Vol. 6/2007 Nr 3(20) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena dobowej zmienności ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 1 The Assessment of 24-hour Blood Pressure Variability in Patients with Diabetes Mellitus Type 1 Agata Jankowska, Anita Horodnicka-Józwa, Elżbieta Petriczko, Danuta Lulka, Krystyna Wójcik, Justyna Szmit-Domagalska, Mieczysław Walczak Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego w Szczecinie Department of Pediatrics, Endocrynology, Diabetology, Metabolic Disorders and Cardiology Medical University, Szczecin, Poland Adres do korespondencji: Agata Jankowska, Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1, tel./fax 914253167, agatajankowska@wp.pl Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, nadciśnienie tętnicze, całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego Key words: diabetes mellitus type 1, hypertension, ambulatory blood pressure monitoring. STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp: W przebiegu cukrzycy zarówno typu 1, jak i 2 dochodzi do powstawania powikłań przewlekłych, mikro- i makroangiopatii. Istotnym czynnikiem rozwoju późnych powikłań naczyniowych choroby jest nadciśnienie tętnicze. Współwystępowanie nadciśnienia tętniczego z cukrzycą jest jednym z czynników pogarszających rokowanie. Cel pracy: ocena kształtowania się dobowej zmienności ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 1. Materiał i metody: Grupa badana: 50 pacjentów w wieku od 12 do 24 lat, chorujących na DM1 ponad 5 lat. Wykonano 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego. W zależności od czasu trwania i stopnia wyrównania metabolicznego cukrzycy, pacjentów podzielono na grupy. Wyniki: Znaleziono istotną statystycznie zależność między czasem trwania choroby a średnim oraz max. Ciśnieniem nocnym rozkurczowym i obniżeniem dzienno nocnym dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, obciążeniem nadciśnieniem dla ciśnienia skurczowego nocnego. Znaleziono związek między hba a średnim ciśnieniem skurczowym dobowym i dziennym oraz max. Ciśnieniem skurczowym nocnym, obciążeniem 1c nadciśnienia dla ciśnienia skurczowego dziennego. Wykazano zależność między stężeniem LDL-C a obciążeniem nadciśnienia dla dziennego ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. U pacjentów ze złym wyrównaniem cukrzycy częściej obserwowano brak obniżenia ciśnienia nocnego lub obniżenie mniejsze niż 10%. Wnioski: Większy wpływ na kształtowanie się dobowej zmienności ciśnienia tętniczego u pacjentów z DM1 ma stopień wyrównania metabolicznego choroby niż czas jej trwania. Najbardziej czułym wskaźnikiem zwiększenia ryzyka powikłań naczyniowych i rozwoju nadciśnienia tętniczego jest stężenie LDL-C. Brak nocnego obniżenia ciśnienia tętniczego u dzieci z niezadowalającym wyrównaniem DM1 może być wskaźnikiem prognostycznym do oceny rozwoju powikłań naczyniowych. Endokrynol. Ped., 6/2007;3(20):45-52 Introduction: In the course of diabetes type 1 as well as type 2 chronic complications regarding micro- and macroangiopathies are likely to appear. Arterial hypertension is a very important factor of developing chronic vascular complications. The coexistence of arterial hypertension and diabetes is one of the factor worsening the prognosis. Aim of the study: The aim of the study was to 45
