Technika pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci

Transkrypt

1 1 z :20 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Technika pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 15: Technika pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci dr med. Ewa Wierzchowska-Słowiaczek Klinika Nefrologii Dziecięcej Katedry Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie (Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krystyna Sancewicz-Pach, Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk) Data utworzenia: Ostatnia modyfikacja: Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2001/06 Pomiar ciśnienia tętniczego stanowi integralną część badania fizykalnego wszystkich pacjentów bez względu na wiek. U niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym trudno nie tylko prawidłowo wykonać pomiar, ale także odpowiednio zinterpretować uzyskane wyniki. Pomiarów dokonuje się w celu wyselekcjonowania dzieci z nieprawidłowymi wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia skurczowego dokonano po raz pierwszy w 1896 roku, kiedy to Scypion Riva-Rocci skonstruował manometr rtęciowy, a rozkurczowego - w 1905 roku. Od tej pory powszechnie używa się także określenia tzw. tonów Korotkowa. Od lat 30. XX wieku pośredni pomiar ciśnienia tętniczego jest powszechnie stosowany w praktyce klinicznej. Wynik jednorazowego pomiaru nie rozstrzyga jednoznacznie o rozpoznaniu lub wykluczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjenta i ma na ogół małą wartość diagnostyczną (wyjątek stanowi bardzo wysokie ciśnienie). Związane jest to z dużą zmiennością ciśnienia tętniczego w czasie, spowodowaną wpływem czynników wewnętrznych i zewnętrznych, takich jak działanie układu współczulnego, hormonalnego (w tym układu renina-angiotensyna-aldosteron [RAA]) i ośrodkowego układu nerwowego, a także aktywnością fizyczną i psychiczną pacjenta oraz warunkami, w jakich dokonuje się pomiaru.[1] Należy pamiętać, że pomiaru ciśnienia trzeba dokonać na wszystkich czterech kończynach (przynajmniej podczas pierwszego badania pacjenta).[2] W nieinwazyjnym pomiarze ciśnienia można zastosować metodę jednorazowego pomiaru lub monitorować wartości ciśnienia w określonym czasie (tzw. ciągłe ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego [ambulatory blood pressure monitoring - ABPM]). Warunki wykonywania pomiaru 1. Pomiaru należy dokonać, gdy dziecko jest spokojne, najlepiej po wypoczynku. 2. Dziecko (jeżeli jest to możliwe) powinno przyjąć pozycję siedzącą z odwiedzionym ramieniem ułożonym na poziomie serca. 3. Należy starannie dobrać szerokość i długość mankietu (tab. 1.). Mankiet (a właściwie jego gumowa wewnętrzna część) powinien obejmować cały obwód ramienia (80-100%), a jego szerokość - 75% długości ramienia mierzonej od wyrostka barkowego do wyrostka łokciowego.[3] Mankiet nie może uciskać dolnej krawędzi dołu pachowego, a nad dołem łokciowym musi pozostać miejsce na umieszczenie słuchawki bez stosowania ucisku (fot. 1.). Przy pomiarze na kończynach dolnych mankiet powinien obejmować ť długości uda (między stawem biodrowym a kolanowym; fot. 2.).[4] Uwaga: Jeśli do pomiaru używa się zbyt wąskiego mankietu, wyniki są zawyżone nawet o 20-30%, co przyczynia się do ustalenia fałszywego rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Zastosowanie mankietu zbyt szerokiego daje natomiast wyniki zaniżone w stosunku do wartości prawidłowych, błąd jest jednak mniejszy niż w pierwszej sytuacji. Tabela 1. Dobór szerokości mankietu w zależności od wieku dziecka (przedrukowano za zgodą z 1. pozycji piśmiennictwa)* Szerokość mankietu (cm) Długość mankietu (cm) noworodek 2,5-4,0 5,0-9,0 niemowlę 4,0-6,0 11,5-18,0 dziecko 7,5-9,0 17,0-19,0 dorosły 11,5-13,0 22,0-26,0 "duże" ramię 14,0-15,0 30,5-33,0 udo 18,0-19,0 36,0-38,0 * Reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1987 Przyrządy stosowane do pomiaru ciśnienia tętniczego 1. Sfigmomanometr rtęciowy - najczęściej używany aparat. 2. Manometr sprężynowy - równie często używany; wymaga kalibracji raz w roku (fot. 1.).

