Czas. Stomatol., 2009, 62, 11, 922-928 2009 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Stłoczenia zębów przegląd piśmiennictwa* Dental crowding review of literature Katarzyna Krawczyk, Grażyna Śmiech-Słomkowska Z Zakładu Ortodoncji Katedry Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. G. Śmiech-Słomkowska Summary Introduction: Crowding of teeth is one of the most common types of malocclusion. Analysis of epidemiological studies has shown prevalance of this condition in both developing and industrialized countries. Dental crowding manifests itself as a disturbance in the position of teeth, and in their eruption outside the dental arch. Aim of the study: To discuss the types, causes and mechanisms of dental crowding on the basis of literature. Conclusion: Primary crowding is genetic in origin and occurs as a consequence of discrepancy between teeth size and the corresponding bone support which is insufficient to align teeth in the arch. In the mixed dentition period temporary crowding occurs often, which results from size differences between deciduous teeth and their permanent successors. The existence of leeway space and changes in intercanine width enable the acquisition of the correct occlusion in permanent dentition. Secondary, symptomatic crowding arises as a result of environmental factors, mainly due to the mesial displacement of the first permanent molar teeth. Current theories concerning the etiology of tertiary crowding point out the late growth of the mandible featuring anteriorotation. The correction of crowding is indispensable for the maintenance of proper oral hygiene and a good condition of periodontium. Streszczenie Wstęp: stłoczenia zębów stanowią jedną z najczęstszych nieprawidłowości zgryzu. Analiza danych epidemiologicznych wskazuje na powszechne występowanie tej wady zarówno w krajach rozwijających się jak i wysoko rozwiniętych. Stłoczenia to nieprawidłowość zgryzu objawiająca się zaburzeniami w położeniu zębów, jak również ich wyrzynaniem poza łukiem zębowym. Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa omówiono rodzaje, przyczyny i mechanizmy powstawania stłoczeń zębów. Podsumowanie: stłoczenia pierwotne mają podłoże genetyczne i powstają w następstwie dysproporcji pomiędzy wielkością zębów i odpowiadającą im podstawą kostną, niewystarczającą do ustawienia zębów w łuku zębowym. W okresie uzębienia mieszanego występują często przejściowe stłoczenia, wynikające głównie z różnicy pomiędzy wielkością zębów mlecznych i ich stałych odpowiedników. Istnienie strefy zapasowej i zmiany szerokości międzykłowej umożliwiają uzyskanie prawidłowej okluzji w uzębieniu stałym. Stłoczenia wtórne objawowe, powstają na skutek działania czynników środowiskowych, głównie doprzedniego przemieszczenia pierwszych zębów trzonowych stałych. Współczesne teorie dotyczące etiologii stłoczeń trzeciorzędowych wskazują na późny wzrost żuchwy o cechach anteriorotacji. Korekta stłoczeń jest niezbędna dla utrzymania prawidłowej higieny jamy ustnej i dobrego stanu przyzębia. KEYWORDS: dental crowding, dental arches, etiology of crowding HASŁA INDEKSOWE: stłoczenia zębów, łuki zębowe, etiologia * Praca finansowana z działalności statutowej Zakładu Ortodoncji Katedry Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 503-2043-1. 922
