. / imię i nazwisko /. / adres /. /nr telefonu/. /adres e-mail/ Nr akt... Data wpływu... STAROSTA KROŚNIEŃSKI za pośrednictwem PUP w Krośnie Odrzańskim WNIOSEK osoby bezrobotnej o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Na podstawie art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz.415, z późn. zm.)wnioskuję o przyznanie z Funduszu Pracy środków (max do wysokości 6 krotnego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłoszonego przez Prezesa GUS) w wysokości.. zł; słownie (...) na podjęcie działalności gospodarczej. 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej:... 2. Kod planowanej działalności wraz z opisem (należy podać symbol podklasy rodzaju działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) wraz z opisem)............. 3. Rodzaj działalności gospodarczej na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej........ (data) (podpis wnioskodawcy)
Uwaga: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na podstawowe pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania jednorazowej dotacji na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. Szczegółowych informacji udziela PUP. I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko imię... 2. Adres zamieszkania... 3. Adres do korespondencji. 4. Telefon: stacjonarny/.../kom/... 5. Seria i numer dowodu osobistego, data wydania oraz oznaczenie organu który go wydał......... 6. Data i miejsce urodzenia... 7. Numer PESEL.. 8. Numer NIP... 9. Data rejestracji w PUP... 10. Stan cywilny. 11. Liczba osób na utrzymaniu... 12. Wykształcenie... 13. Zawód wyuczony.. 14. Zawód wykonywany.... 2
15. Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe oraz odbyte szkolenia związane z rodzajem planowanego przedsięwzięcia..... 16. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej.. 17. Czy jest Pan(i) zadłużony(a)? Jeśli tak, to gdzie i w jakiej wysokości (w przypadku kredytu lub pożyczki podać również formę zabezpieczenia i warunki spłaty)........ 18. Czy wcześniej prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą. W przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej: - rodzaj działalności. - okres prowadzenia działalności: od.. do - przyczyny likwidacji:.... 3
II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rynek i lokalizacja prowadzenia planowanej działalności-charakterystyka rynku, na którym będzie działać firma oraz opis miejsca, w którym będzie prowadzona działalność (stan techniczny, uzasadnienie wyboru).. 2. Dokładna lokalizacja miejsca prowadzenia działalności gospodarczej: Zamierzoną działalność gospodarczą prowadzić będę pod adresem.... w lokalu który jest własnością.. 3. Forma prawna działalności:.. 4. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności gospodarczej (w zł):.. 5. Czy planowana działalność wymaga uzyskania pozwoleń przewidzianych przepisami prawa? TAK/ NIE (właściwe podkreślić). Jeśli tak, napisać jakie i czy podjęto działania celem ich uzyskania.. 4
6. Czy posiada Pan(i) do założenia firmy: (a) lokal własny o pow. w m ² :... liczba pomieszczeń... wartość szacunkowa... (b) lokal wynajęty o pow. w m²:... liczba pomieszczeń... wysokość czynszu... okres najmu lokalu (w latach)... (c) maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać aktualną wartość): (d) środki transportu (wymienić jakie, nr rejestracyjny oraz podać aktualną wartość): (e) środki pieniężne (wymienić rodzaj i podać ich wartość): 7. Czy będzie Pan(i) zatrudniał(a) pracowników (ile osób)?.... 8. Czy oczekuje Pan(i) pomocy przy uruchomieniu działalności gospodarczej? TAK* / NIE* (właściwe podkreślić*) Jeśli tak, to w jakiej formie: a) - udziału w szkoleniu TAK /NIE b) - indywidualnych porad TAK /NIE c) - refundacji kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności gospodarczej w ramach przyznania dotacji TAK / NIE 9. Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty np. wstępne zamówienia z przyszłymi: a) dostawcami (opisać)... 5
b) odbiorcami(opisać). 10. Czy w Pana(i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą lub podobną działalnością (proszę podać liczbę, rozmiar działalności i stosowane ceny)........ 11. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej: (krótka charakterystyka rozwinięcie informacji zawartej w załączniku nr 4)..... 6
