Łukasz Łomżyński, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska

PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 1, 14-21 www.prot.stomat.net Klasyfikacja przyczyn niepowodzeń w leczeniu implanto-protetycznym z wykorzystaniem wykonywanych w technice stereolitografii szablonów chirurgicznych. Część I: Kwalifikacja do zabiegu, przygotowanie szablonu radiologicznego i badanie tomograficzne Possible reasons for failure of implant treatment with use of stereolithographic surgical templates. Part I: Patient qualification, radiographic guide preparation and computed tomography scanning Łukasz Łomżyński, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: implant, stereolitogafia, oprogramowanie do planowania leczenia, niepowodzenie leczenia KEY WORDS: implant, stereolithography, treatment planning software, treatment failure Streszczenie Jednym z najważniejszych etapów postępowania implantologicznego jest planowanie oparte na skrupulatnie prowadzonej diagnostyce, umożliwiające odpowiednią kwalifikację pacjentów oraz wybór optymalnej w danym przypadku metody postępowania. Kwalifikacja do leczenia wymaga, poza obowiązkowym wywiadem ogólnym oraz specjalistycznym popartym badaniem klinicznym, wykonania szeregu badań pomocniczych z zakresu radiologii stomatologicznej. Stosowane w celu wspomagania planowania leczenia implantologicznego systemy oprogramowania, oparte na analizie tomografii komputerowej, pozwalają na przeniesienie ustalonego planu leczenia do warunków klinicznych za pomocą szablonów chirurgicznych wykonywanych w technologii stereolitografii. Taka metodyka postępowania diagnostyczno-leczniczego wiąże się z szeregiem odmienności w stosunku do procedur klasycznej implantologii, jednocześnie pozwala- Summary One of the most important steps in the procedure of implant treatment is planning based on carefully conducted diagnosis that allows appropriate classification of patients and selection of the optimum method of proceeding. Qualification for the treatment requires, in addition to the mandatory general and detailed clinical examination, the use of dental radiology. The software systems used to support the implant treatment planning, based on the analysis of computed tomography, allow the transfer of treatment plan to the patient using stereolithographically prepared surgical template. Such methods of diagnosis and treatment involves a number of differences compared to traditional implant procedures, but at the same time allows for performing surgery in a shorter time and without detachment of the mucoperiosteal flap. This paper presents an analysis of the diagnostic and treatment stages, stressing the differences 14

Implantoprotetyka jąc na przeprowadzenie etapu chirurgicznego w krótszym czasie i bez konieczności odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego. W pracy dokonano analizy przebiegu etapów diagnostyczno- -leczniczych z wyodrębnieniem różnic pojawiających się w stosunku do klasycznego przebiegu leczenia implantologicznego. Ponadto podano przyczyny możliwych niepowodzeń związanych z tą metodyką leczenia oraz zasugerowano rozwiązania mające na celu uniknięcie komplikacji pojawiających się na poszczególnych etapach i wynikających często z popełnionych wcześniej błędów i przeoczeń. Ponadto, w celu uniknięcia powyższych błędów w postępowaniu klinicznym z zastosowaniem systemu wspomagającego planowanie leczenia implantologicznego w oparciu o badanie tomograficzne, opracowano algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego obejmujący wszystkie etapy przygotowywania stereolitograficznego szablonu chirurgicznego. between this approach and the classical course of implant treatment. The cause of potential failures associated with the new methodology of treatment is also indicated. The authors suggest solutions to avoid potential complications at each stage, which may often result from mistakes and oversights at earlier stages. Moreover, in order to avoid these errors