2 2 z :20 Fot. 1. Pomiar ciśnienia tętniczego na kończynie górnej. Mankiet powinien obejmować cały obwód ramienia (natomiast wewnętrzna gumowa część - ok %), a jego szerokość - 75% długości ramienia mierzonej od wyrostka barkowego do wyrostka łokciowego i nie może uciskać dolnej krawędzi dołu pachowego; nad dołem łokciowym musi pozostać miejsce na umieszczenie słuchawki bez stosowania ucisku. Fot. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego na kończynie dolnej - mankiet powinien obejmować długości uda (między stawem biodrowym a kolanowym). 3. Przyrządy elektroniczne działające na zasadzie zjawiska Dopplera lub oscylometrii. 4. Aparatura do całodobowego monitorowania ciśnienia tętniczego. Prawidłowa technika pomiaru 1. Napełnij mankiet powietrzem w ciągu około 30 sekund, uzyskując ciśnienie o wartości większej o około mm Hg od tej, przy której zanika tętno na tętnicy promieniowej (podczas pomiaru na kończynie górnej). 2. Następnie mankiet opróżniaj z powietrza z szybkością 2-3 mm Hg/s, osłuchując tętnicę ramieniową w dole łokciowym. Pojawienie się pierwszego wyraźnego tonu (tzw. I faza Korotkowa) oznacza napełnianie się wcześniej uciśniętego naczynia i odpowiada wartości ciśnienia skurczowego. Fazy II i III, a następnie IV i V, które pojawiają się niemal równocześnie i odpowiadają zanikowi tonów, wskazują wartość ciśnienia rozkurczowego. 3. Podczas jednej wizyty powtórz pomiar 2-3 razy, ponieważ wynik pierwszego pomiaru jest zazwyczaj zawyżony ze względu na towarzyszący badaniu niepokój dziecka. Ostateczny wynik pomiaru ciśnienia skurczowego i rozkurczowego otrzymasz, obliczając średnią z uzyskanych wartości. Uwaga: Zbyt szybkie lub zbyt wolne opróżnianie mankietu z powietrza jest przyczyną uzyskiwania nieprawidłowych wyników pomiaru. Trudności w prawidłowym wykonaniu pomiaru u dzieci 1. W zależności od wieku i wielkości dziecka należy dobrać odpowiedni mankiet. Lekarz musi dysponować mankietami o różnych rozmiarach! (tab. 1., fot. 3.)

3 3 z :20 Fot. 3. Wymienne mankiety o różnej wielkości stosowane u dzieci. 2. Wykonanie pomiaru ciśnienia, a zwłaszcza interpretacja wyniku, jest trudne u dziecka niespokojnego i przestraszonego. 3. Zbyt silny ucisk słuchawki w dole łokciowym powoduje zmianę oceny poszczególnych tonów Korotkowa. 4. Prawidłowe wartości ciśnienia zmieniają się w zależności od wieku dziecka, jego wzrostu, masy ciała i płci (rys., tab. 2. i 3.). 5. Szczególne trudności sprawia pomiar ciśnienia tętniczego u niemowląt, wyniki pomiaru podczas karmienia, ssania lub trzymania dziecka w pozycji pionowej są bowiem większe niż ciśnienie mierzone w spoczynku. Badanie najlepiej więc przeprowadzić, gdy dziecko śpi. Ciśnienie tętnicze u niemowląt można również mierzyć metodą automatycznego pomiaru oscylometrycznego; używając aparatu Dopplera, oznacza się jedynie ciśnienie skurczowe.[5]

4 4 z :20 Rys. Siatki centylowe skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego u niemowląt do 12. mż.; wartość ciśnienia rozkurczowego odczytywano w chwili wysłuchania IV tonu Korotkowa (przedrukowano za zgodą z 1. pozycji piśmiennictwa; reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1987) Tabela 1 (przedrukowano za zgodą z 10. pozycji piśmiennictwa)* Wiek (lata) Centyl ciśnienienia tętniczego Skurczowe ciśnienie tętnicze w Rozkurczowe ciśnienie tętnicze w 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

5 5 z : * Reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1996 Tabela 2 (przedrukowano za zgodą z 10. pozycji piśmiennictwa)* Wiek (lata) Centyl ciśnienienia tętniczego Skurczowe ciśnienie tętnicze w Rozkurczowe ciśnienie tętnicze w 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

