Stężenie hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi u kobiet po menopauzie, niestosujących menopauzalnej terapii hormonalnej

Perinatologia, eonatologia i Ginekologia, tom 3 zeszyt 3, 199209, 2010 Stężenie hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi u kobiet po menopauzie, niestosujących menopauzalnej terapii hormonalnej AGIESZKA BRODOWSKA 1, ADRZEJ STARCZEWSKI 1, JACEK BRODOWSKI 2, SYLWESTER CIEĆWIEŻ 1, JOLATA RUTKOWSKA 1, BEREIKA WIŚIEWSKA 1, JOAA BOROWIAK 1 Streszczenie W świetle aktualnego piśmiennictwa jajniki kobiet po menopauzie nie są nieczynną hormonalnie tkanką łączną i syntetyzują istotne kliniczne ilości steroidów, głównie androgenów. Usunięcie jajników u kobiet w tym wieku we wczesnym okresie pooperacyjnym może spowodować wystąpienie objawów wypadowych i nadciśnienia tętniczego, a po 1020 latach może istotnie zwiększać ryzyko zgonu z powodu powikłań sercowonaczyniowych. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w Polsce w ostatnich latach choroby sercowonaczyniowe były przyczyną zgonów 53% kobiet w wieku pomenopauzalnym. ie wiadomo jednak, czy usunięcie gonad u kobiet w różnym czasie po menopauzie wywołuje podobne konsekwencje kliniczne. Dlatego też, w celu określenia aktywności steroidogenezy jajnikowej, a tym samym zbadania znaczenia obecności jajników u kobiet po menopauzie w zależności od czasu, który mija od ostatniej miesiączki (OM) oceniono stężenia hormonów steroidowych w homogenacie jajnika i w surowicy krwi u kobiet badanych w różnym czasie po menopauzie. Do badania zakwalifikowano 207 kobiet po menopauzie, niestosujących menopauzalnej terapii hormonalnej, które podzielono na grupy w zależności od czasu, jaki upłynął od menopauzy; grupa A (do 5 lat od OM), grupa B (510 lat od OM), grupa C (powyżej 10 lat od OM). Badanym usunięto jajniki podczas laparotomii wykonanych z powodu niezłośliwych chorób narządu rodnego i zbadano stężenia hormonów estradiolu, testosteronu oraz androstendionu w homogenatach tkanki jajnikowej i w surowicy krwi. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że stężenie estradiolu, testosteronu oraz androstendionu zarówno w homogenacie tkanki jajnikowej, jak i w surowicy krwi było najwyższe u kobiet badanych do 5 lat od menopauzy i znamiennie zmniejszało się wraz z upływem lat od ostatniej miesiączki. Ponadto wykazano dodatnie istotne statystycznie korelacje stężeń wymienionych hormonów w surowicy krwi z ich stężeniami w homogenacie tkanki jajnikowej. W związku z tym wyciągnięto następujące wnioski: w jajnikach kobiet po menopauzie produkowany jest testosteron, androstendion i estradiol. Synteza tych hormonów jest najwyższa u kobiet badanych do 5 lat po menopauzie, a później istotnie maleje, co może mieć znaczenie przy podejmowaniu decyzji o profilaktycznym usuwaniu gonad u kobiet po menopauzie. Słowa kluczowe: stężenie hormonów steroidowych, jajnik, menopauza Wstęp W związku z wydłużeniem się średniej długości życia kobiet, problemom zdrowotnym okresu klimakterium poświęca się coraz więcej uwagi. Głównie niedobór steroidów jajnikowych i objawy kliniczne z tym związane, stały się tematem licznych badań i konferencji naukowych [8, 20, 31, 36, 4446]. Jak wiadomo z piśmiennictwa, menopauza oznacza ostatnią miesiączkę w życiu kobiety, po której następuje 12 miesięczna przerwa, spowodowaną zanikiem pęcherzyków jajnikowych [4446]. Po menopauzie zmniejsza się objętość jajników i zmienia jego struktura; nie stwierdza się podziału na korę i rdzeń, brak jest pęcherzyków jajnikowych, a zrąb jajnika stanowi włóknista tkanka łączna, ciałka białawe, naczynia krwionośne i nerwy [14, 15, 30]. Jednak wciąż utrzymana zostaje funkcja komórek zrębu oraz wnęki jajnika i nadal aktywna jest steroidogeneza jajnikowa [10, 24, 46]. W gonadzie kobiet po menopauzie syntetyzowane są androgeny, głównie testosteron i androstendion oraz estradiol [2, 3, 2535]. ależy podkreślić, że jajnikowa androgeneza pomenopauzalna jest szczególnie istotna, gdyż androgeny są hormonami o istotnym, bezpośrednim działaniu ogólnoustrojowym oraz są substratami do syntezy estrogenów [3, 4, 26, 35]. Androgeny powodują wzrost libido, zmniejszają odsetek dysfunkcji seksualnych, zwiększają gęstość tkanki kostnej, siłę mięśniową, poprawiają nastrój i napęd fizyczny, a w wyniku aromatyzacji obwodowej do estrogenów, zmniejszają ryzyko chorób sercowonaczyniowych i osteoporozy, które są głównymi przyczynami zgonów kobiet po menopauzie [3, 4, 18, 35]. Dlatego też profilaktyczne usunięcie gonad może w krótkim czasie spowodować wystąpienie objawów wypadowych, dysfunkcji seksualnych i nadciśnienia tętniczego [1, 5, 7, 22]. atomiast po 1020 latach od usunięcia jajników, może dojść do zwiększenia częstości zgonów z powodu chorób sercowonaczyniowych, złamań osteoporotycznych i chorób neurologicznych takich jak: demencja, parkinsonizm, depresja i choroba Alzheimera [12, 13, 16, 17, 21]. Z opublikowanych w USA danych wynika, że w porównywalnych liczebnie i wiekowo grupach kobiet po menopauzie odsetek zgonów z powodu powikłań kar 1 Klinika Ginekologii i Uroginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 2 Samodzielna Pracownia Podstawowej Opieki Zdrowotnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

