawał i inne choroby) i jakoś nikt się tym tak specjalnie nie przejmuje jak rakiem. Dlaczego słowo rak, a nie np. serce tak paraliżuje ludzi? Chyba prawdopodobnie dlatego, że z sercem nie ma tylu problemów, staje i po zawodach, przy raku niestety trzeba się namęczyć przed śmiercią. Wstęp Każdy pacjent reaguje na chorobę w indywidualny sposób, a negatywne reakcje emocjonalne występują w różnym nasileniu. Zarówno przewlekłe schorzenia, jak i zabiegi chirurgiczne mogą wywołać stany depresyjne i lękowe. Uwzględniając wpływ emocji na organizm i przebieg choroby, powinno się systematycznie kontrolować subiektywne samopoczucie pacjentów, czerpiąc z niego informacje o skuteczności leczenia i konieczności interwencji specjalistycznych. Skutkuje to nie tylko usprawnieniem terapii, ale i przynosi ulgę pacjentom. Obserwacje i doświadczenia kliniczne lekarzy z ostatnich lat pozwalają na wskazanie wyraźnej poprawy kondycji emocjonalnej pacjentów i sposobów radzenia sobie nawet z chorobą o stygmacie śmiertelnego zagrożenia [1]. Nie bez znaczenia jest tu oczywiście postęp medycyny, a wraz z nim rosnąca skuteczność narzędzi diagnostycznych i metod terapeutycznych. Znaczącą rolę przypisuje się też oświacie zdrowotnej, coraz lepszemu przygotowaniu kadr medycznych także w zakresie komunikacji z chorymi oraz zapewnianiu stałej opieki psychologicznej w poradniach i oddziałach szpitalnych. Monitorowanie reakcji emocjonalnych w trakcie leczenia z pomocą standaryzowanych metod psychometrycznych pozwoliłoby na bieżące ustalanie w jakim stopniu oceny dokonywane przez kadry medyczne odzwierciedlają faktyczny stan emocjonalny pacjentów. Mogłoby także pełnić istotny instrument diagnostyczny w miejscach, w których brakuje psychologów. Cel badania Celem badań prowadzonych w Katedrze i Klinice Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu była analiza i porównanie stanu emocjonalnego chorych hospitalizowanych z powodu zróżnicowanego raka tarczycy (ZRT) z grupą chorych na raka gruczołu piersiowego (RP) oraz z grupą chorych po epizodzie ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego (ChNS). W doborze grupy eksperymentalnej oparto się na doniesieniach z piśmiennictwa medycznego o przeciętnej śmiertelności w poszczególnych jednostkach chorobowych [2, 3, 4]. Dane statystyczne dla Polski pokazują następujące wskaźniki rokowania: zróżnicowany rak tarczycy przeżycie roczne 99%, przeżycie 5-letnie ok. 90 95% rak piersi* przeżycie roczne 85%, 5-letnie do 60% ostra choroba niedokrwienna mięśnia sercowego przeżycie roczne ok. 88%, przeżycie 5-letnie 60 80%. *Wartości względnej przeżywalności pięcioletniej według stadiów choroby są następujące: 97%, jeżeli rak piersi zostanie rozpoznany w stadium zaawansowanym miejscowo, 79%, jeżeli rak zostanie rozpoznany w stadium zaawansowanym regionalnie (z zajęciem otaczających tkanek), a 23%, jeżeli rak zostanie rozpoznany w stadium rozsianym (z przerzutami). W Polsce ok. 80% rozpoznań to rozpoznania w stopniu II wg TNM. Materiał i metoda Badaniem objęto: 130 pacjentek w wieku 32 65 /śr. 51 lat/ leczonych w Katedrze i Klinice Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu z powodu zróżnicowanego raka tarczycy, 40 kobiet z rakiem gruczołu piersiowego w stopniu I (12) lub stopniu II (28) wg TNM, w wieku 39 59 lat /śr. 50 lat/ w trakcie terapii onkologicznej (dobór losowy ujednolicony ograniczeniem do jednego ośrodka prowadzącego terapię) oraz 30 kobiet po przebytym ostrym epizodzie niedokrwienia mięśnia sercowego, w wieku 40 61 /śr. 53 lata/ na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (dobór losowy jak wyżej). Badane osoby zbliżone były pod względem parametrów socjalnych, edukacyjnych i ekonomicznych (tabela 1.). Z badań wykluczono osoby z rozpoznanymi, bądź leczonymi wcześniej zaburzeniami emocjonalnymi. Chore z ZRT podzielono na 2 grupy w zależności od etapu prowadzonego leczenia i kontroli uzyskanego efektu terapeutycznego. Grupę A stanowiło 80 kobiet badanych trzykrotnie na przestrzeni 4 lat: I. Bezpośrednio po totalnej strumektomii w trakcie kwalifikacji do pierwszego leczenia 131-I. II. Po 12 miesiącach w trakcie badań kontrolnych oceniających skuteczność leczenia. III. Po 2 latach/ w przypadku kontynuacji terapii izotopowej/ podgrupa A1 30 kobiet lub po 3 latach w trakcie kolejnych badań kontrolnych podgrupa A2 50 kobiet. Grupa B to 50 pacjentek z rozpoznanym ZRT przechodzących rutynowe badania kontrolne po 8 latach od ostatniego leczenia.
Reakcje emocjonalne chorych z rakiem tarczycy porównanie z innymi wybranymi grupami chorych z zagrożeniem życia 109 W grupie A rozpoznanie raka brodawkowatego tarczycy dotyczyło 70 kobiet (87,5%), a raka pęcherzykowego 10 kobiet (12,5%); w grupie B było to odpowiednio 40 kobiet (80%) i 10 kobiet (20%). Charakterystykę badanej grupy chorych przedstawiono w tabeli 2. Grupę porównywaną (grupa C) stanowiło 40 kobiet z chorobą nowotworową gruczołu piersiowego w wieku 39 59 lat /śr. 50 lat/ i 30 kobiet (grupa D) po przebytym ostrym epizodzie niedokrwienia mięśnia sercowego w wieku od 40 do 61 lat /śr. 53 lata/. Wszystkie pacjentki z grupy C badano ankietowo po raz pierwszy w okresie do 30 dni po zabiegu operacyjnym potwierdzającym histopatologicznie raka gruczołu piersiowego, w trakcie kwalifikacji do dalszego leczenia chemioterapią uzupełniającą. Drugie badanie przeprowadzono po 12 miesiącach, w trakcie badań kontrolnych i ewentualnej kwalifikacji do kontynuacji leczenia. Chore z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego z grupy D również były badane dwukrotnie między 3. a 5. dobą po pierwszym w życiu pacjentki epizodzie ostrego niedokrwienia na Oddziale Intensywnej Terapii po koronarografii i angioplastyce, oraz 12 miesięcy później, w trakcie rutynowych badań kontrolnych. W grupie C okresu rocznej obserwacji nie przeżyło 7 kobiet, w grupie D również 7 kobiet. W grupie A nie odnotowano przypadków śmierci. W grupie kontrolnej K znalazły się 33 kobiety w wieku 35 60 lat /śr.55/ bez objawów jakiejkolwiek choroby somatycznej. opracowaniu Zigmond i Snaith, który stanowi przydatne i sprawdzone narzędzie monitorowania reakcji depresyjnych i lękowych u pacjentów ze schorzeniami somatycznymi [5]. Opracowania wersji polskiej i modyfikacji testu dokonali M. Majkowicz, K. de Walden-Gałuszko, G. Chojnacka-Szawłowska [6]. Kwestionariusz składa się z 7 pytań oceniających objawy depresji oraz 7 pytań z opracowanej przez R. Snaith Klinicznej Skali Niepokoju. Odpowiedzi są oceniane zgodnie z czterostopniową skalą likertowską. Za każde pytanie jest przyznawana wartość punktowa od 1 do 4. W obu skalach punkty są sumowane, 0 7 świadczą o niepodwyższonym poziomie niepokoju i