in clinical management of an implant treatment planning system, an algorithm was developed that covers all necessary steps of surgical template preparation and the surgical stage in the new methodology. Systemy wspomagające planowanie leczenia implantologicznego wykorzystują w pełni zalety obrazowania tomograficznego, pozwalając na tworzenie dowolnych rekonstrukcji tkanek, ze szczególnym uwzględnieniem analizy wymiaru przedsionkowo-językowego wyrostka zębodołowego, niedostępnego dla pozostałych metod radiologicznych badań dodatkowych stosowanych w stomatologii. Istotną zaletą jest ponadto możliwość uzyskiwania rekonstrukcji obrazu przy zachowaniu skali 1:1, pozwalającej na dokonywanie dokładnych pomiarów, co eliminuje niepewność obecną przy analizie prześwietleń pantomograficznych, wynikającą z konieczności opierania się na orientacyjnych wartościach powiększenia obrazu. Powyższa cecha badania TK pozwoliła producentom systemów oprogramowania na wprowadzenie trójwymiarowych modeli wszczepów w postaci plików kompatybilnych z systemem AutoCad i ich dowolnego pozycjonowania wyrzutowanego odpowiednio na trójwymiarowy model tkanek pacjenta (1). Optymalne pozycjonowanie implantów pod kątem planowanego ustawienia zębów stało się możliwe dzięki wprowadzeniu do systemów CAD (Computer Assisted Design) metod podwójnego skanowania tomograficznego, wykorzystującego systemy nieprzeziernych dla promieniowania rentgenowskiego markerów rozmieszczonych w szablonie radiologicznym pozostającym w jamie ustnej pacjenta w trakcie badania (2). Kluczowym elementem pozwalającym na przeniesienie planowanych pozycji wszczepów do warunków klinicznych było opracowanie metod wykorzystujących technologię CAM (Computer Assisted Manufacturing) przenoszących kształt modeli szablonów radiologicznych na szablony chirurgiczne z, odpowiednio do zaplanowanego rozmieszczenia wszczepów, wprowadzonymi metalowymi tulejami stanowiącymi prowadnice dla wierteł (3). Opisane w zarysie techniki wspomagające planowanie leczenia implanto-protetycznego i umożliwiające wykonywanie zabiegów PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 15

Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska z zastosowaniem indywidualnych szablonów chirurgicznych stanowią podstawę nowoczesnej implantologii stomatologicznej bazującej na skrupulatnej analizie warunków anatomicznych pacjenta i mającej na celu minimalnie traumatyzujące postępowanie lecznicze (4). Etap chirurgiczny w leczeniu implantologicznym przeprowadzany z wykorzystaniem wykonywanych w technice stereolitografii szablonów chirurgicznych, stał się interesującą alternatywą dla klasycznych protokołów implantologicznych (5). Metodyka powyższa wprowadzona w połowie pierwszej dekady XXI wieku jest stale rozwijana i udoskonalana w porozumieniu ze stosującymi ją klinicystami, oraz w oparciu o rosnącą rokrocznie ilość doniesień opisujących jej skuteczność, ale również i trudności napotykane na poszczególnych etapach pracy u pacjentów o zróżnicowanych potrzebach leczniczych (6-8). Autorzy niniejszej publikacji, na podstawie doświadczeń własnych obejmujących przeprowadzenie diagnostyki tomograficznej w technice podwójnego skanowania w grupie 60 pacjentów o zróżnicowanych potrzebach protetycznych, postanowili usystematyzować potencjalne komplikacje zwązane z odmiennością opisywanej metodyki wraz z uwidocznieniem zależności przyczynowo-skutkowych oraz zaproponować autorski algorytm postępowania w leczeniu implantoprotetycznym z zastosowaniem oprogramowania wspomagającego planowanie leczenia. Publikacja została podzielona na trzy części obejmujące kompleksową analizę poszczególnych etapów postępowania w leczeniu implantologicznym prowadzonym w tej metodyce. Kwalifikacja do zabiegu Już na etapie kwalifikacji pacjenta do zabiegu należy przeanalizować szereg czynników mogących utrudnić lub nawet uniemożliwić przeprowadzenie etapu chirurgicznego z szablonem wykonanym w systemie NobelGuide: 1. Odpowiednia amplituda