OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY Michał P. Wasilewicz Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawski Uniwersytet Medyczny
CO TO JEST ONW? - Cały zespół objawów klinicznych - Szereg typowych zaburzeń biochemicznych - Brak wcześniejszych objawów przewlekłej choroby wątroby - Polietiologiczna geneza - Dominują szybko rozwijające się, groźne zaburzenia metaboliczne - Zwykle prowadzi do niewydolności wielonarządowej, w tym zaburzeń w funkcjonowaniu OUN - Objawy encefalopatii < 8 tygodni od pierwszych objawów choroby wątroby (zwykle żółtaczka, uczucie zmęczenia) - Histologicznie rozlane zmiany martwiczo-zapalne - Często złe rokowanie (bez OLTx)
ONW W LICZBACH - ~ 2000 zachorowań / rok - 1-10 przypadków / 1 mln w populacji - 5 10 % wszystkich zabiegów OLTx - ~40 - ~100 % śmiertelność bez OLTx (w zależności od etiologii)
CZYNNIKÓW ETIOLOGICZNYCH JEST WIELE! - Zatrucie paracetamolem - seronegatywne zapalenie wątroby ( non-a, non-b non-c?) - Piorunujący przebieg ostrych wirusowych zapaleń wątroby - Choroby metaboliczne (choroba Wilsona, ostre stłuszczeniowe zapalenie wątroby ciężarnych) - Zatrucie lekami i parafarmaceutykami innymi niż paracetamol - Zatrucie muchomorem sromotnikowym - Zatrucie substancjami psychoaktywnymi - Choroby naczyniowe wątroby - Autoimmunologiczne zapalenie wątroby - Choroby nowotworowe - Ostre niedokrwienie miąższu wątroby - nadmierna utrata czynnego miąższu wątroby - Zespół Reye a -
PATOFIZJOLOGIA = KATASTROFA % CZYNNEGO MIĄŻSZU WĄTROBY < POTRZEBY METABOLICZNE ORGANIZMU - KOAGULOPATIA - ENCEFALOPATIA - ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE - ZABURZENIA ELEKTROLITOWE - NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - TNF-α - IL- 1 / IL-6 - ENDOTOKSYNY BAKTERYJNE - USZKODZENIE ŚRÓDBŁONKÓW OBRAZ KLINICZNY POSOCZNICY + NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA (MOF/MODS)
OBRAZ KLINICZNY ONW Klasyczne dominujące objawy kliniczne ONW to: - postępujące uczucie ogólnego osłabienia - narastająca żółtaczka - objawy encefalopatii wątrobowej (do śpiączki włącznie)
OBRAZ KLINICZNY ONW (I) 1. Encefalopatia wątrobowa: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - 4 stopnie nasilenia wg skali West Haven - w ONW może być procesem bardzo dynamicznym obraz kliniczny pacjenta zmienia się często w ciągu godzin! - śpiączka wątrobowa jest wynikiem narastającego obrzęku mózgu i zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego, wywołanego przede wszystkim zwiększającym się stężeniem amoniaku oraz głębokimi zaburzeniami wodnoelektrolitowymi (obrzęk astrogleju) - może przybierać postać każdego objawu neurologicznego! - należy zawsze wykluczyć inne problemy w OUN! - trzeba starać się wyeliminować czynniki ryzyka encefalopatii!
OBRAZ KLINICZNY ONW (I) 1. Encefalopatia wątrobowa: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? a) leczenie pacjenta przytomnego: - rifaksymina 3 x 400 mg po lub neomycyna 4 x 1000 mg po - lactulosa 3 x 20 4 x 30 ml po - asparaginian ornityny 2 x 10 g iv (w 250 ml 5% glukozy, powolny wlew iv!) b) leczenie pacjenta nieprzytomnego: - neomycyna 4 x 1000 mg pr (przygotować roztwór) - lactulosa 4 x 50 ml pr - asparaginian ornityny 2 x 10 g iv (w 250 ml 5% glukozy, powolny wlew iv!)
