DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych



Podobne dokumenty
Dane osobowe uczestnika projektu

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Formularz zgłoszeniowy

do projektu e-kompetentni

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

INFORMACJE PODSTAWOWE:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń


DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE ORGANIZACJI PRZYSTĘPUJĄCEJ DO PROJEKTU KRS NIP REGON

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego


Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

Formularz zgłoszeniowy

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pt. Podnosimy kompetencje dla zdrowia naszych pacjentów.

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Karta zgłoszenia i udziału

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

NAUKA W TECHNIKUM WYSOKIE LOTY I PEWNA PRZYSZŁOŚĆ (projekt nr WND-POKL /12)

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU:

WYPEŁNIA ASYSTENTKA KOORDYNATORA PROJEKTU. Data wpływu formularza do Biura Projektu: podpis: Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica:

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

1. Dane uczestnika projektu:

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

Strona 1 z 5 ZAŁĄCZNIK 1

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Zgłoszenie uczestnika projektu:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

Strona 1 z 5 ZAŁĄCZNIK 1

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

FORMULARZ REKRUTACYJNY

U M O W A. Biorąc pod uwagę powyższe, Strony postanawiają, co następuje.

OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUBREGIONU CENTRALNEGO

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Formularz zgłoszeniowy do projektu Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

Deklaracja uczestnictwa w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Załącznik nr 5.1 Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania załącznik do umowy

DEKLARUJĘ SWÓJ UDZIAŁ W PROJEKCIE: Kierunek praca i jednocześnie:

Formularz zgłoszeniowy

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

Transkrypt:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Tytuł projektu: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych Numer projektu: POKL.05.04.02 00 B31/11 Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt: V. Dobre rządzenie Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 5.4. Rozwój potencjału trzeciego sektora Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 5.4.2. Rozwój dialogu obywatelskiego DANE INSTYTUCJI OBJĘTYCH WSPARCIEM L.p. Nazwa Pole do wypełnienia/zaznaczenia 1 Nazwa instytucji 2 NIP Załącznik nr 1 3 REGON 4 Typ instytucji Organizacja pozarządowa Inna, jaka: 5 Wielkość instytucji Mikroprzedsiębiorstwo (od 1 do 10 os.) Małe przedsiębiorstwo (od 10 do 49 os.) Średnie przedsiębiorstwo (od 50 do 249 os.) Duże przedsiębiorstwo (min. 250 os.) Dane teleadresowe instytucji objętej wsparciem 6 Województwo 7 Powiat 8 Miejscowość 9 Kod pocztowy 10 Ulica 11 Nr domu 12 Nr lokalu 13 Obszar obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast); obszar wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska [leżąca poza miastem] gminy wiejsko miejskiej). 14 Adres e mail 15 Telefon kontaktowy Deklaracja uczestnictwa z oświadczeniami Deklaruję udział w projekcie pt.: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych realizowanym przez Centrum Społecznego Rozwoju, z siedzibą w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8, w ramach poddziałania 5.4.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013. Zapoznałam/em się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych oraz w przepisach dotyczących poddziałania 5.4.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą podlega odpowiedzialności.... Data... Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji

DEKLARACJA UCZESTNICTWA OSOBY W PROJEKCIE Tytuł projektu: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych Numer projektu: POKL.05.04.02 00 B31/11 Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt: V. Dobre rządzenie Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 5.4. Rozwój potencjału trzeciego sektora Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 5.4.2. Rozwój dialogu obywatelskiego DANE UCZESTNIKA, KTÓRY OTRZYMUJE WSPARCIE W RAMACH EFS L.p. Nazwa Pole do wypełnienia/zaznaczenia 1 Nazwisko 2 Imię / Imiona 3 PESEL Załącznik nr 2a 4 Wykształcenie Wyższe (ukończone studia wyższe) Pomaturalne (ukończona szkoła na poziomie wyższym niż maturalny, np. szkoła pomaturalna) Ponadgimnazjalne (ukończona szkoła średnia lub zawodowa) Gimnazjalne (ukończone gimnazjum) Podstawowe (ukończona szkoła podstawowa) Brak (brak formalnego wykształcenia) 5 Płeć Kobieta Mężczyzna 6 Wiek w chwili przystąpienia do projektu Dane kontaktowe uczestnika Projektu 6 Województwo 7 Powiat 8 Kod pocztowy 9 Miejscowość zamieszkania 10 Obszar zamieszkania obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast); obszar wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska [leżąca poza miastem] gminy wiejsko miejskiej). 11 Ulica 12 Nr domu 13 Nr lokalu 14 Telefon stacjonarny 15 Telefon komórkowy 16 Adres e mail 18 Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny, w tym: Długotrwale bezrobotny Zatrudniony, w tym: Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (w tym samo zatrudnieni) Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (zatrudniającym od 10 do 49 os.) Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (zatrudniającym od 50 do 249 os.) Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (zatrudniającym min. 250 os.) Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Nieaktywny zawodowo, w tym: Uczący się

Deklaracja uczestnictwa z oświadczeniami Deklaruję udział w projekcie pt.: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych realizowanym przez Centrum Społecznego Rozwoju, z siedzibą w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8, w ramach poddziałania 5.4.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013. Zapoznałam/em się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych oraz w przepisach dotyczących poddziałania 5.4.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy, które będą przeprowadzane przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w projekcie. Oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą podlega odpowiedzialności. Data... Podpis uczestnika...

Załącznik nr 2b Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu pn.: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, że przyjmuje do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00 926 Warszawa; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Ministerstwu Pracy i Polityki Społecznej Departament Wdrażania Europejskiego Funduszu Społecznego, ulica Tamka 3, 00 349 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt stowarzyszeniu Centrum Społecznego Rozwoju, z siedzibą w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: Miejskiemu Ośrodkowi Wspierania Rodziny i Dziecka w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8 oraz Stowarzyszeniu na Rzecz Poradnictwa Obywatelskiego DOGMA z siedzibą w Mikołowie (43 190), przy ulicy Żwirki i Wigury 4a, pokój 234. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Wyrażam zgodę na nieodpłatne prawo wielokrotnego wykorzystania mojego wizerunku (wykorzystanie, utrwalanie, obróbka, powielanie zdjęć za pośrednictwem dowolnego środka przekazu) w celach promocji projektu pt.: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych realizowanego przez Centrum Społecznego Rozwoju z siedzibą w Łaziskach Górnych (43 173), przy ulicy Wyszyńskiego 8, w ramach poddziałania 5.4.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013. Data... Podpis uczestnika...

Załącznik nr 2c Potwierdzenie przynależności osób do organizacji pozarządowej Oświadczam, że... (imię i nazwisko) jest: Członkiem Wolontariuszem Pracownikiem reprezentowanej przeze mnie n/w organizacji.. Pieczęć firmowa organizacji. Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji