Szybkie wprowadzenie do znieczulenia
Pacjent z pełnym żołądkiem Ryzyko zachłyśnięcia zawartością żołądka: Kwaśny sok żołądkowy Niestrawionym pokarmem Czasami krwią i skrzepami Ciałami obcymi
Fizjologia Szybkość opróżniania żołądka 4-6 godzin Szybkość opróżniania żołądka jest proporcjonalna do objętości jego zawartości, tak że w ciągu 1 minuty 1-3% zawartości żołądka osiąga dwunastnicę Fale perestaltyczne przesuwają się od wpustu do odźwiernika z częstością 3/min
Czynniki wpływające na opróżniania żołądka Rodzaj i ilość przyjętego pożywienia Wpływ układu wegetatywnego Działanie leków Niedrożność przewodu pokarmowego Ciąża Wstrząs
Dolny zwieracz przełyku Stanowi główną barierę zapobiegającą refluksowi Refluks jest zależny od różnicy między ciśnieniem panującym w żołądku a napięciem dolnego zwieracza przełyku ciśnienie zaporowe Ciśnienie zaporowe wzrasta po: prochlorperazynie, cyklizynie, inhibitorach esterazy acetylocholinowej, agonistach α adrenergicznych, sukcynylocholinie Obniża się po: etanolu, trójpierścieniowych lekach przeciw depresyjnych, opioidach, tiopentalu, lekach antycholinergicznych, środkach blokujących zwoje nerwowe
Aspiracja treści pokarmowej Mechanizmy: Wymioty Regurgitacja Zniesione lub upośledzone odruchy obronne
Zespół Mendelsona Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej ph < 2,5 Objętość > 0,4 ml/kg m.c. Objawy: Skurcz oskrzeli Rzężenia Sinica Skurcz naczyń płucnych Anoksja cicha aspiracja zachłystowe zapalenie płuc
Aspiracja stałych części pokarmowych Całkowita lub częściowa niedrożność dróg oddechowych Odruchowy skurcz oskrzeli Objawy: Tachykardia Duszność Oddech paradoksalny przy całkowitym zatkaniu Sinica Osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego
Profilaktyka aspiracji do płuc Podawanie środków przeciwwymiotnych i neutralizujących kwaśny sok żołądkowy Rezygnacja ze znieczulenia ogólnego i wentylacji za pomocą maski Specjalne postępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia
Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej Farmakologiczne zmniejszenie objętości i ph treści żołądkowej Omeprazol 40 mg iv Ranitydyna -50 mg iv Metoclopramid 10 mg iv Alkalizacja treści pokarmowej 0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml po na 20-30 min przed zabiegiem
Profilaktyka zespołu Mendelsona Przed zabiegiem pilnym Cymetydyna 200 mg iv Metoclopramid 10 mg iv 0,3 mol/l roztwór cytrynianu sodu Natychmiast po podjęciu decyzji o zabiegu! Przy przedłużonym przygotowaniu chorego powyżej 30 min powtórzyć dawkę 0,3 mol/l cytrynianu sodu
Sonda żołądkowa Przedoperacyjne wprowadzenie sondy żołądkowej u chorych z niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej, krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie odźwiernika. Przy wprowadzaniu sondy żołądkowej może dojść do wymiotów, a u chorych w złym stanie ogólnym do aspiracji. Zaleca się usunięcie sondy bezpośrednio przed wprowadzeniem wprowadzeniem do znieczulenia.
Indukcja znieczulenia Tiopental, dawka 5-7 mg/kg; Propofol 1-2 mg/kg. Nie redukowac dawek; szybkie podanie. Sukcynylocholina, dawka 1 1,5 mg/kg - po co najmniej 30 sekundach intubacja; Prekuraryzacja : 5-10% dawki niedepolaryzacyjnego środka nie zawsze potrzebna Alternatywnie rokuronium 1,2 mg/kg intubacja po 60 sekundach;
RĘKOCZYN SELLICKA KONTROWERSJE Sellick B.A.: Lancet 2:404-6. 1961 Herman NL et al: Anesth. Analg. 1966. Aspiracja pomimo uciskania chrząstki pierścieniowatej Meck T et al: Anaesthesia 1999. Czy metoda naprawdę jest wszystkim dobrze znana? Schmidt A. és Åkeson J.: Acta Anaesth. Scand. 2001. 69% pytanych anestezjologów nie znało właściwej techniki uciskania chrząstki pierścieniowatej Owen H et al.: Anaesthesia 57:1098-1101. 2002. : Nauka skutecznego uciskania chrząstki pierścieniowatej
RĘKOCZYN SELLICKA Warunki anatomiczne Odrębności anatomiczne (Smith K.J. et al.: Cricoid pressure displace the esophagus: An observational study using MRI. Anesthesiology 99:60-4. 2003.) Nacisk na chrząstkę u przytomnego 20 N Po utracie przytomności 30 N Gdy zagrożenie regurgitacją 40 N (1 kg=9,81n)
WŁAŚCIWA TECHNIKA UCISKANIA CHRZĄSTKI PIERŚCIENIOWATEJ Flucker CJ et al.: Strzykawka 50 ml jako niekosztowne narzędzie służące do szkolenia. Eur. J. Anaesthesiol. 17:443-7. 2000. 38 ml = 20 N Uciskanie dwoma lub trzema palcami U dzieci uciskanie małym palcem 30 ml = 40 N
TRUDNOŚCI W STOSOWNIU RĘKOCZYNU SELLICKA Uczucie dyskomfortu (nacisk na większą powierzchnię jest lepiej akceptowany) Utrudnienie intubacji Uraz szyi (złamanie kręgosłupa?) Przeciwwskazany w wymiotach; samoistna perforacja przełyku jest rzeczywistym zagrożeniem!