depresji, 8 10 o poziomie granicznym, a 11 21 są uznawane za wartości nieprawidłowe /znaczące/. Wartości graniczne nie oznaczają konieczności interwencji specjalistycznej. Wszyscy badani byli wcześniej informowani o istocie choroby i postępowaniu terapeutycznym, a zakres ich wiedzy weryfikowano w oparciu o utworzoną ankietę. Zawierała ona krótkie pytania dotyczące subiektywnej oceny stopnia poinformowania i wiedzy o własnej chorobie. Każdej odpowiedzi przyznawano określone wartości punktowe: od 1 do 4, gdzie 1 to zupełny brak informacji i wiedzy o chorobie, a 4 to świadomość pełnej informacji i wiedzy o istocie choroby oraz dalszym rokowaniu. Warunkiem udziału w badaniu było wyrażenie zgody przez chorych oraz zdolności poznawcze na poziomie pozwalającym na wypełnienie kwestionariuszy /selekcja podczas badania klinicznego/. Tab. 1. Charakterystyka badanej grupy Table 1. Study group details Grupa (Group) Status ekonomiczny (Economical level) Wykształcenie (Education) Wysoki (High) Średni (Middle) Niski (Low) Wyższe (High) Średnie (Secondary) Podstawowe (Primary) A (n = 80) 16,25% 58,75% 25% 37,5% 37,5% 25% B (n = 50) 14% 56% 30% 30% 42% 28% C (n = 40) 10% 62,5% 27,5% 27,5% 42,5% 30% D (n = 30) 16,7% 60% 23,3% 33% 40,6% 26,4% K (n = 33) 18% 55% 27% 33% 42% 25% Tab. 2. Charakterystyka grupy chorych z rakiem tarczycy wg stopnia zaawansowania (wg klasyfikacji TNM z 2006 r.) Table 2. Details of thyroid cancer group /by TNM classification from 2006/ Grupa/zaawansowanie TNM T1a T1b T2 T3 Przerzuty (N+) (tylko węzły) A (n = 80) 48,75% 18,75% 12,5% 20% 10% Podgrupa A1 (n = 30) 40% 20% 14% 26% 14% Podgrupa A2 (n = 50) 54% 18% 12% 16% 8% B (n = 50) 50% 18% 18% 14% 8% Do oceny stanu emocjonalnego stosowano polską wersję standardowego kwestionariusza HADS-M w W badaniach statystycznych dla oceny zgodności rozkładów badanych zmiennych z rozkładem normalnym
110 Maciej Bączyk i inni stosowano test Shapiro-Wilka. W przypadku zmiennych o rozkładzie zgodnym z normalnym do badania różnic stosowano testy t-studenta i analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami z testem Bonferoniego. Dla zmiennych z brakiem zgodności z rozkładem normalnym różnice badano za pomocą testów: Manna-Whitneya i Freedmana z testem Dunna dla wielokrotnych porównań. Korelację dla zmiennych o rozkładach zgodnych z normalnym badano z zastosowaniem współczynnika korelacji Pearsona, w pozostałych przypadkach współczynnika korelacji Spearmana. Hipotezy weryfikowano na poziomie istotności = 0,05. Wyniki Uzyskane wyniki przedstawiono w tabelach 3 i 4. Wskaźniki procentowe określające subiektywną ocenę informacji o chorobie obrazują duże podobieństwo między grupami pacjentów z ZRT oraz z rakiem gruczołu piersiowego, gdzie najczęściej występowało poczucie niepełnej informacji o chorobie. Wśród pacjentów z ostrą chorobą niedokrwienną znacznie więcej niż w pozostałych grupach było poczucia pełnej informacji. We wszystkich grupach najmniejszy odsetek stanowiła opinia o całkowitym braku informacji o chorobie. Stwierdzone różnice między ocenami chorych nowotworowych i pacjentów z chorobą serca prawdopodobnie w znacznym stopniu wynikały z odmiennych procedur przekazywania informacji i zróżnicowanych etapów przystosowania emocjonalnego /etapy wg Kubler-Ross/. Wyniki badania Skalą HADS przedstawia tabela 4. Analiza uzyskanych