12. Proponowane przez wnioskodawcę zabezpieczenia prawne dotacji / właściwe podkreślić/ a) poręczenie wg prawa cywilnego; b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval); c) gwarancja bankowa; d) zastaw na prawach i rzeczach; e) blokada rachunku bankowego; f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. 1) 2) W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem: Nazwisko i imię poręczyciela/ nazwa firmy... Adres zamieszkania/ siedziba. Numer i seria dowodu osobistego/wpis do ewidencji/krs... PESEL/.REGON. Zakład pracy (okres zatrudnienia).. Miesięczny dochód brutto.. Nazwisko i imię poręczyciela/ nazwa firmy... Adres zamieszkania/ siedziba. Numer i seria dowodu osobistego/wpis do ewidencji/krs... PESEL/.REGON. Zakład pracy (okres zatrudnienia). Miesięczny dochód brutto.. III. OPINIA PUP Wizyta u Doradcy Zawodowego oraz Pośrednika Pracy: 1. Pośrednika Pracy: W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: a) nie odmówił / odmówił bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, b) z własnej winy nie przerwał / przerwał szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjął / nie podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; Podpis pracownika 7
2. Doradcy Zawodowego..... Oświadczenie Podpis pracownika Oświadczam, że zgodne z ustawa z dnia 29.08.1997 roku O ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych zwartych w niniejszym wniosku w celu rozporządzenia go o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej....... (data i podpis przyjmującego oświadczenia) (czytelny podpis wnioskodawcy) IV. DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ N/W DOKUMENTY 1. Kserokopie aktu własności lokalu, umowy najmu lokalu, dzierżawy, zgody właściciela (umowy można dostarczyć w terminie późniejszym, a do wniosku należy dostarczyć przyrzeczenie wynajmu lokalu) oryginały do wglądu. 2. Kserokopie niezbędnych pozwoleń oryginały do wglądu. 3. Kserokopie dokumentów potwierdzających wykształcenie (np.: świadectwa szkolne, dyplomy, certyfikaty, zaświadczenia o szkoleniach, kursach, uprawnieniach zawodowych związane z planowaną działalnością, itp.) oryginały do wglądu. 4. Kserokopie dokumentów potwierdzających przebieg pracy zawodowej (świadectwa pracy, zaświadczenie o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej jeśli była prowadzona itp.) oryginały do wglądu. 5. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy - oryginał do wglądu 6. Oświadczenia bezrobotnego ubiegającego się o środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej. (załącznik Nr 1) 7. Kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej (załącznik Nr 2). 8. Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków (załącznik Nr 3). 9. Charakterystyka ekonomiczno finansowa przedsięwzięcia (załącznik Nr 4). 10. oświadczenie bezrobotnego o posiadanym numerze konta osobistego (kserokopia umowy rachunku bankowego) oryginał do wglądu (załącznik nr 5) 11. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis (załącznik Nr 6) Informacja O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Wnioskodawca zostanie powiadomiony w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Wnioskodawca zobowiązuje się do dostarczenia dokumentów dotyczących zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków. 8
Załącznik Nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ O ŚRODKI Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB ROLNICZEJ Oświadczam, że: 1. nie otrzymałam/em dotychczas ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, nie założyłam/em lub przystąpiłam/em do spółdzielni socjalnej, 2. w okrasie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłam/em działalności gospodarczej, 3. przyznane środki z Funduszu Pracy wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem, 4. po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, 5. w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłam/em bez uzasadnienia przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych, 6. w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłam/em karana/y za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks karny, 7. zrezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 8. nie