200 A. Brodowska, A. Starczewski, J. Brodowski diologicznych, neurologicznych oraz złamań osteoporotycznych w grupie pacjentek po przebytym, profilaktycznym usunięciu jajników operowanych w wieku 5054 lata był o 8% wyższy niż u kobiet z zachowanymi gonadami, u kobiet operowanych w wieku 5559 lat o 4% wyższy, a u pacjentek po 64 roku usunięcie gonad nie wpływało na długość życia [32, 33]. Istnieją również prace, które wykazują, że nawet u pacjentek z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku raka jajnika, profilaktyczne usunięcie gonad zalecane przed wystąpieniem naturalnej menopauzy, zwiększa istotnie ryzyko ostrych epizodów sercowonaczyniowych, poważnych chorób neurologicznych i ciężkiej osteoporozy [9, 11]. W chwili obecnej w Polsce nie dysponujemy danymi epidemiologicznymi dotyczącymi kobiet po menopauzie, po przebytym profilaktycznym usunięciu jajników; stąd też nie wiadomo, jaka część z nich choruje lub zmarła z powodu chorób sercowonaczyniowych. atomiast z badań Głównego Urzędu Statystycznego oraz z wytycznych Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia wynika, że w latach 20082009 choroby układu krążenia były najczęstszą przyczyną zgonów pacjentek po menopauzie i stanowiły przyczynę śmierci aż 53% kobiet rocznie [47]. Oznacza to, że w Polsce, u kobiet po menopauzie, co drugi zgon jest spowodowany powikłaniami sercowonaczyniowymi i jest to dwukrotnie częstsza przyczyna śmierci niż choroby nowotworowe. Dziwny jest zatem fakt, że do chwili obecnej nie ma dokładnych danych na temat znaczenia jajników u kobiet po menopauzie. Dlatego też, przedstawiona w pracy ocena aktywności steroidogenezy jajnikowej w zależności od czasu, który minął od menopauzy wydaje się być uzasadniona. Materiał i metody Do badania zakwalifikowano 207 kobiet po menopauzie hospitalizowanych w Klinice Ginekologii i Rozrodczości Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie w latach 20042007. Uzyskano pisemną zgodę na wykonanie badań od każdej pacjentki oraz zgodę Komisji Bioetycznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, nr zgody B001/76/03 z dnia 28.04.2003 r. Badania wykonano w ramach Projektu Badawczego KB, nr 2 PO5E10527. Pacjentki podzielono na 3 grupy w zależności od czasu, który minął od menopauzy. Do grupy A zakwalifikowano kobiety u których nie minęło 5 lat od ostatniej miesiączki (OM), do grupy B należały pacjentki u których OM wystąpiła od 510 lat przed przystąpieniem do badania i do grupy C kobiety, u których minęło 10 lat od OM. Wszystkie pacjentki posiadały prawidłowe wyniki badań profilaktycznych; badania cytologicznego szyjki macicy, mammografii piersi, wartości ciśnienia tętniczego. U badanych kobiet nie stwierdzono żadnych zaburzeń endokrynologicznych, nie były leczone z powodu chorób nowotworowych, nie były poddane operacjom zaburzającym przepływ krwi przez naczynia jajnikowe i nie stosowały menopauzalnej terapii hormonalnej. Wszystkim badanym kobietom usunięto jajniki podczas laparotomii wykonanych z powodu niezłośliwych chorób macicy (mięśniaki, endometrioza, obniżenie narządu rodnego). W dniu poprzedzającym operację w surowicy krwi pobranej z żyły łokciowej oceniono stężenie estradiolu, testosteronu oraz androstendionu. W dniu operacji u 91 kobiet, które wyraziły zgodę pobierano jajniki w celu wykonania homogenatów tkanki jajnikowej według protokołu załączonego poniżej. wśród 207 badanych, u których wykonano oznaczenia stężeń hormonów w surowicy krwi przed operacją, grupa A liczyła 79 kobiet, grupa B 66 badanych i w grupie C były 62 kobiety. wśród 91 kobiet, u których oznaczono stężenia hormonów w homogenatach tkanki jajnikowej do grupy A należało 41 kobiet, do grupy B 30 i do grupy C 20 pacjentek. Protokół homogenizacji jajnika: zamrożone fragmenty jajników (ciekły azot) umieszczono w pojemniku termoboks (!21EC). Mały fragment tkanki umieszczano w metalowym homogenizatorze (uprzednio schłodzonym w pojemniku z ciekłym azotem) i polewano 23 razy ciekłym azotem, po czym rozdrabniano, kilkakrotnie uderzając młotkiem (45 razy) w metalowy trzpień (również wcześniej schłodzony w pojemniku z ciekłym azotem). Sproszkowaną, zmrożoną tkankę, jajnika (w ilości odpowiadającej kilku mg białka) za pomocą schłodzonej łyżeczki umieszczano w probówce zawierającej 500 μl 0,9% acl (w/v) (uprzednio schłodzonego do temperatury 4EC). Po krótkim zworteksowaniu wykonano homogenizację za pomocą homogenizatora nożowego przez około 15 sek. Otrzymany homogenat odwirowano przy 14 000 g (4EC), otrzymany supernatant przeznaczono do wykonania oznaczenia estradiolu, testosteronu oraz androstendionu. Oznaczenie stężeń hormonów: całkowite stężenie estradiolu oraz testosteronu w surowicy krwi i w homogenacie tkanki jajnikowej oznaczono metodą elektrochemiluminescencji (ECLIA) z przeciwciałami monoklonalnymi przy użyciu analizatora COBAS E (firma Roche Diagnostics GmbH, Polska). Granica czułości wynosiła 0,069 nmol/l dla testosteronu oraz 18,4 pmol/l dla estradiolu. Całkowite stężenie androstendionu w surowicy krwi oznaczono metodą ECLIA z przeciwciałami monoklonalnymi. Do oznaczenia stężenia androstendionu użyto analizatora COBAS E (firma Simens Immulite 1000, UK). Granica czułości wynosiła 0,3 ng/ml. Wyniki stężeń hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej podano po spektrofotometrycznym oznaczeniu zawartości białka w każdej próbce. Wynik wyrażano w mg/ml, a następnie dzielono wynik wartości stężenia hormonu przez wynik stężenia białka.

