zastosowanie wskaźnika asymetrii w ocenie wielkości żuchwy w przypadku trudnym diagnostycznie

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2008, 54, 1, 142 146 maria syryńska, liliana szyszka, Marcin post zastosowanie wskaźnika asymetrii w ocenie wielkości żuchwy w przypadku trudnym diagnostycznie the application of the asymmetry index in assessment of mandible size in difficult diagnostic case Katedra i Zakład Ortodoncji Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Syryńska Summary Introduction: Recognised and unrecognised bone diseases including maxilla and/or mandible may have influance on formation of malocclusions. In first stages of diseases the patients are directed or report for orthodontic treatment which starting need additional examinations mainly pantomographic views. In spite doing necessary additional examinations sometimes we can t recognise disorder like patient presented in our study. Then we can observate and if changes will begin disturbing the function surgical intervention. Aim: Establishment of orthodontic treatment plan and explanation if during three years the dimension of asymmetry resulting from wrong growth right and left part of mandible and the estimation the rate of changes happening in this time. Material and method: In study we used the own asymmetry index to estimate the patient s pantomographic views who reported for orthodontic treatment because of occlusion disorders, facial asymmetry and discomfort of mastication and speech. The telerentgenographic lateral views in right and posterior-anterior (PA) projection were also done. We measured and estimated the own asymmetry index on pantomographic views. Results: The radiographs reveal the asymmetry of left part of mandible. The comparative analysis of pantomographic views enables the estimation of changes happening in time and the telerentgenographic lateral views, PA and computer tomography (CT) confirm changes which increase the asymmetry. Conclusions: The asymmetry index is the instrument which enable the estimation of growth changes in mandible with unsteady aetiology and histopathological unrecognised, allow determine the growth rate and facilitate the permanent control the dimension of mandible asymmetry. K e y w o r d s: asymmetry index pantomographic view facial bone diseases. Streszczenie Wstęp: Rozpoznane i nierozpoznane choroby kości obejmujące szczękę i/lub żuchwę mogą mieć wpływ na powstawanie wad zgryzu. W początkowych stadiach choroby pacjenci zgłaszają się lub są kierowani do leczenia ortodontycznego, którego rozpoczęcie wymaga badań dodatkowych, a przede wszystkim przeglądowych zdjęć radiologicznych. Jednak pomimo wykonania koniecznych badań dodatkowych, niekiedy nie udaje się rozpoznać choroby, tak jak u przedstawionej w pracy pacjentki. Pozostaje więc obserwacja, a jeśli zmiany zaczną zaburzać funkcję interwencja chirurgiczna. Cel: Ustalenie planu leczenia ortodontycznego i wyjaśnienie, czy w ciągu 3 lat wzrosła wielkość asymetrii wynikającej z nieprawidłowego wzrostu prawej i lewej części żuchwy, oraz ocena tempa zmian zachodzących w tym czasie. Materiał i metoda: W pracy posłużono się własnym wskaźnikiem asymetrii do oceny zdjęć pantomograficznych pacjentki, która zgłosiła się do leczenia ortodontycz-

zastosowanie wskaźnika asymetrii w ocenie wielkości żuchwy 143 nego z powodu zaburzeń zgryzu, asymetrii twarzy oraz dyskomfortu żucia i nieprawidłowości mowy. Wykonano również telerentgenogramy boczne w profilu prawym oraz w projekcji tylno-przedniej (posterior-anterior PA). Na zdjęciach pantomograficznych dokonano pomiarów i obliczono wartość wskaźnika asymetrii. Wyniki: Radiogramy wykazywały asymetryczną budowę żuchwy w zakresie trzonu, gałęzi i kłykcia lewego. Analiza porównawcza pantomogramów umożliwiła ocenę zmian zachodzących w czasie, a zdjęcia telerentgenograficzne boczne, w projekcji tylno-przedniej (PA) oraz tomograficzne (TK) potwierdziły zachodzące zmiany w trzonie żuchwy, nasilające asymetrię. Wnioski: Wskaźnik asymetrii jest narzędziem umożliwiającym ocenę liczbową zmian wzrostowych zachodzących w żuchwie, o nieustalonej etiologii i nierozpoznanych histopatologicznie, pozwala określić tempo wzrostu oraz ułatwia ciągłą kontrolę wielkości asymetrii żuchwy. H a s ł a: wskaźnik asymetrii zdjęcia pantomograficzne choroby kości twarzy. Wstęp Do Zakładu Ortodoncji Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie (PAM) niekiedy kierowani są pacjenci, których leczenie często sprawia znaczne trudności. Dzieje się tak wówczas, gdy przyczyną zaburzeń zgryzu są choroby tkanki kostnej, w obrębie twarzowej części czaszki, zwłaszcza szczęki i/lub żuchwy. Należą do nich niewątpliwie: dysplazja włóknista, cherubizm, włókniak kostniejący, włókniak cementotwórczy, nowotwory (osteosarcoma, osteoblastoma), choroba Pageta, choroba Reclinghausena, stany zapalne kości i inne, takie jak np. jednostronny rozrost kości żuchwy o nieustalonej etiologii [1, 2, 3, 4]. Zwłaszcza w początkowych stadiach choroby pacjenci zauważają stłoczenia zębów, przemieszczenia linii środka, braki zawiązków zębów stałych, co budzi ich niezadowolenie i dlatego kierowani są do poradni ortodontycznych. Pacjent musi posiadać aktualny pantomogram, który obejmuje cały układ stomatognatyczny [5]. Pantomogramy ujawniają wiele istotnych zmian niezauważalnych podczas badania klinicznego wewnątrz- i zewnątrzustnego [5, 6]. Choroby kości należą do takich trudno rozpoznawalnych zmian, zwłaszcza we wczesnych stadiach rozwoju, kiedy zewnętrznie rysy twarzy pozostają niezmienione. Niekiedy charakterystyczny wyraz twarzy z oczami wzniesionymi ku niebu lub niewielka asymetria nie budzi zastrzeżeń, zwłaszcza u dzieci [1, 2, 3, 4]. Jednak stłoczenia i przemieszczenia zębów powodują, że sam pacjent, bądź rodzice lub opiekunowie dziecka szukają pomocy u ortodonty, głównie ze względów estetycznych dotyczących uzębienia, nie podejrzewając innej przyczyny o znacznie poważniejszym znaczeniu. U jednego z grupy 16 pacjentów z asymetrią, ze względu na ujemne wyniki badań histopatologicznych, scyntygrafii i badań biochemicznych krwi dla monitorowania przebiegu zachodzących zmian przed podjęciem leczenia posłużono się wskaźnikiem asymetrii opracowanym przez autorki. Wcześniej przeanalizowano możliwość wykorzystania wskaźników asymetrii Habetsa [7] i Kjellberga [6, 7]. Pierwszym, który zastosował wskaźnik asymetrii, był Habets [7], natomiast kolejną metodę określania asymetrii zaproponowali w 1994 r. Kjellberg i wsp. [6] oraz Baumann i wsp. [7]. Jednak wskaźniki opracowane przez nich pozwalały jedynie na stwierdzenie obecności asymetrii żuchwy. Były one nieporównywalne, co wynikało z różnych lokalizacji punktów pomiarowych i stąd różnych rozmiarów kłykcia i gałęzi żuchwy po stronach prawej i lewej. Dzięki zastosowaniu tych wskaźników możliwe jest porównanie i diagnozowanie lub tylko monitorowanie wielu zaburzeń budowy kości oraz tempa ich rozwoju, jeśli są one powtarzalne, porównywalne i rzeczywiście odzwierciedlają zachodzące zmiany [1, 2, 3, 4, 8, 9, 10]. Dlatego po wielu pomiarach i ich analizie, skonstruowano i postanowiono wykorzystać własny, kątowy wskaźnik asymetrii (angular asymmetry index AAI). Celem pracy było oznaczenie wielkości asymetrii wynikającej z nierównomiernego i nieprawidłowego wzrostu żuchwy oraz jej zmiany w czasie u pacjentki KK, lat 24, której wszystkie ukierunkowane badania w celu ustalenia przyczyny miały negatywny wynik. Materiał i metoda Do realizacji celu pracy posłużono się przede wszystkim radiologicznymi zdjęciami pantomograficznymi. Pacjentka KK, lat 24 po raz pierwszy zgłosiła się do Zakładu Ortodoncji PAM w 2003 r. z powodu zaburzeń zgryzu, asymetrii twarzy oraz dyskomfortu żucia i nieprawidłowości mowy. Pantomogram wykazywał asymetryczną budowę żuchwy w zakresie trzonu, gałęzi i kłykcia lewego (ryc. 1 i 2). Ponownie pacjentka zgłosiła się z nasilonymi problemami w lipcu 2006 r. Wykonano wówczas pantomogram (ryc. 3 i 4) oraz telerengenogram prawoboczny, w projekcji tylno-przedniej (PA) i tomogram komputerowy (ryc. 5, 6, 7, 8). Na ich podstawie określono wartość AAI. Wskaźnik asymetrii oparto na pomiarach kąta powstałego z przecięcia dwu linii prostych łączących punkty Condylion i Gonion obu gałęzi żuchwy. Pomiary liniowe gałęzi żuchwy od punktu Condylion do punktu Gonion posłużyły do wyrażenia różnic pomiędzy długością obu gałęzi żuchwy za pomocą proporcji (pantomogramy ryc. 1, 2, 3, 4). Wskaźnik ten jest oznaczalny również na zdjęciach tomograficznych w cięciach czołowych, jak przedstawiono na rycinie 7. W tym przypadku wielkość oznaczanego kąta jest dwukrotnie większa niż oznaczonego na pantomogramie, co wynika z odległości gałęzi prawej od lewej na wyprostowanym trzonie żuchwy (ryc. 7). Wskaźnik ten jest oznaczalny także na telerentgenogramach wykonanych w projekcji tylno- -przedniej (ryc. 6).