2009, 62, 11 Stłoczenia zębów Wstęp Stłoczenia zębów stanowią jedną z najczęstszych nieprawidłowości zgryzu [24, 26]. Według ostatnich badań epidemiologicznych wykonanych na terenie Polski przez Śmiech-Słomkowską i wsp. [24] stłoczenia zębów występują u 61,5% 12-letnich dzieci. Analiza danych epidemiologicznych wskazuje na powszechne występowanie tej wady zarówno w krajach rozwijających się jak i wysoko rozwiniętych. Stłoczenia, to nieprawidłowość zgryzu objawiająca się zaburzeniami w położeniu zębów, jak również ich wyrzynaniem poza łukiem zębowym. Podzielono je na trzy grupy: stłoczenia pierwotne, zwane pierwszorzędowymi, stłoczenia wtórne tzw. drugorzędowe oraz stłoczenia późne tzw. trzeciorzędowe [20]. Taki podział wynika z etiologii oraz okresu powstania nieprawidłowości. Cel pracy Na podstawie piśmiennictwa omówiono rodzaje, przyczyny i mechanizmy powstawania stłoczeń zębów. Stłoczenia pierwotne mają podłoże genetyczne i powstają w następstwie dysproporcji pomiędzy wielkością zębów i odpowiadającą im podstawą kostną, niewystarczającą do ustawienia zębów w łuku zębowym. Przyczyna takiej dysproporcji może być zębowa i objawiać się makrodoncją. Stwierdzono bowiem korelację między wielkością zębów a występowaniem stłoczeń. Pomiar mezjalno-dystalnych szerokości koron zębów, ich zsumowanie i porównanie z długością łuków zębowych jest prostym sposobem na obliczenie wielkości stłoczenia. Badania Doris i wsp. [cyt. wg 18], Faslichta [cyt. wg 18] i Lundstroma [cyt. wg 18] wykazały, że w przypadkach stłoczeń szerokość koron zębów jest większa niż w przypadkach, w których występuje małe stłoczenie lub jego brak. Również Moorrees i Reed [cyt. wg 18] zauważyli, że harmonijna relacja między wymiarami zębów i długością łuków zębowych warunkuje optymalne zwarcie, zaś dysproporcja między tymi elementami predysponuje do stłoczeń lub też do powstania szpar międzyzębowych. Według Bernabé i Flores-Mir [5] w ocenie ryzyka powstawania stłoczeń należy uwzględnić nie tylko same wymiary, lecz również proporcje korony będące ilorazem szerokości mezjalno-dystalnej i szerokości policzkowo-językowej. Niektórzy autorzy podają, że wielkość zębów jest różna w zależności od płci [1]. Według Garna i wsp. [cyt. wg 18] u mężczyzn częściej występują zęby większych rozmiarów. Potwierdzają to również badania Haralabakisa i wsp. [11] oraz Fastlichta [7]. Na podstawie tych danych nie można jednoznacznie stwierdzić, że stłoczenia zębów będą występowały częściej u mężczyzn. Łuki zębowe u kobiet są przeciętnie dłuższe w wymiarze przednio-tylnym, ale węższe w okolicy trzonowcowej [13]. Niedobór miejsca w łuku jest w tym przypadku równie prawdopodobny. Uważa się, że stłoczenia są częstsze w przypadku skróconych łuków zębowych, zmniejszonej szerokości międzykłowej czy międzytrzonowcowej. Również górne łuki zębowe o kształcie parabolicznym czy trójkątnym, zaś dolne łuki zębowe o kształcie trapezoidalnym, czyli spłaszczone w odcinku przednim, mogą być przyczyną stłoczeń. Stłoczenia pierwotne mogą wynikać również ze zmniejszenia wielkości wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy. Za tą teorią przemawiają liczne badania antropologów, które jednoznacznie wskazują na postępującą redukcję narządu żucia, a przede wszystkim wyrostków zębodołowych, 923
K. Krawczyk, G. Śmiech-Słomkowska Czas. Stomatol., której towarzyszy mniejsza podatność zębów na redukujące zmiany ewolucyjne [15, 16]. W populacjach ludów prymitywnych gruboziarnista dieta powodowała duże starcie powierzchni żujących jak również powierzchni stycznych co skutkowało powstawaniem szpar między zębami. Ugięcie kości wyrostka zębodołowego pod wpływem sił żucia prowokowało przemieszczenia zębów i zamykanie powstałych luk. Nie powstawały stłoczenia mimo skrócenia łuku zębowego, niekiedy o około 10 mm. Waren i wsp. [26] porównując stosunek