POWIKŁANIA Wymioty Regurgitacja Aspiracja: krew, ślina, treść żołądkowa (ph 2), treść pokarmowa zawartość jelita (niedrożność) (ciało obce)
Indukcja znieczulenia Opróżnienie zawartości żołądka za pomocą sondy nosowo -żołądkowej, usunięcie jej przed indukcją albo i nie... Tlenoterapia bierna 3-5 min Premedykacja -unikanie środków pobudzających wymioty np. Opioidy; Ułożenie: uniesienie głowy (30 ), podniesienie kończyn dolnych (odpływ wsteczny) Odpowiednia głębokość znieczulenia w czasie indukcji!!!
Wprowadzenie do znieczulenia - c.d. Unikanie wentylacji przez maskę Szybka intubacja przez usta z napełnionym i zablokowanym balonikiem uszczelniającym na rurce intubacyjnej, Extubacja po powrocie odruchów obronnych Ewentualna intubacja pacjenta przytomnego????
Praktyczne uwagi Wszystko przygotowane i gotowe do użycia tj, włączone ssanie z cewnikiem położnym w zasięgu ręki, Rurka intubacyjna na prowadnicy, Strzykawka do uszczelnienia na rurce, Osoba wykonująca Sellika nie robi nic innego!!!! Czasem trzeba samemu podać leki. Szybko podajemy- pacjent ma szybko stracić przytomność najczęściej wymioty są z powodu zachowanych odruchów,
Praktyczne uwagi Jeżeli jest problem z intubacją można nieznacznie zmodyfikować Sellika, Jeżeli nie można zaintubaować zastosuj algorytm postępowania w trudnej intubacji w RSI
Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas próby intubacji dotchawiczej w trakcie RSI (Rapid Sequence Induction)
Laryngoskopia bezpośrednia Problemy Wezwij pomoc Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza Pre oksygenacja Manewr Sellicka : 10N wybudzenie? 30 N znieczulenie Laryngoskopia bezpośrednia sprawdź: - ułożenie głowy pacjenta - technikę wykonania laryngoskopii - zewnętrzne manewry na krtani - BURP - otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie) Jeśli słabe uwidocznienie: - redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą - zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia alternatywna Plan C: Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta Nieudana intubacja Podtrzymać 30N siłę ucisku ( + ) Intubacja dotchawicza Nie więcej niż 3 próby, podtrzymywać: - oksygenacja maską krtaniową - opór skurczowy - anestezje Kontrolować intubację: (1) wzrokowo jeśli możliwe (2) kapnografia (3) czujnik przełykowy Jeśli masz wątpliwość, przeintubować Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową ) Redukcja ciśnienia wentylacji. Nieprawidłowa oksygenacja ( np. SpO 2 < 90% z FiO 2 1.0 przez maskę twarzową ) ( + )
Nieprawidłowa oksygenacja ( np. SpO 2 < 90% z FiO 2 1.0 przez maskę twarzową ) LMA Zredukować ciśnienia wdechowe. Oksygenacja i wentylacja. Plan D: Techniki ratownicze w sytuacji niemożności intubacji, niemożności wentylacji (CICV) Nieprawidłowa oksygenacja i wentylacja ( + ) Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (jeśli po założeniu stan ulega poprawie )
LECZENIE POWIKŁAŃ Przed intubacją: pozycja Trendelenburga(obniżenie głowy), odessanie jamy nosowo gardłowej, Szybka intubacja, odessanie zawartości obu głównych oskrzeli przed wentylacją, tlen; Płukanie oskrzeli0,9% NaCl - nie, Leki: β-mimetyk (np.salbutamol ), teofilina, steroid, antybiotyk - tylko przy silnych objawach, Środek wziewny preferowany, PEEP Usunięcie ciał stałych bronchoskopia
DZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