144 maria syryńska, liliana szyszka, marcin post Ryc. 1. Pantomogram pacjentki wykonany w 2003 r. Fig. 1. The patient s pantomographic view from 2003 Ryc. 2. Pomiar wskaźnika kątowego AAI 8 stopni oraz proporcji długości gałęzi żuchwy strony prawej i lewej 64:85 na wysokości punktów Co-Go oraz na wysokości punktów Inc- Go: 48:61 Fig. 2. Measurement of angular index AAI 8 grades and proportion of length mandible ramus of the right and left side 64:85 on height Co-Go and Inc-Go: 48:61 Ryc. 5. Zdjęcie telerentgenograficzne pacjentki KK. Podwójny zarys trzonu żuchwy; radiologiczne cechy wady klasy II; doprzednie tłoczenie zęba 8+ Fig. 5. The patient s telerentgenographic view. The double trait of mandible body; the radiological features of malocclusion class II; the frontal trust of 8+ tooth Ryc. 3. Pantomogram pacjentki wykonany w 2006 r. Fig. 3. The patient s pantomographic view from 2006 Ryc. 4. Pomiar wskaźnika kątowego AAI 8 stopni oraz proporcji długości gałęzi żuchwy strony prawej i lewej 64:93 na wysokości punktów Co-Go oraz na wysokości punktów Inc- Go: 48:62 Fig. 4. Measurement of angular index AAI 8 grades and proportion of length mandible ramus of the right and left side 64:93 on height Co-Go and Inc-Go: 48:62 Ryc. 6. Zdjęcie czaszki w projekcji PA. Pomiar wskaźnika kątowego AAI Fig. 6. The cranial radiographic in PA projection. Measurement of angular index AAI

zastosowanie wskaźnika asymetrii w ocenie wielkości żuchwy 145 Ryc. 7. TK pacjentki KK w płaszczyźnie czołowej przez gałęzie żuchwy Fig. 7. CT of patient s KK in frontal surface across mandible ramus w wymiarze poziomym i pionowym, o szerokości 14 mm i wysokości mierzonej od szczytu wyrostka kłykciowego do wcięcia żuchwy (Co-Inc) wynoszącej 28 mm. Zdjęcie pantomograficzne z 2006 r. obrazuje dalszą, znaczną deformację budowy gałęzi żuchwy po stronie lewej. Szerokość i wysokość wyrostka kłykciowego są większe w porównaniu do zmian z 2003 r. (ryc. 3 i 4). Zmiany dotyczą także deformacji wyrostka dziobiastego, na którym pojawiło się zagłębienie zmieniające jego kształt (ryc. 3 i 4). Równocześnie, analiza porównawcza pantomogramów pozwoliła na ocenę nasilenia zmian w ramieniu żuchwy odpowiedzialnym za asymetrię oraz wielkość zmian zachodzących w czasie (1:1,3 w 2003 r., 1:1,45 w 2006 r.). Z analizy odległości przedstawionych na rycinach 2 i 4 wynika, że ich wartości po stronie lewej różnią się od strony prawej oraz są większe w 2006 r. w porównaniu do 2003 r. Przeanalizowano także zdjęcia PA czaszki i odległościowe boczne. Zarówno cefalogram boczny (ryc. 5), jak i w projekcji tylno-przedniej (ryc. 6) obrazują asymetrię żuchwy. Na cefalogramie bocznym widoczny jest podwójny zarys podstawy trzonu żuchwy, świadczący o znacznej dysproporcji wymiarów między prawą a lewą stroną żuchwy (ryc. 5). Dyskusja Ryc. 8. TK pacjentki KK w płaszczyźnie horyzontalnej; widoczna różnica w budowie kłykcia Fig. 8. CT of patient s KK in horizontal surface; difference in condylar appearance Na pantomogramach wykonano pomiary gałęzi żuchwy od punktu Incisivus do punktu Gonion po prawej i lewej stronie żuchwy (ryc. 1, 2, 3, 4). W pomiarach liniowych wartości przedstawiono w postaci proporcji, unikając w ten sposób błędów odczytu zależnych od projekcji