------":..:k.:.:..=.:s O re ~=_:. le n.:.:..~w=z=o ie =6w r_=_'_' '_'=m.:.:: fo r_'_'_ u= la:::.= rzy,... D~:Y. 20~~ 34.282 wersla: 209] 02.2I Dz. U.2003.34.282 rozporzqdzenie z dnia 26 lutego 2003 r. Prezes Rady Ministr6w Okreslenie wzor6w formularzy oswiadczeri majcttkowych radnego gminy, w6jta, zast~pcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzctdzajctcej i czlonka organu zarzctdzajctcego gminnct osobct,prawnct oraz osoby wydajctcej decyzj.e administracyjne w imieniu w6jta. ZAlACZNIK Nr 2 WZ6R OSWIADCZENIE MAJATKOWE w6jta, zast~pcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzctdzajctcej i czlonka organu zarzctdzajctcego gminnct osobct prawnct oraz osoby wydajctcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta 1 ~~.'-;>, dnia V~" ~\..'\.0\,0. r. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnego z praw~, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj~ w konkretnym 11 S; /\ 1\. 11.0-1 '" przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okreslic (l~ przynaleznosc poszczegolnych skladnikow maj~tkowych, dochodow i zobowi~zan do maj~tku odr~nego i maj~tku obj~tego malzensk~ wspolnosci~ maj~tkow~. 4. Oswiadczenie maj~tkowe dotyczy maj~tku w kraju i za granic~. 5. Oswiadczenie maj~tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte s~ informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotycz~ce adresu zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. cz~sc A Ja, nizej podpisany(a),.s.r??~. Sq. C~~.q--!'l':-'~~' ~~-=""~''''''''~ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a). ~:~. ~<).~~J... w..r~~)-9'-:~. ~\..; ~-?'..~~~~.~~qs.m- '. \\0~"'.~9~". u...~~.':~?;~.. Sy~;...p,~-Q/ (miejsce zatrudnienia, stanowisko 1ub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziala1nosci gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sklad malzenskiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny: System Informacji Prawnej Lex (Lex d'ia Samorz<tdu Terytorialnego) 39/2010
O'-"-..= =..;kreslenie wzor6w formulagy_: : :.J)z.U.2003.34.282 wersja: 2003.02.27 I. Zasoby pieni!?zne: - srodki pieni!?zne zgromadzone w walucie polskiej:.~.\.~.~.~ ~-" ' \. (" '.~w~\jt;. ~~.~,-<\'. '~~)I'.p;"'1'.,~.~~.... - sro, dk' l. pl.enl.!?zne. " zgroma d zone w wa 1 UCl.e. 0 b cej:. \.,.,.'( ~... ~\.....:l.,... ~"' - papiery wartosciowe:.\, ~. ~~~'.... II. na kwot!?: ~L. \\,-~\),...:...J... "... -~ 2 "\ ~"- r--..o\...:...~" 1. Dom 0 powierzchni: \"))\"". \.~... m, 0 wartosci:..,,~'<!).r.loo,. 0J.r.. \ tytul prawny: \S..o;...«:-. ~~~-""~. ~"(~~.. :-1"l<\\\~";"'"":-' 2 2. Mieszkanie 0 powierzchni: \~.&.'~\~' m, 0 wartosci:....... tytul prawny:........ 3. Gospodarstwo rolne: \~ ~J\' rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia:.... o wartosci:.... rodzaj zabudowy:.... tytul prawny:............ Z tego tytulu osiqgnqlem(!?lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:............... 4. lnne nieruchomosci: powierzchnia: o)..o.~:'\""'-i ~?--.\:x-... ~..:...~...').~. P'\.c:(»~~.W.... w_..p,~. -:.<~~'""":'-:. l--7~~.~"-;-. o wartosci: ~~...> " ~\. '('~.\. ~ "n~~ '\ \.. --.p\"; I. III. Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych - nalezy podac liczb!? i emitenta udzia16w: 't-~. ~~\ udzialy te stanowiq pakiet wi!?kszy niz 10% udzia16w w sp6lce: Z tego tytulu osiqgnqlem(!?lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:.... I' IV. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych - nalezy podac liczb!? i emitenta akcj i : r:~.~~" '.......................... akcje te stanowiq pakiet wi!?kszy niz 10% akcji w sp6lce: Z tego tytulu osiqgnqlem(!?lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: V. Nabylem (am) (nabyl m6j mal zonek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odr!?bnego) od Skarbu Panstwa, SystemTi1formacji Prawnej Lex (Lex dla Samorzctdu Terytorialnego) 39/2010
-----"O=k=reslenie wzor6w formularz... Dz.U.2003.34.282 wers'a: 2003.02.27 innej pa~stwowej osoby prawnej, jednostek samorz~du terytorialnego, ich zwi~zk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastepuj~ce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:.... ~'\,r~,.~..~". VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcz~2 (nalezy podac forme prawn~ i przedmiot dzialalnosci):.... r-..-i d-o\-, 0 \,... '~i'......... - osobiscie.... - wsp61nie z innymi osobami.... w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:......... 2. Zarz~dzam dzialalnosci~ gospodarcz~ lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawn~ i przedmiot dzialalnosci):.........,\~.~-:'\:'.... - osobiscie.... - wsp61nie z innymi osobami......... w wysokosci: w roku ubieglym doch6d VII. 1. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp61ki):.... 'I~'~'':\'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' - jestem czlonkiem zarz~du (od kiedy):.... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : w roku ubieglym doch6d w wysokosci:.... 2. W sp61dzielniach: rr-i-. ~~:-.':....... I'...... - jestem czlonkiem zarz~du (od kiedy): - jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):.... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): w roku ubieglym doch6d w wysokosci:.... 3. W fundacjach prowadz~cych dzialalnosc gospodarcz~: \,~.~~~.').... System Informacji PrawneJ Lex (Lex dla Samorzctdu Terytorialnego) 39/2010
Okreslenie wzor6w formularzy... Dz.U.2003.34.282 wersja: 2003.02.27 - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):.... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):........ - jestem czlonkiem komisj i rewizyj nej (od kiedy) :.... Z tego tytulu osi~gnqlem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:........ VIII. Inne dochody osi~gane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:........ \l~'~~~'''\ '' ' '''''''''''''''''''''''''''''''' ' '''''''''''''''' IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcj i):.....,.), "., ~ Y'r'~.... II................ X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaci~gni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi~zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):.......... 1t.~ Mo'-;) ' \.... cz~sc: B Ad'roes zamies z kania osoby skladai acei oswiadczenie:....... ~ --.-.-.-.-.-.-.-.~.--.-...-. ~. ------.......-.-.-.-.-. -. -. -... - -.-.-.-.-.-. -. -... - -.-.-.-.-. -. -. -..-.-.-.-.-.-.-. -. -.. ---- 4.............. System Informacji Prawnej Lex (Lex dla Samorzctdu Terytorialnego) 39/2010
.. Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.... ~~).\~S,\.\. :WR.',.....\.,s~~~.... (miejscowosc, data) (podpis) Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp61dzielni mieszkaniowych. System Informacji Prawnej Lex (Lex dlas"amorzl\du Terytoriaineg0)39i2010