danych dotyczących reakcji emocjonalnych wskazuje, iż reakcje lękowe i depresyjne sugerujące konieczność interwencji specjalistycznej nie były zjawiskiem znacząco częstym w żadnej z badanych grup, lecz wyraźnie częstszym, niż w grupie osób zdrowych. Objawy depresyjne (lub raczej wskazujące na ryzyko depresji podskala depresji w HADS-M > 11 pkt.) w pierwszym badaniu rozpoznano u 18% pacjentów z RP, u 15% pacjentów ze ZRT i u 10% z ostrą ChNS. W grupie kontrolnej objawy depresji występowały tylko u 3% badanych. W kolejnych badaniach w grupie ze ZRT stwierdzono po 12 miesiącach istotny statystycznie wzrost reakcji depresyjnych z 10 do 16%, a po 24 miesiącach w grupie A1 ich dalszy, już nieznamienny statystycznie wzrost do 17%, który można potraktować jako oscylowanie wokół tej samej wartości. Stopniowy spadek reakcji depresyjnych można zaobserwować natomiast w grupie A2 od 12% do 6%, gdzie do najistotniejszego obniżenia (6% różnica znamienna statystycznie) dochodzi dopiero po 8 latach (u pacjentek po dawno zakończonym leczeniu). W grupie Tab. 3. Zbiorcze zestawienie wyników subiektywne poczucie wiedzy o chorobie na początkowym etapie procesu diagnostyczno-leczniczego; odsetek udzielonych odpowiedzi w skali: od 1 pkt. brak wiedzy do 4 pkt. pełna wiedza Table 3. (Summary scores subjectiv sense of knowledge on the start of remedial process Scale: from 1 pt lack of knowledge to 4 pts - full knowledge ) Grupa badana (Study group) 1 pkt. 2 pkt. 3 pkt. 4 pkt. RAK TARCZYCY (Thyroid cancer) A 15% 40% 33% 12% B 10% 20% 50% 10% RAK GRUCZOŁU PIERSIOWEGO (Breast carcinoma) C 12,5% 37,5% 37,5% 12,5% OSTRA CHOROBA NIEDOKRWIENNA (Acute cardiovascular disease) D 7% 20% 40% 33% Tab. 4. Zbiorcze zestawienie wyników skala HADS-M Table 4. Summary scores HADS-M Scale) Grupa badana (Study group) Lęk (Anxiety) Lęk stan graniczny (Anxiety border level) Reakcja depresyjna (Depressive reaction) Reakcja depresyjna stan graniczny (Border depressive reaction) RAK TARCZYCY (Thyroid cancer) A - wyjściowo 22% 33% 15% 11% A 12 m-c 24% 33% 16% 13% A1 24 m-c 27% 37% 17% 14% A2 36 m-c 24% 34% 12% 12% B po 8 latach 26% 38% 6% 12% RAK GRUCZOŁU PIERSIOWEGO (Breast cancer) C - wyjściowo 25% 38% 18% 15% C 12 m-c 24% 36% 18% 18% OSTRA CHOROBA NIEDOKRWIENNA (Acute cardiovascular disease) D - wyjściowo 17% 33% 10% 17% D 12 m-c 12% 20% 8% 12% GRUPA KONTROLNA (Control group) Grupa kontrolna 3% 9% 3% 9%
Reakcje emocjonalne chorych z rakiem tarczycy porównanie z innymi wybranymi grupami chorych z zagrożeniem życia 111 z ChNS po 12 miesiącach odnotowano nieistotne statystycznie niewielkie obniżenie ilości reakcji depresyjnych z 12% do 10%, natomiast w grupie z RP nie stwierdzono wyraźnych zmian. Objawy depresyjne zakwalifikowane do granicznych, czyli nie wymagających interwencji specjalistycznych, ale dających chorym poczucie dyskomfortu (podskala depresji w HADS-M > 8 pkt.), także nie występowały znacząco często w badanych grupach i tak-że nie różnicowały ich w istotny statystycznie sposób. W pierwszym badaniu największą ich liczbę odnotowano u pacjentów z ostrą ChNS 17%, nieco mniej 15% u pacjentek z RP, a najmniej 11% u pacjentów ze ZRT. Najniższy odsetek depresyjnych zaburzeń granicznych obserwowano w grupie kontrolnej 9%. W grupie pacjentów ze ZRT po 12 miesiącach stwierdzono nieistotny statystycznie wzrost liczby