Współpraca apteki w zakresie Ubezpieczeń Zdrowotnych
Spis treści 1. Wstęp....3 2. Podłączenie apteki do współpracy z OSOZ...3 3. Akceptacja Regulaminu świadczenia elektronicznych usług wsparcia udzielania on-line odszkodowań z tytułu ubezpieczeń zdrowotnych w ramach portalu OSOZ...5 4. Nawiązanie współpracy z Ubezpieczalnią...9 5. Wniosek o wypłatę świadczenia (OLS On-linowa likwidacja szkód)...21 6. Rozliczenia finansowe...26
1. Wstęp Przystąpienie apteki do Ubezpieczeń Zdrowotnych oraz nawiązanie współpracy w tym zakresie wymaga realizacji poszczególnych etapów niezbędnych do korzystania z usługi Ubezpieczeń Zdrowotnych. Niniejszy podręcznik zawiera szczegółowy opis poszczególnych etapów podejmowania współpracy. Apteka podejmująca współpracę w zakresie Ubezpieczeń Zdrowotnych powinna postępować zgodnie z instrukcją a podejmowane działania wykonywać w kolejności odpowiadającej poniższym punktom. UWAGA! Funkcjonalność Ubezpieczeń Zdrowotnych dostępna jest w programie aptecznym od określonych wersji: Dla aptek korzystających z wersji KS-AOW 2013 - wymaganą wersją jest 2013.3.8.0 lub nowsza Dla aptek korzystających z wersji KS-AOW 2014 - wymaganą wersją jest 2014.0.3.0 lub nowsza W przypadku, gdy wersja systemu aptecznego jest starsza zaleca się aktualizację oprogramowania do najnowszej wersji. 2. Podłączenie apteki do współpracy z OSOZ Warunkiem koniecznym podjęcia współpracy w zakresie Ubezpieczeń Zdrowotnych jest nawiązanie współpracy pomiędzy apteką a Ogólnopolskim Systemem Ochrony Zdrowia. W przypadku, gdy apteka współpracuje z OSOZ można przejść do kolejnego etapu podejmowania współpracy. W sytuacji, kiedy apteka nie był nigdy podłączona do systemu OSOZ korzystanie z usługi Ubezpieczeń Zdrowotnych jest niemożliwe. W celu skonfigurowania połączenia do OSOZ poprzez Kreatora konfiguracji systemu, należy w oknie głównym programu KS-AOW wejść do modułu 55 OSOZ. Rysunek 1. Menu główne systemu aptecznego. W sytuacji, kiedy system apteczny nie jest podłączony do systemu OSOZ, po uruchomieniu modułu 55 OSOZ zostanie wyświetlony odpowiedni komunikat:
Rysunek 2. Komunikat informacyjny. W takim przypadku należy skontaktować się z konsultantami systemu OSOZ, którzy pomogą przeprowadzić proces uruchomienia współpracy. W takiej sytuacji prosimy o kontakt z naszym działem serwisu Kamsoft Mazowsze: tel. 22 859 72 53 wew. 2 Pomożemy Państwu od ręki przeprowadzić proces podłączenia apteki do systemu OSOZ
3. Akceptacja Regulaminu świadczenia elektronicznych usług wsparcia udzielania on-line odszkodowań z tytułu ubezpieczeń zdrowotnych w ramach portalu OSOZ Proces akceptacji Regulaminu świadczenia elektronicznych usług wsparcia udzielania on-line odszkodowań z tytułu ubezpieczeń zdrowotnych w ramach portalu OSOZ (zwanego dalej Regulaminem) jest przeprowadzany za pośrednictwem Serwisu Apteki. UWAGA! Osobami uprawnionymi do korzystania z Serwisu apteki są wyłącznie właściciel apteki oraz osoby przez niego upoważnione. Wszelkie operacje w Serwisie apteki powinny być realizowane przez właściciela, w jego obecności lub za jego zgodą. Logowanie do Serwisu Apteki jest możliwe tylko kiedy dana apteka współpracuje z OSOZ. W celu zalogowania do Serwisu Apteki portalu OSOZ, należy przejść do modułu 55 OSOZ systemu KS-AOW. W sytuacji kiedy Apteka współpracuję z OSOZ, po wejściu do modułu 55 OSOZ zostanie wyświetlone główne menu modułu. Spośród dostępnych pozycji menu należy wybrać zakładkę Serwis apteki lub Rozliczenia finansowe. Rysunek 3. Okno główne modułu "55 OSOZ". Wejście do zakładki Serwis apteki wywołuje proces automatycznego logowania do Serwisu na portalu OSOZ natomiast wybór zakładki Rozliczenia Finansowe spowoduje wyświetlenie komunikatu o uruchomieniu usługi Ubezpieczeń Zdrowotnych. Za pośrednictwem okna użytkownik może przejść do Serwisu Apteki. W tym celu użytkownik musi dokonać potwierdzenia przekierowania poprzez zastosowanie przycisku Tak Wówczas nastąpi automatyczne logowanie do serwisu przy zachowaniu automatycznego procesu autoryzacji.
Rysunek 4. Okno komunikatu usługi Ubezpieczeń Zdrowotnych. Przejście poprawnego procesu logowania spowoduje wyświetlenie zawartości serwisu. Rysunek 5. Okno główne serwisu apteki. W przypadku kiedy uruchomienie zakładki Serwis apteki nie spowodowało automatycznego zalogowania do Serwisu apteki, należy skontaktować się z konsultantami systemu OSOZ dostępnymi pod numerem telefonu 32/609-12-61. Przejście poprawnego procesu logowania spowoduje wyświetlenie zawartości Serwisu oraz stwarza możliwość zaakceptowania Regulaminu. Akceptacji Regulaminu użytkownik może dokonać na poziomie zakładki Ubezpieczenia, gdzie została zamieszczona cała funkcjonalność dotycząca usługi.
Rysunek 6. Menu Ubezpieczenia. Wybór pozycji Ubezpieczenia spowoduje wyświetlenie dodatkowych zakładek po prawej stronie okna. Przejście do pozycji Informacje spowoduje wyświetlenie dodatkowego opisu obsługi ubezpieczeń oraz daje możliwość przejścia do akceptacji Regulaminu. Rysunek 7. Główna karta usługi Ubezpieczenia. Po zapoznaniu się informacji na temat obsługi Ubezpieczeń Zdrowotnych można przystąpić do akceptacji Regulaminu wybierając przycisk Przejdź do akceptacji regulaminu.
Rysunek 8. Informacje na temat współpracy w zakresie prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Przejście do akceptacji Regulaminu przekierowuje do zakładki Regulamin. W pierwszym etapie procesu akceptacji regulaminu należy dokonać weryfikacji danych podmiotu. Jeżeli wyświetlone dane są niepełne lub nieprawidłowe, można dokonać ich modyfikacji poprzez zastosowanie przycisku Edytuj dane. Gdy wyświetlone dane są prawidłowe należy zaznaczyć opcję Potwierdzam poprawność danych i przejść do kolejnego etapu za pomocą przycisku Dalej. Rysunek 9. Pierwszy krok akceptacji regulaminu współpracy w ramach korzystania z usługi ubezpieczeń.
Na kolejnym etapie użytkownik zapoznaje się z treścią Regulaminu. Jest on wyświetlany po zastosowaniu funkcji Pobierz regulamin. Rysunek 10. Akceptacja regulaminu - pobieranie regulaminu. Po zapoznaniu się z Regulaminem, w celu jego akceptacji należy zaznaczyć opcję Akceptację regulamin a następnie zastosować przycisk Akceptuj. Rysunek 11. Akceptacja regulaminu.
4. Nawiązanie współpracy z Ubezpieczalnią www.osoz.pl Nawiązanie współpracy z Ubezpieczalnią to kolejny etap, który jest wymagany aby apteka mogła korzystać z usługi Ubezpieczeń Zdrowotnych. Odbywa się za pośrednictwem Serwisu Apteki i polega na zapoznaniu się z dostępnymi ofertami współpracy oraz akceptacji regulaminu ogólnego wybranych ubezpieczalni. UWAGA! Należy pamiętać, że tylko apteka, która zaakceptowała wcześniej Regulamin świadczenia elektronicznych usług wsparcia udzielania on-line odszkodowań w tytułu ubezpieczeń zdrowotnych w ramach portalu OSOZ ma możliwość nawiązania współpracy z ubezpieczalniami. W celu przeglądania wszystkich dostępnych ofert współpracy ubezpieczalni Użytkownik przechodzi do pozycji menu Ubezpieczenia, a następnie wybiera zakładkę Ubezpieczyciele. Wówczas wyświetla się lista ubezpieczycieli, z którymi użytkownik może nawiązać współprace on-line na platformie OSOZ. Rysunek 12. Lista ubezpieczycieli. Rozpoczęcie pracy z wybranym Ubezpieczycielem wymaga zaakceptowania Regulaminu ogólnego danego Ubezpieczyciela. Jest to możliwe po zastosowaniu przycisku Informacje obok właściwego ubezpieczyciela lub kliknięciu w nazwę ubezpieczalni.
Rysunek 13. Informacje o współpracy danego ubezpieczyciela. Wybór przycisku Informacje spowoduje wyświetlenie karty danego Ubezpieczyciela, z poziomu której możliwe jest przejście dalszych kroków nawiązywania współpracy - w tym akceptacji Regulaminu ogólnego ubezpieczyciela (przycisk Nawiąż współpracę ). Rysunek 14. Informacje ogólne o współpracy z ubezpieczalnią. Użytkownik może skorzystać z przycisku Nawiąż współpracę lub przejść do zakładki Regulamin w celu zapoznania się z warunkami Regulaminu ogólnego wybranej ubezpieczalni.
Rysunek 15. Regulamin ogólny Ubezpieczalni. Jeśli apteka zdecyduje się nawiązać współpracę z wybranym Ubezpieczycielem może zastosować przycisk Akceptuj. Ten sam efekt przyniesie zastosowania funkcji Nawiąż współpracę. Rysunek 16. Szczegóły wybranej ubezpieczalni zakładka Regulamin. Po zastosowaniu funkcji wyświetla się okno, w którym użytkownik (po zapoznaniu się z treścią regulaminu) zaznacza opcje Akceptuję regulamin a następnie używa przycisku Akceptuję regulamin i chce nawiązać współpracę.
Rysunek 17. Akceptacja Regulaminu ogólnego ubezpieczalni. Akceptacja Regulaminu oznacza nawiązanie współpracy, które wymaga wypełnienia odpowiednich danych. Wypełnienia danych Użytkownik dokonuje na odpowiednich zakładkach, które pojawiają się po akceptacji Regulaminu ogólnego. Rysunek 18. Wypełnienie danych. Wypełnienie danych jest wymagane aby dana apteka mogła wysłać ofertę współpracy do danego Ubezpieczyciela. Przed wysłaniem oferty współpracy należy wykonać następujące kroki: uzupełnić i zweryfikować parametry współpracy - zakładka "Parametry", uzupełnić dokumenty wymagane - zakładka "Dokumenty wymagane", zapoznać się z przygotowanymi dokumentami informacyjnymi - zakładka "Dokumenty informacyjne". Po uzupełnieniu danych należy wybrać przycisk "Wyślij ofertę współpracy". Na zakładce Parametry należy określić ramy czasowe współpracy, dane do rozliczeń finsnaowych oraz dane osoby wyznaczonej do akceptacji i kontaktu w sprawie regulaminu.
Rysunek 19. Zakładka Parametry. www.osoz.pl
Na zakładce Dokumenty wymagane należy załączyć dokumenty wymagane przez danego Ubezpieczyciela, potrzebne do nawiązania prawidłowej współpracy. Wymagane dokumenty mogą się różnić w zależności od potrzeb wybranego Ubezpieczyciela. Dla przykładu Ubezpieczyciel może wymagać załączenia zeskanowanego dokumentu rejestrowego i wypełnienia ankiety (do której przygotowano i zamieszczono odpowiedni szablon). Rysunek 20. Zakładka Dokumenty wymagane. Załączanie dokumentu następuje poprzez przycisk Dodaj. Wówczas użytkownik wskazuje miejsce lokalizacji pliku, który jest wymagany do załączenia. Plik może być zapisany w dowolnej formie. Rysunek 21. Wskazanie wymaganego dokumentu. Po załączeniu wymaganych dokumentów użytkownik przechodzi do kolejnej zakładki Dokumenty informacyjne. Na zakładce mogą znaleźć się dokumenty umieszczone przez Ubezpieczyciela, które mogą zostać udostępnione aptekom np. pełna wersja regulaminu, ogólne informacje o firmie.
Rysunek 22. Materiały informacyjne. Jeśli wszystkie dane i dokumenty zostały prawidłowo wypełnione/załączone apteka wysyła ofertę współpracy poprzez zastosowanie odpowiedniego przycisku, dostępnego z poziomu każdej zakładki.
Rysunek 23. Wysyłanie oferty do ubezpieczyciela. Po wysłaniu propozycja współpracy jest rozpatrywana przez Ubezpieczyciela. Apteka oczekuje na odpowiedź Ubezpieczyciela. Czas obsługi wniosku zależy od Ubezpieczyciela i nie jest ściśle określony. W każdym momencie użytkownik może przeglądać status sprawy na zakładce Historia współpracy.
Rysunek 24. Historia współpracy. W przypadku, gdy Ubezpieczyciel pozytywnie rozpatrzy wniosek o nawiązanie współpracy, po wyświetleniu szczegółów wybranej Ubezpieczalni - zostanie zmieniony status współpracy z Ubezpieczycielem. Od tego momentu można uznać iż apteka prawidłowo nawiązała współpracę z Ubezpieczycielem. Rysunek 25. Szczegóły wybranego Ubezpieczyciela. Po nawiązaniu współpracy apteka otrzymuje dostęp do wszelkich regulaminów tematycznych Ubezpieczyciela. Są one dostępne na zakładce Regulaminy.
Rysunek 26. Lista regulaminów Ubezpieczyciela. Na tym etapie współpracy apteka ma możliwość zapoznania się z regulaminami tematycznymi. Proces akceptacji Regulaminu tematycznego przebiega analogicznie do ogólnego - po zaakceptowaniu regulaminu, użytkownik wypełnia wymagane dane (istnieje możliwość skopiowania danych wprowadzonych podczas procesu nawiązywania współpracy) i wysyła ofertę współpracy. Dostępność zakładek może się różnić w zależności od oferty Ubezpieczyciela.
Rysunek 27. Szczegóły akceptacji regulaminu tematycznego. Podczas wypełniania wniosku oferty współpracy Ubezpieczyciel może umieścić zakładkę Cennik leków, na której apteka wypełnia dane na temat cen obowiązujących w aptece. Następnie informacje przekazywane są podczas wysyłania oferty współpracy.
Po wysłaniu oferty apteka oczekuje na rozpatrzenie wniosku. Rysunek 28. Cennik leków. Po akceptacji i wysłaniu oferty współpracy ubezpieczyciel weryfikuje przesłaną przez podmiot ofertę. W przypadku gdy ubezpieczyciel ma uwagi do przesłanej oferty może poprosić podmiot o poprawę i ponowne wysłanie skorygowanej oferty. Jeśli uwag nie ma a przesłana przez podmiot oferta jest prawidłowa może zaakceptować warunki współpracy. Każda zmiana statusu ze strony ubezpieczyciela wiąże się z automatyczną zmianą statusu po stronie podmiotu. W ten sposób w każdym etapie nawiązywania współpracy obie ze stron mają świadomość na jakim etapie i po czyjej stronie procedowana jest umowa. Nawiązanie współpracy skutkuje tym, że przy danym regulaminie tematycznym widnieje status aktywnej współpracy. 5. Wniosek o wypłatę świadczenia (OLS On-linowa Likwidacja Szkód) Program apteczny dostosowany został do obsługi pacjentów posiadających karty ubezpieczeniowe. Obsługa pacjenta z kartą i możliwość przyznania mu świadczenia pieniężnego odbywa się za pośrednictwem modułu 11 Sprzedaż. Istotne jest by pacjent posiadał przy sobie kartę ubezpieczeniową i przekazał ją w odpowiednim momencie farmaceucie w celu jej zeskanowania i zweryfikowania przez system. Obsługa pacjenta z kartą ubezpieczeniową niemal niczym nie różni się od standardowej obsługi pacjenta bez takowej karty. Standardowo zaczyna od wyboru rodzaju transakcji, następnie wybiera pozycje transakcji określając również ilość opakowań a następnie zatwierdza transakcje i przechodzi do jej podsumowania za pomocą funkcji * ZAPŁATA. Po skorzystaniu z funkcji w dolnym menu widoczna będzie funkcja Ubezpieczenia.
Rysunek 29. Podsumowanie transakcji zakupu - opcja Ubezpieczenia. Zastosowanie opcji spowoduje wyświetlenie komunikatu informacyjnego, w którym użytkownik proszony jest o odczytanie czytnikiem kodów kod karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. Rysunek 30. Komunikat informacyjny. Po odczytaniu numeru karty trwa nawiązywanie połączenia z serwerem w następstwie czego pojawia się kolejny komunikat informacyjny. Zawiera on wskazówkę postępowania dla farmaceuty - powinien poprosić pacjenta o możliwość ponownego odczytu numeru karty w celu potwierdzenia realizowanej recepty.
Rysunek 31. Odczyt karty ubezpieczeniowej. Po ponownym odczytaniu czytnikiem kodów numeru karty Ubezpieczenia Zdrowotnego pacjenta system ponownie komunikuje się z serwerem OSOZ. Wówczas sprawdzane jest czy pozycje transakcji objęte są dofinansowaniem. Jeśli tak, na ekranie monitora zostanie wyświetlony stosowny komunikat z instrukcją dalszego postepowania. Na tym etapie możliwe są dwa scenariusze: a) Potwierdzenie otrzymania świadczenia za pomocą kodu SMS. Jeśli na ekranie pojawi się okno, w które będzie można wpisać kod SMS należy poprosić Pacjenta o podanie kodu SMS, którego ubezpieczyciel wysłał na jego telefon. W przypadku gdy kod SMS nie trafił na telefon ubezpieczonego bądź ubezpieczony nie posiada przy sobie telefonu możliwe jest skorzystanie z alternatywnego potwierdzenia otrzymania przez pacjenta świadczenia pieniężnego. Potwierdzeniem wówczas może być podpisany przez Pacjenta dokument cesji (Rysunek 6), który system umożliwia wydrukować podczas transakcji sprzedaży. W celu pokazania podglądu wydruku a następnie wydruku dokumentu należy skorzystać z przycisku [F9] Alter. Potwierdzenie. Należy pamiętać, iż tylko dokument podpisany własnoręcznym podpisem pacjenta może zostać uznany za alternatywne potwierdzenie pacjenta o otrzymaniu świadczenia pieniężnego.
Rysunek 32. Okno z potwierdzeniem za pomocą kodu SMS. b) Potwierdzenie otrzymania świadczenia za pomocą podpisu pacjenta na wydruku dokumentu. W przypadku gdy ubezpieczony nie podał numeru telefonu ubezpieczycielowi, nie ma możliwości skorzystania z autoryzacyjnego kodu SMS. Dla tego przypadku potwierdzeniem naliczenia pacjentowi świadczenia pieniężnego jest wówczas podpisanie dokumentu cesji przez Pacjenta. Dokument należy wydrukować za pomocą przycisku [F10] Wydruk i przekazać do podpisu pacjentowi. Podpisany dokument należy zachować do ewentualnej kontroli ubezpieczyciela. Rysunek 33. Informacja o wysokości świadczenia. Poniżej pokazany jest przykładowy dokument cesji, który należy wydrukować i przekazać pacjentowi do podpisu. Wydrukowany i podpisany dokument stanowi potwierdzenie naliczenia świadczenia.
