61-letni pacjent z dusznością trudny

12 lek. Marcin Wełnicki dr hab. n. med. Artur Mamcarz III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny 61-letni pacjent z dusznością trudny 61-letni mężczyzna zgłosił się do internisty dyżurującego w ramach nocnej pomocy lekarskiej (NPL) z powodu duszności, bólu w klatce piersiowej oraz znacznego pogorszenia tolerancji wysiłku. Stan pacjenta wyraźnie pogorszył się w ciągu 48 godzin poprzedzających wizytę w gabinecie NPL. Początkowo dominującym objawem był suchy kaszel, ogólne złe samopoczucie oraz podwyższona ciepłota ciała (maksymalna zarejestrowana przez pacjenta temperatura ciała 38,9 C). Ból w klatce piersiowej lokalizuje się w okolicy międzyłopatkowej oraz w okolicy lewego łuku żebrowego, pacjent opisuje ból jako ostry, nasilający się przy głębokim wdechu oraz przy poruszaniu lewą kończyną górną. Ból wystąpił kilka godzin przed zgłoszeniem się chorego do lekarza, nasilenie bólu jest zmienne, w zasadzie pacjent czuje jednak ciągły dyskomfort. Chory neguje związek dolegliwości bólowych z wysiłkiem fizycznym, neguje typową dla dolegliwości wieńcowych lokalizację oraz promieniowanie. Wyraźnie akcentuje jednak, że martwi się, czy ból nie ma charakteru zawałowego. Pogorszenie tolerancji wysiłku oraz uczucie duszności pacjent wiąże z płytszym oddychaniem wynikającym z obawy przed nasileniem się dolegliwości bólowych. Chory neguje duszność typu ortopnoe, twierdzi jednocześnie, że lepiej jest mu oddychać, gdy leży na lewym boku. Pacjent nie pali i nigdy nie palił papierosów, neguje choroby przewlekłe poza nadciśnieniem tętniczym (farmakoterapia od około 5 lat: ramipryl 10 mg/24 h, amlodypina 5 mg/24 h, nebiwolol 5 mg/24 h) oraz chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa przed 3 laty przebył operację ortopedyczną związaną z ciężką, wielopoziomową dyskopatią odcinka szyjnego kręgosłupa. Pacjent neguje alergie. Chory jest otyły (otyłość brzuszna BMI 36 kg/m 2 ). Lekarz NPL określił stan chorego jako średni. Wartość ciśnienia tętniczego w chwili konsultacji wynosiła 100/60 mmhg, rytm serca był miarowy, o częstości 95/min. Ciepłota ciała wynosiła 39,0 C. Klinicznie bez cech duszności spoczynkowej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono dyskretne ściszenie szmeru pęcherzykowego nad podstawą lewego płuca. Drżenie piersiowe opisano jako prawidłowe i symetryczne, wypuk jako jawny, zaznaczając jednak, że interpretacja opukiwania w dolnych polach płucnych była utrudniona przez obfitą tłuszczową tkankę podskórną. Tony serca były głuche, akcentacja trudna do oceny, rytm serca miarowy tachykardia. Klatka piersiowa była uciskowo niebolesna, bez bolesności przy palpacji kręgosłupa szyjnego i piersiowego, w orientacyjnym badaniu nie stwierdzono również nadmiernego napięcia mięśni grzbietu. Gardło bez cech infekcji. Brzuch wysklepiony powyżej klatki piersiowej był miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych, bez oporów patologicznych. Nie stwierdzono obrzęków kończyn dolnych. Opis przypadku

13 1. Na podstawie wywiadu oraz przeprowadzonego badania przedmiotowego w przypadku opisanego pacjenta należało: a. Rozpoznać zapalenie płuca lewego, zaordynować amoksycylinę z kwasem klawulanowym w ramach empirycznej antybiotykoterapii oraz zalecić kontrolną wizytę u lekarza rodzinnego po zakończeniu antybiotykoterapii lub w razie braku wyraźnej poprawy b. Rozpoznać zapalenie płuca lewego, zaordynować w ramach empirycznej antybiotykoterapii klarytromycynę oraz zalecić kontrolną wizytę u lekarza rodzinnego po zakończeniu antybiotykoterapii lub w razie braku wyraźnej poprawy c. Rozpoznać zapalenie płuca lewego, zaordynować w ramach empirycznej antybiotykoterapii amoksycylinę oraz zalecić kontrolną wizytę u lekarza rodzinnego po zakończeniu antybiotykoterapii lub w razie braku wyraźnej poprawy. Ponadto rozpoznać zespół bólowy w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa i zaordynować niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz leki miorelaksacyjne d. W związku z podejrzeniem lewostronnej pleuropneumonii oraz brakiem możliwości wykonania RTG klatki piersiowej w warunkach NPL skierować pacjenta na szpitalny oddział ratunkowy w celu dalszej diagnostyki e. Uwzględniając zgłaszane przez pacjenta ból w klatce piersiowej oraz duszność, wykonać dostępne w ramach NPL badania dodatkowe: pomiar saturacji krwi za pomocą pulsoksymetru oraz EKG. Na obecnym etapie diagnostyki rozpoznanie zapalenia płuc z odczynem opłucnowym wydaje się bardzo prawdopodobne. Przemawia za tym charakter bólu, który nie jest związany z wysiłkiem, nie lokalizuje się zamostkowo ani nie ma typowego dla bólu wieńcowego promieniowania, a jednocześnie jest wyraźnie związany z ruchami oddechowymi (ból opłucnowy). Hipotezę infekcji potwierdza również podwyższona ciepłota ciała. Badanie przedmiotowe nie wskazuje jednocześnie, aby zgłaszane przez chorego dolegliwości miały związek z chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa. Biorąc pod uwagę brak duszności spoczynkowej oraz brak istotnych, poza dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, dodatkowych obciążeń, można by rozważyć próbę empirycznej antybiotykoterapii w warunkach ambulatoryjnych. W takim przypadku należałoby jednak zastosować jako antybiotyk pierwszego rzutu amoksycylinę lub klarytromycynę. 1 Zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym jako leku pierwszego wyboru jest uzasadnione u pacjentów z dodatkowymi obciążeniami w postaci: przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy lub przewlekłej choroby nerek oraz w przypadku pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc w ciągu ostatniego roku. 1 Skierowanie pacjenta na SOR z podejrzeniem lewostronnej pneumonii wraz z prośbą o weryfikację wskazań do hospitalizacji również nie byłoby błędem, jednak najpierw należało wyczerpać w pełni możliwości diagnostyczne NPL. Badanie EKG oraz pomiar saturacji krwi za pomocą pulsoksymetru są proste, tanie i powinny być powszechnie dostępne. Wyniki obu badań mogą w istotny sposób modyfikować postępowanie w opisywanej sytuacji. Ocena saturacji pozwala na obiektywizację zgłaszanej przez pacjenta duszności. EKG powinno być natomiast wykonane u każdego chorego zgłaszającego bóle w klatce piersiowej, które budzą jakiekolwiek wątpliwości lub niepokój zarówno lekarza, jak i pacjenta. W opisywanym przypadku konsultujący pacjenta lekarz posłużył się właśnie tego typu logiką. Wstępnie rozpoznał lewostronne zapalenie płuc z odczynem opłucnowym, decyzję dotyczącą dalszego postępowania uzależnił jednak od wyników EKG oraz oceny saturacji krwi (SatO 2 ). Przy braku klinicznych cech duszności spoczynkowej SatO 2 u opisywanego pacjenta wynosiła 89% (przy oddychaniu tlenem atmosferycznym) i wzrastała do 90-91% przy próbie wykonywania spokojnych, głębokich wdechów. W spoczynkowym zapisie EKG stwierdzono: rytm zatokowy miarowy, tachykardię 95/min, dekstrogram. Załamek Q w odprowadzeniu III. Głębokie załamki S w V1 i V2 oraz wysokie załamki R w V5, V6 (S V1 +R V6 40 mm). Skośne do dołu obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V2-V4, maksymalnie o 1 mm, oraz płasko-ujemne załamki T w tych odprowadzeniach. Ujemny załamek T w III. Brak zapisu EKG do porównania. W trakcie badania pacjent bez dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wciąż jednak zgłasza poczucie duszności. 2. Na podstawie wykonanych dodatkowych badań oraz wywiadu i badania przedmiotowego w opisywanej sytuacji należało: a. Podtrzymać rozpoznanie lewostronnej pleuropneumonii i zdecydować o ambulatoryjnym leczeniu (zalecenie empirycznej

