W N I O S E K NA INSTALACJE SOLARNE

Podobne dokumenty
W N I O S E K. ... (miejscowość i data) ... (imię i nazwisko) ... (adres zamieszkania) ... (nr telefonu) ...

W N I O S E K. (miejscowość i data) (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (nr telefonu) (podpis i data)

DEKLARACJA. przystąpienia do inwestycji dotyczącej budowy instalacji OZE w ramach Funduszu Szwajcarskiego. Miejscowość... ul... nr domu..

WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... kod poczt... tel. tel. komórkowy...

Ankieta dotycząca zakupu i montażu odnawialnych źródeł energii

Data:... (czytelny/e podpis/y)

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości:

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

W N I O S E K* o przystąpieniu do realizacji projektu obejmującego wykonanie mikroinstalacji prosumenckich wykorzystujących odnawialne źródła energii

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. ...

WNIOSEK DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU BUDOWY MIKROINSTALACJI PROSUMENCKICH

ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA. Imię i Nazwisko... Miejscowość... ul... nr domu.. nr mieszkania.. kod poczt... tel. tel. komórkowy...

ANKIETA dla potrzeb realizacji Poddziałania Wytwarzanie energii z odnawialnych źródeł energii

WNIOSEK. Tel. Kontaktowy..

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Eco Energia w Gminie Ostrówek II Etap

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU URZĄD GMINY GRODZIEC

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

INFORMACJA. do ankiety dotyczącej projektu: Energia przyjazna środowisku w Mieście Krasnystaw

* Projekt partnerski

zamieszkały/a w... (miejscowość, kod, ulica, nr domu) nr telefonu, adres ... zamieszkały/a w... (miejscowość, kod, ulica, nr domu)

WNIOSEK O UDZIAŁ W PROJEKCIE

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w Mieście Puławy

DEKLARACJA. DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA BUDYNKU (proszę o wpisanie wszystkich właścicieli budynku) Imięi Nazwisko...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala

DEKLARACJA. dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych

URZĄD MIASTA i GMINY GÓRA KALWARIA GÓRA KALWARIA, ul. 3-go Maja 10 tel , fax

KOLEKTORY SŁONECZNE DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

ANKIETA. w sprawie dofinansowania mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI OZE. Nr /2019

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ

DEKLARACJA. zakupie i montażu kolektorów słonecznych, pomp ciepła,

Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku

Deklaracja zgłoszeniowa do udziału w projekcie - Odnawialne źródła energii w Gminie Mircze

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. pn. Poprawa jakości powietrza poprzez zwiększenie udziału OZE w wytwarzaniu energii na terenie Miasta Kalisza

Numer telefonu Adres Seria i nr dowodu osobistego. Lokalizacja wykonania instalacji (ulica, nr domu) Numer księgi wieczystej

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn.

ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO. (dane dotyczą 2014 roku) Imię i Nazwisko: Adres: Nr telefonu, Adnotacje urzędowe: Nr ankiety:...

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie.

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Regulamin. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE) Informacje podstawowe.

ENVITERM S.C. ul. Szwedzka 2 p. B Tarnowskie Góry. Odnawialne źródła energii dla mieszkańców w gminie Orzesze

TERMIN I MIEJSCE SKŁADANIA ANKIET I DEKLARACJI UCZESTNICTWA

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

II. Wymogi finansowe udziału w projekcie.

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w gminie Krasnystaw

Regulamin dla mieszkańców Gminy Szczebrzeszyn. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

Ankieta. Poniżej przedstawiamy szacunkowe koszty poszczególnych OZE w przypadku montażu na budynku mieszkalnym ( 8 % VAT ).

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie

I. INFORMACJE OGÓLNE TERMIN I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Ulan-Majorat

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208

GMINA MARKUSZÓW ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Markuszów

Załącznik nr 1 do Regulaminu

KOLEKTORY SŁONECZNE DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

WSTĘPNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

Regulamin dla mieszkańców Gminy Józefów nad Wisłą. dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

Szanowni Państwo, SZACUNKOWY UDZIAŁ WŁASNY 1.500, , , , ,00. Instalacja C.O. powierzchni dachu lub ogrodu możliwej

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

REGULAMIN DLA MIESZKAŃCÓW GMINY BESKO DOTYCZĄCY NABORU DEKLARACJI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PN.

Zakładane dofinansowanie obejmie zakup oraz montaż nowych instalacji do produkcji c.w.u. dzięki wykorzystaniu instalacji solarnych.