granicznych reakcji depresyjnych do 13%; po 24 miesiącach w grupie A1 do 14%, a w grupie A2 po 36 miesiącach ich redukcję do wartości wyjściowej 12%, która była porównywalna do grupy kontrolowanej po 8 latach (B) 12%. W grupie pacjentek z RP po 12 miesiącach liczba depresyjnych reakcji granicznych wzrosła nieznamiennie statystycznie z 15% do 18%, natomiast w grupie z ChNS po 12 miesiącach liczba ich wyraźnie obniżyła się w sposób istotny statystycznie z 17% do 12%. Ważną informacją jest to, że liczba zarówno nieznacznie nasilonych /tzw. granicznych/ reakcji depresyjnych, jak i tych wskazujących na podejrzenie depresji pełnoobjawowej w grupie z ChNS malała wraz z czasem upływającym od momentu ostrego epizodu wieńcowego. Emocje w pozostałych grupach pozostawały na podobnym podwyższonym poziomie /utrwalonej czujności emocjonalnej/. Najwięcej granicznych reakcji lękowych w pierwszym badaniu stwierdziliśmy w grupie pacjentów z RP 38%. W grupie ze ZRT oraz w grupie z ostrą ChNS było ich nieznamiennie statystycznie mniej 33%, zaś istotnie statystycznie mniej było ich w grupie kontrolnej tylko 9%. Po 12 miesiącach nastąpił istotny statystycznie spadek granicznych reakcji lękowych w grupie z ChNS do 20% oraz nieistotny statystycznie spadek tych reakcji w grupie z RP do 36%; co potraktować można jako utrzymanie stałego poziomu. W grupie z ZRT po 12 miesiącach liczba granicznych reakcji lękowych nie uległa zmianie (33%), po 24 miesiącach w grupie A1 wzrosła nieistotnie statystycznie do 37%; natomiast w grupie A2 po 36 miesiącach nieistotnie statystycznie zmalała do 34%. Oceniana w grupie B po 8 latach od rozpoznania i leczenia nadal była wysoka i wynosiła 38% (stosunkowo stały poziom we wszystkich grupach, bez różnic istotnych statystycznie). Wyniki sugerujące reakcje lękowe, wymagające interwencji specjalistycznej wyjściowo dominowały wśród pacjentów z chorobami nowotworowymi: w grupie chorych z RP obserwowano u 25% chorych, mniej choć nieznamiennie statystycznie 22% w grupie z ZRT. Najmniej takich reakcji lękowych stwierdzono w grupie z ostrą ChNS 17% (różnica znamienna statystycznie p < 0,05).W grupie kontrolnej lęk występował wyraźnie rzadziej tylko u 3% badanych. Po 12 miesiącach nastąpiła istotna statystycznie redukcja reakcji lękowych w grupie z ChNS, z 17% do 12% i nieistotna statystycznie redukcja z 25% do 24% w grupie z RP. W grupie ze ZRT, podobnie jak w przypadku granicznych reakcji lękowych, stwierdzono najpierw nieistotny statystycznie wzrost reakcji z 22% do 24% po 12 miesiącach, i do 27% po 24 miesiącach w grupie A1, natomiast w grupie A2 po 36 miesiącach nieznaczny spadek do 24%. W grupie B po 8 latach od rozpoznania i terapii podwyższony poziom lęku utrzymywał się nadal u 26% badanych. Zatem stwierdzono stosunkowo stały poziom reakcji lękowych we wszystkich grupach, bez różnic istotnych statystycznie. W wielu przypadkach, mimo zaleceń leczenia specjalistycznego chorzy nie skorzystali z oferowanej pomocy, nie stosowali zalecanej farmakoterapii lub przerywali ją samowolnie. Kontynuując analizę statystyczną, stwierdzono obecność istotnych korelacji pomiędzy poziomem lęku i po-ziomem reakcji depresyjnych, zwłaszcza u pacjentek z chorobą nowotworową (R = 0,7, p < 0,05). Poziom lęku i depresji korelował też ujemnie, choć nieznamiennie statystycznie (R = - 0,35, p > 0,05) z