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;3(20):45-52 assess 24-hour variability of arterial hypertension in patients with diabetes mellitus type 1. Materials and methods: The study was performed in 50 patients with diabetes mellitus type 1 aged 12-20 years with the duration of the disease more than 5 years. 24-hour BP was done in the whole group. The patients were divided into subgroups, depending on the duration of diabetes and metabolic control. Results: Significant positive correlation was found between the duration of the disease and mean and maximal nocturnal DBP and reduced nocturnal falls in SBP and DBP, BP load for nocturnal SBP. A significant positive correlation was found between the HbA1c level and mean 24-hour SBP, mean diurnal SBP, max. nocturnal SBP, BP load for diurnal SBP. A significant correlation was found between the level of LDL- cholesterol and BP load for diurnal SBP and DBP. The lack of physiological nocturnal falls in ABPM or nocturnal falls lower than 10% was more frequently observed in the group of patients with poor metabolic control. Conclusions: 24-hour BP variability depends more on metabolic control than the duration of diabetes. The level of LDL-C is the most sensitive indicator of vascular complication risk and development of arterial hypertension. The lack of physiological nocturnal falls in ABPM in poorly controlled children might be a good prognostic factor for the assessment of further vascular complications. Pediatr. Endocrinol., 6/2007;3(20):45-52 Wprowadzenie Cukrzyca należy do grupy chorób metabolicznych, u podstaw których leży hiperglikemia z towarzyszącym względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny. Ze względu na tendencję do zwiększania liczby zachorowań, zaliczana jest do chorób cywilizacyjnych. Przewlekła hiperglikemia niesie za sobą ryzyko rozwoju powikłań naczyniowych zarówno o typie mikro-, jak i makroangiopatii. Ryzyko zmian w układzie sercowo-naczyniowym u pacjentów chorujących na cukrzycę jest 2-3-krotnie wyższe niż w populacji osób zdrowych. Współwystępowanie nadciśnienia tętniczego z cukrzycą jest jednym z czynników pogarszających rokowanie. Celem leczenia pacjentów z cukrzycą typu 1, w tym także dzieci, jest nie tylko zapewnienie prawidłowego funkcjonowania organizmu, bardzo dobrego wyrównania metabolicznego, ale także odpowiednio wczesne wykrywanie czynników ryzyka oraz zapobieganie rozwojowi miażdżycy już w grupie najmłodszych pacjentów [1,2]. Istotnym czynnikiem rozwoju późnych powikłań naczyniowych choroby jest nadciśnienie tętnicze, które występuje u ~80% chorych na cukrzycę. Przyczyny nadciśnienia tętniczego w różnych etiologicznie postaciach cukrzycy typu 1 i typu 2 są odmienne. W cukrzycy typu 1 podwyższone ciśnienie tętnicze jest ściśle związane z rozwojem nefropatii cukrzycowej i pozostaje w ścisłym związku z rozwojem mikroalbuminurii. W wielu badaniach klinicznych stwierdzono występowanie zaburzeń dobowego rytmu ciśnienia tętniczego nawet w bardzo wczesnej fazie uszkodzenia nerek przebiegającej bez mikroalbuminurii. W grupie chorych na cukrzycę, u których spadek ciśnienia tętniczego w nocy jest mniejszy niż 10% wartości ciśnienia tętniczego, obserwuje się zwiększone ryzyko występowania mikro- i makroangiopatii cukrzycowej. Ryzyko zmian w układzie sercowo-naczyniowym koreluje znacznie lepiej ze skurczowym niż rozkurczowym ciśnieniem tętniczym. Nadal jednak toczą się dyskusje, czy nadciśnienie tętnicze poprzedza, towarzyszy, czy jest konsekwencją nefropatii cukrzycowej. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ISPAD u dziecka chorującego na cukrzycę należy przynajmniej raz w roku wykonać pomiar ciśnienia tętniczego. Najlepszą metodą oceny ciśnienia tętniczego, szczególnie u najmłodszych pacjentów jest 24-godzinny zapis ciśnienia tętniczego metodą Holtera (ABPM ambulatory blood pressure monitoring) [3,4,5]. Z analizy całodobowego monitorowania ciśnienia tętniczego (ABPM) oblicza się: średnie skurczowe i rozkurczowe ciśnienie, średnie skurczowe i rozkurczowe ciśnienie dzienne, średnie skurczowe i rozkurczowe ciśnienie nocne, maksymalne i minimalne ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, obniżenie dzienno-nocne skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (stosunek różnicy pomiędzy średnim ciśnieniem dziennym i nocnym do średniego ciśnienia dziennego wyrażone w %), różnice w dzienno-nocnym skurczowym i rozkurczowym ciśnieniu [mmhg], średnie ciśnienie tętnicze (mean arterial pressure-map), które jest sumą ciśnienia rozkurczowego i 1/3 różnicy ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, obciążenie nadciśnieniem, czyli ładunek ciśnienia (blood pressure load-bpl), tj. odsetek pomiarów 46
przekraczających wartość odpowiadającą 95 percentylowi dla danego wieku i płci. Zastosowanie tej metody umożliwia rejestrację zmian ciśnienia w ciągu doby, zwiększa także wiarygodność i powtarzalność wyników. ABPM stwarza zatem szansę wczesnego wykrycia nawet dyskretnych zmian profilu ciśnienia tętniczego i pozwala na wyeliminowanie czynnika stresu, jakim jest dla dziecka pobyt w gabinecie lekarskim ( nadciśnienie białego fartucha ). Analiza dobowych zapisów ciśnienia tętniczego wskazuje na istnienie zmienności długoterminowej, w postaci zmian rytmu dzień-noc, który pozostaje w związku z powikłaniami narządowymi chorób przebiegających z nadciśnieniem. Wartości ciśnienia tętniczego uzyskane tą metodą lepiej korelują także z nasileniem zmian naczyniowych, przerostem lewej komory i mikroalbuminurią. Cel pracy Celem pracy jest ocena dobowej zmienności ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 1. Materiał i metody Badanie przeprowadzono w grupie 50 pacjentów w wieku od 12 do 24 lat (X=17,7±2,62l), chorujących na cukrzycę typu 1 ponad 5 lat (10,9±3,08). Pacjenci znajdowali się pod opieką Kliniki Pediatrii Endokrynologii Diabetologii Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Pomorskiej Akademii Medycznej oraz Poradni Diabetologii Wieku Rozwojowego Specjalistycznej Przychodni dla Dzieci i Młodzieży SPSK nr 1 w Szczecinie. Tabela I. Kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy Table I. Criteria of diabetic metabolic control WYRÓWNANIE METABOLIC CONTROL Odsetek HbA [%] HbA 1c 1c level [%] Stężenie cholesterolu [mg/dl] Cholesterol [mg/dl] Stężenie triglicerydów [mg/dl] Triglycerides [mg/dl] Stężenie LDL-C [mg/dl] LDL-C [mg/dl] Stężenie HDL-C [mg/dl] HDL-C [mg/dl] Jankowska A. i inni Ocena dobowej zmienności ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 1 DOBRE GOOD <7.0 N=23 <180 N=23 <150 N=38 <100 N=24 >40 N=49 U wszystkich pacjentów wykonano 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego metodą całodobowej automatycznej rejestracji (ABPM), oznaczono odsetek glikowanej hemoglobiny (HbA 1c ), w surowicy krwi zmierzono wybrane parametry gospodarki lipidowej (cholesterol, triglicerydy, HDL-C, LDL- C) oraz ilość albumin wydalanych z dobowej zbiórki moczu. Odsetek glikowanej hemoglobiny (HbA 1c ) mierzono jako odsetek całkowitego stężenia hemoglobiny w badanej próbce, metodą immunoturbidimetryczną i kolorymetryczną (całkowita Hb), na aparacie Immulite, stosując test Tina-grant firmy Roche. Stężenie cholesterolu określono metodą enzymatyczno-kolorymetryczną z esterazą i oksydazą cholesterolową (CHOD-PAP). Stężenie triglicerydów oznaczono metodą enzymatyczno-kolorymetryczną z oksydazą fosfoglicerolu (GPO-PAP). Stężenie HDL cholesterolu mierzono natomiast bezpośrednią metodą immunologiczną poprawioną, a stężenie LDL cholesterolu metodą bezpośrednią z katalazą. Mikroalbuminurię mierzono metodą immunoturbidimetryczną na aparacie firmy Olympus. Całodobowej oceny ciśnienia tętniczego krwi dokonano metodą Holtera za pomocą aparatu firmy Mobil O Graph. Zgodnie z ustaleniami Task Force on Blood Pressure Control in Children [3,6], za prawidłowe wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego przyjęto wartości, które nie przekraczały 95 centyla dla wieku i płci dla pomiarów dokonanych w ciągu dnia i o 10% niższe dla pomiarów dokonanych w nocny. Z analizy całodobowego ciśnienia tętniczego obliczono: średnie dobowe ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, ZADOWALAJĄCE SATISFACTORY 7.0-7.5 N=17 180-230 N=17 150-180 N=9 100-130 N=18 35-40 N=1 ZŁE BAD >7.5 N=10 >230 N=10 >180 N=3 >130 N=7 <35 N=0 47
Praca oryginalna średnie dzienne ciśnienie i nocne skurczowe i rozkurczowe, najwyższe (maksymalne) dzienne i nocne ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, obniżenie dzienno-nocne dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, obciążenie nadciśnieniem, poranny wzrost ciśnienia tętniczego. W zależności od czasu trwania choroby pacjentów podzielono na 2 grupy: chorujących na cukrzycę 5-10 lat (N=26), > 10 lat (N=24). Na podstawie odsetka HbA 1c oraz parametrów gospodarki lipidowej (tab. I), pacjentów zakwalifikowano do grupy: dobrze, Endokrynol. Ped., 6/2007;3(20):45-52 zadowalająco, źle wyrównanych. Analizę statystyczną danych przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego Statistica 6.0. Zgodność rozkładu poszczególnych zmiennych z rozkładem normalnym sprawdzono testem Shapiro-Wilka. Różnice w wartościach zmiennych sprawdzano testem t-studenta. Porównania wartości średnich dla zmiennych ciągłych wykonano testem U-Manna-Whitney a. W przypadku konieczności porównania więcej niż dwóch średnich obliczenia poprzedzono testem Kruskala-Wallisa. Do analizy korelacji wykorzystano współczynnik Pearsona oraz test istotności współczynnika Pearsona. Za istotne statystycznie przyjęto różnice w wartościach średnich p<0,05. Tabela II. Wybrane parametry ciśnienia tętniczego w odniesieniu do czasu trwania cukrzycy typu 1 Table II. Selected blood pressure parameters in relation to the duration of diabetes type 1 Parametry uzyskane z zapisu Holtera Parameters from ABPM średnie ciśnienie rozkurczowe nocne [mmhg] mean nocturnal diastolic BP [mmhg] max. ciśnienie rozkurczowe nocne [mmhg] max. nocturnal diastolic BP [mmhg] obciążenie nadciśnieniem dla ciśnienia skurczowego nocnego [%] nocturnal systolic BP load [%] obniżenie dzienno-nocne dla ciśnienia skurczowego [%] reduced nocturnal falls in systolic BP [%] obniżenie dzienno-nocne dla ciśnienia rozkurczowego [%] reduced nocturnal falls in diastolic BP [%] < 10 lat < 10 years 59.0 ± 5.8 77.3 ±8.2 8.7 ±9.3 8.0 ±4.3 6.2 ±2.8 Czas trwania choroby Duration of diabetes > 10 lat > 10 years P 55.6 ±6.2 0.02 71.5 ±9.3 0.03 5.0 ±10.8 0.01 11,7 ±6.9 0.01 8.0 ±3.2 0.05 Tabela III. Wybrane parametry ciśnienia tętniczego w odniesieniu do wyrównania cukrzycy mierzonego odsetkiem glikowanej hemoglobiny (HbA 1c ). Table III. Selected BP parameters in relation to metabolic control messured by HbA 1c Parametry uzyskane z zapisu Holtera Parameters from ABPM średnie ciśnienie dobowe skurczowe [mmhg] mean systoli 24-hours BP [mmhg] średnie ciśnienie dzienne skurczowe [mmhg] mean diurnal systolic BP [mmhg] max. ciśnienie nocne skurczowe [mmhg] max. Nocturnal systolic BP [mmhg] obciążenie nadciśnieniem dla ciśnienia rozkurczowego dziennego [%] nocturnal diastolic BP load [%] 48 HbA1c [%] <7.0 7.0-7.5 >7.5 P 106.3 ±4.9 110.0 ±6.2 117.2 ±9.8 6.1 ±12.8 110.9 ±9.0 114.9 ±9.7 132.1 ±14.8 13.4 ±23.8 111.5 ±5.2 0.01 115,1 ±6.2 0.04 123.4 ±11.2 0.02 12.5 ±15.0 0.04
Jankowska A. i inni Ocena dobowej zmienności ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 1 Wyniki 1. Stwierdzono istotny związek między czasem trwania cukrzycy typu 1 a (tab. II): średnim nocnym ciśnieniem rozkurczowym, najwyższym nocnym ciśnieniem rozkurczowym, obniżeniem dzienno-nocnym dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, obciążeniem nadciśnieniem dla ciśnienia skurczowego nocnego. 2. Wykazano także istotny związek odsetka HbA- 1c z (tab. III): średnim dobowym skurczowym ciśnieniem (ryc. 1), średnim dziennym ciśnieniem skurczowym (ryc. 2), najwyższym nocnym ciśnieniem skurczowym (ryc. 3), obciążeniem nadciśnieniem dla ciśnienia rozkurczowego dziennego. 3. Stwierdzono także istotną zależność między stężeniem LDL a (tab. IV): obciążeniem nadciśnieniem dla dziennego ciśnie- Ryc.1. Związek średniego dobowego ciśnienia skurczowego z odsetkiem glikowanej hemoglobiny HbA 1c u badanych pacjentów. Ryc.1. The relation between 24-hours systolic BP and the level HbA 1c in diabetic patients Ryc.2. Związek średniego dziennego ciśnienia skurczowego z odsetkiem glikowanej hemoglobiny HbA 1 c u badanych pacjentów Ryc.2. The relation between diurnal systolic BP and the level HbA 1c in diabetic patients Ryc. 3. Związek obciążenia nadciśnieniem dla dziennego ciśnienia rozkurczowego z odsetkiem glikowanej hemoglobiny HbA 1 c u badanych pacjentów Ryc. 3. The relation between diurnal diastolic BP and the level of HbA 1c in diabetic patients Ryc. 4. Związek stężenia LDL-C w surowicy krwi z obciążeniem nadciśnieniem dla dziennego ciśnienia skurczowego. Ryc. 4. The relation between LDL-C and diurnal systolic BP in diabetic patients 49
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;3(20):45-52 Ryc. 5. Związek stężenia LDL-C w surowicy krwi z obciążeniem nadciśnieniem dla dziennego ciśnienia rozkurczowego Ryc. 5. The relation between the LDL-C and diurnal diastolic BP in diabetic patients Ryc. 6. Brak obniżenia nocnego ciśnienia tętniczego (non-dippers) a wyrównanie metaboliczne cukrzycy Ryc. 6. Lack of BP nocturnal falls (non-dippers) in relation to metabolic control nia skurczowego (ryc. 4) i rozkurczowego (ryc. 5). 4. U pacjentów ze złym wyrównaniem cukrzycy częściej obserwowano również brak obniżenia ciśnienia nocnego lub obniżenie mniejsze niż 10% (ryc. 6). 5. Nie znaleziono jednak istotnego związku między nasileniem mikroalbuminurii a zmiennością ciśnienia tętniczego w ciągu doby. Dyskusja Nadciśnienie tętnicze występuje w populacji osób chorujących na cukrzycę 2-3-krotnie częściej niż w populacji osób zdrowych. W większości przypadków związane jest ono z rozwojem nefropatii cukrzycowej [7,8]. Jest uznanym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie pacjentów. Jednym z najistotniejszych zadań diabetologii wieku rozwojowego jest opóźnienie czasu wystąpienia późnych powikłań cukrzycowych [9,10,11]. Prowadzenie regularnych pomiarów ciśnienia tętniczego u dzieci chorujących na cukrzycę jest bardzo ważnym elementem prawidłowego leczenia. Powinny one stanowić niezbędną część badania podczas każdej wizyty u diabetologa, podobnie jak pełne badanie przedmiotowe, ocena stężenia HbA 1c i fruktozaminy czy mikroalbuminurii [11,12,13]. Zastosowanie całodobowego monitorowania ciśnienia 50
Jankowska A. i inni Ocena dobowej zmienności ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 1 tętniczego, szczególnie w grupie najmłodszych pacjentów, jest najlepszą metodą kontroli wartości ciśnienia. Pozwala ona nie tylko na wielokrotny pomiar ciśnienia w warunkach normalnej aktywności życiowej, ale eliminuje także czynnik stresu, jakim jest pobyt dziecka w gabinecie lekarskim ( nadciśnienie białego fartucha ) [3,14]. Ponadto dzięki 24-godzinnemu monitorowaniu ciśnienia tętniczego krwi możemy uzyskać więcej danych niż za pomocą tradycyjnych metod pomiaru. Ciśnienie tętnicze w ciągu doby w warunkach prawidłowych jest najniższe w czasie snu i wzrasta w okresie czuwania. Obniżenie ciśnienia w czasie snu w stosunku do okresu czuwania powinno wynosić 10-20%. W zależności od stopnia obniżania się ciśnienia tętniczego wyróżnia się osoby dippers, u których spadek ten wynosi 10% w porównaniu z okresem czuwania i non-dippers, u których nie stwierdza się nocnego obniżenia ciśnienia lub jest ono mniejsze niż 10% [5,15]. Jednym z najwcześniej obserwowanych zaburzeń dobowego profilu ciśnienia tętniczego u osób chorujących na cukrzycę jest brak obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy o minimum 10% (n-dippers). Wielu autorów wykazuje, że brak lub niewystarczające obniżenie ciśnienia nocnego oraz wzrost liczby nieprawidłowych wyników ciśnienia w tej grupie pacjentów powodują obciążenie układu sercowonaczyniowego i są związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań narządowych cukrzycy [16,17]. Lurbe i wsp. [18] oceniając dobowy profil ciśnienia tętniczego w grupie 75 dzieci z cukrzycą typu 1, zaobserwowali zmniejszenie różnicy dzienno-nocnej ciśnienia krwi wraz z czasem trwania cukrzycy oraz wielkością mikroalbuminurii. Według Szewczyka [19] u pacjentów z niedostatecznie wyrównaną cukrzycą stwierdza się dość często podwyższone wartości ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego w godzinach nocnych, a u nastolatków z wieloletnią cukrzycą podwyższone wartości ciśnienia rozkurczowego także w ciągu dnia. Wydaje się zatem, że zaburzenia ciśnienia tętniczego widoczne najwcześniej w pomiarze całodobowym u chorych z cukrzycą typu 1 mogą być wczesnym markerem angiopatii [18,20,21,22]. Podobne wyniki uzyskano w badaniach własnych. U pacjentów ze złym wyrównaniem cukrzycy częściej obserwowano brak obniżenia ciśnienia nocnego lub obniżenie mniejsze niż 10%. Większy wpływ na kształtowanie się dobowej zmienności ciśnienia tętniczego u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 ma stopień wyrównania metabolicznego choroby niż czas jej trwania [23,24]. Na podstawie przeprowadzonych badań własnych stwierdzono, że lepszym czynnikiem prognostycznym rozwoju nadciśnienia tętniczego u dzieci chorujących na cukrzycę typu 1 jest wyrównanie metaboliczne choroby niż czas jej trwania. Nawet u osób o krótszym czasie trwania choroby, ale przewlekle niewyrównanych, częściej występują zmiany w dobowym profilu ciśnienia tętniczego niż u pacjentów z długim czasem trwania choroby, ale dobrze wyrównanych. Poszukiwano również związku pomiędzy występowaniem zmian w dobowym profilu ciśnienia tętniczego a parametrami uzyskanymi z lipidogramu. Znaleziono istotną statystycznie zależność między stężeniem frakcji LDL-C a obciążeniem nadciśnieniem dla ciśnienia dziennego skurczowego oraz rozkurczowego. Dyslipidemia cukrzycowa obejmująca jakościowe i ilościowe zmiany w obrębie lipidów: tj. podwyższone stężenia frakcji LDL-C z pojawieniem się gęstych i małych aterogennych cząsteczek, zmniejszenie osoczowych stężeń frakcji HDL-C oraz podwyższone stężenie VLDL nasila rozwój zmian miażdżycowych i wtórnie nadciśnienia tętniczego [25,26]. Poszukiwanie wczesnych wskaźników rozwoju powikłań naczyniowych cukrzycy stanowi niezwykle ważny element dla właściwej opieki nad pacjentami chorującymi na cukrzycę. Wczesne wykrycie zagrożenia rozwoju powikłań spowoduje intensyfikację leczenia i wtórnie poprawi parametry kontroli metabolicznej [27,28,29]. Na podstawie uzyskanych wyników badań sformułowano następujące wnioski: 1. Większy wpływ na kształtowanie się dobowej zmienności ciśnienia tętniczego u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 ma stopień wyrównania metabolicznego choroby niż czas jej trwania. 2. Czułym wskaźnikiem zwiększenia ryzyka powikłań naczyniowych cukrzycy i rozwoju nadciśnienia tętniczego jest stężenie frakcji LDL-C w surowicy krwi. 3. Zaburzenia dobowej zmienności ciśnienia tętniczego pod postacią braku obniżenia ciśnienia tętniczego podczas snu stwierdzane u dzieci i młodzieży ze złym wyrównaniem cukrzycy typu 1 mogą być dobrym wskaźnikiem prognostycznym rozwoju późnych powikłań naczyniowych. 51
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;3(20):45-52 PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Kabat M., Prejbisz A., Pęgowska-Chwała B.: Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego znaczenie w postępowaniu z chorymi na nadciśnienie tętnicze. Terapia, 2006:7-8, 6-13. [2] Wyrzykowski B.: Terapia nadciśnienia tętniczego w cukrzycy. Kardioprofil, 2006:4, 177-189. [3] Ciechanowska M., Dziatkowiak H.: Całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego u dzieci zdrowych i chorych na cukrzycę insulinozależną. Ped. Pol., 1997:7, 621-628. [4] Sowers R.J., Williams M., Epstein M., et al.: Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę. Med. po Dypl., 2001:4, 129-142. [5] Masłowiecka J., Pomaski J., Urban M.: Rytm dobowy ciśnienia tętniczego u młodzieży