Systemy cyfrowe wspomagające planowanie leczenia implantologicznego

Transkrypt

1 2009, tom X, nr 3 (36) Łukasz Łomżyński, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Systemy cyfrowe wspomagające planowanie leczenia implantologicznego Digital software systems in implant treatment planning Streszczenie Stosowanie wszczepów śródkostnych w leczeniu protetycznym pozwoliło na znaczne modyfikacje planowania leczenia, szczególnie u pacjentów kwalifikowanych dotychczas do rehabilitacji z wykorzystaniem ruchomych uzupełnień protetycznych. Systemy trójwymiarowej diagnostyki i planowania leczenia implantoprotetycznego stanowią kolejny etap w rozwoju implantologii stomatologicznej, który ma na celu uwzględnienie wszelkich aspektów planowanego postępowania, minimalizując jednocześnie ryzyko potencjalnych komplikacji podczas etapu klinicznego. W Katedrze Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwesytetu Medycznego stosowane są dwa systemy do trójwymiarowej wizualizacji tkanek umożliwiające przeniesienie zaplanowanego leczenia do warunków klinicznych za pomocą wykonywanych w technice stereolitografii indywidualnych szablonów chirurgicznych. Szablony powyższe cechują precyzyjnie umiejscowione tuleje stanowiące prowadnice dla kolejnych wierteł preparujących łoże dla implantów, umożliwiając ich instalację zgodnie z wcześniej zaplanowanym optymalnym torem i głębokością wprowadzenia. Specyfika opisywanych systemów, wiąże się jednak z odmiennym tokiem postępowania, zarówno na etapie przygotowywania pacjenta do tomografii komputerowej, planowania leczenia, jak i przeprowadzania samego etapu chirurgicznego z użyciem szablonów chirurgicznych. Istnieje ryzyko powstania nowych komplikacji, wynikających z wyżej wymienionych różnic oraz przede wszystkim odmienności procedur w stosunku do postępowania zgodnego z klasycznym protokołem Branemarka. Autorzy przedstawiają zalety oraz potencjalne ograniczenia związane ze stosowaniem powyższych technologii w implantologii stomatologicznej. Wynikają one częściowo ze stosowanego instrumentarium, częściowo z ograniczeń samego badania tomograficznego, a częściowo z warunków anatomicznych pacjentów, u których leczenie jest planowane. Dlatego systemy wspomagające planowanie leczenia winny być wykorzystywane tylko przez doświadczonych klinicystów, którzy są w stanie przewidzieć potencjalne trudności. Abstract Dental implants in prosthetic treatment allow for significant treatment plan modifications especially in the group of patients formally qualified for prosthetic rehabilitation with the use of removable dentures. The growth of the implant treatment efficacy is developing parallel to the newest achievements of diagnostic measures, with the three dimensional visualisation software allowing to plan the case with unrivalled precision being the newest addition to the implant treatment. Its use is of a great help for the treatment planning team, and the possibility of manufacturing individually designed stereolithographic surgical template is a great relief for the patients, making the clinical phase of treatment shorter and the surgical trauma minimised. But with the gained experience comes the conclusion that unfortunately it is not a solution for all the problems encountered in the implant treatment. Moreover, if used improperly, it may make the treatment much more difficult if not, in some cases, impossible. Successful work with the 3D planning software requires a lot of probable complications awareness, thus it should only be used by experienced clinicians. The authors present their experiences acqired with two major computer assisted implant treatment planning systems available nowadays: the NobelGuide from NobelBiocare and Simplant from Materialise. The diagnostic procedure, possible