Rysunek 34. Druk otrzymania świadczenia pieniężnego. www.osoz.pl
Po potwierdzeniu kwota Ubezpieczenia jest widoczna poniżej kwoty do zapłaty pozycja ubezpieczenia. Jednocześnie kwota świadczenia zostaje odjęta od całej kwoty do zapłaty pacjenta/ubezpieczonego. Rysunek 35. Podsumowanie transakcji. W systemie aptecznym możliwe jest również przeglądanie dokumentów ubezpieczeniowych zawierających informacje o naliczonym w danym dniu świadczeniu dla określonego pacjenta. W tym celu należy się zalogować do modułu 55 OSOZ a następnie przejść do zakładki Ubezpieczenia >Dokumenty. Rysunek 36. Przejście do przeglądu dokumentów ubezpieczeniowych. Po wybraniu funkcji wyświetli się lista dokumentów z odpowiednimi danymi. Przy użyciu przycisków funkcyjnych w dolnej części okna można ograniczyć ilość wyświetlanych dokumentów z danego dnia czy też podgląd danego dokumentu.
Rysunek 37. Lista dokumentów rozliczeniowych. 6. Rozliczenia finansowe Rozliczenia finansowe służą do rozliczeń między podmiotem aptecznym a ubezpieczalnią. Apteka w ten sposób może rozliczyć wszelkie świadczenia, które zrealizowała na poczet pacjentów korzystających z ubezpieczenia. Funkcja rozliczeń jest dostępna w Serwisie Apteki w sekcji Ubezpieczenia pozycja Rozliczenia finansowe. Rysunek 38. Ubezpieczenia Rozliczenia finansowe. Rozliczenia finansowe obejmują funkcjonalność związaną z przeglądaniem i generowaniem not księgowych. W startowej witrynie rozliczeń finansowych znajdują się informacje o oczekujących raportach rozliczeniowych przesłanych przez daną ubezpieczalnię oraz podsumowanie rozliczeń, które obejmuje informacje na temat wygenerowanych już not księgowych oraz oczekujących na rozliczenie raportów. Panel ten służy do monitorowania stanu not już rozliczonych oraz raportów, które oczekują na rozliczenie.
Rysunek 39. Rozliczenia finansowe - strona informacyjna. Każdy wniosek o wypłatę świadczenia powinien być rozliczony notą księgową. W przypadku gdy apteka nie rozliczyła wszystkich wniosków o wypłatę świadczenia musi przejść do wygenerowania noty księgowej. W tym celu musi zastosować odpowiedni przycisk znajdujący się po prawej stronie okna.
Rysunek 40. Lista not księgowych funkcja generowania noty księgowej. Wówczas wyświetla się lista wszystkich raportów rozliczeniowych, które wymagają wygenerowania noty księgowej.
Rysunek 41. Rozliczenia finansowe - raporty rozliczeniowe. W górnej części zamieszczono opis postepowania, według którego należy postąpić. Sprawdź, czy sprawozdania rozliczeniowe zawierają wszystkie przyjęte potwierdzenia likwidacji szkód. W tym celu przechodzimy do szczegółów wybranego sprawozdania.
Rysunek 42. Szczegóły sprawozdania. Zaznacz wszystkie sprawozdania do ujęcia w rozliczeniu (można zaznaczać raporty pojedynczo lub skorzystać z przycisku, który umożliwia zaznaczenie wszystkich raportów jednocześnie). Wygeneruj notę księgową Rysunek 43. Zaznaczanie raportów rozliczeniowych. Rysunek 44. Funkcja generowania noty księgowej.
Uzupełnij dane noty Rysunek 45. Dane do noty księgowej. Zatwierdź dane Rysunek 46. Zatwierdzanie danych. Po zatwierdzeniu danych zostaje wyświetlony dokument noty. Użytkownik ma możliwość wydruku dokumentu. Dokument noty należy przesłać do Ubezpieczyciela służy do tego odpowiedni przycisk w dolnej części okna. Rysunek 47. Dokument noty księgowej. Prześlij podpisane przez Ubezpieczonego dokumenty uzyskania wypłaty świadczenia (opcja),
Po przesłaniu noty księgowej do Ubezpieczyciela pojawia się stosowana informacja o wynikach przeprowadzonych operacji oraz nowe pole Status przyjęcia noty. Apteka może oczekiwać na płatność. Rysunek 48. Status przyjęcia noty.