OBRAZ KLINICZNY ONW (II) 2. Hipoglikemia: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - upośledzenie glukoneogenezy + zniszczenie magazynu dla glikogenu + hiperinsulinemia - może występować bardzo gwałtownie olbrzymie zagrożenie dla OUN! - objaw zły rokowniczo! = pozostało mało czasu! - jedyne leczenie - wlew iv stężonej glukozy (min. 10-20%) - transport każdego pacjenta z rozwiniętą ONW do ośrodka transplantacyjnego bez zabezpieczenia w jego trakcie wlewu iv glukozy jest błędem w sztuce lekarskiej!!!
OBRAZ KLINICZNY ONW (III) 3. Niewydolność nerek: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - > 50 % wszystkich pacjentów z ONW (jeszcze przed kwalifikacją do OLTx) - zespół wątrobowo-nerkowy t. 1 (HRS-1) - ostra martwica cewek nerkowych (ATN) (często wynik działania tej samej toksyny, która uszkodziła wątrobę) - gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej (szybko narastające wodobrzusze, przekrwienie narządów wewnętrznych ostry BCS!) - powikłanie złe rokowniczo! - pozostało mało czasu!
OBRAZ KLINICZNY ONW (III) 3. Niewydolność nerek: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? a) leczenie farmakologiczne: - płynoterapia i ewentualne diuretyki tylko ściśle wg OCŻ! b) terapia nerkozastępcza: - uzasadniona u chorych będących potencjalnie kandydatami do OLTx - z wyboru zabieg ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej (CVVH) w celu przejściowego ustabilizowania stanu pacjenta
OBRAZ KLINICZNY ONW (IV) 4. Infekcje: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - wielokierunkowe upośledzenie działania układu odpornościowego! - często pacjenci hospitalizowani w OIT (leżący, zaintubowani, długoterminowe cewniki naczyniowe i do pęcherza moczowego) - mogą maskować, nasilać inne powikłania (encefalopatia, HRS) - mogą uniemożliwić transplantację wątroby! - możliwie jak najwięcej profilaktyki - regularne posiewy ze wszystkich potencjalnych dróg zakażenia - najczęściej: ukł. oddechowy -> ukł. moczowy -> cewniki iv
OBRAZ KLINICZNY ONW (V) 5. Koagulopatia: = CZEGO NALEŻY SIĘ BAĆ!? - najczulszy wskaźnik stopnia niewydolności wątroby rokowniczy! - ciężkie krwawienia u < 10 % pacjentów! - zwykle krwawienia śluzówkowo-skórne, które nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia dla chorego - NIGDY NIE przetaczamy rutynowo FFP!!! - ponieważ: a) nie możemy ocenić dynamiki niewydolności wątroby! b) możemy opóźnić zgłoszenie chorego jako pilnego biorcę przeszczepu wątroby w Poltransplancie!
POWÓD DO RADOŚCI??? AKTYWNOŚĆ AMINOTRANSFERAZ INR
DIAGNOSTYKA = OD CZEGO ZACZĄĆ? 1. Bardzo dokładny wywiad (jeśli możliwy do zebrania) + badanie fizykalne 2. Badania laboratoryjne krwi i moczu (szeroki panel, ale najważniejsze zawsze to, co ocenia aktualny stopień wydolności chorego i potencjalne powikłania + możliwą przyczynę ONW!) 3. Badania mikrobiologiczne ( z każdego miejsca i na wszystko ) 4. Badania obrazowe (USG-Doppler jamy brzusznej + angio-tk lub MR z oceną unaczynienia wątroby) - cechy ostrego BCS - radiologiczne cechy nadciśnienia wrotnego
WYJĄTKOWO WAŻNE PRZED OLTx! ZAWSZE STARAJ SIĘ USTALIĆ POTENCJALNĄ PRZYCZYNĘ ONW!!! WDROŻENIE WŁAŚCIWEGO POSTĘPOWANIA MOŻE URATOWAĆ CHOREGO NAWET BEZ KONIECZNOŚCI TRANSPLANTACJI WĄTROBY!!!