Stężenie hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi u kobiet po menopauzie 201 Analiza statystyczna; badania statystyczne przeprowadzono w oparciu o program Statistica 6.0 for Windows (StatSoft, Polska). Charakterystykę zmiennych ilościowych przeprowadzono podając wartość minimalną i maksymalną, średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe oraz medianę, górny i dolny kwartyl. W wybranych grupach podano wartość dominanty i jej liczebność. Charakter badanych cech ilościowych oceniono testem ShapiroWilka, a jednorodność wariancji w badanych grupach testem Levene a. Do oceny istotności dla dwóch prób stosowano test tstudenta dla zmiennych niepowiązanych lub jego nieparametryczny odpowiednik test UManna Whitneya. Dla nprób zastosowano test analizy wariancji wraz z testem wielokrotnych porównań (test Tukeya), a w przypadku braku normalnego i (lub) równości wariancji test KruskalaWallisa. Zależność między zmiennymi jakościowymi z uwagi na brak normalnego oceniono współczynnikiem korelacji rang Spearmana (r s ). Za znamiennie statystycznie przyjęto poziom istotności p < 0,05. Wyniki 1. Stężenia estradiolu, testosteronu oraz androstendionu w surowicy krwi badanych kobiet w zależności od czasu, który upłynął od menopauzy Stężenie estradiolu (E 2 ) zmniejszało się wraz z upływem lat od OM; wykazano jednak istotne różnice stężeń E 2 jedynie między pacjentkami z grup A i C (p < 0,02) (tab. 1). Znamiennie wyższe średnie stężenie E 2 wykazano wśród pacjentek z grupy A (zakres 558,2 pg/ml, mediana 8,7) w porównaniu z grupą C (zakres 535,8 pg/ml, mediana 5). Tabela 1. stężenia estradiolu w surowicy krwi w badanych grupach kobiet (n = 79) E 2 [pg/ml] (n = 66) (n = 62) minmax 558,2 556,2 535,8 Q 1 Q 3 40312 40312 510,8 Me 8,7 5,3 5 Dominanta 5 5 5 Liczebność dominanty 28(35,4%) 33(50%) 30(54,5%) n liczebność grupy; minmax zakres wartości; Q 1 Q 3 przedział kwartylowy; Me mediana; normalność ; tak (+), nie (test ShapiroWilka). Stężenie testosteronu (T ) w surowicy krwi również malało wraz z czasem, który upłynął od menopauzy (tab. 2). Istotnie najwyższe stężenie T stwierdzono w grupie kobiet badanych do 5 lat od menopauzy (zakres 0,0120,870 ng/ml, mediana 0,25), niższe w grupie pacjentek badanych między 510 lat od OM (zakres 0,0280,367 ng/ml, mediana 0,107) oraz najniższe wśród kobiet badanych powyżej 10 lat od OM (zakres 0,0120,18 ng/ml, mediana 0,053). Analizą statystyczną wykazano wysoce istotne różnice między wszystkimi grupami kobiet (p ). Tabela 2. stężenia testosteronu w surowicy krwi w badanych grupach kobiet (n = 79) T [ng/ml] (n = 66) (n = 62) minmax 0,0120,870 0,0280,367 0,0120,18 Q 1 Q 3 0,1580,54 0,0680,218 0,0310,082 Me 0,25 0,107 0,053 x ± SD 0,327 ± 0,229 0,146 ± 0,101 0,062 ± 0,041 < 0,0003 n liczebność grupy; minmax zakres wartości ; Q 1 Q 3 przedział kwartylowy; Me mediana; x ± SD średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe; normalność ; tak (+), nie ( ) (test ShapiroWilka). Podobne zależności stwierdzono w odniesieniu do stężenia androstendionu (tabela 3). Znamiennie najniższe stężenie androstendionu w przebadanej populacji kobiet wykazano w grupie C (zakres 0,251,2 ng/ml, mediana 0,56), było ono istotnie niższe niż w grupie B (zakres 0,43 2,6 ng/ml, mediana 1,5, p ) oraz w porównaniu z grupą A (zakres 0,314,2 ng/ml, Me 1,3, p ). Tabela 3. stężenia androstendionu w surowicy krwi w badanych grupach kobiet (n = 79) Androstendion [ng/ml] (n = 66) (n = 62) minmax 0,314,2 0,432,6 0,251,2 Q 1 Q 3 0,92,0 1,11,9 0,40,87 Me 1,3 1,5 0,56 Dominanta 1 2 0,3 Liczebność dominanaty 7(8,9%) 11(18,7%) 9(16,4%) x ± SD 1,5 ± 0,86 1,48 ± 0,47 0,63 ± 0,27 < 0,02 < 0,004 n liczebność grupy; minmax zakres wartości ; Q 1 Q 3 przedział kwartylowy; Me mediana; x ± SD średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe; normalność ; tak (+), nie (test ShapiroWilka) 2. Stężenia estradiolu, testosteronu oraz androstendionu w homogenacie tkanki jajnikowej badanych kobiet w zależności od czasu, który upłynął od menopauzy Stężenie estradiolu, testosteronu oraz androstendionu w homogenacie tkanki jajnikowej było najwyższe w grupie kobiet badanych do 5 lat od menopauzy i istotnie zmniej

202 A. Brodowska, A. Starczewski, J. Brodowski szało się wraz z czasem, który upłynął od OM. Stwierdzono znamienne różnice między analizowanymi grupami kobiet. ajwyższe stężenie E 2 w homogenacie tkanki jajnikowej w grupie A i wynosiło 12,2216,9 pg/mg białka, mediana 34,2, natomiast w grupie C średnio 6,5 ± 2,9 pg/mg białka (tabela 4). Różnice między grupami A i B (p < 0,008), B i C ( p < 0,001) oraz A i C (p < 0, 0001) były wysoce istotne. Tabela 4. stężenia estradiolu w homogenacie tkanki jajnikowej w badanych grupach kobiet (n = 41) Estradiol [pg/mg białka] (n = 30) (n = 20) minmax 12,2216,9 9,867,1 2,815,1 Q 1 Q 3 22,652,1 15,835,4 4,47,7 Me 34,2 20,5 6,3 x ± SD 44,4 ± 38,8 26,5 ± 15,8 6,5 ± 2,9 < 0,0005 > 0,052 (+) n liczebność grupy; minmax zakres wartości; Q 1 Q 3 przedział kwartylowy; Me mediana; x ± SD średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe; normalność ; tak (+), nie (test ShapiroWilka) ajwyższe średnie stężenie T w homogenacie tkanki jajnikowej stwierdzono w grupie A i wynosiło ono 0,413 ± 0,206 ng/mg białka, natomiast najniższe w grupie C 0,043 ± 0,032 ng/mg białka w grupie C (tabela 5). Analizą statystyczną stwierdzono znamienne różnice między grupami A i B (p ), A i C (p ) oraz B i C (p < 0,003). Tabela 5. stężenia testosteronu w homogenacie tkanki jajnikowej w badanych grupach kobiet (n = 41) Testosteron [ng/mg białka] (n = 30) (n = 20) minmax 0,0560,863 0,0070,534 0,0040,095 Q 1 Q 3 0,3160,567 0,0410,234 0,0110,068 Me 0,367 0,085 0,042 x ± SD 0,413 ± 0,206 0,142 ± 0,139 0,043 ± 0,032 > 0,18 (+) < 0,0005 > 0,052 (+) n liczebność grupy; minmax zakres wartości; Q 1 Q 3 przedział kwartylowy; Me mediana; x ± SD średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe; normalność ; tak (+), nie (test ShapiroWilka) Tabela 6. stężenia androstendionu w homogenacie tkanki jajnikowej w badanych grupach kobiet Androstendion [ng/mg białka] (n = 41) (n = 30) (n = 20) minmax 0,1280,672 0,0330,664 0,1210,314 Q 1 Q 3 0,2040,423 0,1730,351 0,1560,219 Me 0,274 0,229 0,188 x ± SD 0,319 ± 0,145 0,277 ± 0,157 0,189 ± 0,051 < 0,01 < 0,01 > 0,13 (+) n liczebność grupy; minmax zakres wartości ; Q 1 Q 3 przedział kwartylowy; Me mediana; x ± SD średnia arytmetyczna i odchylenie standardowe; normalność ; tak (+), nie (test ShapiroWilka) Stężenie estradiolu w homogenacie (pg/mg białka) Homogenate estradiol level (pg/mg protein) r s = 0,42; p 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 20 0 10 20 30 40 50 60 70 Stężenie estradiolu w surowicy Serum estradiol level (pg/ml) Ryc. 1. Korelacja między stężeniem estradiolu w surowicy krwi, a stężeniem estradiolu w homogenacie tkanki jajnikowej

Stężenie hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi u kobiet po menopauzie 203 U kobiet badanych do 5 lat od OM wartości stężenia androstendionu w homogenacie tkanki jajnikowej wynosiły 0,1280,672 ng/mg białka, mediana 0,274, natomiast u kobiet badanych powyżej 10 lat od OM średnio 0,189 ± 0,05 ng/mg białka (tabela 6). Analizą statystyczną potwierdzono istotne różnice między grupami A i C (p # 0,0002) oraz A i B (p < 0,05). 3. Ocena korelacji stężeń estradiolu, testosteronu oraz androstendionu w surowicy krwi i w homogenacie tkanki jajnikowej w zależności od czasu, który upłynął od ostatniej miesiączki Stwierdzono dodatnie istotne statystycznie korelacje stężeń estradiolu, testosteronu oraz androstendionu w surowicy krwi ze stężeniem tych hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej (n = 91, ryc. 13). Ponadto otrzymano ujemne statystycznie istotne współczynniki korelacji między stężeniem estradiolu w surowicy krwi (n = 207) i w homogenacie jajnika (n = 91) a czasem, który upłynął od OM (ryc. 45). Stwierdzono również ujemne istotne statystycznie współczynniki korelacji między stężeniami testosteronu w homogenacie tkanki jajnikowej (n = 91) i w surowicy krwi (n = 207) a czasem, który upłynął od menopauzy (ryc. 67). Otrzymano także ujemne istotne statystycznie współczynniki korelacji stężeń androstendionu w homogenacie tkanki jajnikowej (n = 91) i w surowicy krwi (n = 207) z czasem, który upłynął od menopauzy (ryc. 89). Otrzymano dodatnie istotne statystycznie korelacje stężeń testosteronu i stężeń androstendionu w surowicy krwi Stężenie testosteronu w homogenacie (ng/mg białka) Homogenate testosterone level (pg/mg protein) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 r s = 0,79; p < 0,001 0,1 0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Stężenie testosteronu w surowicy Serum testosterone level (ng/ml) Ryc. 2. Zależność między stężeniem testosteronu w surowicy krwi a stężeniem testosteronu w homogenacie tkanki jajnikowej Stężenie androstendionu w homogenacie (ng/mg białka) Homogenate androstendione level (ng/mg protein) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 r s = 0,33; p = 0,002 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Stężenie androstendionu w surowicy Serum androstendione level (ng/ml) Ryc. 3. Korelacja między stężeniem androstendionu w surowicy krwi i w homogenacie tkanki jajnikowej

204 A. Brodowska, A. Starczewski, J. Brodowski 70 r s = 0,17; p = 0,016 60 Stężenie estradiolu w surowicy serum estradiol level (pg/ml) 50 40 30 20 10 0 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Ryc. 4. Zależność między czasem jaki upłynął od ostatniej miesiączki OM a stężeniem estradiolu w surowicy krwi Stężenie estradiolu w homogenacie (pg/mg białka) Homogenate estradiol level (pg/mg protein) 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 r s = 0,44; p = 0 < 0,001 20 5 0 5 10 15 20 25 30 35 Ryc. 5. Zależność między czasem, który upłynął od ostatniej miesiączki (OM) a stężeniem estradiolu w homogenacie tkanki jajnikowej Stężenie testosteronu w homogenacie (ng/mg białka) Homogenate testosterone level (ng/mg protein) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 r s = 0,60; p. < 0,001 0,1 5 0 5 10 15 20 25 30 35 Ryc. 6. Zależność między czasem, jaki upłynął od ostatniej miesiączki (OM) a stężeniem testosteronu w homogenacie tkanki jajnikowej

Stężenie hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi u kobiet po menopauzie 205 1,0 r s = 0,48; p < 0,001 0,9 0,8 Stężenie testosteronu w surowicy serum testosterone level (ng/ml) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,1 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0,95 Prz. Ufn. Ryc. 7. Zależność między czasem, który upłynął od ostatniej miesiączki (OM) a stężeniem testosteronu w surowicy krwi 0,7 r s = 0,37; p < 0,001 Stężenie androstendionu w homogenacie (ng/mg białka) Homogenate androstendione level (ng/mg protein) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 5 0 5 10 15 20 25 30 35 Ryc. 8. Zależność między stężeniem androstendionu w homogenacie tkanki jajnikowej a czasem, który upłynął od ostatniej miesiączki (OM) (n = 207, ryc. 10), jak również stężeń testosteronu w homogenacie tkanki jajnikowej ze stężeniami androstendionu w surowicy krwi (n = 91, ryc. 11). Dyskusja Uzyskane wyniki badań stężeń hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej wskazują jednoznacznie, że w jajnikach kobiet po menopauzie produkowane są nadal steroidy, głównie testosteron, androstendion oraz estradiol. Wykazanie ujemnych korelacji stężeń wymienionych hormonów zarówno w homogenacie tkanki jajnikowej, jak i w surowicy krwi z czasem, który minął od OM świadczy o tym, że synteza tych steroidów jest najwyższa u kobiet badanych do 5 lat od menopauzy, a następnie istotnie zmniejsza się. Świadczy to o istotnej roli jajników zwłaszcza podczas pierwszych 5 lat po wystąpieniu ostatniej miesiączki. Głównie wtedy należałoby zrezygnować z wykonywania profilaktycznego usuwania gonad u kobiet operowanych ginekologicznie ze wskazań innych niż patologie przydatków macicy. Z drugiej strony wykazanie dodatnich korelacji stężeń testosteronu, estradiolu i androstendionu w surowicy krwi i w homogenacie tkanki jajnikowej potwierdza, że jajniki są głównym źródłem syntezy tych hormonów, a nadnercza jedynie ją uzupełniają. Prezentowane dane są zgodne z opublikowanymi już wynikami badań. Jak donoszą inni autorzy, chirurgiczne usunięcie jajników u kobiet, nieaktywnych już w zakresie folikulogenezy, powoduje spadek około 40% krążącego testosteronu i 60% jego prekursorów [18, 23, 38].

206 A. Brodowska, A. Starczewski, J. Brodowski 4,5 r s = 0,47; p < 0,001 4,0 Stężenie androstendionu w surowicy serum androstendione level (ng/ml) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Ryc. 9. Zależność między czasem, który upłynął od ostatniej miesiączki (OM) a stężeniem androstendionu w surowicy krwi 4,5 r s = 0,31; p < 0,001 4,0 Stężenie androstendionu w surowicy Serum androstendione level (ng/ml) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Ryc. 10. Zależność między stężeniem testosteronu w surowicy krwi a stężeniem androstendionu w surowicy krwi Stężenie testosteronu w homogenacie (ng/mg białka) Homogenate testosterone level (ng/mg protein) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Ryc. 11. Korelacja między stężeniem androstendionu w surowicy krwi a stężeniem testosteronu w homogenacie tkanki jajnikowej Stężenie testosteronu w surowicy Serum testosterone level (ng/ml) r s = 0,30; p = 0,004 0,1 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Stężenie androstendionu w surowicy serum androstendione level (ng/ml)

Stężenie hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi u kobiet po menopauzie 207 Usunięcie gonad może zatem spowodować pogorszenie jakości życia, spadek libido, zmniejszenie siły mięśniowej, aż do sarkopenii włącznie oraz zmniejszenie gęstości tkanki kostnej [2729, 34, 37]. U tych kobiet podanie menopauzalnej terapii hormonalnej pogłębia hipoandrogenizm, powodując dalsze zmniejszanie stężenia wolnego testosteronu, wynikające ze zwiększenia syntezy globuliny wiążącej hormony płciowe, co pogarsza komfort życia pacjentki [3, 4, 18]. Analizując zmiany stężeń testosteronu w surowicy krwi u kobiet po menopauzie naturalnej Burger i wsp. wykazali, że spadek stężenia testosteronu w surowicy rozpoczyna się już od 20. roku życia, a po menopauzie wartości tego hormonu są już o 50% niższe niż w wieku rozrodczym [5]. Jednak Burger, w przeciwieństwie do prezentowanych badań własnych, nie wykazał dalszego, postępującego wraz z czasem spadku stężenia testosteronu w surowicy krwi. Z kolei Laughlin i wsp. wykazali, że stężenie testosteronu, u kobiet z zachowanymi jajnikami spada zaraz po menopauzie, a następnie rośnie na tyle, że u kobiet w wieku lat 70 osiąga porównywalne wartości jak w okresie menopauzy [6, 8, 25, 31]. Badania własne takiej zależności nie potwierdziły. Analizowany w pracy androstendion wprawdzie nie wykazuje silnego działania biologicznego, ale stanowi istotne źródło prekursorów do syntezy testosteronu i estrogenów, głównie estronu i estradiolu W badaniach Rancho Bernardo dotyczących dynamiki zmian stężeń androstendionu u kobiet po menopauzie zbadano kobiety z zachowanymi jajnikami i po ich operacyjnym usunięciu i wykazano, że w porównaniu z wiekiem rozrodczym, stężenie androstendionu w surowicy krwi u kobiet z zachowanymi gonadami zmniejsza się o 15%, a po ich usunięciu o 27% [25]. Podobnie, z badań Vermeulen wynika, że jajniki kobiet po menopauzie są źródłem aż 30% androstendionu krążącego w surowicy krwi [49]. Trzecim ważnym steroidem syntetyzowanym w jajnikach kobiet po menopauzie jest estradiol. ajwyższe średnie wartości stężenia estradiolu w homogenacie jajnika wykazano w grupie kobiet badanych do 5 lat od OM, były one czterokrotnie wyższe niż w surowicy krwi. atomiast w grupie kobiet badanych powyżej 10 lat od OM średnie wartości estradiolu w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi były porównywalne. Wykazano ujemną korelację stężeń estradiolu w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi z czasem, który upływał od menopauzy. Już w 1973 wykazano, że w jajnikach kobiet po menopauzie syntetyzowane są estrogeny, a ostatecznie w roku 1974 Judd stwierdził, że w surowicy krwi pobranej z żyły jajnikowej kobiet po menopauzie stężenie 17β estradiolu jest 2krotnie wyższe niż w krwi obwodowej, co istotnie potwierdza jajnikową syntezę estradiolu [19]. Inni autorzy podają ponadto, że ze względu na ochronny wpływ estrogenów na naczynia [12, 13, 16, 17, 40, 41] u kobiet po menopauzie z zachowanymi jajnikami, rzadziej dochodzi do ostrych epizodów sercowonaczyniowych w porównaniu do pacjentek, którym jajniki usunięto. Kobiety te także rzadziej chorują na osteoporozę [29, 50, 51], próchnicę zębów i chorobę Alzheimera [39, 42, 43, 50, 51]. Podsumowując wyniki uzyskanych badań stężeń hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi, należy stwierdzić, że w jajnikach kobiet po menopauzie, zwłaszcza w pierwszych dziesięciu latach po ostatniej miesiączce, syntetyzowane są istotne klinicznie ilości androgenów i estradiolu. Hormony te są ważne nie tylko w aspekcie dobrego samopoczucia kobiet, ale także w odniesieniu do odległych konsekwencji prowadzących do rozwoju śmiertelnych chorób ogólnoustrojowych. ajważniejsze z nich to choroby sercowonaczyniowe [1, 7, 9, 1113, 16], osteoporoza [29, 32, 34], depresja, demencja, parkinsonizm oraz choroba Alzheimera [3739]. Dlatego też, uwzględniając prezentowane przez mnie wyniki badań oraz cytowane dane pragnę zasugerować, że kobietom starszym, u których minęło 10 lat od OM można zalecać profilaktyczne usuwanie jajników. U tych kobiet korzyści wynikające z zabiegu operacyjnego przewyższają ryzyko wczesnych i odległych konsekwencji wystąpienia istotnych powikłań klinicznych. atomiast u kobiet operowanych do 5 lat od menopauzy, należy szczególnie ostrożnie decydować się na profilaktyczne usunięcie gonad, ze względu na możliwość wystąpienia objawów wypadowych i nadciśnienia tętniczego wkrótce po operacji oraz ryzyko odległych, śmiertelnych powikłań kardiologicznych, złamań osteoporotycznych i chorób neurodegeneracyjnych. Wnioski W jajnikach kobiet po menopauzie aktywny jest proces steroidogenezy, głównymi syntetyzowanymi hormonami są: testosteron, androstendion oraz estradiol. Synteza steroidów jest największa do 5 lat od wystąpienia ostatniej miesiączki, a następnie istotnie maleje. Piśmiennictwo [1] Allison M.A., Manson J.E., Langer R,D. i wsp. (2008) Women's Health Initiative and Women's Health Initiative Coronary Artery Calcium Study Investigators. Oophorectomy, hormone therapy, and subclinical coronary artery disease in women with hysterectomy: the Women's Health Initiative coronary artery calcium study. Menopause 15: 639647. [2] Amsterdam A., KerenTal I., Aharoni D. i wsp. (2003) Steroidogenesis and apoptosis in the mammalian ovary. Steroids. 68: 861867. [3] Brodowska A, Starczewski A, Laszczyńska M, Szydłowska I. (2005) Ovarian androgenesis in women after menopause. Pol. Merk. Lek. 19: 90103. [4] Broekmans F.J., Soules M.R., Fauser B.C. (2009) Ovarian Aging: Mechanisms and Clinical Consequences. Endocr. Rev. 30: 465493. [5] Burger H.G., Hale G.E., Robertson D.M., Dennerstein L. (2007) A review of hormonal changes during the menopausal transition: focus on findings from the Melbourne Women's Midlife Health Project. Hum. Reprod. 13: 559565.

208 A. Brodowska, A. Starczewski, J. Brodowski [6] Cappola A.R., Ratcliffe S.J., Bhasin S. i wsp. (2007) Determinants of Serum Total and Free Testosterone Levels in Women over the Age of 65 Years. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92: 509516. [7] Centerwall B.S. (1981) Premenopausal hysterectomy and cardiovascular disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 139: 5861. [8] Chakraborty T.R., Gore A.C. (2004) Agingrelated changes in ovarian hormones, their receptors, and neuroendocrine function. Exp. Biol. Med. 229: 977987. [9] Chiaffarino F., Parazzini F., Decarli A. i wsp. (2005) Hysterectomy with or without unilateral oophorectomy and risk of ovarian cancer. Gynecol. Oncol. 97: 318322. [10] Dennefors B.L., Janson P.O., Hamberger L., Knutsson F. (1982) Hilus cells from human postmenopausal ovaries: gonadotrophin sensitivity, steroid and cyclic AMP production. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 61: 413416. [11] Domchek S.M., Friebel T.M., euhausen S.L. i wsp. (2006) Mortality after bilateral salpingooophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective cohort study. Lancet Oncol. 7: 223229. [12] Falkeborn M., Schairer C., aessén T., Persson I. (2000) Risk of myocardial infarction after oophorectomy and hysterectomy. J. Clin. Epidemiol. 53: 832837. [13] Farquhar C.M., Sadler L., Harvey S.A., Stewart A.W. (2005) The association of hysterectomy and menopause: a prospective cohort study. BJOG. 112: 956962. [14] Focchi G.R., Simoes M.J., Baracat E.C., de Lima G.R. (1995) Morphological and morphometrical features of the corpus albicans in the course of the postmenopausal period. Bull. Assoc. Anat. 79: 1518. [15] Giacobbe M., Pintoeto A.M, CostaPaiva L.H., Martinez E.Z. (2004) Ovarian volume, age, and menopausal status. Menopause 11: 180185. [16] Howard B.V., Kuller L., Langer R. i wsp. (2005) Women's Health Initiative. Risk of cardiovascular disease by hysterectomy status, with and without oophorectomy: the Women's Health Initiative Observational Study. Circ. 29: 14621470. [17] Iversen L., Hannaford P.C., Elliott A.M., Lee A.J. (2005) Long term effects of hysterectomy on mortality: nested cohort study. B.M.J. 25: 330336. [18] Jakiel G. (2006) Hypoandrogenizm. Rola suplementacji androgenów u mężczyzn i kobiet. W: Postępy w ginekologii i położnictwie. Red. Spaczyński M., Poznań. [19] Judd H.L., Judd G.E., Lucas W.E., Yen S.S. (1974) Endocrine function of the postmenopausal ovary: concentration of androgens and estrogens in ovarian and peripheral vein blood. J. Clin. Endocrinol. Metab. 39: 10201024. [20] Kaczmarek M. (2007) The timing of natural menopause in Poland and associated factors. Maturitas. 57: 139153. [21] KritzSilverstein D., BarrettConnor E. (2002) Hysterectomy, oophorectomy, and cognitive function in older women. J. Am. Geriatr. Soc. 50: 5561. [22] KritzSilverstein D., Goldani Von Mühlen D., BarrettConnor E. (2000) Prevalence and clustering of menopausal symptoms in older women by hysterectomy and oophorectomy status. Womens Health Gend. Based Med. 9: 747755. [23] KritzSilverstein D., Wingard D.L., BarrettConnor E. (2002) Hysterectomy status and life satisfaction in older women. J. Womens Health Gend. Based Med. 11: 181190. [24] Laszczyńska M., Brodowska A., Starczewski A.i wsp. (2008) Human postmenopausal ovaryhormonally inactive fibrous connective tissue or more? Histol. Histopathol. 23: 219226. [25] Laughlin G.A., BarrettConnor E., KritzSilverstein D., von Muhlen D. (2000) Hysterectomy, oophorectomy and endogenous sex hormone levels in older women: the Rancho Bernardo Study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 85: 645651. [26] Lobo R.A. (2001) Androgens in postmenopausal women: production, possible role, and replacement options. Obstetric Gynecol. Survey 56: 361375. [27] Lobo R.A. (2007) Surgical menopause and cardiovascular risks. Menopause. 14: 562566. [28] Manson J.M., Sammel M.D., Freeman E.W., Grisso J.A. (2001) Racial differences in sex hormone levels in women approaching the transition to menopause. Fertil. Steril. 75: 297304. [29 Melton L.J. 3rd, Crowson C.S., Malkasian G.D., O'Fallon W.M. (1996) Fracture risk following bilateral oophorectomy. J. Clin. Epidemiol. 49: 11111115. [30] Motta P.M., Heyn R., Makabe S. (2002) Threedimensional microanatomical dynamics of the ovary in postreproductive aged women. Fertil. Steril. 78: 360370. [31] Mushayandebvu T., Castracane D.V., Gimpel T. i wsp. (1996) Evidence for diminished midcycle ovarian androgen production in older reproductive aged women. Fertil. Steril. 65: 721723. [32] Ozdemir S., Celik C., Görkemli H. i wsp. (2009) Compared effects of surgical and natural menopause on climacteric symptoms, osteoporosis, and metabolic syndrome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 106: 5761. [33] Parker W.H., Broder M.S., Liu Z. i wsp. (2005) Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet. Gynecol. 106: 219226. [34] Parker W.H., Broder M.S., Chang E. i wsp. (2009) Ovarian conservation at the time of hysterectomy and longterm health outcomes in the nurses' health study. Obstet. Gynecol. 113: 10271037. [35] Plouffe L. (1998) Ovaries androgens and the menopause: practical applications. Semin Reprod Endocrinol. 16: 117120. [36] Rebbeck T.R., Lynch H.T., euhausen S.L. i wsp. (2002) Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations.. Engl. J. Med. 23: 16161622. [37] Rivera C.M., Grossardt B.R., Rhodes D.J. i wsp. (2009) Increased cardiovascular mortality after early bilateral oophorectomy. Menopause. 16: 1523. [38] RiveraWoll L.M., Papalia M., Davis S.R., Burger H.G. (2004) Androgen insufficiency in women: diagnostic and therapeutic implications. Hum. Reprod. 10: 421432. [39] Rocca W.A., Grossardt B.R., Geda Y.E. i wsp. (2008) Longterm risk of depressive and anxiety symptoms after early bilateral oophorectomy. Menopause. 15: 10501059. [40] Sherwin B.B. (2005) Surgical menopause, estrogen, and cognitive function in women: what do the findings tell us? Ann..Y. Acad. Sci. 1052: 310. [41] Shoupe D., Parker W.H., Broder M.S. i wsp. (2007) Elective oophorectomy for benign gynecological disorders. Menopause. 14: 580585. [42] Shuster L.T., Gostout B.S., Grossardt B.R., Rocca W.A. (2008) Prophylactic oophorectomy in premenopausal women and longterm health. Menopause Int. 14: 111116. [43] Shuster L.T., Rhodes D.J., Gostout B.S. i wsp. (2009) Premature menopause or early menopause: Longterm health consequences. Maturitas. 4: 2341. [44] Skałba P. (2005) Endokrynologia ginekologiczna. PZWL, Warszawa. [45] Spaczyński M., Magnowski P. (2006) Profilaktyczna ooforektomia. [W:] Postępy w ginekologii i położnictwie. red. Spaczyński M., PTG, Poznań. [46] Speroff L., Fritz M. (2007) Kliniczna endokrynologia ginekologiczna i niepłodność. Medipage, Warszawa. [47] Śmiertelność kobiet po menopauzie, GUS (2008, 2009). on line. [48] Taechakraichana., Jaisamrarn U., Panyakhamlerd K. i wsp. (2002) Climacteric: concept, consequence and care. J. Med. Assoc. Thai. 85: 115. [49] Vermeulen A. (1976) The hormonal activity of the postmenopausal ovary. J. Clin. Endocrinol. Metab. 42: 247253.

Stężenie hormonów w homogenacie tkanki jajnikowej i w surowicy krwi u kobiet po menopauzie 209 [50] Villella J.A., Parmar M., Donohue K. i wsp. (2006) Role of prophylactic hysterectomy in patients at high risk for hereditary cancers. Gynecol. Oncol. 102: 475479. [51] Zalel Y., Lurie S., Beyth Y. i wsp. (1997) Is it necessary to perform a prophylactic oophorectomy during hysterectomy? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 73: 6770. J Agnieszka Brodowska Klinika Ginekologii i Uroginekologii Pomorski Uniwersytet Medyczny 70252 Police, ul. Siedlecka 2 email: agabrod@wp.pl Hormone concentrations in the homogenates of ovarian tissue and blood serum in postmenopausal women not using menopausal hormone therapy According to literature, ovaries in postmenopausal women are not hormonally inactive connective tissue but synthesize clinically important amounts of steroids, mostly androgens. Removal of the ovaries in postmenopausal women may be reflected with menopausal symptoms and arterial hypertension observed during postoperative period, along with significantly increased risk of death due to cardiovascular complications during 10 to 20 years post surgery. According to the Central Statistical Office, in recent years cardiovascular diseases accounted for 53% of all deaths in postmenopausal women. It is not understood if the clinical consequences of gonad removal at different time points after menopause are similar. The aim of this study was to evaluate ovarian steroid genesis and consequently to define the role of the ovaries in postmenopausal women depending on time from the last menstrual period (LMP). Consequently, concentrations of steroid hormones were determined in ovarian homogenate and in serum from postmenopausal women at various time points after menopause. This study included 207 postmenopausal women, who did not use menopausal hormone replacement therapy. The participants were divided into groups depending on time after menopause: Group A (up to 5 years after LMP), Group B (5 to 10 years after LMP), and Group C (more than 10 years after LMP). All participants were subjected to laparotomic removal of the ovaries due to benign gynecologic conditions. Concentrations of estradiol, testosterone and androstenedione were measured in ovarian homogenate and in serum. The study revealed that ovarian homogenate and serum concentrations of estradiol, testosterone and androstenedione were the highest in women up to five years after menopause and since then significantly decreased with time from the last menstrual period. Significant positive correlations were observed between serum levels of these hormones and their concentrations in ovarian homogenate. In conclusion, this study showed that testosterone, androstenedione and estradiol are synthesized in the ovaries of postmenopausal women. The peak synthesis of these hormones occurs up to five years after menopause and significantly decreases thereafter. Aforementioned findings seem important for making decisions about prophylactic removal of the gonads in postmenopausal women. Key words: hormone concentrations, ovary, menopause