czy stabilizacji głowy pacjenta. Wyniki Wyniki badań przedstawiono na rycinach. Analiza budowy kłykcia i gałęzi żuchwy po stronie lewej wykazała znaczne odchylenia od kształtu prawidłowego (ryc. 8). Na zdjęciu pantomograficznym wykonanym w 2003 r. wyrostek kłykciowy po stronie lewej jest nieznacznie zdeformowany Na powstawanie wad zgryzu mają wpływ choroby kości w obrębie twarzoczaszki, takie jak dysplazja włóknista, cherubizm, włókniak kostniejący i inne do końca nierozpoznane [1, 2, 3, 4]. W początkowych stadiach choroby pacjenci zgłaszają się lub kierowani są do leczenia ortodontycznego, którego rozpoczęcie wymaga wykonania zdjęć przeglądowych, najlepiej pantomograficznych [5, 6]. Na podstawie tych zdjęć w niektórych przypadkach zauważane są zmiany kostne, które przyczyniają się do powstania wady zgryzu [2, 3, 4]. Określenie wielkości asymetrii żuchwy i tempa wzrostu oraz lokalizacji zmian, ich wielkości i dolegliwości sprawia trudności diagnostyczne. Dodatkowym utrudnieniem w diagnostyce asymetrii jest ich różnorodna etiologia. Problemem jest ustalenie, czy asymetria jest wynikiem jednostronnym zaburzenia rozwoju i aktywności ośrodka wzrostu żuchwy, czy wynikiem choroby kości, np. dysplazji włóknistej [2, 3, 4, 11, 12, 13]. U badanej pacjentki pomimo wielokierunkowych badań, takich jak scyntygrafia kośćca, próby biochemiczne poziom fosfatazy alkalicznej we krwi i hydroksyproliny w moczu, badanie histopatologiczne, nie ustalono ostatecznego rozpoznania, co nakazuje ostrożność w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Badania te nie potwierdziły podejrzenia dysplazji włóknistej, jedno- lub wieloogniskowej. Również badanie radiologiczne nie wykazało cech typowych dla tej jednostki chorobowej [2, 3, 4, 6]. Według Cawsona i wsp. [3] i Stafne [4] można byłoby sugerować rozpoznanie dysplazji włóknistej na podstawie obrazu RTG. Jednak inni autorzy [1, 2] uważają, że do rozpoznania konieczny jest dodatni wynik badania histo-

146 maria syryńska, liliana szyszka, marcin post patologicznego i ewentualnie dodatnie próby biochemiczne. Dlatego w pracy własnej uznano za konieczną dalszą stałą współpracę z Kliniką Chirurgii Twarzowo-Szczękowej, obserwację stanu klinicznego i wartości wskaźnika asymetrii na podstawie wykonywanych, porównywalnych zdjęć radiologicznych. Posługując się zdjęciami radiologicznymi i wskaźnikami asymetrii można monitorować zmiany o nieustalonej etiologii, zwłaszcza we wczesnym okresie objawów i nie tylko. U opisanej pacjentki pojawiły się one około 20 r.ż., co nie odpowiada okresowi pojawiania się dysplazji włóknistej. Z obserwacji własnych wynika, że w okresie do 24 r.ż. zmiany te nasiliły się, chociaż wykonana w tym czasie scyntygrafia i próby biochemiczne są negatywne. Być może ich nasilenie i aktywność miały miejsce przed zgłoszeniem się do poradni ortodontycznej. Potrzeba leczenia ortodontycznego to stwierdzenie w narządzie żucia zaburzeń morfologicznych i/lub czynnościowych odbiegających od normy zgryzowej, uznanych za wymagające leczenia. Potrzebę leczenia określać powinny racjonalne, obiektywne i jednoznaczne kryteria [10]. Zapotrzebowanie na leczenie ortodontyczne z założenia nie jest cechą obiektywną; wyraża dostrzeganie przez pacjenta problemów związanych