PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 3, 192200 www.prot.stomat.net Leczenie implantoprotetyczne pacjenta z bezzębną żuchwą i natychmiastowym obciążeniem wszczepów z wykorzystaniem systemu Ankylos SynCone Treatment of the patient with edentulous mandible and immediate loading using Ankylos SynCone implants Dariusz Mateńko 1, Piotr Stendera 2, Elżbieta MierzwińskaNastalska 2, Bogdan Bączkowski 2, Katarzyna Ciechowicz 1 1 Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. A. Wojtowicz 2 Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. MierzwińskaNastalska HASŁA INDEKSOWE: obciążenie natychmiastowe, proteza nakładowa, Ankylos SynCone Streszczenie Leczenie pacjentów z bezzębną szczęką i żuchwą od wielu lat jest istotnym problemem klinicznym. Rozwój implantologii umożliwił wprowadzenie alternatywnych metod leczenia. Znaczną uwagę przywiązuje się do znalezienia sposobu postępowania umożliwiającego zwiększenie komfortu użytkowania uzupełnień protetycznych przez pacjenta i przyśpieszenie procesu leczenia oraz minimalizację powikłań pozabiegowych u leczonych pacjentów. W pracy przedstawiono metodę leczenia pacjenta z bezzębną żuchwą z zastosowaniem systemu Ankylos SynCone (Dentsply Friadent). Wykorzystanie tego rozwiązania ma istotny wpływ na optymalizację przebiegu postępowania chirurgicznego, przyspieszenie leczenia, zmniejszenie potencjalnych powikłań pozabiegowych. 192 KEY WORDS: immediate loading, overdenture, Ankylos SynCone Summary Over years the treatment of edentulous patients has been a serious clinical problem. The development of dental implantology allowed introducing alternative treatment methods. Considerable attention has been paid to the elaboration of methods for increasing the patients comfort, accelerating the treatment process and decreasing the number of postop complications in treated patients. The paper presents the treatment method for the patients with edentulous mandible applying the Ankylos SynCone (Dentsply Friadent) system. The use of this solution has greatly contributed to the optimalization of the surgical procedure, acceleration of treatment and decrease in postop complications.
Wraz z rozwojem implantologii stomatologicznej, jednym z kluczowych zagadnień stała się modyfikacja i przyśpieszenie procedur dotyczących odbudowy protetycznej uzębienia w oparciu o wszczepy śródkostne (18). Istotna jest także minimalizacja powikłań pozabiegowych u pacjentów, u których zaplanowano tego typu leczenie. W licznych renomowanych ośrodkach, gdzie prowadzono badania kliniczne mające na celu optymalizację procesu leczenia całkowitych braków zębowych, stosowano rozwiązania z użyciem czterech (5, 911), dwóch (57, 1214) a czasem, głównie z powodów ekonomicznych, jednego wszczepu (12, 15) i wykonaniem na ich bazie funkcjonalnych uzupełnień protetycznych. Liczne publikacje i prowadzone badania kliniczne pokazują ewolucję w zakresie rozwoju metod diagnostycznych, planowania leczenia, doskonalenia procedury klinicznej, a równocześnie uproszczenia i unowocześnienia procedury laboratoryjnej (18). Większość autorów publikacji skłania się ku opinii, że najprostszym rozwiązaniem w przypadku bezzębnej żuchwy jest zastosowanie dwóch implantów instalowanych w przednim odcinku części zębodołowej żuchwy (57, 1214). Do odbudowy protetycznej w szczęce, głównie ze względu na bardziej skomplikowaną z mechanicznego punktu widzenia budowę kości wyrostka zębodołowego oraz wielkość podłoża protetycznego, najczęściej preferowane jest wsparcie protez typu overdenture na