z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą insulinozależną. Kongres PTK, Poznań 1994, 417-422. [6] Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children-Pediatrics, 1987:79, 1-25. [7] Telejko B., Kowalska I., Kinalska I.: Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę. Terapia, 2002:5, 16-19. [8] Mogensem C.E.: Mikroalbuminuria and hypertension with focus on type 1 and type 2 diabetes. J. of Inter. Med., 2003:254, 45-66. [9] Pietrzak I., Szadkowska A., Kozłowski J. et al.: Wpływ ciśnienia tętniczego krwi na czynność nerek u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1. Pol. Merk. Lek., 2002:71, 359-361. [10] Verrotti A., Catino M., Di Rico L. et al.: Prevention of microvascular complications in diabetic children and adolescents. Acta Paediatr., 1999:Suppl 427, 35-38. [11] Tatoń J.: Prewencja angiopatii cukrzycowej. Diab. Pol., 1998:5, 25-36. [12] Szypowska A., Pańkowska E.: Przewlekłe powikłania u dzieci chorujących na cukrzycę typu 1. Klinika Pediatr., 2004:12, 5135-5139. [13] Tamborlane W.V., Config W., Boland E.: Recent advances in treatment of youth with type 1 diabetes: Better care trough technology. Diabetic Medicine, 2001:18, 864-870. [14] Flores L.: Prognostic significance of the white coat hypertension in patients with type 1 diabetes mellitus. Res. Clin. Pract., 2006:74, 21-25. [15] Kowalewski M., Urban M.: Wpływ pionizacji na parametry zmienności rytmu serca u młodzieży z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 1. Endokrynol Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw., 2001:7, 95-99. [16] Schiel R.: Trends in the management of arterial hypertension in patients with type 1 and insulin-treated 2 diabetes mellitus over a period of 10 years. J. Diabetes Complications, 2006:20, 273-279. [17] Darcan S.: Alterations of blood pressure in type 1 diabetic children and adolescents. Pediatr Nephrol, 2006:21, 672-676. [18] Lurbe A.: Altered blood pressure during sleep in normotensive subjects in type I diabetes. Hypertension, 1993:21, 227-235. [19] Szewczyk L., Bury A., Witkowski D.: Dobowy profil ciśnienia tętniczego u nastolatków z niedostatecznie wyrównaną cukrzycą typu 1. Endokrynol. Pediatr., 2003:2(4), 29-32. [20] Stella P.: Late diabetes complications and non-dipping phenomenon in patients with type 1 diabetes. Diabetes Res. Clin. Pract., 2006:71, 14-20. [21] Kowalewski M.: Ocena 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego, mikroalbuminurii oraz autonomicznej neuropatii cukrzycowej u dzieci z cukrzycą typu 1 i nadciśnieniem tętniczym. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw., 2006:12, 103-106. [22] Wąsikowa R.: Czy nadciśnienie tętnicze jest problemem u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw., 2006:12, 229-233. [23] Russell T.A.: Diabetic nephropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. Nephrol. Nurs. J., 2006:33, 15-28. [24] Vasović O.: Effect of glycemic control on microalbuminuria and arterial blood pressure in patients with type 1 diabetes. Med. Pregl., 2005:58, 572-575. [25] Landsberg L.: Diabetes and hypertension: pathogenesis, prevention and treatment. Clin. Exp. Hypertens, 2004:26, 621-628. [26] Jankowska A., Horodnica-Józwa A., Walczak M. et al.: Ocena wybranych parametrów gospodarki lipidowej u dzieci młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Ped., 2007:6, 33-39. [27] Pańkowska E.: Zaburzenia ciśnienia tętniczego i metody jego kontroli u pacjentów z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw., 2005:11, 33-37. [28] Moorthi K.M.: Nocturnal hypertension: will control of nighttime blood pressure prevent progression of diabetic renal disease? Curr Hypertens Rep., 2004:6, 393-399. [29] Lengyel Z.: Diurnal blood pressure pattern may predict the increase of urinary albumin excretion in normotensive normoalbuminuric type 1 diabetes mellitus patients. Diabetes Res. Clin. Pract., 2003:62, 159-167. 52