otwarcia ust W związku ze stosowaniem dedykowanego instrumentarium chirurgicznego, w którym wiertła przystosowane do pracy przez szablon są odpowiednio dłuższe (o 10 mm) w stosunku do wierteł klasycznych szczególnie u pacjentów z uzębionym łukiem przeciwstawnym niezwykle ważna jest kontrola możliwości wprowadzenia pod odpowiednim kątem, zgodnym z planowaną długą osią wszczepu, kątnicy wraz z wiertłem o długości 25 lub 30 mm. Dodatkowo należy sprawdzić, czy istnieje w tej osi dodatkowy zapas o wielkości 10 mm, związany z pracą przez szablon z tulejami oddalonymi o 9 mm od planowanej pozycji platformy wszczepu oraz koniecznością stosowania dodatkowych adapterów do kolejnych średnic wierteł zabierających dodatkowy 1 mm. Podsumowując, w wymiarze pionowym dedykowane instrumentarium systemu NobelGuide wymaga o 20 mm więcej miejsca niż przy stosowaniu wierteł klasycznych. 2. Grubość błony śluzowej W miejscach planowanych wszczepów grubość błony śluzowej nie może przekraczać 5,5 mm. Jest to warunek powodowany obecnością w szablonie tulei oddalonych od platformy wszczepu o 9 mm. Wysokość tulei wynosi 3,5 mm, stąd od dośluzówkowej granicy tulei do platformy wszczepu pozostaje 5,5 mm. Jeśli stwierdzi się, że u pacjenta błona śluzowa ma grubość przekraczającą powyższą wartość istnieje konieczność wykonania plastyki tej tkanki przed wykonaniem szablonu radiologicznego i tomografii komputerowej. W niektórych przypadkach, gdy grubość błony śluzowej tylko miejscowo jest większa niż 5,5 mm możliwe jest wykonanie szablonu chirurgicznego, który wymagać będzie korekty przed zabiegiem, polegającej ma wyfrezowaniu od strony dośluzówkowej wystającej części tulei. Jest to jednak 16 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

Implantoprotetyka obarczone ryzykiem zmniejszenia grubości szablonu chirurgicznego i nie powinno być wykonywane jeśli taka korekta wymagałaby znacznego osłabienia utrzymania w nim prowadnic dla wierteł. 3. Stabilizacja uzupełnień protetycznych u pacjentów z V klasą braków zębowych Niezwykle ważna jest ocena stabilizacji całkowitych uzupełnień protetycznych, związanej z typem podłoża protetycznego i stopniem zaniku wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej trzonu żuchwy. O ile w przypadku szczęki zwykle stabilizacja jest zadowalająca i daje duże szanse na wykonanie stabilnego szablonu chirurgicznego, o tyle w przypadku bezzębnej żuchwy bardzo trudno jest znaleźć jednoznaczne i powtarzalne usytuowanie na podłożu uzupełnienia protetycznego. W takich przypadkach przeprowadzenie bezpłatowego zabiegu z wykorzystaniem szablonu chirurgicznego może być obarczone znacznym ryzykiem przemieszczenia implantów w stosunku do ich zaplanowanych pozycji. Stąd obserwacje własne wskazują na konieczność ograniczenia tego typu postępowania u pacjentów z bezzębną żuchwą do starannie dobranej grupy z I klasą podłoża protetycznego wg klasyfikacji Supple. 4. Wysokość przedsionka jamy ustnej u pacjentów bezzębnych Anatomia przedsionka jamy ustnej w miejscach gdzie planowane będzie umiejscowienie pinów stabilizujących szablon chirurgiczny jest kolejnym elementem wymagającym analizy na etapie kwalifikowania do postępowania z zastosowaniem systemu NobelGuide. Podczas przygotowywania szablonu radiologicznego u pacjentów z płytkim przedsionkiem jamy ustnej autorzy sugerują rozważenie możliwości wykonania wycisków ekstensyjnych, przekraczających granicę nieruchomej i ruchomej błony śluzowej, tak aby stworzyć jak najlepsze warunki dla oparcia pinów w kości wyrostka, bez konieczności ich zbyt pionowego ustawienia, które utrudnia postępowanie chirurgiczne, nie zapewniając jednocześnie odpowiednio mocnego i jednoznacznego umocowania szablonu wynikającego z ich przeciwstawnego umiejscowienia. 