mniejszą (w przekonaniu osoby badanej) świadomością wiedzy o własnym stanie zdrowia i procesie leczenia oraz rokowaniu odległym. Podsumowując, możemy stwierdzić, że we wszystkich badanych grupach obserwowano mniej reakcji depresyjnych niż lękowych (zarówno pełnych, jak i granicznych ); najczęściej stwierdzano obecność lękowych reakcji granicznych. W grupach chorych nowotworowych (ZRT i RP) odsetek chorych z reakcjami sugerującymi potrzebę interwencji specjalistycznej był istotnie statystycznie wyższy. W grupie chorych z ChNS zdecydowanie mniej niż w pozostałych było reakcji wymagających interwencji specjalistycznych i obserwowano wyraźną tendencję do ich redukcji wraz z upływem czasu od pierwszego badania. Dyskusja W wielu niezależnie prowadzonych badaniach wykazano, że stan emocjonalny chorych, obok klasycznych czynników, stanowi ważny element prognostyczny przebiegu choroby. Zaburzenia emocjonalne związane z rozpoznaniem choroby nowotworowej lub z jej niepomyślnym przebiegiem mogą negatywnie wpływać na ogólną jakość życia chorych. Pacjenci z objawami lęku i depresji mimo
112 Maciej Bączyk i inni braku jakichkolwiek objawów progresji choroby przy małym wsparciu społecznym mogą przyjmować niekorzystną postawę wobec choroby, nacechowaną poczuciem bezradności i lękowym zaabsorbowaniem. Rozpoznanie i leczenie raka wciąż wyzwala silne emocje, i to niezależnie od narządu, który obejmuje oraz metod leczenia i wiedzy o rokowaniu [7, 8, 9, 10]. Mimo istotnych różnic w inwazyjności, terapii i stopniu zagrożenia życia w przypadku raka piersi i raka tarczycy, okazuje się, że reakcje emocjonalne pacjentów nie różnią się radykalnie. Choć rokowanie w zróżnicowanym raku tarczycy jest na ogół dobre, a postępowanie diagnostyczne mało inwazyjne, to jego przewlekłość, wieloetapowość, wymaga od pacjenta mobilizacji do poddawania się systematycznej kontroli przez długi okres od rozpoznania. Rola stanu emocjonalnego w procesie zmagania się z chorobą nie budzi już od dawna wątpliwości lekarzy [7, 8]. Powszechnie wiadomo, że uporczywe utrzymywanie wysokiego poziomu lęku, narastanie objawów depresji to objawy komplikujące leczenie i współpracę z pacjentem. Zarówno nadmierne nasilenie lęku, jak i całkowity brak poczucia zagrożenia może niekorzystnie wpływać na poziom motywacji do leczenia. O ile niewielkie napięcie lękowe pełni funkcję mobilizującą, o tyle zbyt wysoki jego poziom powoduje dezadaptację. Paradoksalnie, więc najlepszym gwarantem optymalnego zaangażowania pacjenta w procedury lecznicze może być niewielkie poczucie zagrożenia ewentualnym nawrotem choroby, a więc tzw. graniczny poziom lęku wg skali HADS [9]. Stałą obecność takiej właśnie reakcji emocjonalnej stwierdzono we wszystkich badanych przez nas grupach schorzeń z zagrożeniem życia i można to traktować jako pożądany mechanizm przystosowawczy, generujący zachowania prozdrowotne. Na pozytywną interpretację zasługuje także stosunkowo nieduży odsetek zarówno zaawansowanych reakcji lękowych, jak i depresyjnych w tych grupach, a co za tym idzie niewiele niezbędnych interwencji specjalistycznych. Niski wskaźnik takich reakcji prawdopodobnie odzwierciedla właściwy poziom postępowania terapeutycznego, włącznie z rutynowym udziałem psychologów w leczeniu. Z drugiej strony widać jednak, że nawet holistyczna opieka nie zabezpiecza pacjentów