KOCIOŁ EKOLOGICZNY DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WYMIANY URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH

Jeżowe, dnia 2016 DEKLARACJA Dotycząca udziału w projekcie Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe montaż paneli fotowoltaicznych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

REGULAMIN DO NABORU DEKLARACJI MIESZKAŃCÓW W RAMACH PROJEKTÓW Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYCH DO REALIZACJI PRZEZ GMINĘ JELENIEWO

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

OŚWIADCZENIE KRYTERIA REKRUTACJI

Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

WNIOSEK O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY LEŻAJSK

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

Wniosek o dofinansowanie na wymianę nieekologicznych urządzeń grzewczych w gospodarstwach domowych w ramach Projektu pn.

INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

Poradnik dotyczący wypełnienia ankiety

REGULAMIN rekrutacji i uczestnictwa w projekcie: Energia odnawialna w Gminie Adamów etap II. Użyte w Regulaminie pojęcia oznaczają odpowiednio:

ZARZĄDZENIE NR 145/2016 WÓJTA GMINY GRÓDEK NAD DUNAJCEM z dnia 14 listopada 2016 roku

Regulamin dla mieszkańców Gminy Telatyn dotyczący naboru ankiet w ramach projektu z zakresu Odnawialnych Źródeł Energii (OZE)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA I OGRANICZENIE NISKIEJ EMISJI NA TERENIE MIASTA GARWOLINA

Śląskie Centrum Energetyki Sp. z o.o. ul. Grunwaldzka 1A Tworóg. Odnawialne źródła energii dla mieszkańców w gminie Janów

ANKIETA dotycząca montażu instalacji fotowoltaicznej. 1. Imię i nazwisko.. 2. Adres zameldowania.. 3. Adres zamieszkania. 4.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu:.

Transkrypt:

... (miejscowość i data)... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... (nr telefonu) W N I O S E K NA INSTALACJE SOLARNE Dotyczy: Przystąpienia do realizacji operacji pn. Odnawialne źródła energii oraz instalacje solarne na terenie Gminy Miasta Reda i Miasta Puck oraz Gminy Luzino, Linia i Łęczyce, Wniosek o dofinansowanie zostanie złożony w ramach konkursu dla działania 10.3.1 Odnawialne Źródła Energii Osi Priorytetowej 10 Energia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 Instalacje w ramach projektu mają służyć do wytwarzania energii w szczególności energii cieplnej z przeznaczeniem na potrzeby własne wnioskodawcy. Zwracam się z prośbą do Burmistrza Miasta Puck o objęcie w/w projektem mojej nieruchomości położonej w miejscowości... na działce o numerze ewidencyjnym...... Załączniki do wniosku: (podpis i data) - prawidłowo wypełniona ankieta - załącznik nr 1b - deklaracja uczestnictwa w projekcie - załącznik nr 2 - zgoda na realizację operacji przez Wykonawcę wybranego w drodze przetargu - załącznik nr 3 - oświadczenie właściciela lub współwłaściciela nieruchomości o realizację operacji ( montaż instalacji) bezpośrednio związanej z nieruchomością - załącznik nr 4 - zaświadczenie Stowarzyszenia Grupy Rozwoju Lokalnego Pradolina Łeby o członkostwie w GRL oraz niezaleganiu w opłacaniu składek na rok 2016 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de mini mis jeżeli dotyczy 1

Załącznik nr 1 ANKIETA MIESZKAŃCA WYRAŻAJĄCEGO CHĘĆ UDZIAŁU W PROGRAMIE WSPÓŁFINANSOWANYM W RAMACH DZIAŁANIA 10.3.1 ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII OSI PRIORYTETOWEJ 10 ENERGIA REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO NA LATA 2014-2020 Imię i nazwisko: (wszystkich właścicieli/współwłaścicieli lub osób dysponujących nieruchomością: telefon, adres e-mail) Oświadczam, ze jestem: (wskazać tylko jedną odpowiedź) Instalacja solarna, o którą wnioskuję w tym projekcie będzie objęta pomocą de minimis* osobą fizyczną; osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą we własnym imieniu ale prowadzona przeze mnie działalność nie ma wpływu na zużycie energii elektrycznej i opału (działalność gospodarcza prowadzona jest poza nieruchomością na której ma być realizowana operacja) osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą we własnym imieniu a prowadzona przeze mnie działalność ma wpływ na zużycie energii elektrycznej i opału (działalność gospodarcza prowadzona jest na terenie nieruchomości, na której ma być realizowana operacja) rolnikiem TAK NIE Adres/ nr działki Powierzchni użytkowa budynku (m 2 ) Rodzaj instalacji elektrycznej w budynku Charakterystyka obiektu istniejącego Jestem zainteresowany instalacją solarną Miejsce montażu - jednofazowa... - trójfazowa... - budynek mieszkalny jednorodzinny... - budynek wielofunkcyjny - inne... Zestaw solarny dla 0-4 osób Zestaw solarny dla 5-7 osób Zestaw solarny dla 8-9 osób Zestaw solarny dla powyżej 10 osób dach płaski dach spadzisty fasada pionowa na gruncie inne... 2

