Człuchów, dnia...... imię i nazwisko wnioskodawcy ( W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie)...... adres zamieszkania... numer telefonu lub e-mail... data wpływu do PUP W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej i zrefundowanie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa* * - niewłaściwe skreślić 1. Wnoszę o udzielenie jednorazowych środków Funduszu Pracy w wysokości... (słownie:...) przeznaczonych na podjęcie działalności gospodarczej, której przedmiotem będzie... (podać rodzaj działalności gospodarczej) 2. Wnoszę o udzielenie środków Funduszu Pracy na pomoc prawną, konsultację i doradztwo w wysokości... (słownie:...) (do 80% poniesionych udokumentowanych kosztów nie więcej niż przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu składania wniosku) 3. Zamierzoną działalność prowadzić będę pod adresem......w lokalu, do którego posiadam tytuł prawny na podstawie... 4. Jestem właścicielem/posiadaczem* środków trwałych:......... /np. budynku, maszyn, ziemi/. 5. Wcześniej prowadziłem/ nie prowadziłem* działalności gospodarczej (wymienić jaką i podać przyczyny rezygnacji)......
Strona 2 6. Posiadam kwalifikacje i doświadczenie zawodowe......... 7. Syntetyczną kalkulację wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej przedstawia załącznik nr 1 do niniejszego wniosku. 8. Szczegółową specyfikację-harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej pożyczki przedstawia załącznik nr 2 do niniejszego wniosku Załączniki: 1. Syntetyczna kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej. 2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej pożyczki. 3. Kserokopia aktu własności lokalu, umowy dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela. 4. Przyrzeczenie koncesji dot. działalności gospodarczej wymagającej koncesji. 5. Oświadczenia wzór w załączeniu. 6. Biznes-plan zamierzonej działalności gospodarczej (w formie opisowej). 7. Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe. 8. Zgoda współmałżonka na zawarcie umowy dotyczącej przyznania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. * niepotrzebne skreślić... POUCZENIE: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 2. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocą przy zatwierdzaniu wniosku. 3. Złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy. 4. Od negatywnego załatwienia wniosku nie przysługuje odwołanie.
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej L.p. 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Syntetyczna kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej Środki finansowe do zaangażowania Wyszczególnienie w przedsięwzięcie Środki własne Środki z FP Inne źródła RAZEM Przewidywany szacunkowy udział środków z Funduszu Pracy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej:............... dnia... r.
Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej L.P. 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty SPECYFIKACJA ZAKUPÓW RAZEM PRZEWIDYWANY TERMIN ZAKUPU KWOTA...... dnia... r.
Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. Jestem osobą bezrobotną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2004 r. Nr 99 poz.1001). 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, prac interwencyjnych i robót publicznych. 3. Nie otrzymałem dotychczas pożyczki z Fundusz Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Niniejsze oświadczenie składam po pouczeniu i zapoznaniu z treścią art. 233 1k.k., która brzmi: Kto, składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na postawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3...
Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany/a/... (pierwsze i drugie imię, nazwisko) Imiona rodziców... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania /kod. poczt., tel./... Stan cywilny... Dowód osobisty /seria, nr data i m-ce wydania/...... NR PESEL... NR NIP... SYTUACJA MAJĄTKOWA Stan majątkowy/ podać środki trwałe, nieruchomości, akcje/...... /podać wartość/ Ciążą na mnie następujące zobowiązania: - spłata kredytów /wys. pozostało do spłaty/......... - stałe opłaty miesięczne wys... - zobowiązania z tytułu podatków... - inne zadłużenia. /wys./... /alimenty, ZGM, Spółdz. Mieszk./ W S P Ó Ł M A Ł Ż O N E K Imię i nazwisko... adres... Nr NIP... nr PESEL... nr dow. os... Miejsce zatrudnienia /nazwa i adres zakładu pracy/...... Średnie miesięczne wynagrodzenie /brutto/... Czy w banku posiada rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy... Czy posiada zadłużenia /z jakiego tytułu, wysokość/... Liczba osób pozostających na utrzymaniu /stopień pokrewieństwa, wiek./...... Dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi... Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że zostałem/am/ zapoznany/a/ z treścią art.233 1 k.k.który brzmi Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3..., dnia...... podpis wnioskodawcy... podpis współmałżonka