WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO O UMIESZCZENIE NA LISTĘ OCZEKUJĄCYCH NA PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO ISO 9001:2008 ISO/IEC 27001:2005 Urząd Miasta Ząbki Referat Organizacyjno - Administracyjny 1. Wnioskodawca (imię i nazwisko; adres zamieszkania; adres do korespondencji; telefon kontaktowy) 2. złożenia wniosku (pieczęć Biura Obsługi Interesantów) 3. WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO I. Wypełnia wnioskodawca Proszę o przyznanie mieszkania komunalnego /socjalnego* dla niżej wymienionych osób (proszę o wypełnienie tabeli drukowanymi literami): L.p. Nazwisko i imię Nieprzerwanie ostatnio w Ząbkach zamieszkuję od (miesiąc i rok) Rok urodzenia Pokrewieństwo do wnioskodawcy 1 wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 Stan cywilny 8 * niepotrzebne skreślić Strona 1 z 6
Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam na stałe zamieszkują (proszę o wypełnienie tabeli drukowanymi literami): L.p. Nazwisko i imię Nieprzerwanie ostatnio w Ząbkach zamieszkuję od (miesiąc i rok) Rok urodzenia 1 x x 2 x x 3 x x 4 x x 5 x x 6 x x 7 x x 8 x x Prośbę o przydział mieszkania komunalnego/ socjalnego* uzasadniam następująco: Pokrewieństwo do wnioskodawcy.. *Lokal komunalny jest to lokal wynajmowany na czas nieokreślony. Lokal socjalny jest to lokal wynajmowany na czas określony. Strona 2 z 6
Jednocześnie informuję, że: 1. Zamieszkuję w lokalu w charakterze: najemcy/członka rodziny/podnajemcy (właściwe podkreślić). Zajmowany lokal stanowi własność: osoby obcej dla mnie/osoby spokrewnionej (właściwe podkreślić). Proszę wpisać stopień pokrewieństwa... Lokal składa się z... pokoju/pokoi, o łącznej powierzchni...m² oraz kuchni o powierzchni... m². Powierzchnia mieszkalna lokalu wynosi... m². 2. Mieszkanie wyposażone jest w instalację wodną, kanalizacyjną, elektryczną, gazową, centralne ogrzewanie, łazienkę, WC (właściwe podkreślić). 3. Jeżeli w rodzinie wnioskodawcy lub współmałżonka toczy się postępowanie spadkowe, bezpośrednio ich dotyczące, proszę opisać czego dotyczy i na jakim jest etapie........... 4. Adres poprzedniego miejsca zamieszkania.. 5. Adres aktualnego miejsca zameldowania wnioskodawca -... współmałżonek -... 6. Adres poprzedniego miejsca zameldowania wnioskodawca -... współmałżonek -......... Podpis wnioskodawcy Strona 3 z 6
OŚWIADCZENIE Świadomy/a jestem odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny Dz. U. Z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia. Stwierdzam również, że: 1. moje warunki mieszkaniowe są bardzo trudne, 2. nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego (jak i inne osoby wyszczególnione we wniosku), 3. nie posiadam prawa własności nieruchomości lub prawa użytkowania wieczystego gruntu, 4. ostatnio nieprzerwanie w Ząbkach zamieszkuję od (miesiąc i rok)... Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje niezakwalifikowanie mnie do przyznania prawa do najmu lokalu mieszkalnego. Zobowiązuje się również do informowania Urzędu Miasta Ząbki o zmianie podanych we wniosku danych, a w szczególności danych dotyczących miejsca zamieszkania oraz numeru telefonu. Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli moich warunków zamieszkiwania przez Społeczną Komisję Mieszkaniową....... Podpis oświadczającego Wyrażam zgodę na przetwarzanie przedstawionych danych osobowych, dla potrzeb związanych ze złożonym wnioskiem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, oraz na prowadzenie postępowania sprawdzającego przedstawione dane....... Podpis wyrażającego zgodę Strona 4 z 6
II. Wypełnia pracownik Referatu Organizacyjno Administracyjnego Urzędu Miasta Ząbki 1. Powierzchnia mieszkalna lokalu wynosi... m². 2. Powierzchnia pokoi przypadająca na jednego członka rodziny to... m². 3. Dochód brutto za rok poprzedzający złożenie wniosku o przyznanie lokalu mieszkalnego... 4. Dochód brutto przypadający na jednego członka rodziny w roku poprzedzającym złożenie wniosku o przyznanie lokalu mieszkalnego... 5. Posiadanie tytułu prawnego do innego lokalu lub domu wnioskodawcy lub współmałżonka 6. Posiadanie prawa własności nieruchomości lub prawa użytkowania wieczystego gruntu wnioskodawcy lub współmałżonka............ Podpis pracownika Referatu Organizacyjno - Administracyjnego III. Wypełnia Społeczna Komisja Mieszkaniowa Opinia Komisji:......... Strona 5 z 6... Podpis Przewodniczącego Społecznej Komisji Mieszkaniowej
IV. Decyzja Burmistrza Miasta Ząbki Akceptuję opinię Społecznej Komisji Mieszkaniowej/ nie akceptuję opinii Społecznej Komisji Mieszkaniowej*..... Podpis Burmistrza Miasta Ząbki * niepotrzebne skreślić 4. Dokumenty związane Ustawa o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego z dnia 21 czerwca 2001 (Dz.U. 2014, poz. 150) Uchwała Nr LVII/363/2006 Rady Miasta Ząbki z dnia 25 października 2006 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.). 5. Załączniki, które należy dostarczyć 1. Zaświadczenie Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów wszystkich pełnoletnich członków rodziny za rok poprzedzający złożenie wniosku o przyznanie lokalu mieszkalnego. 2. Jeżeli wnioskodawca lub jego współmałżonek posiada inne miejsce zameldowania niż Miasto Ząbki, obowiązany jest dostarczyć zaświadczenie o dochodach z Urzędu Skarbowego właściwego dla miejsca zameldowania oraz z Urzędu Skarbowego właściwego dla miejsca zamieszkania (Urząd Skarbowy Wołomin). 3. Jeżeli w rodzinie wnioskodawcy występuje niepełnosprawność któregoś z jej członków, prosimy o załączenie orzeczenia o niepełnosprawności. 4. Jeżeli wnioskodawca o przydział lokalu mieszkalnego ma wyrok sądu orzekający o rozwodzie zobowiązany jest dostarczyć kopię w/w dokumentu. Strona 6 z 6