Załącznik do Uchwały Nr 7/182/13 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 13 lutego 2013 r. Program edukacyjno-leczniczy na rzecz zmniejszania częstości występowania nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży w województwie kujawsko pomorskim Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko Pomorskiego 2013 r.
Autorzy programu: dr n. med. Małgorzata Leźnicka dr n. med. Danuta Kurylak 2
Spis treści Program Edukacyjno Leczniczy na Rzecz Zmniejszenia Częstości Występowania Nadwagi i Otyłości u Dzieci 1. Opis problemu zdrowotnego..4 a) problem zdrowotny 4 b) epidemiologia 6 c) populacja podlegająca jednostce samorządu terytorialnego i populacja kwalifikująca się do włączenia do programu.7 2. Obecne postępowanie w omawianym problemie zdrowotnym ze szczególnym uwzględnieniem gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.8 3. Uzasadnienie potrzeby wdrażania programu.9 4. Cele programu. 12 5. Oczekiwane efekty.. 12 6. Mierniki efektywności odpowiadające celom..13 7. Adresaci programu... 13 8. Tryb zapraszania do programu 15 9. Okres realizacji programu 15 10. Organizacja programu. 15 11. Kryteria i sposób kwalifikacji uczestników.18 12. Zasady udzielania świadczeń w ramach programu..18 13. Sposób powiązania działań programu ze świadczeniami finansowanymi ze środków publicznych...18 14. Sposób zakończenia udziału w programie i możliwości kontynuacji otrzymanych świadczeń zdrowotnych przez uczestników programu 18 15. Bezpieczeństwo planowanych interwencji..19 16. Kompetencje/warunki niezbędne do realizacji programu 19 17. Dowody skuteczności planowanych działań 25 18. Zalecenia, wytyczne, standardy dotyczące postępowania w problemie zdrowotnym, którego dotyczy wniosek.....35 19. Efektywność kosztowa.36 20. Informacje na temat podobnych programów zdrowotnych wykonywanych w zgłaszającej program jednostce samorządu terytorialnego..37 21. Koszty programu..41 22. Źródła finansowania, partnerstwo 43 23. Argumenty przemawiające za tym, że wykorzystanie dostępnych zasobów jest optymalne.44 24. Monitorowanie i ewaluacja..44 Piśmiennictwo 46 Załączniki...47 3
1. Opis problemu zdrowotnego a) Problem zdrowotny Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży szkolnej, mimo że wiążą się z poważnymi zagrożeniami dla zdrowia, nie są postrzegane w społeczeństwie jako istotne problemy zdrowotne skutkujące również wysokimi kosztami społecznymi. W rezolucji Parlamentu Europejskiego pn. W sprawie białej księgi na temat zagadnień zdrowotnych związanych z odżywianiem, nadwagą i otyłością (2007/2285(INI) z dnia 25 września 2008 r. stwierdzono m.in., że nadwaga, otyłość i choroby związane z nieprawidłowym odżywianiem stanowią jedną z głównych przyczyn umieralności i chorób w Europie. Otyłość jest najczęściej występującą współczesną chorobą cywilizacyjną. Niepohamowany wzrost występowania nadmiernej masy ciała upoważnia by rozważać problem otyłości w kategorii epidemii. Z danych opublikowanych przez Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie wynika, że częstość występowania nadwagi i otyłości u dzieci w europejskich krajach wysokorozwiniętych po 2000 roku przekroczyła 20%, a w USA odsetek ten sięga aż 35%. W ostatnich trzydziestu latach niepokojąca jest dynamika narastania otyłości u dzieci w Polsce. Wśród dziewcząt obserwuje się dziesięciokrotny wzrost (z 0,35% do 3,4%), u chłopców trzykrotny (z 1% do 2,8%). W tym samym czasie w USA nastąpił trzykrotny wzrost częstości otyłości (z 4% do 15%). W Polsce w 2009 roku częstość występowania nadwagi i otyłości u u dziewcząt w wieku od 1 do 18 roku życia wynosiła około 14,5%, a u chłopców 19,9%. Leczenie otyłości i jej powikłań, przedwczesne wykluczenie ze świadczenia pracy w związku z niepełnosprawnością, a także wczesna umieralność są powodem istotnego obciążenia budżetów państw całego świata (1). W USA koszty leczenia osób z nadwagą i otyłością stanowią około 6% wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną, jest to około 100 mld dolarów rocznie, zaś w Anglii 6 mld funtów (2, 3, 4). Szacuje się, że w innych krajach bezpośrednie koszty leczenia związanego z otyłością stanowią od 1 do 10% wszystkich wydatków w ochronie zdrowia. W Polsce nie są znane całkowite koszty profilaktyki oraz leczenia otyłości jak i jej powikłań. Krzyżanowska-Świniarska szacuje, że mogą stanowić 21% budżetu ochrony zdrowia około 11 mld zł (5). W województwie lubelskim wyliczono, że leczenie 1mln pacjentów pochłania 250 mln zł. W Instytucie Żywności i Żywienia na podstawie ogólnopolskich badań pacjentów szpitali stwierdzono, że u 25% chorych hospitalizacja jest związana z nadmierną masą ciała (około 1,5 mld przyjęć do szpitala) (6, 7). Bergson i wsp. na podstawie porównania kosztów leczenia dwóch grup pacjentów z otyłością, z których w jednej zastosowano program leczenia otyłości, druga stanowiła grupę kontrolną stwierdzili, że koszty leczenia osób z grupy pierwszej zaczęły systematycznie spadać, a po 7 latach były one niższe o 33,8% w porównaniu z grupą kontrolną (8). Nadwaga i otyłość są skutkiem braku równowagi pomiędzy energią przyjmowaną z pożywienia i wydatkowaną. Wzmożone działania w zakresie promocji prawidłowego żywienia i aktywizacji ruchowej oraz leczenia nadwagi i otyłości zarówno wśród dzieci jak i dorosłych są niezbędne, ponieważ powikłania otyłości stanowią główną przyczynę wszystkich zgonów w tym również przedwczesnych. W tej grupie istotne znaczenie mają schorzenia układu krążenia. 4
Ryzyko wystąpienia zawału serca u kobiet otyłych jest trzykrotnie większe niż u kobiet z prawidłową masą ciała. Hiperlipidemia w postaci podwyższonego w surowicy stężenia triglicerydów i obniżenia poziomu frakcji cholesterolu HDL zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy. Osoby otyłe zarówno w młodym wieku jak i ludzie starsi częściej chorują na naciśnie tętnicze. Współistnienie nadciśnienia tętniczego lub hipertriglicerydemii sprzyja nadkrzepliwości krwi, która z kolei zwiększa ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Otyłość zwiększa 3 7 krotnie ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2, a uosób z BMI powyżej 35 ryzyko to jest 20 krotne większe w stosunku do osób z prawidłową masą ciała. Cukrzyca zaś potęguje rozwój chorób układu krążenia. Obniżenie masy ciała jest głównym zaleceniem leczniczym w tej chorobie dzięki czemu zmniejsza się ryzyko wystąpienia powyżej opisanych powikłań. Zaburzenia metaboliczne, hormonalne wywołane przez otyłość sprzyjają rozwojowi chorób przewodu