wielkości zęba i długości łuku w uzębieniu mieszanym u dzieci współczesnych i dzieci sprzed 50 lat wykazali, że długość łuku zębowego uległa znacznemu zmniejszeniu u dzieci współczesnych, zaś wielkość zębów pozostała podobna lub jest nieco większa. Taka tendencja w rozwoju usposabia do zwiększenia częstotliwości stłoczeń. Przyczyną stłoczeń pierwotnych może być również nadprodukcja listewki zębowej oraz dysplazja, zniekształcenia i zwężenia bazy apikalnej a także krzyżowanie się ras ludzkich [26]. Należy przy tym pamiętać o teorii Wolffa, która mówi, że struktury kostne zmieniają się w odpowiedzi na siły zewnętrzne. Według tej teorii wielkość zęba jest dziedziczna i zależna od płci i rasy człowieka, ale wielkość i kształt kości zależy od sił działających podczas wyrzynania zębów, ciśnienia i naporu języka oraz policzków, a także sił żucia [21]. Prawdopodobnie różnice w budowie czaszek między poszczególnymi rasami wynikają w dużej mierze z innych przyzwyczajeń żywieniowych i wynikającej z tego aktywności żucia, np. czaszki Eskimosów, w adaptacji do dużych sił stosowanych podczas żucia, charakteryzują się szerokimi łukami zębowymi. Jednym z pierwszych badaczy, który zauważył, że wielkość zębów i ilość wolnej przestrzeni determinuje ustawienie zębów w łuku był Siepel [cyt. wg 3]. Z kolei Lundstrom [cyt. wg 3] na podstawie badań na modelach stwierdził, że zarówno skrócenie łuku jak i zwiększenie wymiarów mezjalno-dystalnych zębów powodują tego samego stopnia stłoczenia. Peck [cyt. wg 3] natomiast wykazał, że u pacjentów, u których występują stłoczenia, odnotowuje się mniejsze wymiary policzkowo-językowe, a większe wymiary mezjalno-dystalne zębów. Rhee i Nahm [cyt wg 3] oraz Peck [cyt. wg 3] zauważyli korelacje pomiędzy kształtem koron dolnych siekaczy, a stłoczeniami. Skłania to do rozważenia strippingu jako efektywnej metody rozładowywania stłoczeń jak i niewielkiej korekty kształtu zębów co dodatkowo stabilizuje położenie zębów [27]. Według teorii dotyczącej bazy apikalnej, kształt i rozmiar kości pozostaje poza wpływem czynników genetycznych, a możliwości rozbudowy łuku zębowego są ograniczone. Według Lundstroma [cyt wg 21] baza apikalna nie ulega zmianie po utracie zębów, nie poddaje się siłom żucia i siłom działającym podczas leczenia ortodontycznego i ogranicza wymiary łuków zębowych. Stąd przesuwanie zębów poza te granice, powoduje choroby periodontologiczne i niestabilność wyników leczenia [2-4, 21]. W okresie uzębienia mieszanego występują często przejściowe stłoczenia. Wynikają one głównie z różnicy pomiędzy wielkością zębów mlecznych i stałych. Podstawą uzyskania w przyszłości prawidłowego zgryzu jest obecność przestrzeni zapasowej (ang. leeway space) [19]. Przez autorów zachodnich jest ona właściwie utożsamiana z tzw.,,przestrzenią E czyli różnicą między wielkością drugiego mlecznego zęba trzonowego oraz stałego drugiego zęba przedtrzonowego i wynosi przeciętnie 4.3mm [10]. Przejściowe stłocze- 924
2009, 62, 11 Stłoczenia zębów nia wynikają również z tzw. zjawiska,,niedopasowania siekaczy. Wyrzynające się zęby sieczne przyśrodkowe, wykorzystują całość przestrzeni zapasowej w odcinku przednim. W szczęce istnieje zwykle wystarczająca ilość miejsca dla siekaczy bocznych. W żuchwie natomiast brakuje średnio 1,6 mm i dlatego, gdy pojawiają się zęby sieczne boczne mogą powstać stłoczenia. W momencie wyrznięcia się kłów znów pojawia się miejsce. Dzieje się tak na drodze trzech mechanizmów. Pierwszy z nich to zwiększenie szerokości międzykłowej. W czasie wyrzynania zęby kierują się nieco na zewnątrz, co