Rzucawka w ciąży aktualny problem kliniczny

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 2, 94-101, 2009 Rzucawka w ciąży aktualny problem kliniczny BOŻENA LESZCZYŃSKA-GORZELAK, ELŻBIETA PONIEDZIAŁEK-CZAJKOWSKA Streszczenie Rzucawka definiowana jest jako wystąpienie napadu drgawek toniczno-klonicznych, śpiączki lub obu tych objawów jednocześnie u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym (wikła ok. 1% wszystkich przypadków preeklampsji). Z uwagi na niewyjaśniony mechanizm rozwoju w chwili obecnej nie jest znana skuteczna metoda profilaktyki rozwoju stanu przedrzucawkowego. Postępowanie w przypadku wystąpienia drgawek rzucawkowych polega na przerwaniu napadu drgawek i profilaktyce ich ponownego wystąpienia za pomocą MgSO 4, farmakologicznej kontroli ciśnienia tętniczego (dihydralazyna, nifedypina, labetalol, urapidil, nitrogliceryna) oraz ukończeniu ciąży. Słowa kluczowe: rzucawka, ciąża Napad drgawek rzucawkowych pojawia się u ok. 1% ciężarnych z preeklampsją. Co roku na świecie umiera 500 000 matek w związku z ciążą, porodem i połogiem, a w tej liczbie 50 000 zgonów, czyli 10%, stanowią zgony z powodu rzucawki [1, 2]. W wyniku poprawy rozpoznawania i intensywnego leczenia preeklampsji w ostatnich kilkudziesięciu latach obserwowane jest znaczące zmniejszenie częstości występowania rzucawki z 8/1000 do 0,5/1000 ciężarnych. Wszystkie pacjentki z napadami drgawek o nieustalonej etiologii w przebiegu ciąży powinny być traktowane jako przypadki rzucawki do czasu postawienia rozpoznania. Wystąpienie napadu rzucawki należy traktować jako stan naglący w perinatologii. Rzucawka eklampsja to pojawienie się drgawek toniczno-klonicznych połączonych z utratą przytomności przed, w czasie lub po porodzie u pacjentki z preeklampsją. Jeżeli poszczególne napady drgawek występują w bardzo krótkich odstępach czasu lub w ogóle nie ma przerw między nimi, to sytuację taką definiuje się jako stan rzucawkowy (status eclampticus). Obecnie niezwykle rzadko spotykany jest szczególnie ciężki przebieg stanu przedrzucawkowego połączony ze śpiączką, bez poprzedzającego napadu drgawek (eclampsia sine eclampsia). Przy braku objawów preeklampsji drgawki traktowane powinny być jako rzucawkowe przy pojawieniu się w ciągu kolejnych 24 godzin po napadzie przynajmniej 2 z następujących objawów: nadciśnienie, białkomocz, małopłytkowość, wzrost aktywności ASPAT [3]. Napad drgawek rzucawkowych może pojawić się w czasie [4]: ciąży 38-53%, porodu 18-36%, połogu 11-44%. W ostatnich latach obserwuje się rosnącą liczbę kobiet, u których napad rzucawki występuje po upływie 48 godzin od porodu [4]. Najczęstszymi przyczynami śmierci kobiet są powikłania rzucawki. Należy wymienić wśród nich: powikłania mechanicznej wentylacji 23%, DIC 9%, HELLP 7%, ostrą niewydolność nerek 6%, obrzęk płuc i niewydolność 5%, ARDS 2%, krwawienie do OUN 1,8%, zatrzymanie krążenia 1,6 procenta [3]. Umieralność płodów i noworodków w rzucawce jest określana na 7-12 % i wśród jej przyczyn należy wymienić skrajne wcześniactwo, przedwczesne oddzielenie łożyska oraz wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. Patogeneza drgawek rzucawkowych nie została w pełni wyjaśniona. W ich rozwoju należy wziąć pod uwagę następujące mechanizmy [5-7]: skurcz naczyń krwionośnych, niedokrwienie mózgu, obrzęk mózgu w przebiegu encefalopatii nadciśnieniowej, wylewy i zmiany metaboliczne w OUN, mikroangiopatyczną anemię hemolityczną. Pojawiający się obrzęk mózgu jako efekt drgawek rzucawkowych jest tłumaczony niskim stężeniem albumin w osoczu i związanym z tym spadkiem ciśnienia onkotycznego. Nagłe obkurczenie naczyń mózgowych doprowadza do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej; konsekwencją zaburzonego ukrwienia jest pobudzenie zakończeń motorycznych i pojawienie się drgawek. Śpiączka po napadzie drgawek jest najprawdopodobniej następstwem obrzęku i niedotlenienia mózgu lub zmian biochemicznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Konsekwencją obrzęku mózgu jest jego niedotlenienie, sprzyjające masywnym krwotokom do tkanki mózgowej, wywołującym nieodwracalne zmiany i mogącym w efekcie prowadzić do zgonu. Wystąpienie rzucawki zazwyczaj poprzedza pojawienie się objawów prodromalnych (zagrażająca rzucawka): 1) znaczny wzrost ciśnienia tętniczego 2) bóle głowy ogólny niepokój, zawroty głowy, upośledzenie świadomości, 3) zaburzenia widzenia mroczki, upośledzenie widzenia, widzenie za mgłą, podwójne widzenie, Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Rzucawka w ciąży aktualny problem kliniczny 95 4) bóle nadbrzusza bóle żołądka, nudności, wymioty, 5) pobudzenie i niepokój motoryczny. Objawy zagrażającej rzucawki są obecne u zaledwie 59% chorych i brak jest ścisłej korelacji między stopniem ich nasilenia a wystąpieniem rzucawki. Zazwyczaj gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego poprzedza napad rzucawki i najistotniejsze znaczenie ma przede wszystkim szybkość narastania nadciśnienia. W czasie napadu drgawek chora właściwie nie oddycha. Po napadzie często pojawia się hiperwentylacja, która ma na celu wyrównanie kwasicy oddechowej rozwijającej się w czasie bezdechu. Spośród wielu objawów rzucawki najgroźniejsze są przedłużające się drgawki i śpiączka. Najpoważniejszymi powikłaniami po ataku rzucawki są makro- i mikrowylewy do wszystkich narządów wewnętrznych, a zwłaszcza do mózgu, płuc, nadnerczy, wątroby i osierdzia. Wśród klinicznych powikłań napadu drgawek rzucawkowych należy wymienić: przedwczesne oddzielenie łożyska, zachłystowe zapalenie płuc, krwotok do OUN, HELLP, ostrą niewydolność nerek, niewydolność krążenia, oddzielenie siatkówki, prowadzące nawet do utraty wzroku, przemijające deficyty neurologiczne, zgon matki, obumarcie płodu. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę stany chorobowe przebiegające z drgawkami, utratą przytomności i śpiączką. Należą do nich: zaburzenia w obrębie naczyń mózgowych: krwotok, wady naczyniowe tętniak, naczyniak, zatory lub zakrzepy naczyń mózgowych, encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, encefalopatia nadciśnieniowa; padaczka, tężec, tężyczka, mocznica, choroby metaboliczne: hipoglikemia, hiponatremia, zespół popunkcyjny, guzy mózgu. PROFILAKTYKA RZUCAWKI Profilaktyka napadów rzucawkowych jest aktualnym problemem w medycynie perinatalnej. W świetle obecnego stanu wiedzy zapobieganie rzucawce pozostanie w części przypadków nieskuteczne. Wielu autorów stawia pytanie, czy istotnie rzucawka jest naturalną konsekwencją stanu przedrzucawkowego czy też odrębnym schorzeniem [8]. Takie postawienie problemu wydaje się uzasadnione, ponieważ u ok. 40% pacjentek z eklampsją nie występują objawy stanu przedrzucawkowego [3]. W literaturze problemu można znaleźć również opinie, że zapobieganie rzucawce jest niemożliwe, ponieważ [9]: ok. 40% epizodów rzucawki ma miejsce przed hospitalizacją pacjentki, 12% ataków pojawia się po upływie ponad 48 h od porodu, a 2% po upływie więcej niż 6 dni od porodu. Dodatkowo, część przypadków preeklampsji przebiega w sposób piorunujący i nieprzewidywalny. Ocenia się, że u ponad 50% pacjentek profilaktyka napadu rzucawki jest nieskuteczna. Dotyczy to przede wszystkim tej grupy ciężarnych, u których napad drgawek pojawił się bez objawów preeklampsji lub w jej lekkiej postaci oraz w przypadku późnej rzucawki poporodowej. Profilaktyka będzie także mało skuteczna w przypadku rozwoju stanu przedrzucawkowego przed 20. tygodniem ciąży. Poza wczesnym wykryciem preeklampsji nie ma obecnie badań diagnostycznych ani objawów, które uprzedzałyby o groźbie wystąpienia drgawek w przebiegu ciąży. Częstsze występowanie napadów rzucawkowych obserwowane jest w ośrodkach III poziomu opieki perinatalnej, u ciężarnych z ciążą mnogą oraz przy braku opieki przedporodowej. Profilaktyka pierwotna preeklampsji nie może być zastosowana z powodu nieznanej etiologii schorzenia. Stąd w zapobieganiu rzucawki można wyróżnić następujące elementy: 1) identyfikację pacjentek z grupy ryzyka czynniki rozwoju ryzyka eklampsji są takie same, jak czynniki ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego; 2) profilaktykę wtórną: wczesne rozpoznawanie preeklampsji, adekwatne leczenie stanu przedrzucawkowego i odpowiednie postępowanie w zespole HELLP, zakończenie ciąży. Identyfikacja pacjentek narażonych na rozwój stanu przedrzucawkowego A. Czynniki ryzyka Wśród czynników ryzyka rozwoju preeklampsji należy wymienić [10]: I. Czynniki stwierdzane w okresie przedkoncepcyjnym i/lub w I trymestrze ciąży: 1) czynniki demograficzne: wiek > 40 r.ż., 2) czynniki etniczne: rasa kaukaska, czarna, mieszkanki południowej Azji i wysp Pacyfiku, 3) czynniki socjoekonomiczne: niski status, brak opieki przedporodowej, 4) czynniki z wywiadu: a) poprzednio występująca preeklampsja, b) obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, c) schorzenia przewlekłe: nadciśnienie (RR rozkurczowe > 90 mm Hg), choroby nerek lub udokumentowany białkomocz, d) otyłość (BMI > 35 kg/m 2 ),

96 B. Leszczyńska-Gorzelak, E. Poniedziałek-Czajkowska e) preeklampsja u matki lub siostry, f) niepalenie papierosów, g) wrodzona trombofilia: czynnik Leiden, oporność na białko C i S, h) podwyższone stężenie trójglicerydów, i) wywiad rodzinny obciążony wczesnym rozwojem chorób układu sercowo-naczyniowego, j) uzależnienie od kokainy i amfetaminy; 5) czynniki związane z aktualną ciążą: a) ciąża mnoga, b) pierwsza ciąża, c) przerwa między ciążami > 10 lat, d) stwierdzone RR skurczowe > 130 mm Hg lub rozkurczowe > 80 mm Hg, e) odstęp między ciążami < 2 lat, f) techniki wspomaganego rozrodu, g) nowy partner, h) nadmierny przyrost masy ciała w ciąży, i) infekcje w ciąży (zakażenie dróg moczowych, zapalenie tkanek przyzębia). II. Czynniki rozpoznawane w II lub III trymestrze ciąży: 1) wzrost wartości RR (MAP > 85 mm Hg lub RR skurczowe > 120 mm Hg w II trymestrze), 2) nieprawidłowy wynik badania przepływów metodą Dopplera w tętnicy macicznej (22-24. tydzień ciąży: obustronne zjawisko notch i średni indeks oporu (RI resistance index) > 0,55; jednostronne zjawisko notch i RI > 0,65; brak zjawiska notch i RI > 0,7, 3) podwyższone stężenie kwasu moczowego. Grubszą czcionką wyróżniono tzw. duże czynniki ryzyka, natomiast normalną czcionką przedstawiono tzw. małe czynniki ryzyka. Do grupy niskiego ryzyka rozwoju preeklampsji SOGC zalicza pacjentki z jednym małym czynnikiem ryzyka. Ciężarne z grupy wysokiego ryzyka charakteryzują się obecnością jednego dużego czynnika lub obecnością 2 lub więcej małych czynników ryzyka. B. Laboratoryjne czynniki predykcyjne rozwoju stanu przedrzucawkowego/rzucawki Od lat prowadzone są intensywne badania nad patogenezą rozwoju stanu przedrzucawkowego oraz przydatnością oznaczania szeregu substancji we wczesnej jego predykcji. Wśród najczęściej analizowanych substancji należy wymienić: 1) angiogenne czynniki wzrostu: VEGF (vascular endothelial growth factor) i PIGF (placental growth factor) są uznanymi czynnikami biorącymi udział w procesie proliferacji i implantacji trofoblastu [11]. Postuluje się, że zaburzenia w zakresie tych czynników mogą być odpowiedzialne za rozwój preeklampsji. U ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym obserwowano istotnie niższe stężenia tych substancji w porównaniu ze zdrowymi ciężarnymi już w II trymestrze ciąży [12, 13]. 2) rozpuszczalny FLT-1 (znany także jako rozpuszczalny receptor 1 dla VEGF lub soluble FMS-like tyrosine kinase sflt-1) wiąże i neutralizuje VEGF i PIGF [14]. Uważany jest za jedno z głównych białek biorących udział w rozwoju preeklampsji; wykazano, że jego stężenie u kobiet ze stanem przedrzucawkowym jest wyższe w porównaniu do zdrowych ciężarnych [15-17] i dodatkowo koreluje z ciężkością choroby [17]. 3) rozpuszczalna endoglina (seng) jest koreceptorem dla transformującego czynnika wzrostu $1 i $3 [18]. W przebiegu prawidłowej ciąży obserwowane jest istotne obniżenie stężenia tego peptydu między I i II trymestrem, natomiast u kobiet, u których rozwinie się preeklampsja, zjawisko to jest nieobecne. Stężenie seng koreluje z nasileniem choroby i obniża się po zakończeniu ciąży [14, 19]. Przeprowadzone badania dotyczące znaczenia endogliny jako czynnika predykcyjnego rozwoju preeklampsji są obiecujące: dwukrotny wzrost stężenia seng w 17-20. tygodniu ciąży zapowiada rozwój stanu przedrzucawkowego [20], podobnie jak wzrost stężenia w tym okresie ciąży sflt-1 [19]. 4) białko łożyskowe 13 (PP-13 placental protein) bierze udział w procesie implantacji trofoblastu i odpowiada za przebudowę naczyń krwionośnych [21]. W ciąży o prawidłowym przebiegu stężenie PP-13 stopniowo wzrasta. Niskie wartości PP-13 między 11 a 13. tygodniem ciąży obserwowano u kobiet, u których rozwinął się później stan przedrzucawkowy i zahamowanie wzrastania płodu (IUGR intrauterine growth restriction) [22, 23]. 5) białko PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A ciążowe białko osoczowe A). Wykazano, że niskie stężenie tego peptydu w I trymestrze ciąży jest nie tylko predyktorem stanu przedrzucawkowego, ale również innych powikłań ciąży, w tym IUGR [24]. Badania nad określaniem stężenia innych substancji: adiponektyny, apolipoproteiny E, inhibiny A i aktywiny A nie przyniosły jednoznacznych wyników w aspekcie ich przydatności w predykcji stanu przedrzucawkowego [25]. PROFILAKTYKA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO Jednym z elementów postępowania zapobiegającym wystąpieniu napadów drgawek rzucawkowych jest profilaktyka stanu przedrzucawkowego. Ponieważ nie jest znana dokładna przyczyna tego schorzenia, trudno mówić o innych niż tylko empiryczne, metodach zapobiegania. Należeć do nich będą: 1. Odpowiednia opieka przedporodowa. Opieka jest w stanie zmniejszyć częstość występowania stanu przedrzucawkowego, głównie z uwagi na wcześniejsze rozpoznawanie jego najdrobniejszych objawów i wdrożenie odpowiedniego postępowania. 2. Kwas acetylosalicylowy (ASA). Wiele badań wykazało, iż w preeklampsji zaburzona jest równowaga między

