Tętniaki aorty brzusznej i tętnic obwodowych. Grzegorz Oszkinis Krzysztof Wachal UM w Poznaniu - Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń
Definicja. Tętniak jest workowatym poszerzeniem tętnicy w następstwie wrodzonej lub nabytej patologii ściany naczyniowej.
Postacie tętniaków: - Tętniak prawdziwy: poszerzenie (wrzecionowate lub workowate) wszystkich warstw ściany naczyniowej - Tętniak rozwarstwiający: Odwarstwienie błony wewnętrznej z następczym krwawieniem do warstwy środkowej. Krwiak śródścienny mogący penetrować w kierunku dalszym lub bliższym. Miejsce, w którym krew z kanału rzekomego powraca z powrotem do naturalnego łożyska, w następstwie przedziurawienia odwarstwionej błony nazywane jest "reentry". - Tętniak rzekomy: (ściana naczynia nie jest zmieniona patologicznie) powstaje w następstwie pęknięcia lub w wyniku urazu jatrogennego. W następstwie urazu dochodzi do wytworzenia krwiaka. Organizacja skrzeplin przyściennych prowadzi do powstania błony otaczającej tętniak (rzekoma ściana).
Budowa ściany naczyniowej intima media przydanka
Tętniak prawdziwy " zachowanie trójwarstwowej struktury ściany wrzecionowaty workowaty
AAA kryteria rozpoznania " bezwzględna średnica poszerzenia n aorta brzuszna 30 mm " zwiększenie średnicy o co najmniej 50% w porównaniu z niezmienionym odcinkiem aorty zlokalizowanym w kierunku bliższym od poszerzenia 15 mm 23 mm
Epidemiologia. Etiologia. Epidemiologia : tętniak są wykrywane znamiennie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Etiologia: 1. Miażdżycowa - powikłanie nadciśnienia tętniczego. 2. Zapalna - immunologicznie stymulowana, włóknienie ściany (<5% tętniaków aorty). Naciek zapalny okolicznych tkanek. Objawy zespołów uciskowych. Bole brzucha, podwyżsozna temperatura, podwyższone OB i leukocytoza. 3. Zakaźna (Chlamydia pneumonie, gronkowce, solamonella). Dolegliwości jak w tetniaku objawowym. Podwyższona temperatura i leukocytoza jako efekt uogólnionego zakażenia. 4. Urazowa.
Lokalizacja. Tetniaki aorty: - 90% tętniaków aorty zlokalizowanych jest w odcinku poniżej odejścia tt nerkowych. - Tętniaki piersiowe i piersiowo-brzuszne występują stosunkowo rzadko. - w 50-70% przypadków jednocześnie występuje kilka tętniaków, - 80% tętniaków prawdziwych dotyczy aorty. Tętniaki obwodowe. - dotyczą w zdecydowanej większości przypadków tt podkolanowych (stanowią ok. 90% zmian obwodowych).
Przebieg kliniczny. 1. Tętniaki bezobjawowe (80% chorych). 2. Tętniaki objawowe (bóle w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, bóle brzucha, - powikłania pierwotne: zatory, pęknięcie (silnym bólem brzucha oraz objawami wstrząsu hypowolemicznego) - powikłania wtórne: ucisk moczowodu- zastój moczu, białkomocz, krwiomocz, żył biodrowych - obrzęki kk dolnych, dwunastnicy wymioty, ubytek masy ciała. Tętniaki embolizujące duże skrzepliny- obraz niedokrwienia kończyn, małe zespół sinych palców (tętno na tętnicach stopy jest zachowane). 3. Tętniaki pęknięte.