6 6 z : * Reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1996 Interpretacja wyników pomiaru Każdy pomiar ciśnienia należy odnieść do tabeli norm uznanych dla danej grupy wiekowej i płci (rys., tab. 2. i 3. [niestety nie zostały opracowane normy dla populacji polskiej; w wielu polskich publikacjach autorzy powołują się więc na normy amerykańskie, często niestety zapominając o podaniu tego faktu - przyp. red.]). Wartości ciśnienia skurczowego i(lub) rozkurczowego poniżej 90. centyla uważane są za prawidłowe, między 90. a 95. centylem - za graniczne (tzw. wysokie ciśnienie normalne), a powyżej 95. centyla - za zbyt wysokie (wskazujące na nadciśnienie tętnicze). Ciężkie nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy wartości ciśnienia przekraczają 99. centyl. Należy pamiętać, że w porównaniu z dziećmi niższymi u wysokich dzieci w tym samym wieku kalendarzowym prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego są większe.[6] Tabela 3. (przedrukowano za zgodą z 10. pozycji piśmiennictwa)* Wiek (lata) Centyl ciśnienienia tętniczego Skurczowe ciśnienie tętnicze w Rozkurczowe ciśnienie tętnicze w 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

7 7 z : * Reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1996 Ciągłe ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM) Zalety Pomiar dokonywany w czasie normalnej aktywności dziecka w jego codziennym środowisku umożliwia oznaczenie najbardziej rzeczywistej wartości ciśnienia tętniczego. Tak zwany pomiar ciągły lub ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia (ABPM) wprowadzono do diagnostyki nadciśnienia tętniczego w latach 70. XX wieku; metoda ta jest coraz powszechniej stosowana. Zastosowanie ABPM pozwoliło wykryć ogromne zróżnicowanie wartości ciśnienia oraz ocenić jego dzienny i nocny rytm. Problem stanowi interpretacja uzyskanych zapisów, średnie wyniki pomiarów okazały się bowiem znacznie mniejsze niż uzyskane w pomiarach tradycyjnych (tab. 4.). Tabela 4. Prawidłowe wartości 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego (ABPM) u dzieci w zależności od płci i wzrostu (wyniki badania przeprowadzonego w populacji niemieckiej i węgierskiej [opracowano na podstawie 11. pozycji piśmiennictwa]) Płeć Wzrost (cm) Średnie ciśnienie w ciągu doby Średnie ciśnienie dzienne ( h) Średnie ciśnienie nocne ( h) S R S R S R 50.* 95.* 50.* 95.* 50.* 95.* 50.* 95.* 50.* 95.* 50.* 95.* chłopcy

8 8 z : dziewczęta S - skurczowe; R - rozkurczowe * centyl Wskazania 1. Graniczne nadciśnienie tętnicze ustalone tradycyjną metodą pomiarową (90. a 95. centylem) 2. Obserwacja chorych z zespołem "nadciśnienia białego fartucha" - termin ten oznacza występowanie u pacjenta wyraźnie podwyższonego ciśnienia stwierdzanego w pomiarze dokonywanym w obecności lekarza lub pielęgniarki w placówce opieki zdrowotnej. Zjawisko to jest odruchem warunkowym, a nie reakcją nerwicową (lękową); nie wynika również z nadmiernej aktywności niektórych dzieci. Trudno określić częstość jego występowania - według różnych autorów wynosi ona 12-63%.[7] 3. Stwierdzenie uszkodzenia narządowego (przerost lewej komory serca, zmiany na dnie oka) bez wyraźnego zwiększenia ciśnienia tętniczego 4. Ocena skuteczności leczenia hipotensyjnego Zasada i technika pomiaru W przypadku powszechnie stosowanych aparatów do ABPM pomiaru dokonuje się metodą osłuchową dzięki mikrofonowi umieszczonemu w mankiecie, który rejestruje dźwięki wywołane zmianami charakteru przepływu w tętnicy ramiennej podczas deflacji uprzednio napompowanego mankietu. Do pomiaru ciśnienia aparatami do ABPM można również wykorzystać metodę oscylometryczną, rejestrującą drgania w mankiecie podczas jego deflacji. Pojawienie się drgań oznacza ciśnienie skurczowe, a ciśnienie rozkurczowe obliczane jest z wartości ciśnienia skurczowego i średniego. Zestaw do ABPM składa się z: mankietów o różnych rozmiarach dostosowanych do wielkości ramienia pacjenta; drenu łączącego mankiet z aparatem pomiarowo-rejestrującym, umocowanym na ogół paskiem w talii pacjenta. Mankiet napełnia się powietrzem w zaprogramowanych przedziałach czasowych; dane dotyczące pomiarów zostają zapisane w pamięci urządzenia, a następnie są odczytane przez komputer. W okresie czuwania zaleca się wykonywanie pomiarów co minut, a podczas snu - co minut. Uzyskanie wiarygodnych wartości zależy od współpracy pacjenta podczas badania - w czasie napełniania mankietu ramię powinno być unieruchomione i rozluźnione. Interpretację zapisu ułatwiają dodatkowe informacje na temat aktywności dziecka w czasie trwania pomiarów (zapisywanie w dzienniczku obserwacji). Używając ABPM, można prześledzić prawidłowy dobowy rytm ciśnienia tętniczego. Najniższe wartości stwierdza się w godzinach nocnych - różnice mogą sięgać 20% w porównaniu z wartościami uzyskiwanymi w ciągu dnia (tab. 4.). Najwyższe ciśnienie stwierdza się rano, wkrótce po obudzeniu się pacjenta. Ponowny wzrost ciśnienia występuje w godzinach wieczornych, jest jednak mniejszy niż rano. Rytm dobowy ciśnienia jest na ogół dobrze zachowany u chorych na nadciśnienie pierwotne, a ulega zaburzeniu w przypadkach nadciśnienia wtórnego. Chorych na nadciśnienie można podzielić na tzw. dippers (zachowany rytm dobowy) i nondippers (nie występuje zmniejszenie wartości ciśnienia tętniczego w godzinach nocnych co najmniej o 10%).[8] Odczytywanie i interpretacja wyników Przed rozpoczęciem ABPM i po jego zakończeniu należy zmierzyć ciśnienie metodą tradycyjną. Po zakończeniu pomiarów oblicza się następujące wskaźniki: średnie ciśnienie skurczowe i rozkurczowe w ciągu całej doby;