posiadałam/em wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 9. spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 98/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. roku w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis (Dz. U. UE L 379 z 28.12.2006r.), 10. nie złożyłam/em wniosku o przyznanie środków na podjecie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty. 11. zapoznałam/em się z warunkami jakie są wymagane aby otrzymać środki z Funduszu Pracy na podjecie działalności gospodarczej 12. świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy zgodnie z art. 233 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Krosno Odrzańskie. dnia...... (podpis czytelny wnioskodawcy) 9
Załącznik Nr 2 do wniosku Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy z PUP do 30-go dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej (należy wskazać wszystkie koszty związane z podjęciem działalności np. koszty remontu, zakup wyposażenia, zakup towaru handlowego, wpis do ewidencji itp. oraz źródła ich finansowania uwzględniając środki własne, środki z PUP i pozostałe tj. darowizny, kredyty itp.): Lp. Rodzaj kosztu/wydatku Kwota Razem Wkład własny Do sfinansowania z wnioskowanych środków...... (data) (podpis wnioskodawcy) 10
Załącznik Nr 3 do wniosku Szczegółowa specyfikacja wydatków przeznaczonych w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, usług oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków. Lp. Specyfikacja wydatków Kwota w złotych Przewidywany termin poniesienia wydatku OGÓŁEM: (wartość ogółem równa wnioskowanej kwocie)...... (data) (podpis wnioskodawcy) 11
Uzasadnienie konieczności poniesienia wskazanych w harmonogramie wydatków (do załącznika Nr 3) należy w szczególności wskazać konieczność zakupienia danego środka opisać sposób wykorzystania go przy prowadzeniu działalności gospodarczej, wskazać sposób (źródło informacji) oszacowania wartości zakupu, oraz zaznaczyć czy dany środek zostanie zakupiony jako nowy. Dane liczbowe przewidywane w oczekiwaniu muszą być zgodne z ich odpowiednikami w tabeli:...... (data) (podpis wnioskodawcy) 12
Załącznik Nr 4 do wniosku Charakterystyka ekonomiczno- finansowa przedsięwzięcia I. Przychody z działalności. (w skali miesiąca i roku) Sprzedaż towaru, usługi Lp. 1. Nazwa towaru lub usługi Cena jednostkowa w zł Przychód w skali miesiąca Przychód w skali roku ilość wartość ilość wartość w jednostkach miary w zł w jednostkach miary w zł 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ogółem przychody m- m- kgkg- szt. szt. 13
II. Koszty uzyskania przychodu (w skali miesiąca i roku) Zestawienie kosztów Lp. Nazwa wydatku Cena jednostkowa w zł 1. Towar do odsprzedaży koszt usługi a) b) c) d) e) f) g) h) 2. Pozostałe koszty Koszty w skali miesiąca Koszty w skali roku ilość wartość ilość wartość w jednostkach miary w zł w jednostkach miary w zł a) transport b) opłata za lokal c) energia d) woda e) ubezpieczenie firmy f) amortyzacja sprzętu g) własna składka na FUS i bezp.. zdrowotne h) inne, np: reklama Ogółem koszty (1+2) (1+2) Zysk III. Zysk brutto (przychody koszty) miesiąc w zł rok w zł...... (data) (podpis wnioskodawcy) 14
Załącznik Nr 5 do wniosku OŚWIADCZENIE Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku przyznaną kwotę dotacji proszę przekazać na osobisty rachunek bankowy: Imię i nazwisko: PESEL:.. Adres:. Nr konta*:....... (data) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) * W załączeniu Umowa rachunku bankowego wnioskodawcy wskazanego we wniosku lub zaświadczenie o numerze rachunku wydane przez bank - /oryginał do wglądu i kserokopia/; 15
Załącznik Nr 6 do wniosku OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3,jako Wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat, poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej - otrzymałem/ nie otrzymałem środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy Lp. Organ udzielający pomocy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Podstawa prawna Łącznie Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego decyzji lub umowy - otrzymałem/ nie otrzymałem inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie....... (data) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 16