pokarmowego włącznie z chorobami nowotworowymi. Osoby z nadwagą i otyłością częściej chorują na stłuszczenie wątroby, kamicę pęcherzyka żółciowego, raka przełyku i pęcherzyka żółciowego. W przypadku wymienionych nowotworów ryzyko to sięga do 40%. Wykryto, że insulinooporność u otyłych i nadmiar estrogenów uwalnianych z obfitej tkanki tłuszczowej odpowiedzialne są za powstanie szereg zaburzeń, w konsekwencji, których powstają atypowe komórki nowotworowe, które w prawidłowych warunkach powinny ulec eliminacji apoptozie. W badaniach kobiet i mężczyzn Cancer Prevention Study I stwierdzono, że umieralność z powodu większości chorób nowotworowych u osób otyłych jest wyższa (9). Główną przyczyną otyłości są złe nawyki żywieniowe i mała aktywność ruchowa. Nieprawidłowe zachowania prozdrowotne najczęściej dotyczą całej rodziny. Dlatego obserwuje się otyłość u rodziców i dzieci. Zaledwie 10 13 % przypadków otyłości trudnej w leczeniu dietetycznym jest skutkiem wyłącznie zaburzeń genetycznych. U pozostałych chorych również obciążonych genetycznie otyłością zdrowa dieta i odpowiednia aktywność fizyczna pozwala zachować prawidłową masę ciała. Powikłania kliniczne otyłości są takie same zarówno u pacjentów z obciążeniami genetycznymi jak i ze środowiskowymi nieprawidłowościami w zakresie diety i ruchu. Dlatego korzystne jest wczesne zastosowanie działań edukacyjno leczniczych, które wywierają korzystny wpływ na zdrowie otyłych dzieci i pozostalych członków rodziny. Istotne jest włączenie leczenia jak najwcześniej, by nie dopuścić do powikłań. Nie każde otyłe dziecko skazane jest na otyłość w wieku dorosłym, szczególnie jeśli w rodzinie nie ma otyłości, a nadmierna masa ciała dziecka pojawiła się przed okresem dojrzewania płciowego. Jeżeli jednak otyłość utrzymuje się przez cały okres dzieciństwa i dojrzewania, to ponad 30% chłopców i 40% dziewcząt jest zagrożonych otyłością w wieku dorosłym. Problemy zdrowotne wywołane otyłością u dzieci i dorosłych obejmują: cukrzycę typu I, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, udar mózgowy, niewydolność serca, chorobę niedokrwienną serca (chorobę wieńcową), kamicę pęcherzyka żółciowego, stłuszczenie wątroby, zmiany zwyrodnieniowe stawów, nowotwory macicy, sutka, pęcherzyka żółciowego, jelita grubego, prostaty, zaburzenia oddychania w czasie snu, żylaki kończyn dolnych, zaburzenia hormonalne i powikłania ciąży, zespół metaboliczny. W grupie pacjentów otyłych cukrzyca i choroby nowotworowe występują 3,5 krotnie częściej niż u osób z prawidłową masą ciała. Destruktywny wpływ na komfort życia pacjenta otyłego mają częste problemy natury psychologicznej: obniżone poczucie własnej wartości, wycofanie ze środowiska rówieśników - izolacja, depresja. 5
b) Epidemiologia Szponar L., Sekuła W., Rychlik E. i wsp. Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych, IŻŻ, Warszawa 2003 Wykr.1. Dzieci i młodzież w wieku 0-18 lat będący pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w województwie kujawsko-pomorskim u których stwierdzono otyłość. (wskaźniki na 10 tys. ludności w wieku 0-18 lat) 500 400 300 200 100 Województwo p.sępoleński p.tucholski p.rypiński p.brodnicki 0 2006 2007 2008 2009 2010
W latach 2006 2010 w województwie kujawsko-pomorskim obserwowany jest wzrost wskaźnika dzieci i młodzieży w wieku 0-18 lat będących pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z powodu otyłości. Z danych Kujawsko Pomorskiego Centrum Zdrowia Publicznego przedstawiających stan na dzień 31.12.2010 roku wynika, że najwięcej dzieci i młodzieży otyłych jest w Bydgoszczy i powiecie bydgoskim 1336-1391osób, w Toruniu i powiecie Toruńskim 1157 1223 osób, w Grudziądzu i powiecie grudziądzkim 960-841osób. Od 2006 roku nastąpił znaczny wzrost bezwzględnej liczby osób otyłych w powiecie inowrocławskim (434 520), tucholskim (356 487), włocławskim (388 496) oraz w miastach Bydgoszczy (683 917) i w Toruniu (655 886 osób). Z analizy wskaźników na 10 tys. Ludności w wieku 0 18 lat wynika, że w województwie kujawsko pomorskim w latach 2006 2010 nastąpił wzrost liczby osób otyłych o około 19% z 175,5 do 209,3. Najwięcej osób otyłych na 10 tys. ludności jest w powiecie sępolińskim 439,4 i tucholskim 432,4. W Bydgoszczy i powiecie bydgoskim liczba ta wynosi 161,3, a w Toruniu i powiecie toruńskim 204,9. c) Populacja podlegająca jednostce samorządu terytorialnego i populacja kwalifikująca się do włączenia do programu Wg danych Głównego Urzędu Statystycznego - w dniu 31 grudnia 2009 r. na obszarze 17.972 km 2 województwa kujawsko-pomorskiego (5,7% ogólnej powierzchni Polski zamieszkiwało 2 069 083 osób (5,4% ludności Polski). W roku 2008 liczba ludności województwa kujawsko-pomorskiego wynosiła 2 067 918, co oznacza minimalny, 0,06% wzrost liczby mieszkańców. Zarówno pod względem liczby ludności jak i powierzchni województwo kujawsko-pomorskie zajmuje 10 miejsce w Polsce. 37,7% ludności zamieszkiwało w czterech największych miastach regionu: Bydgoszczy (17,3%), Toruniu (9,9%), Włocławku (5,7%) i Grudziądzu (4,8%). Średnia gęstość zaludnienia województwa wynosiła w 2009 r. 115 osób na 1 km 2 ( w Polsce 122 osoby na 1 km 2 ) 8 pozycja w kraju. W 2009 r. w ruchu naturalnym ludności województwa zanotowano 23 059 urodzenia żywe i 20 389 zgonów, w tym 147 zgonów niemowląt. Na koniec 2009 r. w strukturze wiekowej ludności województwa odsetek dzieci i młodzieży w wieku 0-17 lat wyniósł 19,6%. Ludność w wieku produkcyjnym stanowiła 64,7%, natomiast w wieku poprodukcyjnym 15,7%. 1 Tab. 3. Ludność według edukacyjnych grup wieku w podziale na powiaty województwa kujawskopomorskiego stan w dniu 31.12.2010 r. Lp. Powiaty Dzieci i Z tego w wieku lat młodzież 3-6 ogółem 7-12 13-15 16-18 19-24 Województwo 547616 82214 123604 71952 82446 187400 1. aleksandrowski 14488 2273 3386 1957 2027 4845 2. brodnicki 22383 3447 5078 2950 3444 7464 1 Biuletyn Statystyczny. Ochrona zdrowia w województwie kujawsko-pomorskim w 2010 roku, Wydział Zdrowia -Kujawsko- Pomorskie Centrum Zdrowia Publicznego, Urząd Wojewódzki, Bydgoszcz 2011 7
3. bydgoski 30408 4682 7448 4120 4613 9545 4. chełmiński 14638 2268 3357 1937 2155 4921 5. Golub. -dobrzyński 13368 1933 3129 1896 2018 4392 6. grudziądzki 11651 1805 2758 1560 1721 3807 7. inowrocławski 42473 6043 9275 5723 6644 14788 8. lipnowski 19910 2979 4617 2924 3043 6347 9. mogileński 13192 1880 2920 1765 2167 4460 10. nakielski 24847 3819 5646 3357 3760 8265 11. radziejowski 11490 1591 2466 1596 1873 3964 12. rypiński 12604 1950 2871 1709 1939 4135 13. sępoleński 11940 1844 2736 1604 1643 4113 14. świecki 27110 4200 6298 3727 3909 8976 15. toruński 28738 4533 7102 3808 4192 9103 16. tucholski 14213 2060 3216 1934 2259 4744 17. wąbrzeski 9711 1390 2253 1419 1441 3208 18. włocławski 23665 3278 5455 3317 3774 7841 19. żniński 19310 2865 4472 2620 2931 6422 20. Bydgoszcz 80890 12257 17221 9813 12031 29568 21. Grudziądz 24275 3743 5390 3024 3610 8508 22, Toruń 48829 7322 10247 5606 6949 18705 23. Włocławek 27483 4052 6263 3586 4303 9279 2. Obecne postępowanie w omawianym problemie zdrowotnym ze szczególnym uwzględnieniem gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych W latach 2006 2011 w województwie kujawsko-pomorskim realizowany był Regionalny Program Zwalczania Otyłości u Dzieci i Młodzieży. Program został przyjęty do realizacji uchwałą Sejmiku Województwa Kujawsko-Pomorskiego Nr XLIX/770/06 z dnia 25 września 2006 r. Realizatorem Programu był Wojewódzki Szpital Dziecięcy im. dra Brudzińskiego w Bydgoszczy i Wojewódzki Szpital Dziecięcy w Toruniu. Celem programu było zmniejszenie w województwie kujawsko - pomorskim liczby dzieci i młodzieży z otyłością, obniżenie we krwi stężenia triglicerydów u wszystkich pacjentów z otyłością prostą i hyperlipidemią nabytą w wyniku stosowania diety niskotłuszczowej, wykrycie i wczesne włączenie leczenia u dzieci nadciśnienia tętniczego oraz stanu przedcukrzycowego, rozpoznanie i włączenie leczenia specjalistycznego innych chorób np. endokrynopatii przebiegających z otyłością, ograniczenie zaburzeń ortopedycznych (płaskostopia, skrzywienia kręgosłupa) u dzieci objętych programem, zwiększenie świadomości zdrowotnej i zmiana zachowań zdrowotnych w grupie dzieci objętych programem i ich rodziców. W ramach programu u dzieci z podwyższonym BMI - 25 (wskaźnik masy ciała) wykonywane były następujące badania stężenie we krwi cholesterolu całkowitego, LDL, HDL, triglicerydów, glukozy, w wybranych przypadkach leptyny. Dzieci objęte były kompleksową specjalistyczną opieką medyczną, w ramach której realizowano: porady lekarskie, porady dietetyka, porady psychologa. U każdego dziecka podczas pierwszej wizyty przeprowadzone było wstępne badanie ankietowe dotyczące stylu życia na podstawie którego identyfikowano błędy i opracowywano zalecenia terapeutyczne, których realizację kontrolowano podczas kolejnych wizyt. W ramach programu w trakcie pierwszego spotkania prowadzona była edukacja dla pacjentów, rodziców, pielęgniarek szkolnych i nauczycieli wychowania fizycznego w zakresie prawidłowych zachowań zdrowotnych, która obejmowała informacje na temat przyczyn i powikłań otyłości, zasad zdrowego żywienia, zaleceń dietetycznych, wskazówki i porady dotyczące rodzaju ruchu wskazanego u pacjentów 8
z otyłością. W sześcioletnim programie uczestniczyło 3 568 dzieci. W 2010 r. w ramach realizacji programu udzielono 1555 porady lekarskie 1555 porad psychologicznych, 1555 porad dietetycznych, 2371 osób wzięło udział w zajęciach edukacyjnych. W roku 2011 udzielono 1856 porad lekarskich, 1856 porad psychologicznych,. U przebadanych pacjentów średni wskaźnik BMI wynosił 30,5. Statystycznie każde dziecko średnio schudło 1,9 kg w ciągu miesiąca. W 2010 r. program realizowały 32 samorządy terytorialne, w 2011 19 samorządów terytorialnych. Kwota dofinansowania z budżetu województwa w latach 2006-2011 wynosiła 871.141 zł. Na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. 139, poz. 1139,z pózn. zm.) u dzieci i młodzieży wykonywane są:testy przesiewowe, profilaktyczne badanie lekarskie (bilans zdrowia). Procedury te obejmują, miedzy innymi: pomiary wysokości i masy ciała, określenie współczynnika masy ciała (Body Mass Index BMI) od 2010 r.,pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocenę zaburzeń układu ruchu (w tym bocznego skrzywienia kręgosłupa), kwalifikacje do grup na zajęcia wychowania fizycznego i sportu szkolnego, określenie ewentualnych problemów zdrowotnych, poradnictwo w zakresie prozdrowotnego stylu życia. Wśród zadań pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania wskazano: doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole, udział w planowaniu, realizacji i ocenie edukacji zdrowotnej. Program Owoce i warzywa w szkole w województwie kujawsko-pomorskim w programie udział wzięło około 570 szkół. Program edukacyjny Trzymaj formę - w województwie kujawsko-pomorskim w programie udział wzięło około 380 szkół. 3. Uzasadnienie potrzeby wdrożenia programu Otyłość jest chorobą cywilizacyjną XXI wieku i stanowi istotny problem społeczny. Patologiczny nadmiar masy ciała u dzieci i młodzieży szkolnej, mimo że wiąże się z poważnymi zagrożeniami dla zdrowia, nie jest postrzegany w społeczeństwie jako istotny problem zdrowotny skutkujący również wysokimi kosztami społecznymi. Wobec powyższych faktów niezmiernie istotne jest propagowanie w społeczeństwie prawidłowego stylu życia i leczenie osób otyłych. Temu celowi służył Regionalny Program zwalczania otyłości u dzieci i młodzieży województwa kujawsko pomorskiego realizowany w latach 2006-2011. W badanych rodzinach przywiązywano raczej małą wagę do zachowań sprzyjających zdrowiu (takich jak przestrzeganie zdrowej diety, prowadzenie aktywnego trybu życia, preferowanie odpoczynku czynnego).wyniki przeprowadzonych badań ankietowych w trakcie realizacji programu wśród pacjentów i ich rodziców wskazują również, że w kwestii żywienia przeważa kierowanie się własnym doświadczeniem i zwyczajami przekazywanymi z pokolenia na pokolenie. Wiedza specjalistyczna ma słabszy wpływ na kształtowanie nawyków żywieniowych. Nadmierne jedzenie u dzieci jest uwarunkowane przeważnie sytuacyjnie 9
(nuda, niewłaściwie zorganizowany czas wolny) (10, 11). Dlatego w czasie zajęć edukacyjnych uświadamiano dzieciom i ich opiekunom, którzy często również mieli nadwagę, że otyłość jest chorobą a nie defektem, czy jedynie odstępstwem od prawidłowej masy ciała. Rodzice na pytanie o swój stan zdrowia odpowiadali często dobry mimo widocznej otyłości. Jedzenie i mała aktywność jest dla niektórych osób dorosłych i dzieci istotnym elementem dobrostanu psychicznego. Najlepszym tego dowodem jest wypowiedź naszego jedenastoletniego pacjenta o oczekiwaniach wobec rodziców; mają mi pozwolić grać w komputer bez ograniczeń, jeść chipsy, leżeć i nic nie robić, przygotowywać obiady takie jak ja chcę. Osoby otyłe trzy i półkrotnie częściej chorują na cukrzycę i choroby nowotworowe np. raka jelita grubego, nadciśnienie tętnicze, miażdżycę, która prowadzi do choroby niedokrwiennej serca zawałów, czy udarów mózgu. Powikłania nie leczonej otyłości mogą mieć skutek śmiertelny. Nadmierna masa ciała obciąża stawy, kręgosłup powoduje wady postawy i jest przyczyną dolegliwości bólowych. Nie bez znaczenia jest zarówno u dzieci jak i osób dorosłych złe samopoczucie psychiczne, brak akceptacji siebie i przez otoczenie, prowadzące do izolacji od rówieśników, a nawet depresji. Osoby z nadwagą często są wycofane w aktywności szkolnej lub w pracy i przez to osiągają gorsze wyniki. Z naszych obserwacji wynika, że uzmysłowienie pacjentom zagrożeń wynikających z nadmiernej masy ciała jest istotnym i niezbędnym dopełnieniem w utrzymaniu motywacji do leczenia na dłuższy dystans czasu. Ze względu na złożoność problemów z jakimi boryka się pacjent z otyłością niezbędna okazała się kompleksowość działań leczniczych zespołu medycznego: lekarza, dietetyka i psychologa. Dużym obciążeniem psychicznym dla dzieci i młodzieży w podjęciu decyzji o odchudzaniu i utrzymaniu motywacji do leczenia na wysokim poziomie była otyłość ich rodziców (11). Obawiając się, że wynika ona u nich wyłącznie z dziedziczności często wcześniej przerywali terapię odchudzającą i nie chcieli podejmować kolejnych prób. Jest to błędne myślenie. Najczęściej otyłość w rodzinie bo w 75% przypadków wynika z nieprawidłowych nawyków dietetycznych i braku aktywności fizycznej, a zaledwie 25% z nieprawidłowych genów. Jednak ta druga grupa pacjentów nie jest skazana na porażkę. Muszą oni rozpocząć leczenie jak najwcześniej, najlepiej przed okresem pokwitania. Korzystne wyniki leczenia otyłości przyniosły w programie działania skierowane do całej rodziny. Zmiana zasad żywienia i aktywności fizycznej w wielu przypadkach dotyczyła nie tylko pacjenta ale i pozostałych członków rodziny. Najwyższy spadek masy ciała 30 kg w ciągu 2 lat terapii osiągnięto u 16 letniego chłopca, u rodziców od 10-26 kg. Pierwsze pozytywne efekty wzmacniały u wszystkich motywację do dalszego leczenia. Analiza zachowań zdrowotnych pacjentów biorących udział w programie wskazuje, że wszyscy odchudzali się dla poprawy własnego wyglądu. 96% z nich przed przystąpieniem do programu popełniało błędy dietetyczne ilościowe, jakościowe lub w zakresie nieprawidłowej techniki jedzenia, 75% zgłaszało brak aktywności fizycznej. Najczęstsze popełniane błędy żywieniowe dotyczyły niejedzenia śniadań, spożywania tylko dwóch posiłków dziennie, w tym szczególnie obfitych kolacji po godzinie 20.00, nadmiar słodyczy, unikanie warzyw, nadmiar pieczywa jasnego, ziemniaków, napojów gazowanych smakowych, fast fordów (11). Częstym błędem dietetycznym, którego niekorzystnym efektem jest nadwaga utrwalona na lata okazało się spożywanie nadmiernej ilości tłustego mleka 2-3,4% zawartości tłuszczu (powyżej 500 ml dziennie) podobnie jak wysoko słodzonych soków owocowych, syropów. Z naszego doświadczenia wynika, że 78% dzieci i młodzieży sięga po przekąski z powodu nudy. Niestety aż 77% rodziców żywiąc dziecko kieruje się wyłącznie własnym doświadczeniem i przyzwyczajeniami z domu - często nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi, a zaledwie 8% wskazówkami lekarza, dietetyka czy publikacjami medycznymi. 90% pacjentów nie przywiązuje wagi do diety i ma za mało czasu 10
na przygotowanie racjonalnych posiłków. 78% dzieci i młodzieży, nie prowadzi aktywnego trybu życia. 100% pacjentów przebywa co najmniej 2 godziny przed telewizorem lub komputerem, a wśród nich aż 27% spędza 4 godziny przed komputerem lub TV (10). Kwintesencją niezdrowego stylu życia preferowanego przez dzieci i młodzież jest wypowiedź naszego jedenastoletniego pacjenta o oczekiwaniach wobec rodziców; mają mi pozwolić grać w komputer bez ograniczeń, jeść chipsy, leżeć i nic nie robić, przygotowywać obiady takie jak ja chcę. Osoba o prawidłowej masie ciała powinna być aktywna ruchowo około 1 godz. dziennie. W związku z tym należy wykorzystać każdą okazję do zwiększonego wydatku energetycznego na ruch. Na przykład intensywny marsz do szkoły i z powrotem, dodatkowe ćwiczenia wykonywane codziennie w domu i na świeżym powietrzu. Z naszych doświadczeń wynika, że u większości osób codziennie powtarzane ćwiczenia (poza lekcjami gimnastyki w szkole) w wymiarze 15 min przynoszą korzystny skutek. Odchudzanie w okresie rozwojowym nie może być nadmiernym obciążeniem. Nie powinno kojarzyć się z czymś przykrym, z wyrzeczeniami a jedynie z urozmaiceniem diety w kierunku rozszerzenia ilości i rodzaju warzyw oraz większą aktywnością fizyczną (12). Na pytanie; co pomogło? dziewczyna uczestniczka naszego programu, która pozbyła się nadwagi powiedziała: mniejsze porcje, dużo chodzenia, trochę jazdy na rowerze. Należy pamiętać również o tym, że osoby z nadwagą mają więcej komórek tłuszczowych w stosunku do osób szczupłych i dlatego może zdarzyć się, że jedzą od nich mniej a tyją. Taka tendencja do tycia zazwyczaj utrzymuje się przez całe życie. Dlatego osoby te szczególnie powinny dbać o prawidłowy styl życia. U dzieci objętych Regionalnym Programem Zwalczania Otyłości u Dzieci i Młodzieży w latach 2006-2011 stwierdzono również niedoczynność tarczycy, zaburzenia gospodarki węglowodanowej ze znacznym hiperinsulinizmem, zaburzenia emocjonalne wymagające systematycznej terapii psychologicznej, zaburzenia miesiączkowania. U większości dzieci w trakcie trwania programu zaobserwowano spadek masy ciała (około 70% dzieci, a u innych zahamowanie tempa przyrostu masy ciała, tylko u 10% dzieci nie zaobserwowano pożądanego efektu. Na podstawie analizy wieku dzieci, czasu trwania otyłości oraz wyników badań krwi zarysowuje się wyraźna zależność miedzy wiekiem dziecka a nasileniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej. Im dłużej trwa otyłość, tym nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych są częstsze. Tab. Nr 4. Wykryte nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych u dzieci będących pod opieką Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Toruniu Przedział wiekowy 2-6 7-10 11-14 15-18 Razem Liczebność grupy 28 82 134 56 300 Hiperglikemia 2 (7,14%) 9 (10,98%) 6 (4,48%) 5 (8,93%) 22 (7,33%) Hipercholesterolemia 9 (32,14%) 32 (39,02%) 54 (40,30%) 22 (39,29%) 117 (39,00%) Hipertriglicerydemia 4 (14,29%) 33 (40,24%) 51 (38,06%) 14 (25,00%) 102 (34,00%) Z otyłością powiązane są różnorakie dolegliwości: cukrzyca, nadciśnienie, choroby serca, zwyrodnienia stawów i inne. Badania potwierdziły również, że osoby z nadmierną masą ciała o wiele bardziej narażają się na: udar mózgu, nowotwory, bezpłodność, kamicę pęcherzyka żółciowego. Stwierdzono też, że otyłość skraca życie. 11
4. Cele programu a. Cel główny Zmniejszenie częstości występowania nadwagi i otyłości u i młodzieży w województwie kujawsko-pomorskim. dzieci b. Cele szczegółowe a. zwiększenie świadomości żywieniowej społeczeństwa, b. prozdrowotna modyfikacja modelu spożycia żywności, c. zmniejszenie częstości żywieniowych czynników ryzyka chorób dietozależnych, d. wypracowanie modelu postępowania zwiększającego aktywność fizyczną i wzrost świadomości społecznej o roli ruchu w zachowaniu optymalnego stanu zdrowia i sprawności fizycznej, e. zmniejszenie częstości występowania, hipercholesterolemii, hipertriglicerydemii, f. poprawa żywienia i aktywności fizycznej dzieci i młodzieży, g. obniżenie częstości występowania przedwczesnej niepełnosprawności fizycznej, h. zmniejszenie kosztów leczenia przewlekłych chorób niezakaźnych oraz skutków ekonomicznych niepełnosprawności i przedwczesnej umieralności, i. wdrożenie do systemu podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej metodologii oceny stanu odżywienia, jako jednego z podstawowych narzędzi wczesnej diagnostyki nadwagi i otyłości 5. Oczekiwane efekty Przeprowadzenie edukacji nauczycieli, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarek środowiska nauczania i wychowania, dzieci u których stwierdzono nadwagę i otyłość oraz ich rodziców, Przeprowadzenie kompleksowego programu wsparcia dla dzieci ze stwierdzoną nadwagą i otyłością, Przeprowadzenie kursu szkoleniowego dla pielęgniarek środowiska nauczania i wychowania w województwie kujawsko-pomorskim, Edukacja około 500 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, Wdrożenie standardu postępowania z dzieckiem u którego stwierdzono nadwagę i otyłość, 12
6. Mierniki efektywności odpowiadające celom programu a) Liczba szkoleń dla nauczycieli b) Liczba nauczycieli biorących udział w szkoleniach c) Liczba szkoleń dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej d) Liczba lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej biorących udział w szkoleniach e) Liczba zrealizowanych kursów dla pielęgniarek środowiska nauczania i wychowania f) Liczba pielęgniarek środowiska nauczania i wychowania uczestniczących w szkoleniach g) Liczba szkoleń dla rodziców dzieci u których stwierdzono nadwagę i otyłość h) Liczba rodziców uczestniczących w szkoleniach i) Liczba dzieci i młodzieży u których stwierdzono nadwagę i otyłość, j) Liczba dzieci i młodzieży uczestniczących w programie, u których wskaźnik BMI uległ obniżeniu k) Liczba dzieci i młodzieży uczestniczących w programie u których stwierdzono hipercholesterolemię l) Liczba dzieci i młodzieży uczestniczących w programie u których stężenie cholesterolu całkowitego, LDL we krwi uległa poprawie m) Liczba dzieci i młodzieży uczestniczących w programie u których stwierdzono hipertriglicerydemię n) Liczba dzieci i młodzieży uczestniczących w programie u których stwierdzono triglicerydemię i u których stężenie TG we krwi uległo obniżeniu 7. Adresaci programu a. oszacowanie populacji, której włączenie do programu jest możliwe Programem objęte zostaną dzieci i młodzież województwa kujawsko-pomorskiego w wieku 0-18 lat, u których stwierdzona zostanie nadwaga i otyłość. 13
Tab.5 Dzieci i młodzież w wieku 0-18 lat będący pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w województwie kujawsko-pomorskim stan 31.12.2010 r. Rozpoznanie Osoby u Z tego w wieku których stwierdzono schorzenia ogółem 0-2 3-4 5-9 10-14 15-18 Osoby u których stwierdzono schorzenia po raz pierwszy w Otyłość (E65-E68) danym roku 8972 283 678 2073 3355 2583 1536 Tab.6 Dzieci i młodzież w wieku 0-18 lat będący pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w województwie kujawsko-pomorskim u których stwierdzono otyłość. (liczby bezwzględne) Powiat 2006 2007 2008 2009 2010 Aleksandrowski 313 322 337 281 237 Brodnicki 171 270 295 360 288 Bydgoski 416 540 507 513 474 Chełmiński 314 302 216 219 245 Golub.-dobrzyń 242 325 259 204 305 Grudziądzki 287 349 370 427 312 Inowrocławski 434 478 462 474 520 Lipnowski 320 339 339 361 352 Mogileński 237 288 321 215 198 Nakielski 485 403 485 478 463 Radziejowski 223 193 218 217 211 Rypiński 68 73 94 103 97 Sępoleński 383 384 374 435 414 Świecki 629 511 471 473 522 Toruński 316 329 349 357 337 Tucholski 356 347 405 455 487 Wąbrzeski 85 152 148 157 161 Włocławski 388 417 428 438 496 Żniński 411 348 384 385 210 Bydgoszcz 683 742 752 823 917 Grudziądz 470 496 607 553 529 Toruń 675 670 801 800 886 Włocławek 214 231 285 350 311 Województwo 8120 8509 8907 9078 8972 Tab.7 Dzieci i młodzież w wieku 0-18 lat będący pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w województwie kujawsko-pomorskim u których stwierdzono otyłość. (wskaźniki na 10 tys. ludności w wieku 0-18 lat) Powiat 2006 2007 2008 2009 2010 Aleksandrowski 253,1 266,2 285,0 243,4 207,9 Brodnicki 88,9 142,9 158,9 197,8 161,3 Bydgoski i m. 119,6 142,0 141,6 152,6 161,3 Bydgoszcz Chełmiński 251,1 246,6 179,3 185,4 211,1 Golub.-dobrzyń 209,2 288,3 234,7 188,6 289,1 Grudziądzki i 247,0 283,2 332,7 340,3 297,6 m. Grudziądz Inowrocławski 119,9 135,6 134,6 141,4 159,0 Lipnowski 185,0 200,4 204,2 220,8 220,2 Mogileński 211,6 262,6 300,1 205,6 193,8 Nakielski 227,6 192,9 235,9 237,0 234,3 14
Radziejowski 224,5 201,0 231,9 237,4 238,3 Rypiński 61,4 67,6 88,8 100,2 96,1 Sępoleński 371,8 381,7 379,8 450,1 439,4 Świecki 271,9 225,3 211,1 215,2 241,1 Toruński i m. 158,9 162,7 189,0 192,4 204,9 Toruń Tucholski 290,5 290,9 342,7 396,9 432,4 Wąbrzeski 100,7 184,9 184,2 197,3 208,1 Włocławski i m. 136,3 150,7 169,6 192,2 201,0 Włocławek Żniński 248,8 215,1 242,3 247,7 137,4 Województwo 175,6 188,1 200,3 208,0 209,3 8. Tryb zapraszania do programu Program realizowany będzie we współpracy z samorządami terytorialnymi, które zobowiązane zostaną do prowadzenia kampanii medialnej na terenie swojej działalności. Pacjenci informowani będę poprzez lokalne media, lekarzy i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, poradni specjalistycznych, szpitali, kościół. Wykorzystane zostaną broszury informacyjne, ulotki, spoty reklamowe. 9. Okres realizacji programu Rok 2013 10. Organizacja programu Organizacja programu jest wieloetapowa i wielopoziomowa. Należy ją rozpatrywać z perspektywy jednego (dwóch) wiodącego ośrodka realizującego główne zadania oraz ośrodków współpracujących na poziomie powiatów i gmin. Do osiągnięcia założonych efektów realizacji programu celowym jest zaangażowanie jak największej liczby jednostek samorządu terytorialnego. Pośrednikiem w kontaktach między poszczególnymi etapami, a także bezpośrednim opiekunem dziecka ze stwierdzoną nadwagą i otyłością będzie przygotowany edukator zdrowotny. Do roli edukatorów zdrowotnych organizator programu planuje zaangażować odpowiednio przeszkolone pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania. Program zakłada 6 miesięczną współpracę między pacjentem a edukatorem zdrowotnym, której celem będzie wypracowanie odpowiednich zachowań zdrowotnych u pacjenta w zakresie aktywności fizycznej, diety oraz indywidualnych zaleceń. 15
a. części składowe, etapy i działania organizacyjne Etap 1 przygotowanie struktur Etap 2 działania medyczne i edukacyjne 1. Zaproszenie do współpracy jednostek samorządów terytorialnych 2. Podpisanie porozumienia o współpracy 3. Wybór realizatorów programu i koordynatora programu 4. Przygotowanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych 1. Przeprowadzenie kampanii medialnej 2. Przygotowanie standardu postępowania z dzieckiem u którego występuje nadwaga lub otyłość dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarek środowiska nauczania i wychowania 3. Przeprowadzenie szkoleń dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej 4. Przeprowadzenie szkoleń dla pielęgniarek środowiska nauczania i wychowania 5. Nabór uczestników do programu 6. Przeprowadzenie szkoleń dla rodziców dzieci u których stwierdzono nadwagę i otyłość 7. Badania diagnostyczne dzieci objętych programem (BMI w oparciu o siatki centylowe, RR siatka centylowa uwzględniająca wiek, stężenie glukozy we krwi, stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, HDL, triglicerydów) 8. Edukacja dzieci ze stwierdzoną nadwagą i otyłością 9. Zajęcia ruchowe 10. Porady specjalistyczne (porada lekarza specjalisty, dietetyka, psychologa) Etap 3 monitoring i ewaluacja 1. Rozliczenie finansowe 2. Sprawozdanie merytoryczne 3. Podsumowanie realizacji programu b. planowane interwencje pomiar masy ciała pomiar wzrostu określenie BMI - siatka centylowa pomiar ciśnienia tętniczego krwi siatka centylowa stężenie glukozy we krwi cholesterol całkowity 16
LDL HDL triglicerydy porada lekarska porada dietetyka porada psychologa c) Program realizowany będzie w trzech modułach: wojewódzkim powiatowym gminnym Moduł wojewódzki Moduł wojewódzki obejmuje: Koordynacja programu (nadzór merytoryczny, ewaluacja programu, opracowanie systemu współpracy pomiędzy poszczególnymi specjalistycznymi ośrodkami, poradniami specjalistycznymi oraz lekarzami POZ, materiały edukacyjne). Opracowanie standardu postępowania z dzieckiem u którego stwierdzono nadwagę i otyłość w podstawowej opiece zdrowotnej Szkolenia dla lekarzy i pielęgniarek pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej Działania medialne (kampanie społeczne, spoty reklamowe itp.) Porady specjalistyczne dla dzieci objętych programem, u których po trzech miesiącach udziału w programie nie nastąpiła poprawa oraz dla dzieci u których stwierdzono BMI>30 Wykonanie badań (stężenie we krwi leptyny) Moduł powiatowy Moduł powiatowy obejmuje: Szkolenia dla nauczycieli Szkolenia dla rodziców dzieci u których stwierdzono nadwagę i otyłość Działania medialne Moduł gminny 17
Moduł gminny obejmuje: Nabór uczestników programu Badania (BMI, RR, stężenie glukozy we krwi, stężenie cholesterolu, LDL, HDL, TG Edukacja dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością Zajęcia ruchowe dla dzieci i młodzieży uczestniczących w programie 11. Kryteria i sposób kwalifikacji uczestników Do programu zakwalifikowane zostaną dzieci i młodzież u których wskaźnik BMI 25. Dzieci kwalifikowane będą do programu przez pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania, które będą pełniły również rolę indywidualnych edukatorów i będą utrzymywały kontakt z dzieckiem podczas jego udziału w programie. 12. Zasady udzielania świadczeń w ramach programu Świadczenia udzielane będą dobrowolnie i bezpłatnie. 13. Sposób powiązania działań programu ze świadczeniami zdrowotnymi finansowanymi ze środków publicznych Świadczenia udzielane w ramach programu powiązane będą ze świadczeniami udzielanymi w podstawowej opiece zdrowotnej. Kwalifikacja dziecka do programu odbywała się będzie za pośrednictwem pielęgniarek środowiska nauczania i wychowania. Dziecko będzie pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Podczas pierwszej wizyty otrzyma skierowanie na badania (stężenie poziomu glukozy we krwi, cholesterolu całkowitego, LDL, HDL i TG) finansowane przez NFZ. Badania kontrolne (powtórne) finansowane będą w ramach programu. W ramach realizowanych zadań planowane są głównie działania edukacyjne, nie finansowane w tak szerokim zakresie przez płatnika publicznego. Pacjenci kwalifikowani do programu będą pod stałą opieką, zgodną z procedurą NFZ (opieka lekarza specjalisty oraz lekarza POZ). Działalność programu nie powoduje dodatkowych obciążeń dla płatnika publicznego. 14. Sposób zakończenia udziału w programie i możliwości kontynuacji otrzymanych świadczeń zdrowotnych przez uczestników programu W przypadku braku poprawy po 3 miesiącach udziału w programie na poziomie gminnym dziecko kierowane będzie do placówki z modułu wojewódzkiego. 18
Kontynuacja otrzymanych świadczeń realizowana będzie w podstawowej opiece zdrowotnej. 15. Bezpieczeństwo planowanych interwencji Realizatorem programu będą podmioty lecznicze przepisami prawa. spełniające wymogi określone 16. Kompetencje/ warunki niezbędne do realizacji programu Moduł gminny realizowany będzie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (lekarze rodzinni, pediatrzy) oraz pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania. Moduł wojewódzki realizowany będzie przez podmiot leczniczy, który posiada doświadczenie w realizacji programów zwalczania otyłości u dzieci i młodzieży, zatrudnia lekarza chorób metabolicznych lub lekarza endokrynologa. U każdego dziecka, którego BMI 30-35 lub po 3 miesiącach nieskutecznej terapii odchudzającej na szczeblu wojewódzkim zostanie przeprowadzone badanie ankietowe dotyczące sposobu odżywiania, aktywności fizycznej, wywiadu psychologicznego. Pierwsze spotkanie będzie miało charakter edukacyjny, rodzicom i ich dzieciom w formie interaktywnego wykładu zostaną przekazane informacje na temat epidemiologii, przyczyn, powikłań otyłości, najczęstszych błędów dietetycznych, zaleceń żywieniowych, wskazówki i porady dotyczące rodzaju ruchu z zalecanego u pacjentów z