zapewnia przyrost miejsca o około 2 mm. Drugi mechanizm to zmiana ustawienia zębów w łuku. Zęby mleczne, ustawione prosto, zostają zastąpione zębami stałymi ustawionymi bardziej wargowo i na większej krzywiźnie łuku. Innym mechanizmem prowadzącym do odzyskania miejsca jest silniej zaakcentowane dowargowe ustawienie kłów w łuku dolnym. Stłoczenia wtórne, nazywane również objawowymi, powstają w wyniku działania czynników środowiskowych, głównie na skutek doprzedniego przemieszczenia pierwszych zębów trzonowych stałych w następstwie przedwczesnej utraty zębów trzonowych mlecznych lub próchnicy ich powierzchni stycznych. Łuk zębowy się skraca co uniemożliwia wyrzynanie stałych zębów w prawidłowej pozycji. Należy również pamiętać, że bardziej doprzedni ruch pierwszego stałego zęba trzonowego występuje przy braku kontaktów zwarciowych. Istnieją również sytuacje kliniczne, w których po utracie mlecznych zębów trzonowych doprzednie przesunięcie pierwszych stałych dolnych zębów trzonowych, przy zachowanym zwarciu z pierwszymi górnymi zębami trzonowymi, prowadzi do dotylnego przemieszczenia żuchwy i powstania wady dotylnej. Jest to tzw. zjawisko przemieszczenia zębowo-żuchwowego [8]. Stłoczenia wtórne mogą również powstać po przedwczesnej ekstrakcji pierwszego mlecznego zęba trzonowego mlecznego i kła. W tym przypadku wolna przestrzeń zamyka się dotylną wędrówką zębów siecznych, zaś źródłem tego zjawiska jest kurczenie się włókien przegród miedzyzębodołowych i dziąseł oraz siłą ucisku warg i policzków. Gdy zęby zostaną utracone po jednej stronie łuku, przemieszczanie zębów doprowadzi nie tylko do stłoczeń, ale do asymetrii, zaś przy braku prawidłowego zwarcia kłów również do dotylnego przemieszczenia żuchwy [9]. Stłoczenia późne, zwane trzeciorzędowymi, pojawiają się u osób dorosłych najczęściej między 17 a 20 rokiem życia i dotyczą najczęściej odcinka przedniego dolnego łuku zębowego. Do niedawna za główną przyczynę powstawania stłoczeń późnych uważano zęby trzecie trzonowe, które wyrzynając się, miały przemieszczać zęby stojące przed nimi. Bredy i Reichel [cyt. wg 17] wykazali jednak obecność stłoczeń trzeciorzędowych również u osób nie posiadających zawiązków zębów mądrości co skłania do szukania innej przyczyny stłoczeń trzeciorzędowych. Co więcej, Kaplan [12] zbadał i porównał 3 grupy pacjentów (I grupa trzecie zęby trzonowe wyrznięte, II grupa trzecie zęby trzonowe zatrzymane, III grupa brak zawiązków zębów trzecich trzonowych). Wykazał, że obecność trzecich zębów trzonowych nie wpływa na pozycję i ustawienie osi długich zębów siecznych dolnych oraz na stopień stłoczenia. Nie wpływa również na zmiany szerokości międzykłowej i międzytrzonowcowej, zaś nie uzasadnione jest stwierdzenie, że obecność trzecich zębów trzonowych dolnych wpływa na stłoczenia i zwiększa liczbę ich nawrotów po okresie retencji [12]. 925
K. Krawczyk, G. Śmiech-Słomkowska Czas. Stomatol., Również Bishara [6] twierdzi, że trzecie zęby trzonowe nie odgrywają znaczącej roli w powstawaniu stłoczeń. Z badań Lindauera. i wsp. [14], porównujących opinie lekarzy ortodontów i chirurgów szczękowo-twarzowych ze Stanów Zjednoczonych na temat wpływu trzecich zębów trzonowych na powstawanie stłoczeń wynika, że istnieje rozbieżność poglądów na temat zależności między obecnością zębów mądrości i stłoczeniami. Nadal kontrowersyjne pozostaje zagadnienie profilaktycznego usuwania trzecich zębów trzonowych w celu zapobiegania powstawaniu stłoczeń. Obecnie uważa się, że przyczyną powstawania stłoczeń trzeciorzędowych może być również późny wzrost żuchwy o cechach anteriorotacji [23]. Powiększający się trzon żuchwy zmienia położenie dolnych zębów przednich w stosunku do podstawy żuchwy i napotykając na opór górnych zębów przednich, tłoczy zęby dolne. Begg i Muller [cyt. wg 16] opracowali własne teorie na temat powstawania stłoczeń. Według Begga [cyt. wg 16] ustawienie dolnych zębów bocznych i ich doprzednie nachylenie powoduje, pod wpływem sił artykulacyjnych, ich stałą dążność do wędrówki ku przodowi. Starcie powierzchni stycznych pod wpływem żucia kompensuje wędrówkę zębów, natomiast współczesna dieta pozbawiona właściwości ściernych jest przyczyną występowania stłoczeń. Również Muller [cyt. wg 16] oparł swoją teorię implozji łuku na starciach zębów. Bierne wyrzynanie zębów powoduje ich powolne wydłużanie. Przy braku starć zębów objętość jamy ustnej właściwej zwiększa się. Język nie wypełnia całkowicie jamy ustnej i nie stanowi wystarczającej zapory dla mięśni napierających od zewnątrz na łuki zębowe. Brak takiej mięśniowej równowagi zaburza fizjologię i przyczynia się do powstania stłoczeń. Przyczynkiem do teorii etiologii stłoczeń jest układ osi długich zgodny ze stożkiem Cieszyńskiego, istotny zwłaszcza w przypadku zębów dolnych. Układ taki powoduje, że zęby wyrzynając się, tworzą coraz mniejszy obwód łuku, niewystarczający do prawidłowego ich ustawienia [17]. Podsumowanie Stłoczenia zębów stanowią nie tylko problem dla ortodonty, lecz również dla periodontologa. Brak zachowanych triad czynnościowych i pojawiające się węzły urazowe u pacjentów ze stłoczeniem zębów mają destrukcyjny wpływ na przyzębie. Nieprawidłowe doprzedsionkowe ustawienie zębów w łuku wiąże się ze zmniejszeniem grubości dziąsła i ilości kości wyrostka zębodołowego, a więc powoduje kłopotliwe klinicznie i estetycznie recesje dziąsłowe [28]. W związku z tym u pacjentów ze stłoczeniem zębów nie bez znaczenia pozostaje rozważenie skojarzonego leczenia periodontologiczno ortodontycznego [22]. Obecność stłoczeń zębów utrudnia utrzymanie higieny jamy ustnej i zalegająca w przestrzeniach międzyzębowych płytka bakteryjna dodatkowo zaostrza parodontopatie i wpływa na rozwój choroby próchnicowej [25]. Każdy ząb może stanowić w przyszłości filar protetyczny, a jego nieprawidłowe ustawienie może uniemożliwić uzupełnienie braków zębowych. Nie bez znaczenia pozostaje również aspekt estetyczny, który niejednokrotnie stanowi główną przyczynę zgłoszenia się pacjentów ze stłoczeniami zębów do ortodonty. Piśmiennictwo 1. Al-Omari I, Al-Bitar Z, Hamdan A: Tooth size discrepancies among Jordanian schoolchildren. Eur J Orthod 2008, 30: 527-531. 926
2009, 62, 11 Stłoczenia zębów 2. Andrych M, Kozanecka A, Matthews- Brzozowska T: Ocena dolnej szerokości międzykłowej po leczeniu ortodontycznym. Twój Przegląd Stomatologiczny 2007, 7-8: 45-47. 3. Anwar A S, Elcock C, Brook A: Incisor crown shape and crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003, 123: 562-567. 4. Bernabe E, Castillo C, Flores-Mir C: Intraarch occlusal indicators of crowding in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005, 128, 2: 220-225. 5. Bernabe E, Flores-Mir C: Dental morphology and crowding: A multivariate Approach. Angle Orthod 2006, 76, 1: 20-25. 6. Bishara S E: Third molars: a dilemma! Or is it? Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 115, 628-633. 7. Fastlicht J: Crowding of mandibular incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1970, 58, 2:156-163. 8. Gajda Z: Leczenie niektórych wad zgryzu z punktu widzenia zjawiska przemieszczenia zębowo-żuchwowego. Stomatologia Kliniczna 1993, 14: 111-130. 9. Gajda Z: Wyniki badań nad zespołem przemieszczenia zębowo-żuchwowego przeprowadzonych na młodzieży szkolnej. Stomatologia Kliniczna 1989, 11: 39-48. 10. Gianelly A: Leeway Space and the Resolution of Crowding in the Mixed Dentition. Semin Orthod 1995, 1, 3: 188-194. 11. Haralabakis N B, Sifakakis I, Papagrikorakis M, Papadakis G: The correlation of sexual dimorphism in tooth size and arch form. World J Orthod 2006, 7, 3: 254-260. 12. Kaplan R G: Mandibular third molars and postretention crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1974, 66, 4: 411-429. 13. Lestrel P, Takahashi O, Kanazawa E: A quantitative approach for measuring crowding in the dental arch: Fourier descriptors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125, 6: 716- -725. 14. Lindauer S, Laskin D, Tufekci E, Taylor R, Cushing B, Best M: Orthodontists and surgeons opinions on the role of third molars as a cause of dental crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007, 132, 1: 43-48. 15. Masztalerz A: Przyczynek do etiologii stłoczeń zębów. Czas Stomatol 1963, XVI, 2: 165-170. 16. Masztalerz A: Stłoczenia zębów problem nie tylko ortodontyczny. Mag Stomat 1995, 1, 43: 17-26. 17. Masztalerz A: Zmiany rozwojowe zgryzu fakty i mity. Mag Stomat 2003, 9, 142: 10- -16. 18. Puri N, Pradhan K, Chandna A, Sehgal V, Gupta R: Biometric study of tooth size in normal, crowded, and spaced permament dentitions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007, 132, 3: 279.e7-279.e14. 19. Racka-Pilszak B, Rozenka-Bachar M, Wojtaszek-Słomińska A, Żółtowska A: Assessment of Leeway Space based on Size Measurement of Primary and Permament Teeth In Suport Zones. Polish Journal of environmental studies 2008, 17, 6A: 443-447. 20. Richardson M: Late Lower Arch Crowding In Relation to Primary Crowding. Angle Orthod 1982, 52, 4: 300-312. 21. Ronay V, Miner R, Will L, Kazuhito A: Mandibular arch form: The relationship between dental and basal anatomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008, 134, 3: 430-438. 22. Rzeszut A, Radwan-Oczko M, Kawala B: Skojarzone postępowanie periodontologiczno ortodontyczne w leczeniu patologicznej wędrówki zębów siecznych szczęki. Doniesienia wstępne. Czas Stomatol 2007, LX, 2: 101- -111. 23. Siatkowski R: Incisor uprighting: Mechanism for late secondary crowding in the anterior segments of the dental arches. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1974, 66, 4: 398-410. 24. Śmiech-Słomkowska G, Machorowska-Pieniążek A, Galwas-Żurek A, Nowak B: The frequency of malocclusion in selected regions of Poland. Polish Journal of environmental studies 2008, 17, 6A: 142-147. 927
K. Krawczyk, G. Śmiech-Słomkowska Czas. Stomatol., 25. Tsynkel P: Stłoczenia w obrębie siekaczy dolnych Set-up w planowaniu leczenia ortodontycznego. Twój Przegląd Stomatologiczny 2008, 7-8: 58-63. 26. Warren J, Bishara S, Yonezu T: Tooth size- -arch length relationships in the deciduous dentition: A comparison between contemporary and historical samples. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003 June, 123, 6: 614- -619. 27. Warska-Zielińska A, Antoszewska J, Mikulewicz M: Szlifowanie pionowe zębów jako jedna z metod leczenia stłoczeń oraz dysharmonii wielkości i kształtu zębów. Stomatol Współcz 2006, 2: 34-37. 28. Wennström J: Mucogingival considerations in orthodontic treatment. Semin Orhod 1996, 2: 46-54. Otrzymano: dnia 21.VII.2009 r. Adres autorek: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251 Tel./Fax: 42 6757516 e-mail: grazyna.smiech-slomkowska@umed.lodz.pl 928