14 antybiotykoterapii). Zmiany w zapisie EKG są wyrazem przerostu i przeciążenia lewej komory serca, z pewnością wtórnego do wieloletniego nadciśnienia tętniczego b. Podtrzymać rozpoznanie lewostronnej pleuropneumonii i zdecydować o ambulatoryjnym leczeniu (zalecenie empirycznej antybiotykoterapii). Zalecić także diagnostykę kardiologiczną w trybie planowym, gdyż zmiany w zapisie EKG mogą świadczyć o przebytym zawale mięśnia sercowego c. Wysunąć podejrzenie niestabilnej choroby wieńcowej oraz nakazać pacjentowi niezwłoczne udanie się na SOR najbliższego szpitala d. Wysunąć podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego i z takim wstępnym rozpoznaniem w asyście zespołu specjalistycznego przetransportować pacjenta na SOR najbliższego szpitala e. Wysunąć podejrzenie zatorowości płucnej i z takim wstępnym rozpoznaniem w asyście zespołu specjalistycznego przetransportować pacjenta na SOR najbliższego szpitala. Nie ulega wątpliwości, że zarówno saturacja krwi, jak i zapis EKG nie były prawidłowe. Nie można więc nawet rozważać odesłania pacjenta do domu ani skierowania do szpitala z zaleceniem udania się tam własnym transportem. Pacjent zdecydowanie wymaga nadzoru i kwalifikowanego transportu do szpitala. Pozostaje zatem kwestia rozpoznania. W zapisie EKG stwierdzamy cechy przerostu lewej komory mięśnia sercowego (wskaźnik Sokołowa >35 mm). Skośne do dołu obniżenia odcinka ST oraz ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych mogą rzeczywiście odpowiadać przeciążeniu lewej komory, zmiany te obserwowane są jednak raczej w odprowadzeniach V4-V6. 2 Mało prawdopodobne wydaje się również, aby cechy przeciążenia widoczne były w odprowadzeniach V2-V4, podczas gdy w V5 i V6 ST-T było prawidłowe. Ponadto przyczyną przeciążenia lewej komory są najczęściej wysokie wartości ciśnienia tętniczego, a w opisywanym przypadku u pacjenta stwierdzono ciśnienie tętnicze 100/60 mmhg. Podobnie mało prawdopodobne wydaje się rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego. Zmiany w zapisie EKG w przebiegu tego schorzenia dotyczą najczęściej wszystkich odprowadzeń, dodatkowo w obrazie klinicznym dominują objawy niewydolności serca, których nie stwierdzono w przypadku opisywanego pacjenta. 3 Oczywiście w diagnostyce różnicowej należy brać także pod uwagę ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST. Pacjent nie zgłasza typowego bólu w klatce piersiowej, duszność może być jednak ekwiwalentem bólu wieńcowego. Opisywane w odprowadzeniach V2-V4 obniżenia nie są jednak horyzontalne, ale skośne do dołu, należy je więc uznać za niespecyficzne. W dalszej analizie zapisu EKG powinniśmy zwrócić uwagę na obecność załamka Q oraz ujemnego załamka T, co nasuwa skojarzenie z zespołem S IQIII T III. Zespół ten jest często opisywany jako typowy zapis EKG u pacjenta z zatorowością płucną, należy jednak podkreślić, że występuje względnie rzadko. 3-5 Do innych zmian w zapisie EKG sugerujących zatorowość płucną należą również: dekstrogram, niecharakterystyczne zmiany odcinka ST-T oraz tachykardia (mogą współistnieć nadkomorowe zaburzenia rytmu serca). 3-5 Podobnie zgłaszane przez chorego duszność, ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym oraz upośledzone utlenowanie krwi (obniżona saturacja krwi) mieszczą się w obrazie klinicznym zatorowości płucnej. 3-5 Wysunięcie takiego podejrzenia wydaje się uzasadnione. Warto jednocześnie podkreślić, że rozpoznanie zatorowości płucnej i pleuropneumonii nie wykluczają się nawzajem. W opisywanym przypadku lekarz zdecydował się również na podanie pacjentowi 300 mg kwasu acetylosalicylowego przed przybyciem zespołu specjalistycznego, brano więc również pod uwagę możliwość zawału mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI non-st elevation myocardial infarction). Do czasu przybycia zespołu specjalistycznego stan ogólny pacjenta pozostawał stabilny. Monitorowano ciśnienie tętnicze oraz tętno. Zespół specjalistyczny dokonał teletransmisji zapisu EKG. Pacjent nie został zakwalifikowany do pilnej interwencji naczyniowej, zalecono przetransportowanie chorego na SOR najbliższego szpitala w celu dalszej diagnostyki. Na SOR-ze stan chorego był stabilny, ciśnienie tętnicze wynosiło 100/60 mmhg, SatO 2 94% przy biernej tlenoterapii 3 l/min. 3. Jakie badania dodatkowe należało wykonać NA SOR-ZE w pierwszej kolejności w celu potwierdzenia PODEJRZENIA zatorowości płucnej? a. Oznaczenie stężenia dimeru D b. Gazometrię krwi tętniczej c. Tomografię komputerową naczyń płucnych d. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe e. Oznaczenie stężenia troponiny.