Rzucawka w ciąży aktualny problem kliniczny 97 tromboksanem a prostacykliną, z wyraźnym wzrostem produkcji tromboksanu i jego konsekwencjami pod postacią silnego skurczu naczyń, agregacji płytek oraz stymulacji czynności skurczowej. Do przywrócenia równowagi w układzie prostacyklina/tromboksan wykorzystywany jest kwas acetylosalicylowy. W sposób nieodwracalny hamuje cyklooksygenazę w płytkach i śródbłonku naczyń, a także ogranicza tworzenie wolnych rodników tlenowych i nadtlenków lipidowych. Aspiryna podawana w niewielkich dawkach, średnio 1 mg/kg m.c./dobę (ok. 60 mg/dobę) przez ciężarne z grupy wysokiego ryzyka rozwoju preeklampsji może umiarkowanie zmniejszyć częstość występowania tego powikłania [26]. Przyjmuje się obecnie, że ASA powinien być stosowany w grupach zwiększonego ryzyka już przed 16. tygodniem ciąży. Gdy w poprzedniej ciąży preeklampsji towarzyszył IUGR, do kwasu acetylosalicylowego powinna być dołączana heparyna. Podanie ASA w tych grupach pacjentek ma na celu zmniejszenie częstości preeklampsji, IUGR, porodów przedwczesnych oraz możliwe przesunięcie rozwoju preeklampsji na późniejszy okres ciąży. 3. Modyfikacja diety. Badano wiele związków będących suplementami diety, których spożywanie, wg różnych autorów, może zmniejszyć częstość występowania stanu przedrzucawkowego. a) Wapń W wielu badaniach wykazano, że przyjmowanie 1-2 g wapnia na dobę przez ciężarne z grupy ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego znacząco obniżyło częstość pojawiania się tego powikłania w ciąży. W 2006 roku opublikowano wyniki badań przeprowadzonych przez WHO, gdzie podawano 1,5 g wapnia/d u wieloródek z prawidłowym ciśnieniem krwi i podażą wapnia < 600 mg/d. Wykazano nieistotną statystycznie redukcję częstości preeklampsji oraz wyraźnie zmniejszenie częstości napadów rzucawkowych i ciężkiego nadciśnienia w ciąży, spadek zachorowalności i śmiertelności matek, a także ograniczenie umieralności noworodków [27]. Z drugiej strony badanie FDA wykazało, że związek między zaburzeniami gospodarki wapniowej a wystąpieniem preeklampsji jest wysoce mało prawdopodobny, stąd suplementacja wapniem w celach profilaktyki tego powikłania ciąży jest nieuzasadniona [28]. Rozstrzygające są wyniki dużego opracowania przeprowadzonych badań, którego autorzy dowiedli, że podawanie wapnia zmniejsza o połowę ryzyko wystąpienia preeklampsji, a także ogranicza częstość rzadko występujących ciężkich powikłań stanu przedrzucawkowego Efekt ten jest najwyraźniejszy w grupie kobiet z dużym ryzykiem rozwoju preeklamsji i z niskim spożyciem wapnia w diecie [29]. b) Prekursory prostaglandyn olej rybi wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 Mają one powodować spadek aktywności tromboksanu i wzrost aktywności prostacykliny, jednak opublikowane zbiorcze opracowanie nie potwierdziło, że spożywanie ryb morskich jest w stanie skutecznie zapobiegać preeklampsji czy wydłużyć czasu trwania ciąży [30]. c) Antyoksydanty Szczególne znaczenie przypisywano $-karotenowi, witaminie C i E czyli tzw. wymiataczom wolnych rodników", które uważa się za jeden z głównych czynników uszkadzających śródbłonek. Jednak wyniki badań opublikowanych w ostatnich latach nie potwierdziły korzystnego wpływu tych witamin na ograniczenie częstości stanu przedrzucawkowego. Jednoczesne podawanie witaminy E i C nie zmniejsza częstości rozwoju preeklampsji, zgonu płodu lub noworodka, małej masy urodzeniowej ciała czy porodu przedwczesnego [31, 32]. Dodatkowo podawanie witaminy C samej lub w połączeniu z innymi witaminami może zwiększyć częstość porodu przedwczesnego [33]. Także witamina E nie okazała się skutecznym sposobem na zmniejszenie częstości występowania preeklampsji [34]. d) Dieta bezsolna tj. ubogosodowa W preeklampsji następuje spadek objętości krwi krążącej i dieta ta nie powinna być stosowana. 4. Donory tlenku azotu: L-arginina. Podejmowane są również próby zastosowania substratów do syntezy NO w leczeniu nadciśnienia w ciąży i stanu przedrzucawkowego. W chwili obecnej brak przesłanek potwierdzających korzyści stosowania donorów tlenku azotu w profilaktyce preeklampsji, co może wynikać z małej liczby przeprowadzonych badań, które objęły zbyt wąską grupę ciężarnych [35]. 5. Oszczędzający tryb życia. Ciężarna powinna mieć zapewnioną odpowiednią ilość wypoczynku w ciągu dnia, w tym również wypoczynku w łóżku. Przyjęto, że leżenie, zwłaszcza na lewym boku, poprawia perfuzję nerek i łożyska, przyczynia się do ustępowania obrzęków i obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Odpoczynek w ciągu dnia może wpłynąć na zmniejszenie częstości preeklampsji u kobiet z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, ale nie można wykluczyć, że pojedyncze badania tego zagadnienia mogą być obarczone błędami metodycznymi. Stąd zakres codziennej aktywności powinien być podyktowany potrzebami i wyborem ciężarnej [36]. 6. Regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych. W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o możliwym profilaktycznym wpływie ćwiczeń fizycznych wykonywanych w czasie ciąży w odniesieniu do rozwoju stanu przedrzucawkowego oraz cukrzycy ciążowej. Kondycja fizyczna i preeklampsja wydają się mieć odwrotny wpływ na najistotniejsze fizjologiczne funkcje organizmu. Weissgerber i wsp. są zdania, że regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych w okresie prenatalnym może zapobiec rozwojowi lub nawet odwrócić przebieg choroby. Postulowane są następujące mechanizmy: a) stymulowanie rozwoju i unaczynienia trofoblastu i łożyska; b) ograniczenie niekorzystnego wpływu stresu oksydacyjnego; c) induko-

98 B. Leszczyńska-Gorzelak, E. Poniedziałek-Czajkowska wane ćwiczeniami odwrócenie zaburzeń funkcji śródbłonka naczyniowego u ciężarnej [37]. Wyniki metaanalizy przeprowadzonych dotychczas badań nie są jednak tak zachęcające: wg niej aktywność fizyczna nie zmniejsza częstości preeklampsji [38]. Towarzystwo Położników i Ginekologów Kanady w opublikowanym w 2008 roku opracowaniu dotyczącym nadciśnienia w ciąży, przedstawiło następujące zalecenia profilaktyczne, uwzględniające postępowanie w grupie niskiego i wysokiego ryzyka rozwoju preeklampsji [10]. Grupa niskiego ryzyka Zalecane: 1) suplementacja wapnia (min. 1 g/dobę) przy niskiej podaży (< 0,6 g/dobę), 2) zaprzestanie palenia papierosów, spożywania alkoholu, kwas foliowy w okresie okołokoncepcyjnym i we wczesnej ciąży, ćwiczenia fizyczne (ogólne działania profilaktyczne w ciąży). Niezalecane w profilaktyce preeklamsji: 1) prekursory prostaglandyn olej rybi, 2) suplementacja Mg i Zn, 3) dieta bezsolna, 4) dieta ubogokaloryczna u otyłych ciężarnych, 5) małe dawki aspiryny, 6) witaminy C i E, 7) diuretyki tiazydowe. Grupa zwiększone go ryzyka Zalecane: 1) mała dawka kwasu acetylosalicylowego (75-100 mg/ dobę), w okresie planowania ciąży lub po jej rozpoznaniu, przed 16. tygodniem ciąży, podawana na noc, aż do rozwiązania, 2) wapń ok. 1 g/dobę przy niskiej podaży. Przydatne: ograniczenie przyboru masy ciała między ciążami, odpoczynek w III trymestrze ciąży, ograniczenie wysiłku fizycznego oraz stresu. Niezalecane: 1) prekursory prostaglandyn, 2) suplementacja Mg, 3) dieta ubogokaloryczna u otyłych ciężarnych, 4) profilaktyczne stosowanie leków hipertensyjnych, 5) witaminy C i E. Jak dotąd, duże metaanalizy nie wykazały w sposób przekonujący skuteczności następujących działań profilaktycznych, mimo obiecujących wyników badań przeprowadzanych na ograniczonych liczebnie grupach ciężarnych [10]: 1) ograniczenie spożycia soli, 2) stosowanie diety śródziemnomorskiej, 3) wykonywanie ćwiczeń fizycznych, 4) stosowanie heparyny, 5) suplementacja selenu, cynku, pirydoksyny, żelaza, 6) przyjmowanie preparatów wielowitaminowych, 7) uwzględnienie w diecie czosnku. KLASYFIKACJA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO Wyróżnia się dwie postacie stanu przedrzucawkowego łagodną i ciężką. Łagodny stan przedrzucawkowy rozpoznajemy, gdy: 1) ciśnienie tętnicze krwi: >140/90 mm Hg mierzone dwukrotnie w odstępie 6 godzin, 2) białkomocz: dobowa utrata białka z moczem > 300 mg lub białkomocz (+) w pojedynczej próbce moczu. Kryteria rozpoznania ciężkiego stanu przedrzucawkowego wg ACOG z 2002 roku są następujące [39]: 1) ciśnienie równe lub wyższe 160/110 mm Hg mierzone w spoczynku w łóżku w 6-godzinnych odstępach przynajmniej dwukrotnie, 2) białkomocz wyższy lub równy 2,0 g/24 h, 3) oliguria < 500 ml/24 h, 4) małopłytkowość < 100 000/mm 3, 5) upośledzenie funkcji wątroby, 6) zaburzenia ze strony OUN lub narządu wzroku: bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości, 7) bóle w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, 8) obrzęk płuc lub sinica, 9) zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu. LECZENIE CIĘŻKIEJ POSTACI STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO 1) Leczenie przeciwdrgawkowe W przebiegu ciężkiego stanu przedrzucawkowego w sposób nieprzewidywalny może wystąpić napad rzucawki, stąd jednym z najistotniejszych celów leczenia tej grupy pacjentek jest zapobieganie wystąpieniu drgawek. Lekiem podstawowym w profilaktyce i leczeniu drgawek rzucawkowych jest siarczan magnezu. Jego stosowanie powinno być zarezerwowane do przypadków rzucawki, ciężkiego stanu przedrzucawkowego oraz zespołu HELLP, ponieważ nie zmniejsza częstości innych powikłań matczynych i płodowo/noworodkowych [40, 41]. Mechanizm jego działania przeciwdrgawkowego jest nie do końca poznany; wydaje się, że efekt MgSO4 w profilaktyce rzucawki jest wieloczynnikowy. Siarczan magnezu jako antagonista wapnia może działać jako środek miolityczny, rozszerzający naczynia obwodowe oraz naczynia krążenia mózgowego. Badania metodą Dopplera wykazały, że siarczan magnezu rozszerza drobne, dystalne naczynia śródczaszkowe, co poprzez odwrócenie niedokrwienia mózgu spowodowanego skurczem naczyń, przerywa i zapobiega atakom drgawek. Inne efekty działania siarczanu magnezu to przejściowy, łagodny spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz działanie tokolityczne w zagrażającym porodzie przedwczesnym. Dodatkowo, przez ochronny wpływ na śródbłonek naczyń krążenia mózgowego (uczestniczy w sekrecji prostacykliny), może chronić barierę krew-mózg oraz ograniczać rozwój obrzęku mózgu. Ośrodkowe działanie MgSO 4 polega na zahamowaniu receptorów NMDA i zmniejszeniu gotowości drgawkowej [42].

Rzucawka w ciąży aktualny problem kliniczny 99 W wysokim stężeniu, siarczan magnezu zmniejsza uwalnianie acetylocholiny w połączeniach nerwowo-mięśniowych, wywołując w ten sposób obwodową blokadę nerwowo-mięśniową. Podanie siarczanu magnezu zmniejsza o 52% ryzyko powtórnego wystąpienia drgawek w porównaniu z diazepamem i o 67% w porównaniu z fenytoiną [41]. Siarczan magnezu najczęściej podawany jest sposobem Zuspana [9]: dawka wstępna: 4 g i.v. w ciągu 5-10 min, dawka podtrzymująca: 1-2 g i.v./godzinę. Przy leczeniu MgSO 4 w dużych dawkach podawanych dożylnie obowiązuje ścisły nadzór nad pacjentką, uwzględniający ocenę odruchów ścięgnistych, liczbę oddechów (nie mniej niż 14/min) oraz diurezę (nie mniej niż 100 ml/4 godziny). W przypadku gdy w ciągu 20 minut po podaniu MgSO 4 (i.v.) wystąpią drgawki, podaje się diazepam w dawce 5-10 miligramów. Trzeba pamiętać, że podanie dawki przekraczającej 30 mg może być przyczyną u noworodka depresji OUN, układu oddechowego oraz niskiej punktacji w skali Apgar. Innym stosowanym lekiem jest fenytoina w dawce 250 mg podana dożylnie [43]. Stosowanie MgSO 4 w rzucawce i ciężkim stanie przedrzucawkowym można przedstawić następująco [10]: 1) MgSO 4 lekiem pierwszego rzutu w leczeniu rzucawki, 2) MgSO 4 zalecany w profilaktyce napadu rzucawki u ciężarnych z ciężką preeklampsją, 3) fenytoina i benzodiazepina niezalecane w leczeniu i profilaktyce rzucawki, chyba że istnieją przeciwwskazania do podania MgSO 4. 2) Leczenie hipotensyjne W ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego kryzie nadciśnieniowej konieczne jest stosowanie leków hipotensyjnych. Przełom nadciśnieniowy (kryza nadciśnieniowa) jest definiowany jako nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi prowadzący do zaburzeń czynnościowych lub uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, nerek, serca. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia ciężarnej i płodu. Wczesnymi objawami zapowiadającymi przełom nadciśnieniowy są: silne bóle głowy, ogólny niepokój, zaburzenia widzenia, objawy ze strony żołądka i wątroby (nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu). Po powyższych objawach może nastąpić atak rzucawki. Ciężarne z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym tolerują zazwyczaj większe zwyżki ciśnienia niż młode, zdrowe kobiety. U tych ostatnich napad drgawek rzucawkowych może wystąpić nawet przy wartościach ciśnienia rozkurczowego rzędu 100 mm Hg i mniej. Przełom nadciśnieniowy wymaga zatem zastosowania leków o szybkim działaniu hipotensyjnym; jednak ciśnienie tętnicze nie powinno być obniżane gwałtownie z uwagi na ryzyko spadku przepływu przez narządy matki oraz przez macicę i łożysko. Wspomniane wyżej SOGC proponuje następujące elementy postępowania w przypadku kryzy nadciśnieniowej [10]: 1) cel leczenia: RR skurczowe < 160 mm Hg i rozkurczowe < 110 mm Hg, 2) leczenie farmakologiczne: labetalol, nifedypina, hydralazyna, 3) MgSO 4 niezalecany jako lek hipotensyjny, 4) ciągłe monitorowanie czynności serca płodu do czasu stabilizacji RR, 5) MgSO 4 i niefedypina mogą być stosowane łącznie (przeprowadzone badania nie wykazały spadku wartości RR po dożylnym podaniu 2-5 g MgSO 4 ) [44]. Zasadą jest powolne obniżanie ciśnienia tętniczego w ciągu 4 godzin do wartości 140-150/90-100 mm Hg (szczególnie ostrożnie i pod kontrolą KTG przy hipotrofii płodu). W leczeniu hipotensyjnym kryzy nadciśnieniowej zastosowanie mają [43, 45-48]: nifedypina: początkowo 5 mg p.o., w razie potrzeby powtórzyć po 20 minutach, urapidyl (Ebrantil): początkowo 6,25-12,5 mg i.v. jako bolus przez 2 minuty, a następnie 3-24 mg/h, dihydralazyna (Nepresol): początkowo 5 mg i.v. jako bolus lub 5 mg i.v co 20 min, a następnie 2-20 mg/h w pompie infuzyjnej (maksymalna dawka 20 mg i.v.), labetalol: pierwsza dawka 20 mg i.v., brak reakcji na leczenie: kolejne dawki wzrastające: 20-80 co 30 minut lub 1-2 mg/min. do maksymalnej dawki 300 miligramów, nitrogliceryna: w ciągłej infuzji i.v. od dawki 5 μg/minutę, zwiększanej co 3-5 minut do maksimum 100 μg/minutę. Ostatnio labetalol zastępuje w leczeniu kryz nadciśnieniowych dihydralazynę [49]. POSTĘPOWANIE W RZUCAWCE W leczeniu rzucawki wyróżnia się dwa równoległe tory postępowania: leczenie farmakologiczne napadu rzucawki i zapobieganie jej nawrotom oraz postępowanie doraźne, podejmowane bezpośrednio podczas rzucawki. Poniżej przedstawiono postępowanie w napadzie rzucawki wg ACOG (2002 r.) [39]: przerwanie napadu drgawek i profilaktyka ponownego ich wystąpienia: MgSO 4 w dawce 4-6 g i.v. podawany przez 20 min, następnie dawka 1-2 g na godzinę przez co najmniej 24 godziny; w przypadku ponownego ataku drgawek (10% pacjentek) podać w ciągu 3-5 minut MgSO 4 w dawce 2 g; przy leczeniu MgSO 4 konieczna ocena: odruchu kolanowego, częstości oddechów, diurezy, stężenia MgSO 4 w surowicy krwi; przy przedawkowaniu podać glukonian wapia 1g i.v. farmakologiczna kontrola ciśnienia tętniczego: jak w kryzie nadciśnieniowej; cel leczenia: wartości RR 140-160/90-110 mm Hg; preferowane leki: labetalol, hydralazyna podtrzymanie oddechu i krążenia w celu zwalczania niedotlenienia i kwasicy zapewnienie drożności dróg oddechowych i podanie