template solutions, followed by comparison of both systems advantages and disadvantages at every stage of the treatment planning and the clinical phase of the implant treatment is presented. Katedra Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Słowa kluczowe implant, diagnostyka, planowanie leczenia, tomografia komputerowa Keywords implant, diagnostic measures, treatment planning, computed tomography Techniki cyfrowe stanowią dynamicznie rozwijającą sie gałąź w diagnostyce medycznej. Wzrost czułości aparatury oraz geometryczny postęp wzrostu mocy obliczeniowej komputerów, mających za zadanie zaawansowane obrazowanie badanych tkanek, pozwala na nieporównywalnie dokładniejszą analizę warunków klinicznych w każdej niemal dziedzinie medycyny. Stomatologia nie pozostaje w tyle za specjalnościami ogólnomedycznymi, w pełni korzystając z najnowszych osiągnięć technik diagnostycznych opartych głównie na tomografii komputerowej. Rozwój cyfrowych technik radiologicznych i wynikające z niego zmniejszenie dawki promieniowania 19

2 2009, tom X, nr 3 (36) 20 rentgenowskiego przypadającego na jednostkowe badanie tomograficzne, powoduje znacząco zwiększony zakres wskazań do jego przeprowadzania. Wynalezienie aparatury radiologicznej umożliwiającej uzyskiwanie przekrojów osiowych nastąpiło na początku lat 70-tych XX-go wieku. Odkrycie powyższej metody badania rentgenowskiego uznawane jest za największy postęp w radiologii od chwili wynalezienia promieniowania X, a jej ojcowie Hounsfield i Cormack w roku 1979 otrzymali Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Obrazowanie tomograficzne oparte jest na przetwarzaniu gęstości na skalę szarości. Ludzkie oko jest w stanie rozróżnić jedynie ok. 80 odcieni tego koloru, stąd w trakcie pracy z opisywanymi obrazami wykorzystuje się tzw. okno wyrażane w jednostkach Hounsfielda, ustalając dolną oraz górną granicę wysycenia widocznych struktur. Jest to umowna skala przyjmująca wartość 0 dla wody oraz 1000 dla powietrza. Górna granica skali Hounsfielda nie jest ustalona, chociaż w obrazowaniu medycznym aparatura tomograficzna wykorzystuje zwykle zakres od HU do HU. Jest ona dość często wykorzystywana w planowaniu leczenia implantologicznego, ponieważ na podstawie analizy obszaru implantacji pod kątem wartości HU możliwa jest relatywna ocena gęstości tkanki kostnej. Implantologia stomatologiczna coraz odważniej wprowadza powyższą metodę obrazowania do kanonu badań dodatkowych niezbędnych do planowania leczenia. U pacjentów z trudnymi pod względem ilości i jakości tkanki kostnej warunkami, i wynikającym z nich minimalnym marginesem błędu w pozycjonowaniu wszczepów, wykorzystanie tomografii komputerowej staje się coraz częściej metodą postępowania z wyboru. W stomatologii, poza aparaturą do wykonywania tomografii spiralnej, coraz częściej stosowane są także aparaty z wiązką stożkową, cechujące się znacząco niższą dawką promieniowania w porównaniu do tomografów ogólnomedycznych. Ich rozmiary i budowa predestynują je do badania w obrębie głowy. Emitowana w formie stożka wiązka promieniowania pada na detektor rejestrujący dane w postaci objętościowej, pozwalając na uzyskanie pełnego obrazu badanych tkanek przy zaledwie jednym pełnym obrocie głowicy. Dzięki temu aparatura znacznie wydajniej wykorzystuje promieniowanie X, znacząco redukując dawkę przypadającą na jedno badanie. Mimo wciąż nieco niższej niż w przypadku tomografów spiralnych szczegółowości obrazowania, istotna redukcja rozmiarów i kosztów aparatury w połączeniu ze znaczącym zmniejszeniem ekspozycji powoduje, że wykorzystanie tomografów z wiązką stożkową staje się racjonalną alternatywą w diagnostyce stomatologicznej oraz w chirurgii szczękowo-twarzowej. Wyniki badania tomograficznego zapisywane są w niezależnym od