WYJĄTKOWO WAŻNE PRZED OLTx! - Zatrucie paracetamolem - N-acetylocysteina (do 72 h po zatruciu) - Zatrucie muchomorem sromotnikowym - penicylina krystaliczna (G) - Ostre WZW - leczenie p/wirusowe jak najszybciej - Powikłania położnicze z ONW - rozwiązanie ciąży jak najszybciej - Ostre AIH - leczenie GKS jak najszybciej (po wykluczeniu infekcji!) - ostra choroba Wilsona - D-penicylamina (+ Zn) jak najszybciej
ROKOWANIE = KTÓRA ONW JEST NAJLEPSZA? 45 % 30 % 25 % ŚMIERTELNOŚĆ BEZ OLTx: ~ 40 % ZATRUCIE PARACETAMOLEM OSTRE WZW A HEPATOLOGICZNE POWIKŁANIA POŁOŻNICZE U CIĘŻARNYCH ~ 75 % ZATRUCIE INNYMI LEKAMI OSTRE WZW B NON-A / NON-B ~100 % OSTRA CHOROBA WILSONA
A MOŻE TO CHOROBA WILSONA? 1. DIAGNOSTYKA: a) ceruloplazmina we krwi (N = >20) b) Cu we krwi c) wydalanie Cu w DZM d) test z D-penicylaminą e) biopsja wątroby (często niemożliwa) f) badanie okulistyczne w lampie szczelinowej g) MR mózgowia 2. LECZENIE: - D-penicylamina - 3 x 500 mg po - preparat Zn - 2 x 1 tabl.
ZMODYFIKOWANA SKALA NAZERA PUNKTY BIL-T (mg%) INR AST WBC ALB (g%) 0 < 5,7 < 1,3 0 100 < 6,8 > 4,5 1 5,7 8,5 1,3 1,6 101 150 6,8 8,3 3,4 4,4 2 8,5 11,4 1,7 1,9 151 300 8,4 10,3 2,5 3,3 3 11,4 17,0 2,0 2,5 301 400 10,4 15,3 2,1 2,4 4 > 17,0 > 2,5 > 400 > 15,3 < 2,1 7 pkt. - rozważyć OLTx 11 pkt. - pilne OLTx! Dhawan A et al; Liver Transpl 2005; 11:441-448
Model for End-Stage Liver Disease 3.78 [Ln bilirubina w osoczu (mg/dl)] + + 11.2 [Ln INR] + + 9.57 [Ln kreatynina w osoczu (mg/dl)] + + 6.43 = wynik MELD (+ pytanie - czy pacjent był dializowany 2x / tyg?) > 25 pkt. wskazanie do OLTx w trybie pilnym!
Model for End-Stage Liver Disease
ZASADNICZE WSKAZANIA DO PRZEKAZANIA PACJENTA Z ONW DO OŚRODKA TRANSPLANTACYJNEGO = KIEDY DZWONIĆ PO PILNĄ POMOC?! - Objawy encefalopatii wątrobowej - Utrzymująca się hipotensja mimo właściwej płynoterapii - Kwasica metaboliczna - INR > 3 (szczególnie przy normalizującej się aktywności AT!) - Hipoglikemia - Cechy niewydolności nerek - Nasilająca się w czasie hiponatremia i małopłytkowość Auzinger G, Wendon J: Curr Opin Crit Care. 2008; 14(2):179-88
KRYTERIA KING S COLLEGE (PARACETAMOL) Główne: - ph tętnicze < 7,3 (po prawidłowym nawodnieniu oraz niezależnie od objawów encefalopatii) - kreatynina > 3,4 mg% + INR > 6,5 (PT > 100 s) + encefalopatia III/IV st. Dodatkowe: - mleczany > 3,5 mmol/l (przy przyjęciu) oraz - mleczany > 3,0 mmol/l (utrzymujące się po prawidłowym nawodnieniu)