Dopuszczalny w projekcie kierunek pochylenia dachu * najbardziej korzystne pochylenie połaci dachu zapewniające największą produkcję energii Czy budynek posiada instalacje odgromową Czy na dachu są okna / kominy / itp. Wymiary dachu : Rodzaj opału południe * zachód południowy zachód północny - zachód... płaski tak nie tak (wymienić jakie)... nie - długość... [m] - szerokość... [m] - wysokość... [m] - nachylenie dachu... węgiel koks Ilość zużywanego opału w skali roku [tony] * Pomoc de minimis jest pojęciem wynikającym bezpośrednio z art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej. Dla stwierdzenia, że występuje pomoc publiczna, w każdym przypadku konieczna jest analiza wszystkich przesłanek wynikających z ww. przepisu. Jednak, dla pewnego uproszczenia sytuacji, gdy mamy do czynienia z dużą liczbą przypadków, możemy przyjąć pewne założenia: - pomoc publiczna wystąpi zawsze w przypadku, gdy dowolna instalacja OZE (panele fotowoltaiczne, solarne, pompy ciepła) jest instalowana na nieruchomości służącej do prowadzenia działalności gospodarczej (w tym przez osobę fizyczną lub rolnika); - pomoc publiczna wystąpi zawsze, gdy instalowana jest instalacja OZE typu on-grid (w praktyce - panele fotowoltaiczne), niezależnie od tego, czy nieruchomość jest po prostu własnością osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej, czy też osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą (także rolnika), - pomoc publiczna nie wystąpi w przypadku instalacji OZE typu off-grid (w praktyce - panele solarne i pompy ciepła, rzadziej instalacje fotowoltaiczne typu off-grid), instalowanych na nieruchomościach osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej. 1. CHARAKTERYSTYKA OBIEKTÓW BUDOWLANYCH WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Wyszczególnienie Obiekt A Obiekt B Posiadany tytuł prawny do obiektu (1) tak / nie tak / nie Powierzchnia południowej ekspozycji dachu dla instalację wykorzystującą energię słońca w [m 2 ] Rodzaj pokrycia dachowego 1-2 - 1 Liczba osób zamieszkująca budynek mieszkalny Rodzaj ogrzewania Piec - drewno tak / nie tak / nie Piec - węgiel tak / nie tak / nie Kocioł węglowy tak / nie tak / nie Kocioł gazowy tak / nie tak / nie Kocioł olejowy tak / nie tak / nie Kocioł pelet tak / nie tak / nie Instalacja solarna c.w.u. tak / nie tak / nie Bojler elektryczny c.w.u. tak / nie tak / nie Inny, wskazać jaki... 3

( ' tytuł prawny do władania nieruchomością (najczęściej spotykanymi tytułami do władania nieruchomością są: prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, użytkowanie, dzierżawa, najem, lub samoistne posiadanie), (2) rodzaju pokrycia dachowego - eternit, blacha, dachówka itp... Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. z późn. zm.) informuje się, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Miasta Puck. 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na budowę instalacji solarnych. 3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania na budowę instalacji solarnych w ramach RPO WP 2014-2020.. Oświadczenie:... (podpis i data ) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam/my zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w dokumentach rekrutacyjnych celu uzyskania dofinansowania na budowę odnawialnych źródeł energii w ramach RPO WP 2014-2020.... (data i podpis) 4