producenta aparatury ogólnie obowiązującym standardowym formacie archiwizacji obrazów diagnostycznych DICOM3 (Digital Imaging and Communications in Medicine). Został on stworzony przez ACR/NEMA (American College of Radiology/National Electrical Manufacturers Association) w celu ułatwienia interpretacji oraz wymiany danych medycznych związanych z obrazowaniem diagnostycznym. Pliki zapisane w opisywanym formacie cechuje, wynikająca z wysokiej rozdzielczości, duża szczegółowość, lecz związana z powyższymi znaczna objętość plików wymaga wydajnego sprzętu komputerowego oraz specjalistycznego oprogramowania do ich przetwarzania. Wśród systemów informatycznych mających za zadanie umożliwienie interpretacji i analizy wyników badania tomograficznego w stomatologii, wyróżnić należy oprogramowanie, opracowane w celu wspomagania planowania leczenia implantoprotetyczego. Do dyspozycji polskich klinicystów dostępne są aktualnie dwa kompleksowe rozwiązania pozwalające na konwersję badania tomograficznego do trójwymiarowego modelu tkanek twardych pacjenta oraz przeniesienie zaplanowanego w wirtualnej przestrzeni leczenia do warunków klinicznych z zastosowaniem indywidualnie wykonanych w technice stereolitografii szablonów chirurgicznych. Dla rozpoczynającego pracę z opisywanymi systemami lekarza mogą one sprawiać wrażenie niezwykle przystępnych i podobnych do siebie, lecz bliższa analiza etapów postępowania ukazuje znaczące różnice w procedurach diagnostyczno-klinicznych, co dla niedoświadczonego użytkownika może być przyczyną znacznych trudności w podjęciu decyzji o współpracy z jednym z systemów oraz, co nie mniej istotne, celowości ich wprowadzenia do własnej praktyki implantologicznej. Pierwszy z opisywanych systemów to NobelGuide, wywodzący się bezpośrednio z systemu Procera, stanowiącego główny element oferty protetycznej NobelBiocare, natomiast drugi Simplant jest produktem belgijskiej firmy Materialise Dental, wchodzącej w skład większej korporacji zajmującej się wytwarzaniem wszelkiego typu prototypów i modeli w technikach Rapid Prototyping oraz drukowania 3D opartego na stereolitografii (STL), wybiórczej synteryzacji laserowej (SLS) oraz osadzania topionego materiału (FDM). Na podstawie licencji oprogramowania Simplant powstały także wersje przystosowane do pracy z wybranymi systemami implantologicznymi Navigator dla Biomet 3i oraz Facilitate dla AstraTech, ale w związku z bliźniaczym podobieństwem do oprogramowania źródłowego nie będą one w niniejszej publikacji omawiane oddzielnie. Etapy postępowania w przypadku korzystania z systemów NobelGuide oraz Simplant różnią się od siebie, z czego wynika częsty brak możliwości wykonania szablonu chirurgicznego w obu systemach na podstawie jednego badania tomograficznego. Stereolitograficzny szablon chirurgiczny powstaje zwykle na bazie uprzednio wykonanego szablonu radiologicznego, a zasady ich wytwarzania różnicują oba opisywane systemy. System NobelGuide wykorzystuje zmodyfikowane badanie tomograficzne, wykonywane w technice podwójnego skanowania. Aby umożliwić przeniesienie planowanego leczenia do warunków klinicznych, przed wykonaniem TK należy zrobić szablon radiologiczny z przeziernej dla promieni rentgenowskich żywicy akrylowej. W zależności od klasy braków zębowych oparty jest on na błonie śluzowej, zębach pacjenta lub obu powyższych strukturach. Musi on zawierać losowo rozmieszczone markery gutaperkowe w postaci kulek o średnicy 1-1,5 mm. Ich ilość nie powinna być mniejsza niż 4-6, a ponieważ ich zadaniem jest umożliwienie jednoznacznego zestawienia w trójwymiarowej przestrzeni modelu tkanek pacjenta oraz modelu szablonu radiologicznego, warto umieścić ich więcej, co pozwoli na eliminację par markerów o największym błędzie dopasowania. Dodatkowo, w celu jednoznacznego ustawienia szablonu w trakcie tomografii wykonywany jest tzw. indeks radiologiczny z silikonowej masy do rejestracji zwarcia. Technika podwójnego skanowania tomograficznego polega na wykonaniu dwóch serii prześwietleń, przy czym w pierwszym badaniu uczestniczy pacjent z wprowadzonym do jamy ustnej szablonem radiologicznym oraz indeksem radiologicznym, a drugie skanowanie obejmuje tylko szablon radiologiczny nie należy skanować szablonu wraz z indeksem, gdyż