czterech wszczepach. Leczenie implantoprotetyczne z zastosowaniem 1 wszczepu w linii środkowej przedniego odcinka żuchwy jest w trakcie udoskonalania i badań klinicznych. W szczęce tego typu rozwiązanie nie znajduje uzasadnienia i wydaje się zbyt ryzykowne. Odbudowa całkowitych braków zębowych w żuchwie z wykorzystaniem protez typu overdenture wspartych o wszczepy śródkostne ma niewątpliwie zaletę, polegającą na znacznym obniżeniu kosztów leczenia, przy Implantoprotetyka jednoczesnym podwyższeniu komfortu użytkowania uzupełnienia protetycznego, w porównaniu z kosztowną odbudową stałymi uzupełnieniami protetycznymi. Wieloletnie obserwacje kliniczne wskazują jednak także, na ujemne aspekty postępowania przedstawionego wcześniej (57, 1214). Długi czas oczekiwania, dyskomfort związany z czasowym nieużytkowaniem uzupełnień protetycznych i ograniczenie aktywności zawodowej, skłoniły klinicystów do poszukiwania nowych metod pozwalających na skrócenie stosowanego leczenia. Prowadzone są badania nad zastosowaniem metod nawigacji w planowaniu leczenia (14, 16, 17). Metody leczenia z wykorzystaniem technik bezpłatowych w odniesieniu do prac klinicznych wykonywanych w żuchwie mają jednak ograniczenia i obarczone są elementem ryzyka w procedurach chirurgicznych. Dopiero dzięki zastosowaniu nowoczesnej diagnostyki z wykorzystaniem CT i CBCT, coraz więcej zwolenników znajdują rozwiązania oparte na 4 wszczepach umiejscowionych w przednim odcinku części zębodołowej żuchwy. Dobra pierwotna stabilizacja wszczepów śródkostnych pozwala w znakomitej większości przypadków klinicznych na natychmiastowe obciążenie wszczepów protetycznych osadzonych w procedurze bezpłatowej (1822). Cel pracy Celem pracy było przedstawienie postępowania klinicznego z wykorzystaniem nowoczesnej diagnostyki RTG, wprowadzeniem 4 wszczepów śródkostnych w żuchwie i ich natychmiastowym obciążeniem protezą całkowitą. W leczeniu implantoprotetycznym pacjenta przeprowadzonym w Interdyscyplinarnym Centrum Implantologicznym Katedry Protetyki Stomatologicznej WUM zastosowano elementy systemu Ankylos SynCone (Dentsply Friadent). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 193
D. Mateńko i inni Ryc.1. Pacjent Z. J. Tomografia komputerowa o wiązce stożkowej diagnostyka. Zasady kwalifikacji Do tego typu zabiegów kwalifikowani są pacjenci, u których nie stwierdza się w wywiadzie bezwzględnych, ogólnych i miejscowych przeciwwskazań. Powinni oni poznać i zrozumieć zasady postępowania klinicznego, prezentować gotowość do współpracy, mieć świadomość wystąpienia możliwych ewentualnych powikłań. Cechować ich powinna nienaganna higiena jamy ustnej i dobre, potwierdzone badaniem klinicznym i radiologicznym, warunki kostne. Niewątpliwie istotnym czynnikiem jest odpowiednia sprawność manualna pacjentów, co pozwoli im na bezpieczne i zgodne z zasadami higieny użytkowanie przygotowanych uzupełnień protetycznych. Planując tego typu leczenie, po wykonaniu diagnostyki RTG (tomografia wolumetryczna CBCT) i analizie warunków klinicznych należy za pomocą uprzednio wykonanych szablonów, zaplanować osadzenie implantów o odpowiednich parametrach (ryc. 1, 2). W doborze wszczepów należy zwrócić uwagę na budowę kości części zębodołowej żuchwy i trzonu żuchwy oraz nierzadko występujące patologie oraz różnice w budowie anatomicznej. Stan tkanek miękkich w obrębie planowanego pola operacyjnego ma również istotne znaczenie. Dbałość o wyżej wymienione parametry pozwoli w rezultacie na bezpieczne wykonanie zaplanowanych procedur chirurgicznych, wgojenie implantów i odpowiednie korzystanie Ryc. 2. CBCT przekrój transektalny; planowanie leczenia. przez pacjenta z uzupełnień protetycznych, natychmiastowo obciążających wszczepy. Postępowanie kliniczne W przypadku bezzębnej żuchwy, po wykonaniu celowanej diagnostyki RTG i wykonaniu precyzyjnego szablonu chirurgicznego przystępuje się do zaplanowanego leczenia. Zabieg przeprowadza się w miejscowym znieczuleniu przewodowym, z ewentualnym wcześniejszym podaniem premedykacji farmakologicznej (7,5 15 mg Dormicum w zależności od wagi pacjenta). W przypadku decyzji o podaniu premedykacji farmakologicznej pacjent musi pozostawać dwie godziny przed zabiegiem na czczo. Postępowanie takie w wielu sytuacjach klinicznych pozwala na uzyskanie pełnego komfortu u pacjenta oraz lekarza prowadzącego zabieg. Po nacięciu płata śluzówkowookostnowego, którego kształt zależy od chirurga wykonującego zabieg, przystępuje się do jego odwarstwienia tak, aby w całości, bez napięcia tkanek odsłonić pole operacyjne. Techniki cięć zależą od decyzji operatorów. Najczęściej w procedurze tego typu linię cięcia chirurgicznego prowadzi się na grzbiecie części zębodołowej żuchwy, nieznacznie dojęzykowo od okolicy zęba 44 do zęba 34, z dodatkowymi cięciami odciążającymi w linii pośrodkowej lub w odcinkach 194 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3
Ryc. 3. Kształt nacięcia płata śluzówkowookostnowego i opracowane miejsca dla czterech implantów. bocznych (ryc. 3). Niektórzy klinicyści proponują cięcie dwuczęściowe z zachowaniem błony śluzowej w części centralnej przedsionka jamy ustnej (okolica zębów 31, 41). Po odwarstwieniu płata śluzówkowookostnowego wskazane jest odsłonięcie dwustronne okolicy ujścia nerwu bródkowego, co umożliwia bezpieczne prowadzenie dalszych procedur chirurgicznych. Kolejnym etapem jest wykonanie plastyki kostnej części zębodołowej żuchwy za pomocą specjalnie przygotowanych wierteł różyczkowych i pił (Micro Saw) diamentowych (Dentsply Friadent). Umożliwia to perfekcyjne wygładzenie i oczyszczenie grzbietu kostnego części zębodołowej żuchwy w odcinku przednim. Postępowanie takie pozwala na optymalne, bezpieczne wprowadzenie wszczepów śródkostnych i przejście do dalszych etapów postępowania klinicznego. Następnie przy użyciu wierteł rozpoczyna się preparację miejsca dla implantu, wykorzystując uprzednio przygotowany szablon chirurgiczny. W pierwszej kolejności za pomocą wiertła różyczkowego zaznacza się miejsca dla rozpoczęcia preparacji łoża kostnego. Wiertłem tym oznacza się optymalne pozycje dla implantów w części zębodołowej żuchwy w okolicy zębów 32, 34 i 42, 44. Następne Implantoprotetyka wiertło zastosowane do przygotowania łoża implantologicznego to wiertło pilotowe, którego prawidłowość kierunku w każdej lokalizacji kontroluje się używając wskaźnika pomiarowego. Warto zaznaczyć, że optymalne w takich przypadkach jest nawiercenie łoża implantologicznego rozpoczynając od pozycji dystalnych implantów 34 i 44, a dopiero po ustaleniu ich kierunku, przygotowanie łoża dla implantów w pozycjach zębów 32 i 42. Przygotowane miejsca dla wprowadzenia implantów przedstawia rycina 3. Implanty Ankylos, zgodnie z zaleceniami, wprowadza się 1mm poniżej grzbietu kości części zębodołowej żuchwy, co należy uwzględnić w trakcie preparacji łoża kostnego. Jest to możliwe dzięki dobrej, przejrzystej kalibracji stosowanych wierteł. Kontrola równoległości między implantami i głębokości nawierconych miejsc dla wszczepów śródkostnych, może znacznie ułatwić etapy protetyczne postępowania klinicznego. Uproszczenie