KRYTERIA KING S COLLEGE (NIE-PARACETAMOL) Główne: - INR > 6,5 (PT >100 s) (niezależnie od objawów encefalopatii) Dodatkowe (konieczne min. 3 z nich): - etiologia: non-a/non-b, zatrucie lekami innymi niż paracetamol, ostra ch. Wilsona, ostry z. Budd-Chiari - objawy encefalopatii > 7 dni od wystąpienia żółtaczki - wiek < 10 lub > 40 lat - bilirubina całk. > 17,5 mg% - INR > 3,5 (PT >50 s)
KRYTERIA CLICHY (SZPITALA PAUL BROUSSE-VILLEJUIF) - Wiek < 30 lat + objawy encefalopatii + czynnik V < 20% normy - Wiek 30 lat + objawy encefalopatii + czynnik V < 30% normy
KIEDY CHORY Z ONW MUSI ZNALEŹĆ SIĘ W OIT? - WYSTĄPIENIE OBJAWÓW ENCEFALOPATII WĄTROBOWEJ - NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA - NARASTAJĄCA KWASICA METABOLICZNA - NARASTAJĄCA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
PODSUMOWANIE (I) - TYPOWO W ONW ROZWIJAJĄ SIĘ ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA ORAZ KOAGULOPATIA W CZASIE < 8 TYGODNI OD WYSTĄPIENIA PIERWSZYCH OBJAWÓW CHOROBY WĄTROBY (NAJCZĘŚCIEJ JEST TO ŻÓŁTACZKA)! - DIAGNOSTYKA W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI POWINNA ZMIERZAĆ DO USTALENIA PRZYCZYNY ONW, PONIEWAŻ MOŻE TO RADYKALNIE ZMIENIĆ LOSY CHOREGO I WPŁYNĄĆ NA DECYZJĘ O KONIECZNOŚCI LECZENIA OLTx! - NAJCZĘSTSZYMI PRZYCZYNAMI ONW SĄ: ZATRUCIA PARACETAMOLEM, TZW. OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY NON-A/NON-B (KRYPTOGENNE), OSTRA CHOROBA WILSONA, ZATRUCIE MUCHOMOREM SROMOTNIKOWYM!
PODSUMOWANIE (II) - DOPÓKI PACJENT Z ONW NIE MA OBJAWOWEGO KRWAWIENIA I NIE ZOSTAŁ ZAKWALIFIKOWANY DO OLTx, NIGDY NIE PRZETACZAMY FFP, ABY NIE ZABURZAĆ AKTUALNEJ OCENY CHOREGO I NIE OPÓŹNIAĆ JEGO ZGŁOSZENIA W TRYBIE PILNYM DO OLTx! - TRANSPLANTACJA WĄTROBY MOŻE STANOWIĆ JEDYNĄ METODĘ LECZENIA ONW, DLATEGO PACJENT SPEŁNIAJĄCY KRYTERIA PRZEKAZANIA DO NAJBLIŻSZEGO OŚRODKA TRANSPLANTACYJNEGO POWINIEN BYĆ TAM JAK NAJSZYBCIEJ TELEFONICZNIE / FAXEM ZGŁOSZONY I PO UZGODNIENIU PRZEKAZANY! - BEZWZGLĘDNIE NALEŻY ZABEZPIECZYĆ PACJENTA Z ONW NA CZAS TRANSPORTU (WYBÓR ŚRODKA TRANSPORTU, PERSONEL LEKARSKO- RATOWNICZY, CIĄGŁY WLEW GLUKOZY STĘŻONEJ IV, DECYZJA O KONIECZNOŚCI INTUBACJI)!
PODSUMOWANIE (III) - PACJENT Z ONW WYMAGA BEZWZGLĘDNIE STAŁEGO MONITOROWANIA KRYTYCZNYCH PARAMETRÓW LABORATORYJNYCH (ph TĘTNICZE, INR, KREATYNINA, AMONIAK, GLIKEMIA, BILIRUBINA CAŁK.) ORAZ KLINICZNYCH (DIUREZA GODZINOWA, CECHY ENCEFALOPATII)! - U CHOREGO Z ONW OBNIŻAJĄCA SIĘ AKTYWNOŚĆ TRANSAMINAZ PRZY RÓWNOCZESNYM ZWIĘKSZENIU WARTOŚCI INR PROGNOZUJĄ FATALNE ROKOWANIE ( KRZYŻ ŚMIERCI )! - ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA, NIESTABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA, KWASICA METABOLICZNA, NIEWYDOLNOŚĆ NEREK STANOWIĄ WSKAZANIE DO LECZENIA CHOREGO Z ONW W WARUNKACH OIT!