15 Kolejność badań dodatkowych u pacjenta z podejrzeniem zatorowości płucnej uzależniona jest od klinicznej oceny ryzyka zgonu. 3-5 Według wytycznych z 2008 r. w przypadku pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej wysokiego ryzyka zaleca się możliwie pilne wykonanie tomografii komputerowej (angiografia naczyń płucnych). 3,4 Jeśli stan chorego nie pozwala na wykonanie tego badania lub jeśli tomografia nie jest dostępna, sugeruje się wykonanie badania echokardiograficznego. 3,4 Nowe wytyczne dotyczące zatorowości płucnej, opublikowane na jesieni 2014 r. (nieuwzględnione w Internie Szczeklika stan wiedzy na rok 2014) w przypadku pacjenta z wysokim klinicznym ryzykiem zatorowości płucnej oraz wysokim ryzykiem zgonu zaleca się natychmiastowe podjęcie leczenia oraz odroczenia wykonania badań obrazowych do czasu ustabilizowania stanu pacjenta. 5 W przypadku zatorowości niewysokiego ryzyka kolejność badań diagnostycznych zależy od klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej, w ocenie którego posługujemy się skalą genewską (lub zmodyfikowaną skalą Wellsa). 3,4 Według skali genewskiej omawiany pacjent otrzymałby 5 punktów za tachykardię (95/min), co kwalifikowałoby chorego do grupy pośredniego ryzyka zatorowości płucnej. 3 Według nowych wytycznych, w których zaproponowano uproszczone wersje zmodyfikowanej skali genewskiej oraz skali Wellsa, pacjent otrzymałby odpowiednio 2 punkty lub 1 punkt (według skali genewskiej lub skali Wellsa). 5 Oznaczałoby to, że rozpoznanie zatorowości płucnej jest w omawianym przypadku mało prawdopodobne (ang. unlikely). 5 Postępowanie diagnostyczne w przypadkach wątpliwych (w wytycznych z 2008 roku określanych jako pośrednie lub małe ryzyko kliniczne, a w wytycznych z 2014 roku jako mało prawdopodobna zatorowość płucna) uzależnione jest od wyników oznaczenia stężenia dimeru D. 4-5 Pomimo jednak pośredniego ryzyka zatorowości płucnej oszacowanego według skali genewskiej (według wytycznych z 2008 r.) u pacjenta stwierdzono niskie wartości ciśnienia tętniczego (100/60 mmhg), ponadto dominującym objawem klinicznym sygnalizowanym przez chorego była duszność, w ramach NPL stwierdzano zaś nieprawidłową saturację krwi. W chwili przyjęcia na SOR pacjent nie znajdował się we wstrząsie, jednak potwierdzenie hipoksemii automatycznie kwalifikowałoby chorego do grupy wysokiego ryzyka zgonu. 3,4 W związku z powyższym gazometria krwi tętniczej jest badaniem, które w opisywanym przypadku należało wykonać w pierwszej kolejności. Oczywiście jednocześnie pobrano materiał na podstawowe badania biochemiczne z uwzględnieniem stężenia troponiny, pełny koagulogram z uwzględnieniem stężenia dimeru D oraz morfologię krwi. Wyniki gazometrii krwi są jednak dostępne niemal natychmiast i w istotny sposób wpływają na dalsze postępowanie z chorym. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że według najnowszych wytycznych dotyczących postępowania w zatorowości płucnej o wysokim ryzyku zgonu świadczy wstrząs lub hipotensja (zdefiniowane jako wartość ciśnienia skurczowego <90 mmhg lub jej spadek o 40 mmhg w ciągu 15 minut bez związku z zaburzeniami rytmu serca, hipowolemią lub sepsą). 5 W komentarzu odnośnie klasyfikacji klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej należy również zaznaczyć, że w przypadku nowej, uproszczonej skali Wellsa pacjent otrzymuje 1 punkt, jeśli lekarz uzna inne, alternatywne rozpoznanie za mało prawdopodobne. 5 W opisywanym przypadku nasz pacjent mógłby na podstawie takiej subiektywnej oceny lekarza awansować do grupy prawdopodobnej zatorowości płucnej (ang. likely). 5 W praktyce to właśnie wyniki gazometrii krwi tętniczej często skłaniają lekarza do uznania rozpoznania zatorowości płucnej za najbardziej prawdopodobne. W gazometrii krwi stwierdzono hipoksemię (po 2 69 mmhg) oraz hipokapnię (pco 2 28 mmhg) przy prawidłowym ph. Ze względu na pogarszający się stan ogólny chorego (spadek wartości ciśnienia tętniczego do 80/60 mmhg) odłożono wykonanie angio-tk. W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym wykonanym przy łóżku chorego stwierdzono rozstrzeń prawej komory serca, poszerzenie żyły głównej dolnej oraz skrócony czas akceleracji. Funkcja skurczowa lewej komory była prawidłowa. W RTG przyłóżkowym klatki piersiowej uwidoczniono zagęszczenia miąższowe w dolnym polu płuca lewego oraz niewielką ilość płynu w lewej jamie opłucnej. Ponadto stwierdzono podwyższenie wykładników stanu zapalnego (leukocytoza 16 000/μl; białko C- -reaktywne [CRP] 80 mg/l przy normie do 10 mg/l), nieznamienne podwyższone stężenie troponiny I (0,04 μg/l przy punkcie odcięcia 0,11 μg/l). Stan kliniczny pacjenta ulegał stopniowemu pogorszeniu utrzymywała się hipotonia, chory zgłaszał nasilenie duszności pomimo tlenoterapii. 4. Jakie postępowanie terapeutyczne należało zastosować u opisywanego chorego? a. Niezwłocznie rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe za pomocą podskórnych iniekcji heparyny drobnocząsteczkowej

16 b. Niezwłocznie rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe za pomocą dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej, a wobec pogarszającego się stanu pacjenta zastosować również trombolizę c. Niezwłocznie rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe za pomocą dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej, decyzję o ewentualnej trombolizie odłożyć do potwierdzenia zatorowości płucnej w angio-tk d. Zastosować postępowanie przeciwwstrząsowe w postaci intensywnej płynoterapii, a decyzję dotyczącą leczenia przeciwkrzepliwego oraz ewentualnej trombolizy odłożyć do czasu potwierdzenia zatorowości płucnej w angio-tk e. Przekazać pacjenta do ośrodka torakochirurgicznego w celu wykonania pilnej embolektomii. W omawianym przypadku mamy do czynienia z dynamiczną zmianą stanu pacjenta, należy więc uznać, że ostatecznie zatorowość płucna cechuje się wysokim ryzykiem zgonu (pacjent we wstrząsie). 3-5 Wobec powyższego leczenie przeciwkrzepliwe (heparyna niefrakcjonowana) należy więc wdrożyć niezwłocznie (jeszcze w trakcie wykonywania dodatkowych badan diagnostycznych). 3-5 Podobne zalecenie dotyczy leczenia trombolitycznego, chociaż według wytycznych z 2008 r. przed podaniem alteplazy lub streptokinazy wskazane jest potwierdzenie zatorowości płucnej w badaniu obrazowym. 3,4 Stan pacjenta uniemożliwił wykonanie angio-tk, cechy przeciążenia prawej komory serca uwidocznione w badaniu echokardiograficznym upoważniają jednak do rozpoczęcia leczenia takie postępowanie zalecano zarówno w wytycznych z 2008 r., jak i w aktualnych. 4,5 W przypadku zatorowości płucnej wysokiego ryzyka zgonu nie stosuje się heparyny drobnocząsteczkowej. Postępowanie przeciwwstrząsowe jest oczywiście konieczne, należy jednak pamiętać, że intensywna płynoterapia u pacjentów z zatorowością płucną może spowodować nadmierne obciążenia objętościowe prawej komory. 3 Wreszcie wskazania do chirurgicznego leczenia zatorowości płucnej są ograniczone, m.in. ze względu na niewielką liczbę ośrodków wykonujących tego typu zabiegi oraz wysoką śmiertelność okołozabiegową. 3-5 Uważa się, że embolektomię należy rozważyć u pacjentów z zatorowości płucną wysokiego ryzyka, u których leczenie trombolityczne jest przeciwwskazane lub okazało się nieskuteczne. 