Załącznik nr 2 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja/my, niżej podpisany/ni... Legitymująca/cy się dowodem osobistym (seria, nr)... wydanym przez... Legitymująca/cy się dowodem osobistym (seria, nr)... wydanym przez... Deklaruję/my chęć uczestnictwa w projekcie pn. : Odnawialne źródła energii oraz instalacje solarne na terenie Gminy Miasta Reda i Miasta Puck oraz Gminy Luzino, Linia i Łęczyce, polegającym na zakupie i montażu instalacji solarnych, służących do wytwarzania energii ciepła na potrzeby własne w moim gospodarstwie domowym. Oświadczam, że budynek, w którym mieszkam jest moją własnością/przedmiotem dzierżawy/najmu/użyczenia lub innego prawa *(...)** na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim w sposób umożliwiający instalację i utrzymanie wnioskowanych przez mnie instalacji w okresie trwałości projektu (tj. 5 lat od wypłaty ostatniej kwoty pomocy dla Lidera projektu). Dane obiektu zawarte są w ankiecie będącej załącznikiem nr 1 do wniosku. Jestem świadomy, że wytworzona w ramach projektu energia słońca może zostać wykorzystana tylko i wyłącznie na potrzeby własne gospodarstwa domowego. Oświadczam, iż mam świadomość i zgadzam się na to, że projekt będzie realizowany przez Gminę Miasta Puck pod warunkiem uzyskania dofinansowania ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020. Oświadczam, że jestem świadomy iż poziom dofinansowania w zakresie budowy instalacji wykorzystujących instalacje solarne, służące do wytwarzania energii cieplnej wynosić może od 60% do 79% kosztów kwalifikowanych zadania. Pozostałe wydatki, stanowiące różnicę między wyliczonym indywidualnie kosztem realizacji mojej inwestycji a wysokością otrzymanego dofinansowania tj. od 21 do 40%, będą wkładem własnym Wnioskodawcy, który zostanie wpłacony przeze mnie na konto Stowarzyszenia, celem prawidłowej realizacji projektu..w Jednocześnie oświadczam, że w przypadku uzyskania dofinansowania przez Gminę Miasta Puck na realizację projektu, zobowiązuję się do wpłacenia wkładu własnego Wnioskodawcy w kwocie określonej w Zasadach Przystąpienia do Projektu, na konto Stowarzyszenia oraz zobowiązuję się do ubezpieczenia instalacji solarnej na własny koszt jako warunek prawidłowej realizacji projektu. Zgodnie z Zasadami Przystąpienia do Projektu, zobowiązuję się do wpłaty na konto Stowarzyszenia kwoty 1000,00 zł, o której mowa w pkt. 6 Zasad w terminie ustalonym w odrębnym pismie, a w przypadku otrzymania przez Projekt dofinansowania zobowiązuję się do 5

terminowego opłacania składek członkowskich Stowarzyszenia w kwocie określonej w umowie o której mowa w pkt. 11 Zasad. Przyjmuję do wiadomości następujące fakty: wysokość wkładu Własnego Wnioskodawcy uzależniona będzie od ilości złożonych wniosków, ofert złożonych przez Wykonawców, wybranych w drodze przetargu oraz procentowego dofinansowania operacji, ostateczny procent dofinansowania będzie wynikał z decyzji Zarządu Województwa Pomorskiego w/s poziomu dofinansowania projektu oraz od zasad udzielania pomocy de minimis, każdy z Wnioskodawców zobowiązuje się do zawarcia umowy cywilno-prawnej z Gminą Miasta Puck i Stowarzyszeniem, w której zostanie określona kwota udziału finansowego Wnioskodawcy i inne obowiązki Stron. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) wyrażam/my zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych na potrzeby realizacji projektu w celu uzyskania dofinansowania na budowę instalacji wykorzystujących odnawialne źródła energii.... (podpis właściciela/właścicieli) *niepotrzebne skreślić **nazwa prawna 6

ZGODA NA REALIZACJĘ OPERACJI Załącznik nr 3 Ja/my, niżej podpisany/ni... Legitymujący/ca się dowodem osobistym (seria, nr)... Wydanym przez... Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr*... Wydanym przez... Wyrażam/my zgodę na realizację operacji (montaż instalacji) bezpośrednią związanej z nieruchomością w miejscowości... działka nr... przez Wykonawcę wybranego w drodze przetargu wraz z prawem i możliwością do przeprowadzenia wizji lokalnych budynku mieszkalnego oraz wyrażam zgodę na to, że zamontowana instalacja po wykonaniu będzie własnością Gminy Miasta Puck przez okres trwałości projektu tj. przez 5 lat o dnia dokonania ostatniej płatności na rzecz Lidera projektu. Instalacja zostanie użyczona mi/nam jako właścicielowi/om posesji w zakresie związanym z realizacją projektu dotyczącego budowy instalacji wykorzystujących energię słońca, służących do wytwarzania energii cieplnej z przeznaczeniem na potrzeby własne.... (podpis właściciela/właścicieli) *niepotrzebne skreślić 7

Załącznik nr 4 (nazwa, adres siedziby, NIP, REGON) Oświadczenie właściciela lub współwłaściciela nieruchomości lub posiadacza samoistnego nieruchomości, że wyraża zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłasności. Będąc właścicielem nieruchomości zlokalizowanej oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez: (adres nieruchomości i nr działki /działek) (nazwa, adres siedziby, NIP, REGON) operacji trwale związanej z ww. nieruchomością polegającej na: Odnawialne źródła energii oraz instalacje solarne na terenie Gminy Miasta Reda i Miasta Puck oraz Gminy Luzino, Linia i Łęczyce, (zakres operacji) Jednocześnie wyrażam zgodę na utrzymanie przedmiotowej operacji w okresie 5 lat od dnia płatności końcowej na rzecz Lidera projektu (beneficjenta wsparcia). (miejscowość i data) (podpis właściciela nieruchomości) 8