9 9 z :20 średnie skurczowe i rozkurczowe ciśnienie dzienne ( h); średnie skurczowe i rozkurczowe ciśnienie nocne ( h); największe i najmniejsze wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego; różnicę między dziennym a nocnym ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym (wyrażoną w %); bezwzględne różnice między dziennym a nocnym ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym; MAP - średnie ciśnienie tętnicze (czyli sumę ciśnienia rozkurczowego i 1/3 różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym); BPL - czyli obciążenie nadciśnieniem, tj. odsetek pomiarów przekraczających 95. centyl dla wzrostu i płci; HI - wskaźnik nadciśnieniowy wyrażony jako pole powierzchni pod krzywą wartości ciśnienia w czasie a linią wyznaczającą 95. centyl. Automatycznie odrzucane są błędne pomiary: częstotliwość rytmu <35 lub >200 skurczów/min; ciśnienie rozkurczowe <40 lub >160 mm Hg; ciśnienie skurczowe <60 lub >280 mm Hg; różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym <10 lub >150 mm Hg. Pomija się również bardzo wysokie wartości ciśnienia w nocy, jeżeli nie towarzyszy im przyspieszenie czynności serca lub jeśli zmiana ciśnienia w stosunku do poprzedniego lub następnego pomiaru jest większa niż 50%.[9] ABPM wierniej niż pomiar przygodny odzwierciedla fizjologiczne zmiany ciśnienia tętniczego w ciągu doby, umożliwia wczesne wykrycie zbyt wysokich wartości ciśnienia, na podstawie których nie można jeszcze rozpoznać nadciśnienia, ale które mogą być zapowiedzią nadciśnienia w wieku dorosłym.[10] Wydaje się, że do ustalenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego i monitorowania leczenia wskazane jest powtarzanie pojedynczych pomiarów z zachowaniem zasad i prawidłowego ich wykonywania. Należy jednak oczekiwać, że ABPM będzie coraz powszechniej stosowane w praktyce pediatrycznej. Piśmiennictwo 1. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children Pediatrics, 1987; 79: Kaplan R.A., Hellerstein S., Alon U.: Evaluation of the hypertensive child. Child. Nephrol. Urol., 1992; 12: Update on 1987 Task Force Raport on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Raport from the National High Blood Pressure Educational Program. Pediatrics, 1996; 98: Sancewicz-Pach K., Dyras P.: Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży. Klin. Ped., 2001; 9 (1): Goble M.M.: Hypertension in intancy. Pediat. Clin. N. Amer., 1993; 40 (1): Wieteska-Klimczak A.: Nadciśnienie tętnicze. Stand. Med., 2000; 6 (9): Borowski A., Wieteska-Klimczak A., Januszewicz P. i wsp.: Ocena przydatności ciągłego ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego w diagnostyce nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Ped. Pol., 1993; 68 (9): Ciechanowska M., Dziatkowiak H.: Całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego u dzieci zdrowych i chorych na cukrzycę insulinozależną. Ped. Pol., 1997; 72 (7): Kawecka-Jaszcz K., Czarnecka D., Królikowski T. i wsp.: 24-godzinne automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Med. Prakt., 1995; 7-8: Gibbs C.R., Murray S., Beevers D.G.: Przydatność kliniczna ciągłego, ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi. BMJ, 1999; 6: (wyd. pol.) Więcej informacji znajdą Państwo na stronie Copyright Medycyna Praktyczna