3-5 Embolektomia jest również uzasadniona, gdy stwierdzono obecność ruchomej skrzepliny w prawym przedsionku lub prawej komorze serca. 3-4 W najnowszych wytycznych autorzy wskazują również na możliwość leczenia przezskórnego w przypadku pacjentów, u których leczenie trombolityczne wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. 5 Komentarz Duszność jest objawem wielu schorzeń, a diagnostyka różnicowa często nie jest prosta. W opisywanym przypadku sytuacja kliniczna okazała się bardzo dynamiczna, a podjęcie pochopnej decyzji na początkowym etapie diagnostyki, kiedy pacjent był jeszcze w dobrym stanie ogólnym, mogło przyczynić się do zgonu chorego. Jeszcze na etapie zbierania wywiadu lekarz NPL wykluczył przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) jako potencjalną przyczynę duszności. Wywiad oraz badanie przedmiotowe nie wskazywały również, aby przyczyną duszności była niewydolność serca. Początkowo za najbardziej prawdopodobną przyczynę duszności uznano infekcję dolnych dróg oddechowych. Ból w klatce piersiowej zgłaszany przez chorego nie miał charakteru wieńcowego, zdecydowanie odpowiadał bólowi opłucnowemu. Każdy pacjent zgłaszający ból w klatce piersiowej powinien mieć jednak wykonane badanie EKG dolegliwości wieńcowe nie zawsze są typowe, sama duszność natomiast może stanowić ekwiwalent typowego bólu dławicowego. W opisywanym przypadku zapis EKG wraz z prezentowanymi przez pacjenta objawami wskazywał na konieczność różnicowania pomiędzy zatorowością płucną a ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, przy czym pierwsze rozpoznanie wydawało się bardziej prawdopodobne. Duszność, ból opłucnowy oraz kaszel to najczęściej stwierdzane objawy podmiotowe zatorowości płucnej. W opisywanym przypadku niepokojący jest brak czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, które stanowią podstawę skali Wellsa i zmodyfikowanej skali genewskiej, służących do oceny klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej. Według tych skal ryzyko zatorowości płucnej u omawianego chorego było pośrednie. Jeśli uwzględnić uproszczone wersje wymienionych narzędzi diagnostycznych, zaproponowane w najnowszych wytycznych, zatorowość płucna u omawianego pacjenta mogłaby być uznana za rozpoznanie mało prawdopodobne. Dynamicznie pogarszający się stan kliniczny pacjenta przyczynił się jednak do przekwalifikowania pacjenta do grupy zatorowości płucnej wysokiego ryzyka zgonu (niezależnie od zastosowanej wersji wytycznych), co umożliwiło szybkie i skuteczne leczenie. Osobną

17 kwestią pozostaje poszukiwanie przyczyny zatorowości płucnej u 61-letniego mężczyzny bez znanych wcześniej czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej. Adres do korespondencji: lek. Marcin Wełnicki, III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, ul. Solec 93, 00-382 Warszawa 2015 Medical Tribune Polska Sp. z o.o. Prawidłowe odpowiedzi: 1.e, 2.e, 3.b, 4.b Piśmiennictwo 1. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K (red). Przewodnik antybiotykoterapii 2012. Warszawa: α-medica press, 2012. 2. Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych. Kardiologia Polska 2010; 68 (supl. IV). 3. Pruszczyk P, Torbicki A Zatorowość płucna. W: Choroby wewnętrzne stan wiedzy na rok 2014 (red. A. Szczeklik). Kraków: Medycyna Praktyczna, 2014. 4. Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of) The 2008 update focuses on current validated methods of diagnosis, prognostic evaluation, PE therapy and management in specific situations. European Heart Journal 2008;29: 2276-315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310. 5. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283