3 2009, tom X, nr 3 (36) wysycenie radiologiczne materiału silikonowego uniemożliwia rozdzielenie obu struktur podczas konwersji do trójwymiarowych modeli. W systemie Simplant postępowanie wygląda odmiennie. Gdy planujemy oparcie szablonu na zębach pacjenta, lub na tkance kostnej, do programu wprowadzić wystarczy klasycznie wykonane badanie TK pacjenta. Jeśli jednak planowany zabieg ma się odbyć w technice bezpłatowej ze śluzówkowym oparciem szablonu, niezbędnym elementem tomografii jest szablon radiologiczny wykonany z żywicy akrylowej z odpowiednim dodatkiem BaSO 4. W zależności od zastosowanych stężeń uzyskać można różne warianty szablonu radiologicznego: 1. Dodatek 20% BaSO 4 tylko w obszarze zębów, natomiast płyta szablonu z czystego akrylu w oprogramowaniu widoczne jedynie planowane ustawienie zębów brak możliwości wykonania szablonu chirurgicznego opartego na śluzówce, możliwość oparcia szablonu na zębach lub kości. 2. Dodatek 20% BaSO 4 w obszarze zębów, oraz 10% BaSO 4 w obszarze płyty szablonu możliwość wizualizacji całego szablonu wraz z wybiórczą wizualizacją planowanego ustawienia zębów oraz wykonania wszystkich typów szablonu chirurgicznego. 3. Dodatek 10% BaSO 4 w całej powierzchni szablonu możliwość wizualizacji całego szablonu oraz wykonania wszystkich typów szablonu chirurgicznego. Etap konwersji wyników badania TK do trójwymiarowych modeli również przebiega odmiennie w obu opisywanych systemach. NobelGuide nie daje użytkownikom możliwości znaczącej ingerencji w obraz tomograficzny, co byłoby wskazane w przypadku występowania często spotykanych artefaktów związanych z obecnością u pacjentów stałych uzupełnień protetycznych na stopie CrNi. Jedyną wartością, która jest poddana kontroli jest progowa wartość HU uznawana przez program jako punkt wyjścia do stworzenia trójwymiarowego modelu tkanek oraz szablonu radiologicznego. Nie można jednak wyznaczać zakresu jednostek HU dla poszczególnych struktur w postaci tkanki kostnej, zębów, czy też tkanek miękkich, dzięki czemu możliwe byłoby uzyskanie odmiennego ich wybarwienia podczas planowania leczenia. Ograniczenie możliwości modyfikacji podczas przetwarzania osiowych przekrojów na trójwymiarowe modele ma na celu znaczące uproszczenie postępowania i zmniejszenie częstotliwości popełniania przez użytkownika błędów, lecz stanowi pewne uszczuplenie możliwości diagnostycznych uniemożliwiając wykorzystanie wszystkich niesionych przez badanie tomograficzne informacji. W systemie Simplant etap konwersji TK jest przyswojony z systemów oprogramowania do tomografów spiralnych do diagnostyki ogólnomedycznej, dzięki czemu możliwe jest niemal nieograniczone modyfikowanie zakresów wysycenia dla poszczególnych struktur wraz z ich wybiórczym kolorowaniem oraz praca z tzw. maskami dowolnie włączanymi lub ukrywanymi na etapie planowania leczenia. Dodatkowo, na etapie konwersji do dyspozycji jest zestaw narzędzi do selektywnego usuwania artefaktów związanych z obecnością metalu w badanym obszarze. Jest to jednak postępowanie znacznie bardziej czasochłonne oraz wymagające dużych umiejętności w obsłudze informatycznej systemu. O ile konwersję TK w systemie NobelGuide może przeprowadzić niemal każdy, nawet nie mający zaplecza informatycznego użytkownik, o tyle w przypadku Simplant opanowanie tego etapu postępowania jest nieporównywalnie bardziej skomplikowane. Kolejnym etapem pracy jest planowanie leczenia. System NobelGuide wykorzystuje bibliotekę implantów NobelBiocare wraz z asortymentem łączników. Istnieje możliwość naniesienia w zaplanowanych pozycjach trójwymiarowych modeli wszczepów o wybranych wymiarach. Odbywa się to w skali 1:1 w stosunku do modelu tkanek oraz szablonu, co pozwala na wstępną ocenę ich położenia w zależności od uwarunkowań anatomicznych oraz planowanego ustawienia zębów w moście. Ponadto istnieje możliwość pracy z transparentnymi wizualizacjami tkanek pacjenta, pomiarów liniowych (z dokładnością do 0,1 mm) i kątowych (z dokładnością do 0,1 st.), a także zaznaczenia przebiegu nerwu zębodołowego dolnego w celu pełnej analizy planowanego ustawienia wszczepów w stosunku do istotnych struktur anatomicznych oraz ich wzajemnych relacji przestrzennych. System Simplant stanowi platformę otwartą nie jest zależny od danego producenta wszczepów, w związku z czym biblioteka implantów zawiera ich modele z oferty kilkudziesięciu firm. Planowanie leczenia przebiega podobnie jak w pierwszym systemie z możliwościami wglądu w głąb tkanek twardych dzięki narzędziom przezroczystości tkanek, oraz możliwościami zaznaczenia przebiegu nerwu zębodołowego dolnego. Dodatkowo warto wspomnieć o możliwości wzbogacenia modelu tkanek o tzw. wirtualne zęby w przypadku braku szablonu radiologicznego, wzdłuż szczytu wyrostka zębodołowego szczęki oraz części zębodołowej żuchwy umiejscowić można wybrane z katalogu korony zębów odpowiadające planowanemu ustawieniu wszczepów. Pozwala to na wstępną ocenę wyskości przyszłej suprastruktury protetycznej oraz ułatwia dystansowanie wszczepów w zależności od wielkości przyszłych koron. Kolejnym pomocnym niekiedy narzędziem jest pomiar objętości wybranego obszaru zatoki szczękowej (w mm 3 ), co w przypadkach planowanych zabiegów augmentacyjnych w jej obrębie, może ułatwić przygotowanie do etapu chirurgicznego wnosząc informację o przybliżonej ilości niezbędnego augmentatu. Oba systemy sygnalizują zbytnie zbliżenie sąsiadujących implantów oraz niebezpieczeństwo uszkodzenia zaznaczonych uprzednio istotnych struktur anatomicznych, co pozwala uniknąć potencjalnych komplikacji związanych z powyższymi zagrożeniami. Możliwość wybiórczego pomiaru wysycenia obrazu w jednostkach HU dodatkowo pomaga optymalnie pozycjonować wszczepy. W obu systemach przed wysłaniem drogą internetową zamówienia na szablon chirurgiczny weryfikowana jest prawidłowość dokonanego planowania pod kątem technicznych możliwości jego wykonania w technice stereolitografii. Szablon chirurgiczny w przypadku obu opisywanych programów wykonywany jest dzięki technologii warstwowego utwardzania światłoczułej żywicy, co umożliwia indywidualne jego kształtowanie jedynie na podstawie przesłanych internetowo cyfrowych wizualizacji szablonu radiologicznego. NobelGuide wykorzystuje jeden szablon z osadzonymi nad miejscami implantacji metalowymi tulejami dla wierteł. Szablon chirurgiczny posiada ponadto tuleje dla pinów stabilizujących go w trakcie zabiegu zwykle są to 3-4 wybrane miejsca od strony przedsionkowej na wysokości wyrostka zębodołowego. Zabieg w systemie NobelGuide jest przeprowadzany bezpłatowo, a oparcie szablonu w zależności od warunków anatomicznych odpowiada oparciu szablonu radiologicznego sluzówkowe, zębowe lub śluzówkowo-zębowe. Wiertła o kolejnych śred- 21