otyłością, ogólnej aktywności fizycznej, przyczyn psychologicznych oraz metod wzmacniania i podtrzymywania u pacjentów potrzeby odchudzania. Zostaną również przedstawione efekty odchudzania i opinie uczestników Regionalnego Programu Zwalczania Otyłości u Dzieci i Młodzieży realizowanego w latach 2006 2011. Następnie będą wykonane wyjściowe badania antropometryczne: masa ciała wzrost, obwód pasa, bioder. W czasie wizyty u lekarza zajmującego się leczeniem chorób metabolicznych lub lekarza endokrynologa na podstawie badań ankietowych, wywiadu, wyników stężenia we krwi: cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów, glukozy, leptyny, badania przedmiotowego odbędzie kwalifikacja do dalszego etapu leczenia - rozpoznana otyłość prosta lub podejrzenie otyłości związanej z innymi zaburzeniami np. endokrynopatiami, które będą wymagały innych specjalistycznych badań, leczenia w poradniach specjalistycznych i tym samym wykluczenia z programu. Lekarz, dietetyk, psycholog na indywidualnych spotkaniach z pacjentem i jego rodzicami udzielą porad w zakresie własnych specjalizacji. Pacjenci otrzymają materiały edukacyjne. Po 3, 6 kolejnych miesiącach w trakcie wizyt u wymienionych specjalistów będą kontrolowane efekty leczenia i uwzględniające je zalecenia. Porada psychologiczna dostosowana będzie do osiągnięć terapeutycznych pacjenta i w razie konieczności zastosowane zostaną techniki wzmacniające motywacje do dalszego odchudzania. Po 6 miesiącach u chorych, u których na pierwszej wizycie stwierdzono nieprawidłowe wyniki badań krwi zostaną przeprowadzone badania kontrolne. 19
Konsultacja psychologiczna - wsparcie procesu wychodzenia dziecka z otyłości. Zadania 1. Charakterystyka sytuacji psychologicznej dziecka dotkniętego otyłością (w zakresie samopoczucia fizycznego i psychicznego, obrazu siebie, podatności na wpływy otoczenia, motywacji do zmiany, posiadanych zasobów, sytuacji rodzinnej i rówieśniczej). 2. Diagnoza sytuacji rodzinnej dziecka z otyłością w celu określenia związku otyłości dziecka z wybranymi elementami sytuacji rodzinnej, takimi jak: relacje i atmosfera w rodzinie, poczucie własnej skuteczności rodziców, otwartość na wpływy zewnętrzne, sytuacja materialna rodziny. 3. Przekazanie wiedzy sprzyjającej kształtowaniu zamiaru i pozytywnego nastawienia do kształtowania nowych zachowań zdrowotnych. 4. Wzbudzenie refleksji inicjującej proces zmian (w sferze poznawczej, emocjonalnej i behawioralnej) u dzieci i rodziców. 5. Przekazanie rodzicom i dzieciom (ustnie i w postaci opracowanych materiałów) praktycznych wskazówek na temat podejmowania i podtrzymywania zaplanowanych działań. 1. Część diagnostyczna W części diagnostycznej skoncentrowano się na zachowaniach zdrowotnych. Oparto się tu na kompetencyjnym modelu zmiany zachowań zdrowotnych, nawiązującym do procesualnego ujęcia działań zdrowotnych Schwarzera (1996) oraz teorii woli Kuhla (1985). Zamiar wykonania pewnej czynności dotyczącej zachowań zdrowotnych może polegać na wprowadzeniu zupełnie nowych lub też zmianie dotychczasowych zachowań. W formułowaniu zamiaru i jego realizacji mamy do czynienia z dwojakiego rodzaju procesami: motywacyjnym prowadzącym do powstania zamiaru, oraz wolicjonalnym związanym z podjęciem działania i jego podtrzymywaniem (za: Juczyński, 2001). Rys. 1. Zamiar jako podstawowy wyznacznik zmiany zachowania Rys. 2. Spostrzegane zagrożenie oraz bilans zysków i strat jako wyznaczniki zamiaru 20
Rys. 3. Kompetencyjny model zachowań zdrowotnych (Juczyński, 2001). Autor procesualnego podejścia do działań zdrowotnych, R. Schwarzer, podkreśla nadrzędną rolę poczucia własnej skuteczności w przewidywaniu działań zapobiegawczych, zmienianiu ryzykownych nawyków i utrzymywaniu korzystnych 21
dla zdrowia zachowań. W swojej teorii, wyróżniając fazę podejmowania decyzji (motywacyjną) oraz fazę utrzymywania zachowania (wolicjonalną), stosuje perspektywę czasową do rozróżnienia obu tych faz (za: Heszen-Niejodek, 1997). W niniejszym Programie Zwalczania Otyłości u Dzieci i Młodzieży skoncentrowano się na fazie pierwszej (motywacyjnej), dążąc do scharakteryzowania jej elementów dystynktywnych w grupie dzieci/młodzieży objętej Programem. Uwzględniono rolę rodziców w kształtowaniu zachowań zdrowotnych dzieci. Poniżej wyszczególniono czynniki psychologiczne, które będą charakteryzowane w niniejszych badaniach. Ich dobór wynika z modelu kompetencyjnego oraz posłuży do opisu sytuacji emocjonalnej, rodzinnej i społecznej dzieci objętych Programem. Tab.8. CZYNNIK DZIECKO RODZIC Umiejscowienie poczucia kontroli x x zdrowia Uogólnione poczucie własnej x x skuteczności w radzeniu sobie z trudnościami Postawy osobiste względem zdrowia x x i otyłości Postawy normatywne względem X x zdrowia i otyłości Subiektywne spostrzeganie zagrożeń x związanych z otyłością i własnej podatności na nie Ocena bilansu zysków i strat x x (atrakcyjność zysku) w przypadku podjęcia zachowań redukujących otyłość Oczekiwanie co do skuteczności x x wprowadzanych zmian zachowania Oczekiwanie dalszych konsekwencji x x zmiany zachowań Poczucie kompetencji co do podjęcia x x pozytywnego zachowania lub porzucenia zachowania negatywnego Samopoczucie fizyczne x Samopoczucie psychiczne x x Nastrój i emocje x x Obraz samego siebie x Podatność na wpływ otoczenia x x Zewnętrzne warunki dokonywania zmian zachowania : Życie domowe i relacje rodzinne x x Akceptacja społeczna x x Wsparcie społeczne x x Sytuacja szkolna i rówieśnicza x Sytuacja materialna x x 22
Diagnozie psychologicznej posłużą następujące narzędzia badawcze: HLC Skala Umiejscowienia Kontroli Zdrowia dla Dzieci (The Health Locus of Control Scale - G.S. Parcel, M.P.Meyer) w adaptacji polskiej Z. Juczyńskiego GSES Skala Uogólnionej Własnej Skuteczności (dla dorosłych) - (Generalized Self Efficacy Scale - R. Schwarzer, M. Jerusalem) wersja polska KIDSCREEN (U. Ravens Sieberer) - kwestionariusz do badania jakości życia w odniesieniu do zdrowia (health - related quality of life) u dzieci i młodzieży Ankieta dla Pacjenta opracowana dla potrzeb Programu Ankieta dla Rodziców opracowana dla potrzeb Programu 2. Część terapeutyczna Z uwagi na ograniczenia czasowe realizacji Programu, praca psychologiczna z pacjentami mającymi zmieniać zachowania zdrowotne nie obejmie w pełnym zakresie fazy wolicjonalnej (czyli - w odniesieniu do przyjętego modelu kompetencyjnego fazy podjęcia i podtrzymywania działania). Pacjentom zostaną udzielone wskazówki dotyczące efektywnego planowania działania skierowanego na likwidację