z uzębieniem i chęć ich rozwiązania oraz może być pojęciem dotyczącym jednostkowego pacjenta, tak jak w opisywanym przypadku. Kwalifikowanie do podjęcia leczenia ortodontycznego w indywidualnym przypadku powinno mieć miejsce wówczas, gdy lekarz widzi wskazania do leczenia, a pacjent jest nim zainteresowany [10]. Problem stanowić mogą ciężkie anomalie szczękowo- -twarzowe upośledzające znacznie funkcjonowanie organizmu, jak u opisywanej pacjentki. Wnioski 1. Nasilenie zmian rozrostowych w trzonie i gałęzi żuchwy, chociaż widoczne, jest trudne do oceny ilościowej ze względu na niepełną powtarzalność radiogramów wykorzystywanych w okresach obserwacji. 2. Obiektywnym narzędziem do oceny zmian rozrostowych w żuchwie po okresie, w którym wzrost fizjologiczny powinien być już zakończony, może być wskaźnik asymetrii. 3. Zastosowany wskaźnik własny asymetrii umożliwił ocenę nasilenia asymetrii pomiędzy kolejnymi wizytami pacjentki w poradni ortodontycznej. 4. Wartości kątowe oraz proporcje redukują ewentualne błędy pomiarów linijnych wynikające z projekcyjnych wielkości obrazu. 5. Największe problemy czynnościowe stwarzał najprawdopodobniej kłykieć lewy, który wypełnił ściśle dół stawowy i zmienił swój kształt. Piśmiennictwo 1. Kowalik S., Janicki W., Halczy-Kowalik L., Mazuryk R.: Zwyrodnienie włókniste kości twarzy i czaszki. Otolaryngol. Pol. 1996, 50, 3, 263 271. 2. Pasller F.A.: Fibrose Dysplasia (Jaffe-Lichtenstein). In: Radiologia. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York 1991, 228 233. 3. Cawson A., Binnie W.H., Barrett A.W., Wright J.M.: Oral disease. Mosby W.B. Saunders, Philadelfia 2001. 4. Stafne E.C.: Oral roentgenographic diagnosis. W.B. Saunders, Philadephia and London 1963, 16, 241 247. 5. Wędrychowska-Szulc B.: Analiza zdjęć pantomograficznych u pacjentów podejmujących leczenie ortodontyczne. Forum Stom. 2005, 2, 4, 256 261. 6. Kjellberg H., Ekestubbe A., Kiliaridis H., Thilander B.: Condylar height on panoramic radiographs. Acta Odontol. Scand. 1994, 52, 43 50. 7. Bumann A., Lotzmann U., Math J.: TMJ disorders and orafacial pain: The role of dentistry in multidisciplinary diagnostic approach. Thieme Medical Publishers, New York-Stuttgart 2002, 146 147. 8. Miller V.J., Bodner L.: Condylar asymmetry measurements in patients with an Angle s Class III malocclusion. J. Oral Rehabil. 1997, 24, 247 249. 9. Miller V.J., Yoeli Z., Barnea E., Zeltser C.: The effect of parafunction on condylar asymmetry in patients with temporomandibular disorders. J. Oral Rehabil. 1998, 25, 721 724. 10. Grzywacz I.: Ocena przydatności wskaźników IOTN w określaniu potrzeb leczniczych i wskazań do leczenia ortodontycznego. [Maszynopis powielany]. Szczecin 2003. 11. Syryńska M., Szyszka L., Wędrychowska-Szulc B., Kowalczyk R.: Dysplazja włóknista w obrębie szczęki a leczenie ortodontyczne opis przypadku. Ann. Acad. Med. Stetin. 2007, 53, 3, 100 106. 12. Syryńska M., Szyszka L., Kowalczyk R., Bielawska H.: Ortodontyczne aspekty dysplazji włóknistej w obrębie żuchwy w przypadku trudnym diagnostycznie. Twój Prz. Stom. 2007, 11, 34 39. 13. Syryńska M., Szyszka L.,Budzyńska A., Bielawska H.: Dysplazja włóknista kości szczęk w praktyce stomatologicznej opisy przypadków. Onkol. Pol. 2008, 11, 1 8.