100 B. Leszczyńska-Gorzelak, E. Poniedziałek-Czajkowska tlenu do oddychania przez maskę (8-10 l/min) i ocena wysycenia krwi tlenem (pulsoksymetria); w uzasadnionych przypadkach intubacja, kontrola gazometrii, ocena wydolności nerek i nawodnienia pacjentki: cewnik Foleya, bilans wodny, okresowe osłuchiwanie płuc, zabezpieczenie pacjentki przed urazem i zachłyśnięciem: ułożenie w pozycji na boku, ukończenie ciąży: poród drogami natury warunki: stabilny stan matki i płodu, przygotowana do porodu szyjka macicy, ciąża po zakończonym 30-tygodniu, samoistna czynność skurczowa macicy i/lub przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, cięcie cesarskie: po ustabilizowaniu stanu pacjentki. Wystąpienie napadu drgawek rzucawkowych jest związane z pojawieniem się istotnych zaburzeń u płodu, najczęściej pod postacią bradykardii. Po ustaniu napadu, w zapisie kardiotokograficznym może pojawić się tachykardia wyrównawcza, zawężenie oscylacji oraz czasowo występujące deceleracje późne. Może towarzyszyć temu wzmożone napięcie mięśnia macicy. Po pewnym czasie zmiany te zazwyczaj ustępują, ale w przypadku zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu lub ciąży niedonoszonej nie obserwuje się normalizacji zapisu KTG. Napad rzucawki zawsze związany jest z ryzykiem przedwczesnego oddzielenia się łożyska, o którym należy pamiętać zwłaszcza w przypadku utrzymywania się wzmożonego napięcia macicy, przedłużonej bradykardii lub częstych deceleracji późnych u płodu. Po rozwiązaniu konieczne jest dalsze przestrzeganie zasad intensywnej terapii i nadzoru: stała kontrola ciśnienia tętniczego i bilansu płynów, utrzymanie drożności dróg oddechowych i dobrej wentylacji płuc, odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, tlenoterapia, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej, kontrola diurezy, kontrola odchodów połogowych i inwolucji macicy, postępowanie przeciwodleżynowe, profilaktyka i zwalczanie zakażeń. W połogu należy kontynuować leczenie hipotensyjne, którego celem jest osiągniecie wartości ciśnienia tętniczego rzędu 155/105 mm Hg. Należy pamiętać, że u 30% pacjentek z rzucawką, drgawki mogą się powtórzyć po zakończeniu ciąży, najczęściej w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie. Z tego względu należy przez co najmniej 24 godziny po rozwiązaniu kontynuować podawanie siarczanu magnezu. W przypadku rozwinięcia się niewydolności nerek, korekty wymagają dawki podawanego MgSO 4 oraz ilość przyjmowanych przez pacjentkę płynów [47]. Piśmiennictwo [1] Ramin K.D. (1999) The prevention and management of eclampsia. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 26: 489-503. [2] Chien P.F.W., Khan K.S., Arnott N. (1996) Magnesium sulphate in the treatment of eclampsia and preeclampsia: An overview of the evidence from randomised trials. BJOG, 103: 1085-1091. [3] Munro P.T. (2000) Management of eclampsia in the accident and emergency department. J. Accid. Emerg. Med., 17:7-11. [4] Sibai B.M. (2005) Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet. Gynecol. 105: 402-410. [5] Redman C.W., Sargent I.L. (2004) Preeclampsia and the systemic inflammatory response. Semin. Nephrol. 24: 565-70. [6] Khatun S., Kanayama N., Belayet H. et al. (2000) Increased concentrations of plasma neuropeptide Y in patients with eclampsia and preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 182: 896-900. [7] Schwartz R.B., Feske S.K., Polak J.F. et al. (2000) Preeclampsia eclampsia: Clinical and neuroradiographic correlates ad insights into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Radiology 217: 371-376. [8] Katz V., Farmer R., Kuller J.A. (2000) Preeclampsia into eclampsia: Toward a new paradigm. Am. J. Obstet. Gynecol. 182: 1389-1396. [9] Witlin A.G., Sibai B.M. (1998) Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet. Gyencol. 92: 883-889. [10] Magee L.A., Helewa M., Moutquin J.M. et al. (2008) Diagnosis, evaluation, management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOGC 30: S1-S32. [11] Thadhani R., Mutter W.P., Wolf M. (2004) First trimester placental growth factor and soluble Fms-like tyrosine kinase 1 and risk for preeclampsia. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 89: 770-775. [12] Cooper J.C., Sharkey A.M., Charnock-Jones D.S. (1996) VEGF mrna levels in placentae from pregnancies complicated by pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 103: 1191-96. [13] Kim S.Y., Ryu H.M., Yang J.H. (2007) Increased sflt-1 to PIGF ratio in women who subsequently develop preeclampsia. J. Korean Med. Sci. 22: 873-877. [14] Venkatesha S., Toporsian M., Lam C. (2006) Soluble endoglin contributes to the pathogenesis of preeclampsia. Nature Med. 12: 642-649. [15] Koga K., Osuga Y., Yoshino O. (2003) Elevated serum soluble vascular endothelial growth factor receptor 1 (svegfr- 1) levels in women with preeclampsia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 88: 2348 2351 [16] Salahuddin S., Lee Y., Vadnais M. (2007) Diagnostic utility of soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in hypertensive diseases of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 197: 28.e1-28.e6. [17] Chaiworapongsa T., Romero R., Espinoza J. (2004) Evidence supporting a role for blockade of the vascular endothelial growth factor system in the pathophysiology of preeclampsia Young Investigator Award. Am. J. Obstet. Gynecol. 190: 1541-1547. [18] Luft F.C. (2006) Soluble endoglin (seng) joins the soluble fms-like tyrosine kinase (sflt) receptor as a pre-eclampsia molecule. Nephrol. Dial. Transplant. 21: 3052-3054. [19] Rana S., Karumanchi S.A., Levine R.J. (2007) Sequential changes in antiangiogenic factors in early pregnancy and risk of developing preeclampsia. Hypertension, 50: 137-142. [20] Levine R.J., Lam C., Qian C. (2006) Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. N. Engl. J. Med. 355: 992-1005. [21] Nicolaides K.H., Bindra R., Turan O.M. (2006) A novel approach to first-trimester screening for early pre-eclampsia

Rzucawka w ciąży aktualny problem kliniczny 101 combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol. 27: 13-17. [22] Burger O., Pick E., Zwickel J. (2004) Placental protein 13 (PP- 13): Effects on cultured trophoblasts, and its detection in human body fluids in normal and pathological pregnancies. Placenta, 25: 608-622. [23] Chafetz I., Kuhnreich I., Sammar M. (2007) First-trimester placental protein 13 screening for preeclampsia and intrauterine growth restriction. Am. J. Obstet. Gynecol. 197: 35.e1-35.e7. [24] Ong C.Y., Liao A.W., Spencer K. (2000) First trimester maternal serum free beta human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications. Brit. J. Obstet. Gynaecol. 107: 1265-1270. [25] Carty D.M., Delles C., Dominiczak A.F. (2008) Novel biomarkers for predicting preeclampsia. Trends Cardiovasc. Med. 18: 186-194. [26] Ruano R., Fontes R.S., Zugaib M. (2005) Prevention of preeclampsia with low-dose aspirin a systematic review and meta-analysis of the main randomized controlled trials. Clinics 60: 407-414. [27] Villar J., Abdel-Aleem H., Merialdi M. et al. (2006) World Health Organisation randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Am. J. Obstet. Gynecol. 194: 639-649. [28] Trumbo P.R., Ellwood K.C. (2007) Supplemental calcium and risk reduction of hypertension, pregnancy-induced hypertension, and preeclampsia: an evidence-based review by the US Food and Drug Administration. Nutr. Rev. 65: 78-87. [29] Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. (2006) Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev. 19; 3: CD001059. [30] Makrides M., Duley L., Olsen S.F. (2006) Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst. Rev. 19; 3: CD003402. [31] Polyzos N.P., Mauri D., Tsappi M. et al. (2007) Combined vitamin C and E supplementation during pregnancy for preeclampsia prevention: a systematic review. Obstet. Gynecol. Surv. 62: 202-206. [32] Spinnato JA 2 nd. (2006) New therapies in the prevention of preeclampsia. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 18: 601-604. [33] Rumbold A., Crowther C.A., (2005) Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 18; 2: CD 004072. [34] Rumbold A., Crowther C.A. (2005) Vitamin E supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 18; 2: CD 004069. [35] Meher S., Duley L. (2007) Nitric oxide for preventing preeclampsia and its complications. Cochrane Database Syst. Rev. 18; 2:CD006490. [36] Meher S., Duley L. (2006) Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database Syst. Rev., 9;(2): CD005939. [37] Weissgerber T.L., Wolfe L.A., Davies G.A., et. al. (2006) Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 31: 661-674. [38] Meher S., Duley L. (2006) Exercise or other physical activity for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst. Rev. 19;(2): CD005942. [39] ACOG Practice Bulletin No. 33. (2002) Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet. Gynecol. 99: 159-167. [40] Sibai B.M. (2003) Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet. Gynecol. 102: 181-192. [41] Duley L., Gulmezoglu A.M., Henderson-Smart D.J. (2003) Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst. Rev. (2): CD000025. [42] Euser A.G., Cipolla M.J. (2009) Magnesium sulfate for the treatment of eclampsia. A bref review. Stroke, 40: 1169-1175. [43] Deutsche Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe. Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen, 2007, 4.3.6. [44] Magee L.A., Miremadi S., Li J. et al. (2005) Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 193: 153-163. [45] Duley L., Henderson-Smart D. (2002) Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during preganancy. Cochrane Database Syst. Rev. (4), CD001449. [46] Elatrous S., Nouira S., Ouanes Besbes L. et al. (2002) Shortterm treatment of severe hypertension of pregnancy: prospective comparison of nicardipine and labetalol. Intensive Care Med. 28: 1281-1286. [47] Oleszczuk J, Leszczyńska-Gorzelak B, Poniedziałek-Czajkowska E. (2006) Rekomendacje postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży i porodu. Wydanie 2, BiFolium, 36-46. [48] Wacker J.R., Wagner B., Briese V. et al. (2006) Antihypertensive therapy in patients with preeclampsia: a prospective randomized multicentre study comparing dihydralazine with urapidil. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Med. 27: 152-157. [49] Podymow T., August P. (2007) Hypertension in pregnancy. Adv. Chronic Kidney Dis. 14: 178-190. J Bożena Leszczyńska-Gorzelak Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin e-mail: elzbietapc@yahoo.com Eclampsia during pregnancy Eclampsia is the occurance of seizures and coma or both in patients with preeclampsia (about 1% of all preeclampsia s cases). Due to unclear pathogenesis, there are no effective methods of prophylaxis. Management in eclampsia should focus on stoping seizures event and it s prophylaxis with MgSo 4 which should be offered to every patient with severe preeclampsia, on antihypertensive treatment and delivery. The most appropriate medication in the case of severe preeclampsia are as follows: dihydralazine, nifedypine, labetalol, urapidil, nitroglycerin. Key words: eclampsia, pregnancy