otyłości oraz podtrzymywania pożądanych zachowań zdrowotnych. Będzie to element terapii, w którym zakłada się: próbę określenia, które elementy nastawienia do siebie służą samozadowoleniu, a które mają negatywne konsekwencje dla samopoczucia i powinny zostać zastąpione bardziej konstruktywnymi określenie, w jakim stopniu obraz własnej osoby dziecka oraz nastawienie do siebie zależą od wagi i wyglądu odwołanie się do zasobów (wewnątrzosobowych i środowiskowych), mogących przyczynić się do podtrzymywania pożądanych zachowań zdrowotnych udzielenie wsparcia emocjonalnego, pokazanie korzyści z podjęcia wysiłku w kierunku schudnięcia lub poprawy samopoczucia. Powyższe założenia będą realizowane w trakcie spotkań indywidualnych z pacjentami oraz w formie pogadanek podczas zorganizowanych spotkań w grupach na terenie szkoły. Pacjenci otrzymają przygotowane materiały na temat: efektywnego planowania i podtrzymywania działania rozwijania pozytywnego nastawienia do siebie budowania pozytywnego obrazu siebie rozwijania zasobów utrzymywania dobrego samopoczucia emocjonalnego. 23
W przypadku stwierdzenia konieczności objęcia pacjenta szczególną opieką lub terapią psychologiczną uwzględniono możliwość (w porozumieniu z lekarzem) kierowania pacjentów do Pracowni Psychologicznej Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Bydgoszczy. 3. Praca z Rodzicami Biorąc pod uwagę fakt włączenia dziecka w system rodzinny, zaplanowano także element poradnictwa dla rodziców. W rodzinie, poprzez funkcję socjalizacyjno wychowawczą, następuje kształtowanie podstawowych nawyków higienicznych i zachowań dotyczących zdrowia i choroby, ponadto przekaz wiedzy medycznej oraz przygotowanie do roli chorego. Rodzina pełni podstawową rolę w promocji i umacnianiu zdrowia. W ramach rodziny następuje wychowanie zdrowotne i kształtowanie postaw wobec zdrowia, przekazywanie pewnych elementów wiedzy dotyczących zdrowia i choroby, wyrabianie emocjonalnego stosunku do zdrowia jako wartości, uczenie podstawowych nawyków higienicznych i pielęgnacyjnych, zachowań pro- i antyzdrowotnych, zachowań w chorobie, itd. (za: Tobiasz Adamczyk 1998). Zwrócono także uwagę na istotną rolę modelowania w kształtowaniu pożądanych zachowań. Modelowanie zachowań to proces uczenia się poprzez obserwację i naśladowanie zachowań innych ludzi. Czynnikami sprzyjającymi uczeniu przez modelowanie są między innymi: pozycja modelu w hierarchii społecznej, inteligencja, większa sprawność oraz dysponowanie sankcjami szeroko rozumianymi karami i nagrodami. U podstaw naśladowania zachowań takich osób może leżeć podziw, szacunek dla nich, poczucie nadrzędności i zwierzchnictwa, zazdrość, zaufanie do ich kompetencji i wiele innych uczuć. (za: Ostrowska 1999). Elementy rozmowy z rodzicami: omówienie sprzyjających postaw rodzicielskich, wspomagających dziecko w realizacji celu wzmacnianie motywacji dziecka oraz pomoc w kształtowaniu zachowań zdrowotnych dziecka modelująca rola zachowań rodzicielskich wzmacnianie motywacji rodzica do wspierania dziecka w wychodzeniu z otyłości rola adekwatnego wsparcia emocjonalnego pomoc dziecku w rozwijaniu pozytywnego i bogatego obrazu siebie. Zapoznanie rodziców z powyższymi treściami odbędzie się podczas zaplanowanych pogadanek, zorganizowanych, podobnie jak w przypadku dzieci, na terenie szkoły. Rodzice otrzymają przygotowane materiały. 4. Organizacja spotkań Założeniem i celem części psychologicznej Programu jest wsparcie procesu wychodzenia dziecka z otyłości. W naturalny sposób wiąże się to ze współpracą z pozostałymi realizatorami Programu lekarzami i dietetykiem. Wymiana informacji 24
dotyczyć będzie stopnia realizacji założeń psychologicznych nie naruszając dobra pacjenta oraz jego prawa do ochrony danych. Ankiety są kodowane co jest wymagane do identyfikacji osoby badanej podczas spotkania indywidualnego. Ocena: Ocena realizacji programu dokonywana będzie po 6 miesiącach, stopień realizacji celów na podstawie w/w wskaźników oceniony zostanie po zakończeniu programu. Prowadzony będzie również bieżący monitoring. Dane o spodziewanych korzyściach leczniczych i poznawczych oraz ewentualnie innych przewidywanych korzyściach dla osób poddanych eksperymentowi medycznemu. Spodziewamy się, że u dzieci zastosowana terapia dietetyczna, ruchem i psychotorapia odniosą pozytywny skutek w postaci zmniejszenia odetka dzieci i młodzieży z otyłością. Działania edukacyjne spowodują zmianę nieprawidłowych nawyków żywieniowych i poprawę higieny życia, co w konsekwencji zmniejszy społeczne i ekonomiczne konsekwencje otyłości. Badania dowodzą, że dzieci spędzają więcej czasu przed ekranem telewizora, jeśli pochodzą z uboższych rodzin i jeśli nie mają alternatywy spędzania wolnego czasu. Z kolei istnieją dane wskazujące, że im dłużej dziecko ogląda telewizję, tym bardziej prawdopodobne, że będzie otyłe. Oprócz wymienionych wyżej medycznych skutków otyłości nie można ignorować narastających problemów społecznych: otyłe dzieci i młodzież cechuje z reguły niska samoocena, w związku z czym słabiej radzą sobie w kontaktach z ludźmi oraz są często izolowane społecznie; jest bardziej prawdopodobne, że otyłe dzieci i młodzież będą gorzej się uczyć, a ich perspektywy na dobrą pracę maleją; otyłe dzieci mają duże predyspozycje do otyłości w okresie dorosłości, niska jakość życia bardzo otyłych dzieci jest porównywana z poziomem jakości życia dzieci chorych na choroby nowotworowe. 17. Dowody skuteczności planowanych działań - opinie ekspertów klinicznych Najlepszych efektów na rzecz zmniejszenia występowania nadwagi i otyłości można spodziewać się po programach wielokierunkowych, które obejmują działania w zakresie poprawy sposobu żywienia jak i aktywności fizycznej. Narodowy Program Zapobiegania Nadwadze i Otyłości oraz Przewlekłym Chorobom Niezakaźnym poprzez Poprawę Żywienia i Aktywności fizycznej POL-Health zatwierdzony przez Ministerstwo Zdrowia do wdrożenia w latach 2007 2011 zakładał zmniejszenie częstości występowania nadwagi i otyłości w Polsce, zachorowalności, umieralności na przewlekle choroby niezakaźne oraz wydatków na ochronę zdrowia związanych z leczeniem tych chorób i skutków ekonomicznych niepełnosprawności i przedwczesnej umieralności. Zgodnie z postulatami w Europejskiej Karcie Walki z Otyłością szczególne znaczenie ma zapobieganie otyłości wśród dzieci i młodzieży. Wielokierunkowe działania mają dotyczyć diety jak i poziomu aktywności fizycznej. Te założenia zamierzamy w całości realizować w naszym programie. 25