procedur protetycznych zapewnia stosowanie łączników prostych, które pozwalają na kontrolę ustawienia przyszłych wszczepów w maksymalnej równoległości, co wpływa na optymalizację leczenia z punktu widzenia biomechaniki oraz ułatwia pacjentowi posługiwanie się protezą. Po opracowaniu łoża dla poszczególnych implantów, za pomocą odpowiednio kalibrowanych wierteł rozwiertaków przygotowuje się miejsca dla każdej długości implantów w systemie Ankylos SynCone. W przedstawionym przypadku klinicznym zastosowano implanty A 14, co oznacza średnicę 3 mm i długość 14 mm. Warto podkreślić, że rozwiertaki firmy DentsplyFriadent zbudowane są z części pilotowej (gładkiej, nieskrawającej) oraz frezu właściwego, który ma budowę stożka i nadaje końcowy kształt łoża kostnego dla implantu. Dedykowana prędkość obrotowa przy użyciu rozwiertaka to 15 obrotów na minutę. Podczas pracy przy obrotach przeciwnych do ruchu wskazówek zegara PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 195
D. Mateńko i inni Ryc. 4. Wprowadzenie implantu Ankylos za pomocą kątnicy. rozwiertak działa jako zagęszczacz kości (ang. bone condenser). Następnym etapem postępowania klinicznego jest użycie gwintownika, którego zastosowanie poprawia stabilizację pierwotną implantu. Pominięcie tego etapu procedury klinicznej, szczególnie w warstwie zbitej kości spowodować może zakleszczenie implantu i w rezultacie powikłania kliniczne z uszkodzeniem wszczepu włącznie. Wskazana prędkość obrotowa dla gwintownika to 15 obrotów na minutę. W przypadku planowania wprowadzenia wszczepów na głębokość 14 mm, należy gwintować łoże dla implantu na głębokość 12 mm, dla uzyskania jego lepszej pierwotnej stabilizacji. W prezentowanym przypadku wszystkie wszczepy posiadały jednakowe parametry (długość 14 mm i średnicę 3,5 mm). Zachowując odpowiednie procedury wprowadzono je ręcznie, z prędkością obrotową nie przekraczającą 15 obrotów na minutę, do uprzednio przygotowanych miejsc w części zębodołowej żuchwy w odcinku przednim (ryc. 4). Po implantacji 4 wszczepów, rozpoczęto procedurę mającą na celu osadzenie protezy całkowitej w trybie natychmiastowym. W pierwszej kolejności odkręcono śruby zamykające, które w systemie Ankylos są zainstalowane fabrycznie do implantów. Ryc. 5. Stan po wprowadzeniu czterech implantów Ankylos i przykręceniu łączników SynCone. Przy procedurze obciążenia natychmiastowego przed zaszyciem płata śluzówkowo okostnowego dobiera się łączniki SynCone. Dobrane indywidualnie łączniki znajdują się po przykręceniu do wszczepów około 1mm poniżej błony śluzowej (ryc. 5). Ocenę równoległości 4 pogrążonych implantów ocenia się za pomocą specjalnych antenek, które po założeniu na zainstalowane wcześniej łączniki SynCone przedłużają oś długą implantów i określają równoległość łączników (ryc. 6). W opisywanym przypadku zastosowano 3 łączniki proste i jeden kątowy. W sytuacji konieczności użycia łączników kątowych za pomocą antenek można obracać łączniki do momentu uzyskania równoległości między nimi i dopiero wtedy dokręcić śrubę mocującą łącznik. Używane w procedurze SynCone implanty nie mają elementów antyrotacyjnych, a zaklinowanie łącznika uzyskuje się dzięki wewnętrznemu stożkowi implantu o kącie 8 (tzw. stożek Morse a, ang. Morse taper), co powoduje, że łącznik kątowy można przykręcić w dowolnej (płynnie regulowanej) pozycji. Wysokość oraz średnica retencyjnej (odpowiadającej złotej czapeczce) części łącznika wynosi 4mm, a zbieżność 4, 5 lub 6. Dla łączników o danym kącie zbieżności używa się odpowiednich złotych czapeczek. Im zbieżność mniejsza, tym 196 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3
Ryc. 6. Antenki osadzone na łącznikach, pokazujące równoległość łączników. retencja dla protezy jest większa. Wysokość części przezdziąsłowej łączników SynCone wynosi 1.5, 3.0 lub 4.5mm, a łączniki kątowe mogą mieć nachylenie 7.5, 15.0, 22.5 lub 30.0. Zróżnicowanie asortymentu komponentów umożliwia uzyskanie równoległości łączników w różnych przypadkach klinicznych, choć posiadanie na bieżąco wszystkich części może być czasem kłopotliwe. U prezentowanego pacjenta, po ustaleniu pozycji i ostatecznym dokręceniu łączników, wykonano plastykę miejscową błony śluzowej a ranę pooperacyjną zaopatrzono szwami tak, aby uniknąć napięcia tkanek miękkich (ryc. 7). Postępowanie protetyczne Po szczelnym zaopatrzeniu płata śluzówkowookostnowego przystąpiono do dostosowania dotychczas użytkowanej protezy do warunków pozabiegowych. Na dokręcone łączniki wprowadzono elementy retencyjne w postaci złotych czapeczek, a w płycie protezy wykonano otwory (ryc. 8). Sprawdzono czy proteza wprowadzona na podłoże nie kontaktuje ze złotymi czapeczkami. Otwory dla wypływu nadmiaru szybkopolimeru umożliwiały obserwację i ułatwiały odnalezienie miejsc dla dalszych korekt. Po upewnieniu się, że proteza opiera się wyłącznie na błonie śluzowej zdjęto czapeczki, Implantoprotetyka Ryc. 7. Złote cylindry na łącznikach SynCone. Szycie płata. na łączniki założono silikonowe podkładki i ponownie osadzono złote cylindry mocno je dociskając (ryc. 9). Następnie w zagłębienia w dośluzowej stronie płyty protezy nałożono szybko polimeryzujące ciasto akrylowe, wprowadzono protezę do ust, równomiernie dociskając i polecając pacjentowi zamknięcie ust w pozycji zwarcia centralnego. Po wypłynięciu nadmiarów szybkopolimeru i po zakończeniu polimeryzacji akrylu, usunięto jego nadmiary i następnie wygładzono powierzchnię. Tak zmodyfikowaną protezę (ryc. 10) wprowadzono na łączniki SynCone i po dokonaniu kontroli polecono pacjentowi aby nie zdejmował protezy przez okres 2 tygodni (ryc. 11). Zalecenia i opieka pozabiegowa Po wykonaniu zabiegu i osadzeniu protezy natychmiastowej przedstawiono pacjentowi precyzyjne wskazania do dalszego postępowania. Zalecono przyjmowanie antybiotyków z grupy Blaktamowych przez 68 dni po zabiegu. W przypadku nadwrażliwości pacjenta na antybiotyki z tej grupy, zaleca się Linkozamidy lub Makrolidy. Nie należy zapominać o podaniu leków przeciwbólowych, przeciwobrzękowych i płukanek na bazie Chlorheksydyny. Pacjent pozostawał pod stałą kontrolą kliniczną z zaleceniem nie zdejmowania założonych PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 197
Ryc. 8. Kontrola braku kontaktu płyty protezy z cylindrami. dis tr ibu Ryc. 9. Silikonowe podkładki pod cylindrami. ly on se for pe uzupełnień protetycznych przez okres 2 tygodni. Po 14 dniach usunięto szwy i zalecono kontynuację diety półpłynnej przez 68 tygodni. y is op is c Th Zwrócono także uwagę na konieczność zachowania przez pacjenta wzmożonej higieny jamy ustnej i przestrzeganie harmonogramu wizyt kontrolnych, co zapewnia dobre gojenie i zmniejsza szansę wystąpienia powikłań pozabiegowych. Kwalifikując pacjentów do przedstawionej metody postępowania należy brać pod uwagę ogólny stan zdrowia, miejscowe warunki kostne charakteryzujące część zębodołową żuchwy, co umożliwia zastosowanie nowoczesnych technik radiologicznych (CBCT). Istotne jest również zrozumienie oraz akceptacja przez pacjenta poszczególnych etapów postępowania klinicznego. Zastosowanie tej metody skraca czas leczenia implantoprotetycznego i zwiększa komfort chorego, w związku z możliwością lu rso na Ryc. 10. Dośluzowa strona protezy po osadzeniu cylindrów i opracowaniu nadmiarów szybkopolimeru. tio np roh ibit ed. D. Mateńko i inni Ryc. 11. Stan po leczeniu implantoprotetycznym. 198 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3
natychmiastowego użytkowania wykonanych protez całkowitych. Podsumowanie Przedstawiona metoda wydaje się być ciekawą propozycją skracającą okres od wprowadzenia implantów do ich protetycznego obciążenia. Ponieważ w przypadku pacjentów bezzębnych nie ma możliwości obciążenia natychmiastowego niezwarciowego istotne jest bardzo precyzyjne przestrzeganie zasad dotyczących kwalifikacji pacjentów i procedur w trakcie leczenia i opieki pozabiegowej. Po kontroli prawidłowości osteointegracji po upływie kilku miesięcy zwykle wykonuje się uzupełnienie długoczasowe. Autorzy metody zalecają uzupełnienie ruchome, wzmocnione odlewaną konstrukcją metalową. Dla bierności dopasowania elementów retencyjnych (złotych cylindrów) wskazane jest ich osadzenie (wklejenie) w ustach pacjenta w miejscach otworów metalowego szkieletu protezy. Dlatego produkowane są dwa rodzaje złotych cylindrów zastosowane w rozwiązaniu natychmiastowym gwarantują retencję w tworzywie akrylowym, natomiast stosowane w rozwiązaniach długoczasowych umożliwiają osadzenie w szkielecie protezy. Ukształtowanie powierzchni kontaktującej z łącznikami SynCone jest w obydwu typach cylindrów jednakowe. Ze względu na sztywność uzupełnienia protetycznego (jest to proteza ruchoma, ale nie posiada osi obrotu, jak w przypadku zastosowania systemów retencyjnych na dwóch implantach) rozważyć należy skrócenie łuków zębowych. Obciążone zwarciowo długie skrzydło protezy, które sięga daleko poza dystalne implanty, może generować powstawanie dużych momentów bocznych i zagrażać utratą osteointegracji. Stąd istnieje konieczność regularnej kontroli zwarcia i dokładności przylegania płyty protezy w odcinkach bezzębnych. Implantoprotetyka Podziękowania dla: dr Krzysztofa Chmielewskiego i dr Orcana Yuksel za udział w zabiegu implantacji oraz dla firmy Friadent i Pana Tomasza Lewandowskiego za okazaną pomoc. Piśmiennictwo 1. Barewal R. M., Stanford C., Weesner T. C.: A randomized controlled clinical trial comparing the effects of three loading protocols on dental implant stability. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2012, 27, 945956. 2. Grassi R., Rebaudi A., Trisi P., Covani U., Barone A.: Bone loss around immediately loaded transitional implants: histologic and microcomputed tomographic analysis a case report. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2012, 32, 195203. 3. Strub J. R., Jurdzik B. A., Tuna T.: Prognosis of immediately loaded implants and their restorations: a systematic literature review. J. Oral Rehabil., 2012, 39, 704717. 4. Paniz G., Chierico A., Tomasi P., Cuel S.: A technique for immediate occlusal implant loading of a completely edentulous mandible: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 2012, 107, 221226. 5. Łomżyński Ł., MierzwińskaNastalska E., KłodkowskaDobrucka M.: Implanty śródkostne w leczeniu protetycznym ewolucja implantologii. Protet. Stomatol., 2012, 3, 244 251. 6. Spiechowicz E.: Polska implantologia stomatologiczna wczoraj i dzisiaj. Protet. Stomatol., 2012, 62, 155164. 7. Stendera P., Grochowski P.: Natychmiastowa proteza typu overdenture na implantach w żuchwie. Protet. Stomatol., 2010, 6, 479483. 8. MierzwińskaNastalska E., Łomżyński Ł., Mateńko D., Stendera P., Oksiński J.: Leczenie implantoprotetyczne z wykorzystaniem wykonywanych stereolitograficznie szablonów chirurgicznych. Protet. Stomatol., 2006, 4, 288294. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3 199
D. Mateńko i inni 9. de Jong M. H., Wright P. S., Meijer H. J, Tymstra N.: Posterior mandibular residual ridge resorption in patients with overdentures supported by two or four endosseous implants in a 10year prospective comparative study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2010, 25, 11681174. 10. Meijer H. J., Raghoebar G. M., Batenburg R. H., Visser A., Vissink A.: Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants: a 10year clinical trial. Clin. Oral Implants Res., 2009, 20, 722728. 11. Elsyad M. A.: A new surgical template with a handpiece positioner for use during flapless placement of four dental implants to retain a mandibular overdenture. J. Prosthodont., 2012, 21, 573577. 12. Kronstrom M., Davis B., Loney R., Gerrow J., Hollender L.: A prospective randomized study on the immediate loading of mandibular overdentures supported by one or two implants: a 12month followup report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2010, 25, 181188. 13. Koczorowski R.: Overdentures oparte na implantach jako skuteczna alternatywa rekonstrukcji uzębienia w bezzębnej szczęce i żuchwie u pacjentów w zaawansowanym wieku. Stomatol. Współcz., 2008, 15, 2834. 14. Gładkowski J., Gładkowska M., Łomżyński Ł., MierzwińskaNastalska E., Mateńko D., Ciechowicz K.: Leczenie implantoprotetyczne bezzębnej żuchwy z zastosowaniem stereolitograficznych szablonów chirurgicznych obciążenie natychmiastowe. Protet. Stomatol., 2011, 6, 453458. 15. Żmudzki J., Chladek W.: Rozpoznanie biomechaniki protez overdentures mocowanych do pojedynczego implantu. Protet. Stomatol., 2010, 6, 2227. 16. Gładkowska M., Gładkowski J., Mierzwińska Nastalska E., Mateńko D., Falkowski T.: Zastosowanie systemu 3D SimPlant oraz Navigator w leczeniu bezzębia w żuchwie opis przypadku. Protet. Stomatol., 2012, 4, 252258. 17. Łomżyński Ł., MierzwińskaNastalska E.: Natychmiastowe obciążenie implantów z zastosowaniem technologii NobelGuide. Protet. Stomatol., 2006, 2, 136139. 18. Degidi M., Nardi D., Sighinolfi G., Piattelli A.: Immediate Rehabilitation of the Edentulous Mandible Using Ankylos SynCone Telescopic Copings and Intraoral Welding: A Pilot Study. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2012, 32, 189194. 19. Eccellente T., Piombino M., Piattelli A., D Alimonte E., Perrotti V., Iezzi G.: Immediate loading of dental implants in the edentulous maxilla. Quintessence Int., 2011, 42, 281289. 20. Eccellente T., Piombino M., Piattelli A., Perrotti V., Lezzi G.: A new treatment concept for immediate loading of implants inserted in the edentulous mandible. Quintessence Int., 2010, 41, 489495. 21. Zhang R. G., Hannak W. B., Roggensack M., Freesmeyer W. B.: Retentive characteristics of Ankylos SynCone conical crown system over longterm use in vitro. Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent., 2008, 16, 6166. 22. Kennedy K., Chacon G., McGlumphy E., Johnston W., Yilmaz B., Kennedy P.: Evaluation of patient experience and satisfaction with immediately loaded metalacrylic resin implantsupported fixed complete prosthesis. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2012, 27, 11911198. Zaakceptowano do druku: 18.II.2013 r. Adres autorów: 02006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS 2013. 200 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 3