4 2009, tom X, nr 3 (36) 22 nicach wprowadzane są przez tuleje, czego jednoznaczność zapewniona jest dzięki odpowiadającym ich średnicom adapterom. Wszczepy wprowadzanie są również przez szablon dzięki systemowi skalibrowanych przenośników, dopasowanych do wewnętrznych średnic tulei. Implanty umiejscawiane są zgodnie z zaplanowanymi pozycjami, zarówno pod odpowiednim kątem, jak i na odpowiednią głębokość. Etap chirurgiczny w systemie Simplant różni się znacząco. Szablon chirurgiczny, poza oparciem na błonie śluzowej oraz zębach pacjenta, może być wykonany także tak, by wspierał się bezpośrednio na tkance kostnej. Jest to rozwiązanie eliminujące niejednoznaczności jego ustawienia, mogące pojawić się w przypadku śluzówkowego oparcia szablonu. Postępowanie takie wymaga jednak przeprowadzenia zabiegu w technice płatowej, przy czym odwarstwienie płata śluzówkowo- -okostnowego musi być znaczne, tak by stworzyć warunki dla jednoznacznego oparcia szablonu na tkankach twardych. Niezależnie od wybranego typu postępowania w technice Simplant zamiast jednego szablonu wraz z kompletem adapterów dla kolejnych wierteł, otrzymujemy zestaw trzech, lub czterech szablonów stereolitograficznych w zależności od planowanych średnic implantów. Każdy z szablonów posiada zgodne z zaplanowanym ustawieniem wszczepów tuleje o średnicach odpowiadających następującym po sobie wiertłom. W efekcie każda kolejna średnica wiertła wymaga zmiany szablonu chirurgicznego, co może zwiększać ryzyko powstania przemieszczeń w stosunku do planowanych pozycji wszczepów, które wprowadzane są już bez szablonu chirurgicznego, a jedyne prowadzenie dla implantów wynika z wcześniejszej preparacji łoża. Warto tu wspomnieć o kolejnej istotnej różnicy pomiędzy opisywanymi systemami, dotyczącej instrumentarium chirurgicznego. Dla NobelGuide opracowana została odpowiednia kaseta chirurgiczna, zawierająca zestaw dedykowanych wierteł oraz przenośników. Jest to niezwykle ważne, ponieważ przy pracy przez szablon nie ma możliwości oceny głębokości preparacji w stosunku do przebiegu szczytu wyrostka. Jedynym punktem odniesienia jest szczyt tulei w szablonie. Wszystkie wiertła systemu NobelGuide są o 10 mm dłuższe od klasycznych (odległość szczytu tulei od platformy wszczepu to 9 mm, wysokość adaptera dla wiertła to dodatkowy 1 mm) odpowiednio przeniesione zostały także znaczniki głębokości. Umożliwia to odpowiednie pozycjonowanie obrączek ograniczających głębokość nawiercania (Drill Stop). W taki sam sposób przystosowano przenośniki do wszczepów. Simplant, jak wspomniano powyżej, jest platformą umożliwiającą pracę z implantami kilkudziesięciu producentów, w związku z czym nie powstały dotyczas kalibrowane wiertła do preparacji łoża. Dopiero modyfikacje systemu w postaci Navigator a i Facilitate, przy ograniczeniu dotyczącym rodzaju stosowanych wszczepów, będą w stanie uzupełnić system o dedykowane instrumentarium. Kolejnym utrudnieniem dla klinicystów decydujących się na pracę z Simplantem jest zmienna odległość szczytu tulei od platformy wszczepu. Wysokość tulei to 5 mm, co w przypadku szablonu opartego na kości zwykle odpowiada poprawce jaką należy brać pod uwagę przy preparacji łoża, jako że dolna krawędź tulei przylega do planowanej platformy wszczepu. Jednakże przy szablonach opartych na błonie śluzowej oraz zębach wymiar ten jest powiększony o wysokość śluzówki, lecz nie jest zachowana stała odległość dla poszczególnych wszczepów. W związku z tym przy każdym z implantów należy pamiętać o indywidualnej wartości o jaką należy pogłębić preparację łoża, uzależnionej od występującej w danym miejscu grubości błony śluzowej. Dodatkowo, w związku z pracą wiertłami nieprzystosowanymi do pracy przez szablon nie można sugerować się umieszczonymi na nich oznaczeniami głębokości. Jako że wszczepy wprowadzane są bez użycia szablonu, system Simplant nie umożliwia wykonania tymczasowego uzupełnienia protetycznego na bazie szablonu chirurgicznego, co w wybranych przypadkach jest interesującym uzupełnieniem postępowania w systemie NobelGuide, gdzie dzięki dodatkowemu elementowi odpowiednio dystansującemu replikę implantu możliwe jest uzyskanie modelu roboczego z replikami wszczepów nie tylko bez konieczności pobierania wycisków z transferami u pacjenta, lecz także jeszcze przed samą implantacją. Na tak wykonanym modelu technik dentystyczny może przygotować uzupełnienie przykręcane do wszczepów, które jest oddawane bezpośrednio po etapie chirurgicznym. Podsumowując podkreślić należy, że dycyzja o poszerzeniu praktyki implantologicznej o jeden z opisywanych powyżej systemów musi zostać podjęta w oparciu o szereg elementów dotyczących zarówno stosowanych systemów implantologicznych, preferencji przeprowadzania zabiegów bezpłatowych lub płatowych, oraz natychmiastowego obciążania wszczepów, lecz także w porozumieniu z całym zespołem uczestniczącym w procesie diagnostyczno-leczniczym, obejmującym specjalistów z zakresu chirurgii stomatologicznej, protetyki stomatologicznej, radiologii oraz techniki dentystycznej. Różnice w pracy z opisanymi systemami w stosunku do postępowania klasycznego wymagają gruntownego zrozumienia procedur przez cały zespół, a pozorne podobieństwo NobelGuide i Simplant może niedoświadczonym użytkownikom przysłonić kluczowe dla powodzenia leczenia odmienności dotyczące obydwu systemów. Umiejętne wykorzystanie oprogramowania wspomagającego planowanie leczenia implantologicznego stanowi znaczące ułatwienie procedur diagnostyczno-leczniczych, lecz popełnione na każdym z etapów postępowania przygotowawczego błędy mogą sumować się w niezauważony sposób, aż do wystąpienia komplikacji na etapie chirurgicznym, bądź uniemożliwiających udany przebieg osteointegracji wprowadzonych z zastosowaniem stereolitograficznego szablonu chirurgicznego wszczepów. Piśmiennictwo 1. Webb S.: From the watching of shadows: the origins of radiological tomography. Bristol: Adam Hilger, 1990, Petrik V. i wsp.: Godfrey Hounsfield and the dawn of computed tomography. Neurosurgery 2006, 58, Sukovic P.: Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthod. Craniofacial Res. 2003, 6, 1, Olsen S. i wsp.: A novel computational method for real-time preoperative assessment of primary dental implant stability. Clin. Oral Impl. Res. 2005, 16, Frei C., Buser D., Dula K.: Study on the necessity for cross-section imaging of the posterior mandible for treatment planning of standard cases in implant dentistry. Clin. Oral Impl. Res. 2004, 15, Wanschitz F. i wsp.: Computer-enhanced stereoscopic vision in a head-mounted display for oral implant surgery. Clin. Oral Impl. Res. 2002, 13,

5 2009, tom X, nr 3 (36) 7. Scarfe W.C., Farman A.G.: What is Cone-Beam CT and How Does it Work? Dental Clinics of North America. 2008, 52, 4, Mozzo P. i wsp.: A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. European Radiology. 1998, 8, 9, Sukovic P.: Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthod. Craniofacial Res. 2003, 6, 1, van Steenberghe D. i wsp.: A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2002;17: Lal K., White G.S., Morea D.N., Wright R.F.: Use of stereolithographic templates for surgical and prosthodontic implant planning and placement. Part I. The concept. J. Prosthodont 2006;15: Lal K., White G.S., Morea D.N., Wright R.F.: Use of stereolithographic templates for surgical and prosthodontic implant planning and placement. Part II. A clinical report. J. Prosthodont 2006;15: van Steenberghe D. i wsp.: A computed tomographic scanderived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immedi ate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2005;7 Suppl 1:S IP ZA ZALICZENIEM POCZTOWYM Informujemy o możliwości zamawiania IMPLANTOPROTETYKI za zaliczeniem pocztowym. Dostępne są również archiwalne numery czasopisma. Zamówienia należy składać za pośrednictwem strony internetowej: Adres do korespondencji: Katedra Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw. 11a 23