5. Wymiary mezjalno-dystalne okolicy braków zębowych u pacjentów z brakami międzyzębowymi Tuleje osadzone w szablonie chirurgicznym wymagają dodatkowej przestrzeni, jako że ich średnica dla implantu regularnej platformy (3,75 lub 4 mm) wynosi 5 mm przy czym wokół tulei istnieje dodatkowe wzmocnienie ze stereolitograficznie utwardzonej żywicy poszerzającej ją o dodatkowe 2 mm. Stąd autorzy pracy uważają, iż minimalna wartość odległości między zębami ograniczającymi lukę wynosić powinna 7 mm w najwęższym miejscu dla pojedynczego wszczepu o regularnej platformie oraz 13 mm dla dwóch takich implantów (pomiędzy tulejami wymagane jest jedynie miejsce dla wzmocnienia o grubości 1 mm). W przypadku gdy wzmocnienie z żywicy uniemożliwi wprowadzenie szablonu na podłoże istnieje możliwość jego opracowania frezem, lecz jest to związane z osłabieniem umocowania metalowej tulei w szablonie. Szablon radiologiczny Etap polegający na wykonaniu szablonu radiologicznego jest kluczowy dla powodzenia całego postępowania. Kształt, grubość oraz zasięg tego szablonu wykorzystywanego podczas badania tomograficznego przekładają się bezpośrednio na odpowiadające cechy wykonywanego w technice stereolitografii szablonu chirurgicznego. Z tego powodu wszystkie błędy popełnione na tym etapie pracy będą bezpośrednio wpływać na przebieg wszystkich PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 17

Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska kolejnych. Na podstawie doświadczeń własnych uszeregowano w niniejszej rozprawie najważniejsze cechy prawidłowego szablonu radiologicznego. 1. Szablon radiologiczny nie powinien być repliką użytkowanej przez pacjenta protezy W związku z różnicą funkcji uzupełnienia protetycznego i szablonu radiologicznego, powinien być on w każdym przypadku wykonywany indywidualnie. Przy brakach częściowych powinien stanowić połączenie cech protezy oraz szyny zgryzowej, obejmując zęby pacjenta do największej wypukłości po stronie przedsionkowej. Pozwala to na dodatkową stabilizację szablonu na zębach własnych pacjenta wykorzystując ich względnie małą, w porównaniu do błony śluzowej, podatność uciskową. W przypadku braków klasy V szablon radiologiczny jest najbardziej zbliżony kształtem do protezy całkowitej, lecz na etapie wykonawstwa uwzględnić należy brak wskazań do czynnościowego kształtowania pobrzeża szablonu, które skutkowałoby ewentualnym ograniczeniem zasięgu jego płyty przedsionkowej i zarazem możliwości rozmieszczenia pinów stabilizujących szablon chirurgiczny. Kolejną cechą różniącą szablon radiologiczny od protezy jest grubość. Właściwości żywicy, z której wykonywany jest w technice stereolitografii szablon chirurgiczny powodują jego kruchość i łamliwość w przypadku zbytniego wycienienia. Z obserwacji własnych wynika, iż na etapie przygotowywania szablonu radiologicznego należy zadbać aby jego płyta miała min. 3-4 mm grubości oraz zasięg dochodzący w przypadku szczęki do granicy podniebienia twardego i miękkiego. Ograniczenie płyty podniebiennej i podkowiasty kształt szablonu może doprowadzić do nadmiernej elastyczności dystalnych jego odcinków skutkującej przemieszczeniem części wprowadzanych wszczepów lub nawet jego złamaniem. 2. Przedłużenie płyty przedsionkowej Podczas pobierania wycisku anatomicznego wskazane jest odwzorowanie maksymalnej wysokości przedsionka jamy ustnej co pozwala na poprawę stabilności szablonu radiologicznego oraz zwiększa możliwości korzystnego rozmieszczenia pinów stabilizujących. 3. Odpowiednia ilość i rozmieszczenie markerów Na powierzchni szablonu powinna znajdować się odpowiednia ilość rozmieszczonych losowo markerów gutaperkowych. Jest to niezbędne do jednoznacznej korelacji przestrzennej modeli tkanki kostnej oraz szablonu przez oprogramowanie. Szczególnie u pacjentów z brakami częściowymi, u których występują liczne stałe uzupełnienia protetyczne w postaci wkładów koronowo-korzeniowych oraz koron i mostów, ilość markerów powinna być zwiększona. Związane jest to z zaburzeniami obrazowania tomograficznego w wyniku obecności stopu metali i powstawaniem promieniście rozchodzących się mocno kontrastujących artefaktów utrudniających często identyfikację markerów obecnych w danej warstwie badania. Dlatego u pacjentów z tej grupy należy przemieścić większą część markerów w stronę brzegu płyty przedsionkowej lub szczytu płyty podniebiennej, lokalizując je poza warstwami zaburzonymi obecnością stopów metali, co pozwoli na ich niezakłóconą identyfikację. 