przed patologicznymi reakcjami emocjonalnymi, które pojawiają się we wszystkich badanych grupach pacjentów nowotworowych. Nieco inaczej problem wygląda w przypadku choroby niedokrwiennej. Wśród pacjentów z chorobą niedokrwienną stwierdzono najmniej reakcji wymagających interwencji specjalistycznych, co być może należy przypisać dłuższej hospitalizacji, a więc stałej opiece medycznej i psychoterapeutycznej na oddziałach kardiologicznych, prowadzonej z udziałem całego personelu, która to pozwala skuteczniej redukować niepożądane poczucie zagrożenia. Nacisk na oddziaływania psychoterapeutyczne wiąże się z faktem, iż w ostatnich latach sprawa postępowania wobec osób chorujących jednocześnie na chorobę niedokrwienną serca i depresję była przedmiotem dużej uwagi lekarzy i celem wnikliwych badań [11, 12]. Stwierdzono bowiem, że współwystępowanie lęku i depresji z chorobą niedokrwienną wiąże się z jej mniej korzystnym przebiegiem [11]. U chorych na serce i depresję istnieje kilkakrotnie większe ryzyko nawracania incydentów sercowo-naczyniowych, a nawet zawału. Objawy lęku i depresji obniżają motywację do zmiany trybu życia, powodują skłonność do izolacji społecznej, a nawet ucieczkę od istotnych problemów [11, 12]. Ważnym elementem umożliwiającym całościową ocenę kliniczną chorych z zagrożeniem życia oraz skuteczności leczenia jest bieżąca ocena ich stanu emocjonalnego. Uzyskane wyniki badań świadczą o tym, iż grupą najbardziej narażoną na zaburzenia emocjonalne w następstwie choroby i jej leczenia, są nie tylko chorzy, u których pomimo stosowanego leczenia nie udaje się uzyskać całkowitej remisji choroby, lecz także ci, u których ukształtował się nieprawdziwy obraz choroby, często w wyniku niepełnej informacji. Wyważona bieżąca informacja o chorobie pomaga redukować niekorzystne napięcia emocjonalne i stymulować zachowania przydatne w procesie leczenia. Widać, że mimo opieki psychologicznej nad chorymi onkologicznie nie udaje się ich uchronić przed zaburzeniami emocjonalnymi, często wymagającymi interwencji psychiatry. Ważne, aby poprzez zastosowane w porę leczenie, zapobiec powikłaniom rzutującym na przebieg choroby nowotworowej. Istotnym warunkiem właściwej terapii medycznej powinny być aktualne dane o subiektywnych odczuciach pacjenta uzyskiwane w bezpośredniej rozmowie, ankietach oraz standaryzowanych testach psychometrycznych [6]. Monitorowanie stanu emocjonalnego pozwala na szybkie włączanie interwencji specjalistycznych, regulujących wpływ emocji na proces leczenia. Podsumowanie Jak wskazują wyniki licznych badań u chorych somatycznych z zagrożeniem życia, mimo profesjonalnej opieki psychologicznej wciąż spotykamy się z wyraźnymi objawami lękowo-depresyjnymi, wymagającymi leczenia specjalistycznego. Leczenie przeciwdepresyjne u osób ze współistniejącą depresją i chorobą somatyczną nie tylko powoduje poprawę samopoczucia i ogólnej sprawności, ale może też skrócić okres rehabilitacji i sprzyjać odzyskaniu sprawności zawodowej. Monitorowanie reakcji emocjonalnych za pomocą odpowiednich metod psychometrycznych stanowi cenny i przydatny składnik terapii zwłaszcza w przypadkach okresowego, krótko trwającego kontaktu z pacjentem. Należy jednocześnie pamiętać, iż informacja o przebiegu leczenia i wynikach badań pomocniczych powinna być przekazywana chorym przez odpowiednio przygotowany zespół mówi się wręcz o potrzebie szkolenia umiejętności komunikacyjnych wśród