Objawy - tętniak bezobjawowy " niespecyficzny ból w jamie brzusznej " uczucie pełności po posiłkach " uczucie tętnienia w jamie brzusznej " objawy związane z niedokrwieniem kończyn, serca, nerek lub OUN " wykrycie najczęściej przypadkowe; np. usg
Objawy-tętniak objawowy " objawy uciskowe " imitowanie rwy kulszowej " promieniowanie bólu do krocza, jąder " obrzęk kończyn dolnych " tętniący guz w jamie brzusznej " spadek masy ciała " szybkie powiększanie średnicy " mikrozatorowość
Diagnostyka " badanie przedmiotowe " ultrasonografia " KT " podejrzenie pęknięcia " ocena średnicy aorty na poziomie odejścia tętnic nerkowych " arteriografia / DSA " współistnienie zmian miażdżycowych " nerka podkowiasta
Pęknięty tętniak aorty brzusznej
Średnica tętniaka a ryzyko pęknięcia w ciągu roku Średnica w mm Ryzyko pęknięcia (%) 30-39 0 40-49 0,5-3 50-59 1,0-11 60-69 10-22 70-80 20-40 > 80 30-50 Moll et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysms... EJVES 2011,41,S1-S58
Kierunek pękania " 80-90% - przestrzeń zaotrzewnowa " 5-10% - jama otrzewnej " 5% - przetoka aortalno-żylna " 0,04-0,3% - przetoka aortalnodwunastnicza
Objawy-pęknięcie " nagły, silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do podbrzusza i krocza " wstrząs hypowolemiczny " tętniący guz " szmer maszynowy w śródbrzuszu " krwawienie z przewodu pokarmowego późny krwiak krocza i moszny
Postępowanie chirurgiczne cz. I. 1. Tętniaki objawowe są wskazaniem do pilnego wykonania operacji, niezależnie od ich średnicy. 2. Sytuacja zagrożenia w przypadku pęknięcia wymaga natychmiastowej operacji. 3. Zabiegi planowe - kwalifikowane są tętniaki o śr. >5 cm (kobiety), >5,5 cm (mężczyźni). Przyrost średnicy tętniaka powyżej 10 mm w stosunku rocznym kwalifikuje do leczenia operacyjnego.
Postępowanie chirurgiczne cz. II. 1. Zabiegi klasyczne (implantacja protezy dakronowej lub z PTFE). 2. Zabiegi wewnątrznaczyniowe. Stentgrafty metalowe rusztowanie (stent) i protezy (dakronowej, teflonowej lub z PTFE). Dzięki odpowiednim systemom stentgraft może być wprowadzony z dostępu przez tętnice udowe. (Pacjent po implantacji stentgraftów musi podlegać dożywotniej kontroli w celu stwierdzenia przypadków migracji lub destrukcji protezy). 3. Operacje hybrydowe.
Zabieg operacyjny klasyczny.
Stentgrafty.
Harmonogram badań kontrolnych chorych po evar
Diagnostyka. 1. Wywiad 2. Badanie przedmiotowe (wyczuwalny tętniący guz w jamie brzusznej, słyszalne szmery nad naczyniami). 3. Ultrasonografia klasyczna lub dupleksowa (ocena tętniaka obejmuje maksymalne rozmiary na przekroju poprzecznym i podłużnym). 4. Ocena w klasycznym lub spiralnym KT. 5. Angiografia - tylko w wyjątkowych przypadkach.
Wskazania " średnica 5,0-5,5 cm " szybkie zwiększanie średnicy AAA " tętniak objawowy " tętniak pęknięty
Powikłania: Okołooperacyjne: Po zabiegach klasycznych: 1. Poszerzenie światła protezy (do 20%, w ciągu pierwszych 6 miesięcy). 2. Powikłania płucne (12%, np. zapalenie płuc, niewydolność oddechowa) 3. Nerkowe (6%; niewydolność nerek). 4. Inne: wtórne gojenie ran, krwawienia, niedokrwienie okrężnicy i zakrzepica (<1%). Po zabiegach wewnątrznaczyniowych: 1. Przecieki. ( Porowadzą do migracji lub destrukcji konstrukcji stentgraftu ). Konieczność regularnym kontroli. 2. Podobne jak po zabiegach klasycznych.
Rokowanie Zabiegi planowe - śmiertelność 1-5%. Nagłe - operacje pękniętych tętniaków śmiertelność dochodzi do 40% Zabiegi wewnątrznaczyniowe śmiertelność okołooperacyjna - 1,4%.
Zalecenia pooperacyjne. Stała okresowa kontrola. Kontrola ciśnienia tętniczego. Bezwzględny zakaz palenia tytoniu. Zgłaszanie wszystkich zaburzeń ze strony układu krążenia. Profilaktyka antybiotykowa w przypadku zabiegów operacyjnych oraz przewlekąłego zakażenia.
Tętniaki tętnic obwodowych. Tętniaki tętnic szyjnych. Tętniaki pnia ramienno-głowowego. Tętniaki tętnicy podobojczykowej. Tętniaki tętnic trzewnych. Tętniaki tętnic biodrowych. Tętniaki tętnic udowych. Tętniaki tętnic podkolanowych.
Tętniaki tętnic szyjnych. Rozpoznanie: 50% poszerzona średnica tętnicy w porównaniu z odcinkiem proksymalnym. 0,4-1% wszystkich tętniaków, 4% tętniaków obwodowych. Tętniaki prawdziwe etiologia miażdzycowa Tętniaki rzekome urazowa. Diagnostyka: USG-Doppler, AngioKT, AngioNMR. Operacje: Bezobjawowy >2,5 cm. Objawowy każdy.
Tętniaki pnia ramienno-głowowego. Klinika: najczęściej bezobjawowe, rzadziej zepoły uciskowe, objawy zatorowości obwodowej. Diagnostyka AngioKT, AngioNMR. Operacje: Bezobjawowy >2,5 cm. Objawowy każdy.
Tętniaki tętnicy podobojczykowej. Eiologia: pozwężeniowe poszerzenie spowodowane zespołem żebrowoobojczykowym, Miażdżycowa Urazowa Klinika Bezobjawowy, zespołu uciskowe (zespól Hornera, porażenie strun głosowych, ucisk na splot ramienny). Diagnostyka: USG-Doppler, AngioKT, AngioNMR.
Tętniaki tętnic trzewnych. Tętniaki t. Śledzionowej: częściej u kobiet, tętniaki rzekome zapalenie trzustki. Ryzyko pęknięcia wzrasta w ciąży. Leczenie operacyjne : średnica >2,0 cm, szczególnie u młodych kobiet. Koniecznośc odtworzenia przpeływu krwi: etniaki pnia trzewnego, tętnicy kreskowej górnej, pnia tetnicy wątrobowej właściwej. Tętniak t. Śledzionowej, żołądkowo-dwunastniczej i tętnicy trzustkowo-dwunastniczej może być podwiazany.
Tętniak tętnicy podkolanowej. 75% wszystkich tętniaków obwodowych. Etiologia : są to prawdziwe tętniaki powstające na podłożu zmian miażdżycowych (rzadziej tętniaki rzekome, np. pourazowe). Klinika : - ok. 30% pacjentów nie zgłasza dolegliwości. - objawy powstają zazwyczaj w przypadku zmian o śr. >3 cm - źródło zatorów i zakrzepicy tętniczej. - Objawy: chromanie przystankowe, bóle spoczynkowe,, zespół sinych palców, obrzęk kończyny ucisk i zakrzepica żyły podkolanowej Diagnostyka : USG-Doppler lub angiografia. W przypadku zmian bezobjawowych lub małych kontrola co 6-miesięcy.
southernvascularspecialist.com.a u
Leczenie tętniaków tętnicy podkolanowej. Szerokość > 2,5 cm, bezobjawowy. Zabieg pomost omijający (żyła odpiszczelowa lub materiał allogeniczny), podwiązanie tętniaka. Zakrzepica tętnicza lub objawy zatorowości - miejscowa fibrynoliza. Zabiegi wewnątrznaczyniowe stent-grafty.
Dziękuję za uwagę.