4. Braki częściowe okienka kontrolne Wykonywane przy brakach częściowych okienka służą umożliwieniu kontroli prawidłowego przylegania szablonu radiologicznego do zębów pacjenta. Autorzy pracy zwracają jednak uwagę, że nie powinno się ich lokalizować na zwróconych do luki powierzchniach zębów ograniczających lukę. O ile w szablonie radiologicznym nie przerywają one ciągłości płyty przedsionkowej, to gdy zęby zostaną zastąpione niższymi tulejami okienko takie powiększa 18 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

Implantoprotetyka się oddzielając po stronie przedsionkowej płytę na wysokości braku zębowego od reszty płyty pokrywającej zęby. Zwiększa to znacząco możliwość ugięcia się części szablonu chirurgicznego z tulejami i ryzyko jego pęknięcia. 5. Indeks zwarciowy Dodatkowym elementem mającym za zadanie stabilizację szabonu radiologicznego jest indeks zwarciowy. Jako że masa silikonowa służąca do jego wykonania silnie kontrastuje w badaniu tomografii komputerowej, nie należy go zbytnio rozbudowywać. Masa silikonowa pokrywająca gutaperkowe markery znacznie utrudnia ich jednoznaczne zlokalizowanie w badaniu tomograficznym. Badanie tomografii komputerowej 1. Odpowiednie ustawienie głowy pacjenta U pacjentów z brakami częściowymi, którzy posiadają stałe uzupełnienia protetyczne wykonane na podbudowie ze stopów metali nieszlachetnych, w badaniu tomograficznym występują promieniste artefakty o wysokim stopniu wysycenia, których obecność znacznie utrudnia ocenę zaburzonych przez nie warstw (ryc. Ryc. 1. Artefakty w badaniu TK spowodowane obecnością wkładów koronowo-korzeniowych. Strona lewa przekroje osiowe, strona prawa przekroje transsektalne. Ryc. 2. Artefakty spowodowane obecnością wkładów koronowo-korzeniowych w rekonstrukcji 3D. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 19

Ł. Łomżyński, E. Mierzwińska-Nastalska Ryc. 3. Przekrój transsektalny w linii pośrodkowej. Strona lewa przesunięcie się szablonu radiologicznego spowodowane jego dociśnięciem za pomocą wałka z gazy. Strona prawa prawidłowe ułożenie szablonu radiologicznego z indeksem zwarciowym w powtórzonym badaniu tomograficznym. 1, 2). Umiejętne ustawienie głowy pacjenta w trakcie badania często pozwala na zmniejszenie negatywnego wpływu powyższych artefaktów. Jest to trudniejsze w przypadku licznych wkładów koronowo-korzeniowych, lecz i u tych pacjentów zbliżenie brody do piersi, lub odchylenie głowy do tyłu pozwala na rozminięcie się zaburzeń z bezzębym odcinkiem wyrostka zębodołowego, który będzie poddawany dokładnej analizie podczas planowania. 2. Zastosowanie silikonowego indeksu zwarciowego Wykorzystanie do stabilizacji szablonu radiologicznego wałka z gazy, dociskanego zębami w obszarze zębów siecznych, kłów oraz przedtrzonowców, co jest często proponowane przez radiologów, spowodować może niezwykle niebezpieczne przesunięcie się szablonu w trakcie badania tomograficznego, z jego nadmiernym dociśnięciem w odcinku przednim i oderwaniem od podłoża w odcinku dystalnym. W razie przeoczenia takiego przemieszczenia szablonu radiologicznego i przeprowadzenia planowania leczenia, przy prawidłowym ułożeniu szablonu chirurgicznego spowoduje to istotną zmianę pozycji dystalnych wszczepów z przesunięciem ich wierzchołków sięgającym nawet ponad 5 mm. Stąd wykonanie na potrzeby badania tomograficznego indeksu radiologicznego zapewniającego jednoznaczne dociśnięcie szablonu do podłoża stanowi według autoraów pracy niezwykle istotny element powodzenia całego postępowania leczniczego. Stwierdzenie opisywanego przesunięcia się szablonu wymaga powtórzenia pierwszej serii skanowania z udziałem pacjenta (ryc. 3). Pliki zawierające skany szablonu radiologicznego nie muszą być aktualizowane. 3. Przesunięcie się szablonu radiologicznego podczas skanowania Przemieszczenie szablonu jest związane z niedostateczną jego stabilizacją za pomocą indeksu zwarciowego w przypadku braków klasy V. Ponadto może wystąpić u pacjentów z brakami częściowymi, gdy szablon nie zostanie wprowadzony odpowiednio na podłoże. Wszelkie różnice w ułożeniu szablonu radiologicznego podczas badania tomografii komputerowej i szablonu chirurgicznego podczas etapu chirurgiczengo powodują odpowiednie przemieszczenie wszczepów w stosunku do ich zaplanowanych pozycji. 20 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

Implantoprotetyka 4. Druga seria skanowania Podczas drugiej serii skanowania tomografii poddawany jest sam szablon radiologiczny. Etap ten jest istotny zwłaszcza przy wykonywaniu badania tomograficznego obejmującego oba łuki zębowe z dwoma szablonami radiologicznymi. Należy je wtedy ustawić zębami do siebie, analogicznie do ich przestrzennej relacji w trakcie pierwszej serii skanowania. Moduł konwertujący badanie nie jest w stanie dokonać obrotu szablonu o 180 w przypadku jego złego ustawienia w trakcie skanowania. W razie wystąpienia powyższej sytuacji należy powtórzyć jedynie drugą serię skanowania w prawidłowym ustawieniu szablonów. Nie ma konieczności powtarzania badania z udziałem pacjenta. Przedstawiona pierwsza część cyklu publikacji dotyczy jedynie przygotowania do wprowadzenia pacjenta do bazy danych systemu wspomagającego planowanie leczenia. Jednak przeoczenia i błędy popełnione nawet już na tych etapach mogą uniemożliwić prawidłowe przeprowadzenie etapu zaplanowania pozycji wszczepów z wykorzystaniem trójwymiarowej wizualizacji tkanek twardych oraz, co gorsze, spowodować dalsze komplikacje podczas etapu chirurgicznego. Należy mieć również na uwadze fakt, iż konieczność ponownego przeprowadzenia powyższych etapów wymaga nierzadko powtórzenia badania tomografii komputerowej, co jest związane z dodatkową ekspozycją pacjenta na nieobojętne dla zdrowia promienie rentgenowskie. W dalszych częściach artykułu autorzy przedstawią trudności związane z etapem planowania leczenia na trójwymiarowym wirtualnym modelu tkanek pacjenta, mogące wystąpić podczas etapu chirurgicznego oraz związane ze specyficznymi cechami szablonu chirurgicznego wykonywanego w technice stereolitografii. Piśmiennictwo 1. Rothman S. L., Chaftez N., Rhodes M. L., Schwarz M. S., Schwartz M. S.: CT in the preoperative assessment of the mandible and maxilla for endosseous implant surgery. Work in progress. Radiology, 1988, 168, 171-175. 2. Jacobs R., Adriansens A., Verstreken K., Suetens P., van Steenberghe D.: Predictability of a three-dimensional planning system for oral implant surgery. Dentomaxillofac. Radiol., 1999, 28, 105-111. 3. Basten C. H.: The use of radiopaque templates for predictable implant placement. Quintessence Int., 1995, 26, 609-612. 4. Hammerle C. H., Stone P., Jung, R. E., Kapos T. & Brodala N.: Consensus statement and recommended clinical procedures regarding computer-assisted implant dentistry. Inter. J. Oral and Maxillofac. Impl., 2009, 24, 126-130. 5. Jung, R. E., Schneider D., Ganeles J., Wismeijer D., Zwahlen M., Hammerle C. H. & Thmaseb A.: Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Inter. J. Oral and Maxillofac. Impl., 2009, 24, 92-109. 6. Schneider D., Marquardt P., Zwahlen M., Jung R. E.: A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Clin. Oral Impl. Res., 2009, 20 (Suppl 4), 73-86. 7. Van Assche N., van Steenberghe D., Guerrero M. E., et al.: Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of three-dimensional cone-beam images: a pilot study. J. Clin. Periodontol., 2007, 34, 816-821. 8. Widmann G., Bale R. J.: Accuracy in computer-aided implant surgery a review. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2006, 21, 305-313. Zaakceptowano do druku 8.XI.2012 r. Adres: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2013. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 21