Reakcje emocjonalne chorych z rakiem tarczycy porównanie z innymi wybranymi grupami chorych z zagrożeniem życia 113 lekarzy, zwłaszcza tych zajmujących się pacjentami onkologicznymi nie ma bowiem większej trudności niż przekazywanie niepomyślnych informacji. Wnioski 1. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają konieczność obejmowania opieką psychologiczną lub monitorowania reakcji emocjonalnych zarówno chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej, niezależnie od inwazyjności leczenia i rokowania, jak i chorych z chorobą niedokrwienną serca. 2. Korzystanie ze skali typu HADS umożliwia szybkie rozpoznanie konieczności interwencji specjalistycznej i weryfikuje pośrednio skuteczność dotychczasowej opieki medycznej, zwłaszcza w przypadku okresowego kontaktu z pacjentem. 3. Reakcje lękowo-depresyjne ulegają postępującej redukcji u chorych leczonych z powodu choroby niedokrwiennej, w przypadku chorych nowotworowych obserwuje się tendencję do utrwalenia poziomu tych reakcji, czyli stałej czujności emocjonalnej. 4. W grupach chorych z nowotworem częściej niż w grupie z chorobą niedokrwienną panuje przekonanie o deficytach informacyjnych dotyczących choroby. Piśmiennictwo 1. Stanton A.L., Revenson T.A., Tennen H.: Health Psychology; Psychological Adjustment to Chronic Disease. Annu. Rev. Psychol., 2007, 58, 565-92. 2. Albain K.S., de la Garza Salazar J., Pienkowski T., Aapro M., Bergh J. et al.: Reducing the global breast cancer burden: the importance of patterns of care research. Clin. Breast Cancer, 2005, 6(5), 412-20. 3. Rembek M., Goch A., Goch J.H.: Wczesne i odległe rokowanie u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi i nadciśnieniem tętniczym. Nadciś. Tęt., 2007, 11(1), 60-65. 4. Schlumberger M.: Papillary and follicular thyroid carcinoma. Ann. Endocrinol. (Paris), 2007 Jun, 68(2-3), 120-128. 5. Zigmond A.S, Snaith R.P: The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr. Scand., 1983, 67, 361 370. 6. Majkowicz M.: Wybrane zagadnienia metodologii i technik badawczych w psychoonkologii. De Walden-Gałuszko K. (red.). Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków 2000, 129-140. 7. Merluzzi T.V., Martinez-Sanchez M.A.: Assessment of selfefficacy and coping with ovarian cancer: development and validation of the cancer behaviour inventory. Health Psychol., 1997, 16 (2), 163-170. 8. Bodurka-Bevers D., Basen-Enbquist K., Carmadack C.L. et al.: Depression, anxiety and quality of life in patients with epithelial ovarian cancer. Gyencol. Oncol., 2000, 78, 302-308. 9. Cordova M.J, Andrykowski M.A., Kenady D.E. et al.: Frequency and correlates of posttraumatic stress-disorderlike symptoms after treatment of breast cancer. J. Consult. Clin. Psychol., 1995, 63 (6), 981-986. 10. Ganz P.A., Hirji K., Sim M.S. et al.: Predicting psychosocial risk in patients with breast cancer. Med. Care, 1993, 31. 11. Pudło R: Mechanizmy łączące depresję i zdarzenia sercowe. Lęk i Depresja, 2006, 11 (4), 281-291. 12. Zellweger M.J., Osterwalder R.H., Langewitz W., Pfisterer M.E.: Coronary artery disease and depression. Eur. Heart J., 2004, 25, 3-9. Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych UMP ul Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań