Ocena aktywacji płytek krwi i wybranych parametrów hemostaz u chorych na szpiczaka mnogiego

PRACA ORYGINALNA Original Article Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 4, str. 703 708 MARTA ROBAK, JACEK TRELIŃSKI, HALINA URBAŃSKA-RYŚ, KRZYSZTOF CHOJNOWSKI Ocena aktywacji płytek krwi i wybranych parametrów hemostaz u chorych na szpiczaka mnogiego The assessment of platelet activation and hemostasis tests in patients with multiple myeloma Katedra i Klinika Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Kierownik: Prof. dr hab. med. Tadeusz Robak STRESZCZENIE Powikłania zakrzepowo-zatorowe są istotnym problemem klinicznym u chorych na szpiczaka mnogiego. Mogą być one związane zarówno z biologią choroby jak i stosowanym leczeniem. W pracy badano markery aktywacji płytek krwi i stanu nadkrzepliwości, u 43 chorych ze szpiczakiem mnogim, w czasie rozpoznania choroby. U wszystkich chorych oceniano ekspresję P-selektyny na płytkach krwi oraz oznaczono: czas okluzji (CT) w aparacie PFA-100, stęŝenia kompleksów trombina-antytrombina (TAT), dimeru D, rozpuszczalnej trombomoduliny (stm), fibrynogenu, aktywność czynników krzepnięcia VIII i VII, antygen czynnika von Willebranda (vwf:ag), stęŝenia naczyniowośródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF) i jego rozpuszczalnych receptorów - svegfr1 i svegfr2. W grupie chorych stwierdzono przedłuŝenie CT oraz dodatnią korelacje pomiędzy stęŝeniem IgG a czasem okluzji. Ponadto w grupie badanej wykazano zwiększoną ekspresję CD62P na płytkach, wzrost stęŝenia TAT, dimeru D, fibrynogenu, vwf:ag i aktywności czynnika VIII w porównaniu z grupą kontrolną. Nie stwierdzono natomiast korelacji pomiędzy markerami aktywacji płytek krwi i krzepnięcia a stęŝeniami VEGF, svegfr1 i VEGFR2. Wyniki badań wskazują na zwiększoną aktywację płytek krwi oraz stanu nadkrzepliwości u chorych na szpiczaka mnogiego juŝ w okresie rozpoznania choroby. SŁOWA KLUCZOWE: Szpiczak mnogi Zakrzepica Nadkrzepliwość Aktywacja płytek SUMMARY Thromboembolic events are serious clinical problem in patients with multiple myeloma (MM). In paper, markers of platelet activation and markers of hypercoagulability were assessed in 43 patients with newly diagnosed MM. In each patient closure time (CT) by PFA-100 method, platelet activation (CD62P) by flow cytometry, activity of factor VII, factor VIII and von Willebrand factor (vwf) were evaluated. Additionally concentration of fibrinogen, D-dimer, trombomodulin, thrombin-antithrombin complexes (TAT) and basic coagulation tests were tested. The control group consisted of 20 healthy subjects in similar age. Closure time was significantly prolonged in MM group CT as compared to controls. Positive correlation between CT and IgG concentration was found. The marked increase of P- selectin on platelets, significantly higher values of: d-dimer, TAT, fibrinogen, higher vwf, and factor VIII activity were seen in patient group in relation to healthy volunteers. These results demonstrate the increased platelet activation and hypercoagulation state in MM patients already on diagnosis KEY WORDS: Multiple myeloma Thrombosis Hypercoagulability Platelet activation WSTĘP U chorych na szpiczaka mnogiego (MM, multiple myeloma) istotnym problemem klinicznym są powikłania zakrzepowo-zatorowe. Częstość ich znacznie się zwiększyła po wprowadzeniu do leczenia MM talidomidu i jego analogów. Mechanizm powikłań zakrzepowych u chorych na MM jest złoŝony i nie został do końca poznany. MoŜe być równieŝ związany z zaburzeniami hemostazy wynikającymi z naturalnego przebiegu choroby. Za najwaŝniejsze przyczyny nadkrzepliwości specyficzne dla szpi-

704 M. ROBAK i wsp. czaka mnogiego uwaŝa się: wpływ białka monoklonalnego na strukturę fibryny, syntezę przeciwciał o właściwościach prokoagulacyjnych, oddziaływanie IL-6 na układ hemostazy oraz nabytą oporność na aktywowane białko C [1]. Poza aktywacją krzepnięcia niektórzy badacze sugerują istotny udział płytek krwi w rozwoju zakrzepicy u chorych na szpiczaka chociaŝ odgrywają one mniejszą rolę w patogenezie zakrzepicy Ŝylnej [2, 3]. Dotychczas pojawiły się tylko pojedyncze doniesienia dotyczące aktywacji płytek u chorych na MM [3, 4]. W ostatnich latach udowodniono, Ŝe naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) moŝe być równieŝ zaangaŝowany w proces aktywacji krzepnięcia poprzez interakcje z czynnikiem tkankowym (TF). Zwiększa on ekspresję TF na powierzchni monocytów i komórek śródbłonka, co moŝe prowadzić do wzmoŝonej adhezji i aktywacji płytek krwi i uruchomienia kaskady krzepnięcia [5, 6]. Celem naszej pracy była ocena aktywacji płytek krwi i krzepnięcia oraz wybranych parametrów hemostazy u chorych na MM w okresie rozpoznania choroby. Podjęto równieŝ próbę ustalenia zaleŝności pomiędzy stęŝeniami VEGF i jego rozpuszczalnych receptorów (VEGFR1 i VEGFR2) a wybranymi markerami aktywacji płytek i krzepnięcia. MATERIAŁ I METODYKA Badania wykonano u 43 chorych z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim, w wieku 40 83 lat w tym u 23 kobiet i 20 męŝczyzn (Tabela 1). Z badań byli wykluczeni pacjenci z liczbą płytek <100 10 9 /l, niewydolnością nerek (kreatynina 2 mg/dl), cukrzycą, Ŝylną chorobą zakrzepowozatorową i po przebytym zabiegu operacyjnym w ciągu ostatnich 3 tygodni. Grupę kontrolną stanowiło 20 osób w zbliŝonym do badanych wieku. śadna osoba zarówno w grupie chorych jak i w grupie kontrolnej nie przebyła incydentu zakrzepowo-zatorowego, a takŝe nie miała znanych czynników ryzyka choroby zakrzepowej. Badani nie przyjmowali leków wpływających na czynność płytek krwi w czasie 14 dni poprzedzających wykonanie testów. Typ szpiczaka mnogiego Tabela1. Charakterystyka chorych Table 1. Characteristics of patients PŁEĆ Kobiety/męŜczyźni WIEK (średnia i zakres w latach) Okres choroby wegług Durie and Salmon II / III Szpiczak IgG 18 / 13 65,2 (40-76) 7 / 24 Szpiczak IgA 5 / 5 59,1 (42-83) 3 / 7 Choroba lekkich łańcuchów 0 / 2 54,0 (48-60) 0 / 2 Razem 23 / 20 63,2 (40-83) 10 / 33 U wszystkich chorych oznaczono: czas okluzji (CT) w aparacie PFA-100 (Dade Behring, Newark DE) przy uŝyciu wkładów testowych ADP/Kolagen (ADP/Kol) i Epinefryna/Kolagen (Epi/Kol), stęŝenie kompleksów trombina-antytrombina (TAT) metodą ELISA (Siemens Healthcare Diagnostic), stęŝenie dimeru D metodą immunoturbidymetryczną, (Diagnostica Stago, Francja), stęŝenie rozpuszczalnej trombomoduliny (stm) metodą ELISA (Human CD141/ THROMBOMODULIN Elisa kit, Diaclone, Francja), aktywność czynników krzepnięcia VIII i VII (Diagnostica Stago, Francja), antygen czynnika von Willebranda (vwf:ag) metodą immuno-turbidymetryczną (Diagnostica Stago, Francja), stęŝenie naczyniowo-śródbonkowgo czynnika wzrostu (VEGF) metodą ELISA (Human VEGF Quantikine ELI- SA, R&D Systems Inc., USA), stęŝenie rozpuszczalnego receptora dla naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu typu I (VEGFR1) (Human svegf R1/Flt-1Quantikine ELISA Kit, R&D Systems Inc., USA) i typu II (VEGFR2) Human svegf R2/KDR Quantikine ELISA Kit, R&D Systems Inc., USA). Aktywację płytek krwi oceniano na podstawie odsetka komórek wykazujących ekspresję

Ocena aktywacji płytek krwi 705 P-selektyny (antygen CD62P) (fluoresceina anty-62p Serotec, Oxford, UK). Próbki analizowano przy uŝyciu cytometru przepływowego FACS Calibur (Becton Dickinson, San Jose CA, USA). Ponadto wykonano podstawowe badania hemostazy: czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czas protrombinowy (PT), czas trombinowy (TT) oraz stęŝenie fibrynogenu w osoczu metodą Claussa (Diagnostica Stago, Francja). WYNIKI Czas okluzji z ADP/Kol jak i z Epi/Kol był znamiennie przedłuŝony u chorych na szpiczaka mnogiego w porównaniu z grupą kontrolną (Tabela 2). Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy stęŝeniem monoklonalnej IgG a CT z ADP/Kol (r=0,37; p=0,04) oraz z Epi/Kol (r=0,42; p=0,03). Obserwowano równieŝ istotnie większe wartości ekspresji CD62P na pytkach krwi u chorych na MM w porównaniu z kontrolą. W grupie chorych stwierdzono znamiennie większe stęŝenia kompleksów TAT, dimeru D, vwf:ag i fibrynogenu oraz większą aktywność czynników krzepnięcia VIII i VII. Nie wykazano istotnych róŝnic w stęŝeniu stm pomiędzy grupami. W grupie badanej wykazano dodatnie korelacje pomiędzy stęŝeniem kompleksów TAT i dimeru D (r= 0,51; p= 0,0004), pomiędzy stęŝeniem fibrynogenu i dimerem D (r=0,34; p=0,003) oraz pomiędzy aktywnością czynnika VIII a vwf:ag (r=0,34; p=0,02). Wyniki podstawowych czasów krzepnięcia krwi (APTT, PT, TT) u badanych chorych mieściły się w granicach wartości referencyjnych i nie róŝniły się istotnie od kontroli. Tabela 2. Wyniki badań u chorych na szpiczaka mnogiego MM (podano średnią ± SD, medianę oraz zakres wartości) Table 2. The results of patients laboratory tests (mean± SD, median and ranges were shown) Badana zmienna GRUPA CHORYCH GRUPA KONTROLNA p CT ADP/Kol [s] 111,9 ± 36,2 87,7 ± 11,3 p=0,002 105 (47-255) CT Epi/Kol [s] 145,7 ± 39,3 113,9 ± 21,7 p=0,001 143 (98-288) Sp 62P [%] 4,3 ± 3,9 0,94 ± 0,69 p<0,001 3,5 (0,1-21,5) TAT [µg/l] 4,7 ± 2,7 1,95 ± 0,48 p<0,001 4,1 (2,0-14,5) stm [ng/ml] 3,8 ± 1,5 3,0 ± 0,7 ns 3,3 (1,5 7,9) VIII [%] 237,7 ± 87,1 84,0 ± 3,2 p<0,001 235; 80-600 VII [%] 106,9 ± 30,5 95,7 ± 6,1 p=0,03 109 (47-173) vwf:ag [%] 178,5 ± 74,0 95,7 ± 10,1 p<0,001 167 (54-420) Dimer D [µg/ml] 1,7 ± 1,5 0,22 ± 0,06 p<0,001 1,1 (0,22-6,0) Fibrynogen [mg/dl] 400,5 ± 118,3 262,1 ± 16,9 p<0,01 383 (146-647) APTT[s] 29,2 ± 4,0 31,1 ± 2,0 ns TT [s] 17,8 ± 2,6 16,7 ± 0,55 ns PT [s] 13,9±1,2 14,1 ± 0,96 ns VEGF [pg/ml] 37,7 ± 26,2 10,4 ± 5,7 p<0,001 31,7 (9,7-112,5) svegfr1 [pg/ml] 119,1 ± 49,2 63,2 ± 7,4 p<0,001 100,5 (59,7-265,3) svegfr2 [pg/ml] 5767 ± 1255 5940 (4020 8815) 6211 ± 1053 ns

706 M. ROBAK i wsp. U pacjentów ze szpiczakiem mnogim wykazano znamiennie większe stęŝenia VEGF i svegfr1 w porównaniu z grupą kontrolną natomiast nie stwierdzono korelacji pomiędzy stęŝeniami markerów angiogenezy a markerami aktywacji krzepnięcia i P-selektyną. DYSKUSJA Badanie czasu okluzji w aparacie PFA-100 jest uznaną metodą oceny pierwotnej hemostazy. UmoŜliwia wykrycie defektów czynnika von Willebranda i płytek krwi. W dostępnej literaturze nie ma prac, w których oceniano CT u chorych na szpiczaka mnogiego. W badaniach własnych CT z ADP/Kol i z Epi/Kol był przedłuŝony odpowiednio u 25% i 31% chorych, a średnie wartości CT ADP/Kol i CT Epi/Kol były znamiennie większe u chorych na MM niŝ w grupie kontrolnej. PrzedłuŜenie CT było prawdopodobnie związane z działaniem białka monoklonalnego na płytki krwi, o czym moŝe świadczyć dodatnia korelacja pomiędzy stęŝeniem białka monoklonalnym IgG, a CT z Epi/Kol. Badanie aktywacji płytek krwi u chorych na szpiczaka mnogiego było przedmiotem zaledwie pojedynczych doniesień [3, 4]. Podobnie do innych chorób nowotworowych aktywacja płytek w MM moŝe być zwiększona [7]. Wskazują na to wyniki badań Fritze i wsp., którzy wykazali zwiększone stęŝenia β TG i PF4 oraz skrócony czas przeŝycia płytek u chorych na MM [4]. Ostatnio podnosi się znaczenie płytek krwi w rozwoju zakrzepicy Ŝylnej u chorych na MM [2, 3]. Przemawia za tym zmniejszenie odsetka powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów ze szpiczakiem otrzymujących aspirynę [8 10]. W badaniach własnych stwierdzono istotnie większe wartości ekspresji P-selektyny na płytkach krwi u chorych na szpiczaka mnogiego w porównaniu z grupą kontrolną juŝ w czasie rozpoznania choroby. Z kolei Dunkley i Gaudry stwierdzili wzrost ekspresji P-selektyny na płytkach krwi w czasie leczenia talidomidem i jej zahamowanie po włączeniu profilaktyki przeciwzakrzepowej za pomocą aspiryny [3]. Jednym z postulowanych patomechanizmów zakrzepicy u chorych na MM jest zwiększenie stęŝenia czynnika VIII i vwf. StęŜenie czynnika VIII powyŝej 150% wiąŝe się z około 5 razy większym ryzykiem wystąpienia Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W badaniach własnych obserwowano zwiększoną aktywność czynnika VIII (> 150%) i vwf:ag (> 160%), odpowiednio u 69% i 60% chorych. Jednocześnie obserwowano dodatnią korelację pomiędzy tymi parametrami. Minnema i wsp. uwaŝają, Ŝe za zwiększone stęŝenia tych białek krzepnięcia w MM jest odpowiedzialna większa gęstość naczyń w szpiku kostnym, poniewaŝ są one produkowane w komórkach śródbłonka. Ponadto podwyŝszone wartości vwf mogą świadczyć o uszkodzeniu śródbłonka co równieŝ moŝe sprzyjać stanowi prozakrzepowemu [11]. Fibrynogen naleŝy do białek ostrej fazy a wzrost jego stęŝenia moŝe wystąpić pod wpływem bodźców takich jak: stan zapalny, nowotwory czy urazy. W badaniach własnych stwierdzono zwiększone stęŝenie fibrynogenu (>400 mg/dl) u 89% chorych na MM juŝ w trakcie rozpoznania choroby. UwaŜa się, Ŝe utrzymujące się wysokie stęŝenie fibrynogenu jest jednym z elementów nadkrzepliwości towarzyszącej szpiczakowi zarówno przed jak i w czasie leczenia. Dodatkowym argumentem przemawiającym za udziałem fibrynogenu w stanie nadkrzepliwości jest wykazana w naszych badaniach dodatnia korelacja pomiędzy tym białkiem a dimerem D. Zwiększona aktywność czynnika VII wiąŝe się z wyŝszym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej. Stwierdzono równieŝ korelację pomiędzy aktywnością czynnika VII a zwęŝeniem tętnicy szyjnej u pacjentów poniŝej 50 roku Ŝycia [12]. StęŜenie czynnika VII nie ma natomiast znaczenia w rozwoju zakrzepicy Ŝylnej. Dotychczas nie badano zachowania się aktywności czynnika VII u chorych na MM. W badaniach własnych średnia aktywność czynnika VII u chorych na MM była większa niŝ w grupie kontrolnej, przy czym tylko w jednym przypadku aktywność tego czynnika przekraczała wartości referencyjne. Trudno jednoznacznie wytłumaczyć przyczynę większej aktywności czynnika VII przy rozpoznaniu szpiczaka. Na jego aktywność moŝe mieć wpływ szereg czynników takich jak cukrzyca czy hipertriglycerydemia, której nie oznaczano. Nie moŝna jednak wykluczyć wpływu białka monoklonalnego na czynnik VII.

Ocena aktywacji płytek krwi 707 W badaniach własnych wykazano znamienny wzrost stęŝenia kompleksów TAT i dimeru D u chorych na MM w porównaniu z grupą kontrolną. StęŜenia kompleksów TAT i dimeru D przekraczały wartości referencyjne odpowiednio u 18/43 oraz 36/43 chorych na szpiczaka mnogiego. Ponadto stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy stęŝeniami kompleksów TAT i dimerem D. Wzrost stęŝenia kompleksów TAT świadczy o zwiększonej aktywacji krzepnięcia u chorych na szpiczaka mnogiego juŝ w trakcie rozpoznania choroby, a jednoczesne zwiększenie poziomu dimeru D o wtórnej aktywacji fibrynolizy. W badaniach własnych nie obserwowano istotnych zmian w stęŝeniu stm u osób ze szpiczakiem mnogim przy rozpoznaniu choroby, w porównaniu z grupą kontrolną. Z kolei z badań przeprowadzonych przez Petropoulou i wsp. wynika, Ŝe stęŝenie stm jest podwyŝszone u chorych na MM [13]. Według badaczy wysokie stęŝenia stm mogą być wynikiem uszkodzenia śródbłonka przez sam proces chorobowy. Angiogeneza odgrywa kluczową rolę w procesach proliferacji i wzrostu szpiczaka mnogiego. VEGF naleŝy do podstawowych regulatorów zarówno fizjologicznej jak i patologicznej angiogenezy. VEGF moŝe być zaangaŝowany w proces aktywacji krzepnięcia [5, 6]. Zwiększa on ekspresję TF na powierzchni monocytów i komórek śródbłonka, co prowadzi do wzmoŝonej adhezji i aktywacji płytek krwi i uruchomienia kaskady krzepnięcia [6]. Jednak do tej pory nie badano zaleŝności pomiędzy stęŝeniem VEGF a markerami aktywacji krzepnięcia u chorych na szpiczaka mnogiego. W przeprowadzonych badaniach wykazano, Ŝe juŝ przy rozpoznaniu szpiczaka stęŝenia VEGF i svegfr1 były znamiennie większe w grupie chorych, niŝ u kontroli. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów [14 16]. Nie wykazano natomiast związku pomiędzy stęŝeniami VEGF i jego rozpuszczalnych receptorów a stęŝeniami markerów aktywacji krzepnięcia, dimeru D i kompleksów TAT. Nie stwierdzono równieŝ zaleŝności pomiędzy stęŝeniami VEGF, svegfr1 i 2 a P-selektyną. Wyniki te wskazują, Ŝe działanie VEGF na ekspresję czynnika tkankowego nie ma istotnego wpływu na generację trombiny i aktywację płytek krwi. Przedstawione powyŝej wyniki badań świadczą o zwiększonej aktywacji płytek krwi oraz wzmoŝonej aktywacji układu krzepnięcia u chorych ze szpiczakiem mnogim w okresie rozpoznania choroby. JuŜ na początku choroby dochodzi do wzrostu stęŝenia czynników krzepnięcia a zwłaszcza fibrynogenu, czynnika VIII i vwf co zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych. Skojarzone leczenie przeciwszpiczakowe w skład którego wchodzi talidomid lub jego analogi jest dodatkowym czynnikiem prozakrzepowym i moŝe wyzwolić powikłania zakrzepowo-zatorowe. NaleŜy podkreślić, Ŝe zmianom o charakterze nadkrzepliwości towarzyszą cechy uszkodzenia hemostazy pierwotnej manifestujące się przedłuŝonym CT PFA-100. MoŜna spekulować, Ŝe poprawa czynności płytek związana ze zmniejszeniem stęŝenia monoklonalnej immunoglobuliny pod wpływem leczenia talidomidem moŝe zwiększyć ryzyko zakrzepicy. PRACA WSPÓŁFINANSOWANA: Praca własna nr 502-11-721 Stypendium na dofinansowanie prac naukowo-badawczych dla doktorantów w ramach projektu Stypendia wspierające innowacyjne badania naukowe doktorantów PIŚMIENNICTWO 1. Zangari M, Saghafifar F, Mehta P, Barlogie B, Fink L,Tricot, G. The blood coagulation mechanism in multiple myeloma. Sem Thromb Hemost 2003; 29: 275-281. 2. Kristinsson SY. Thrombosis in multiple myeloma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010; 437-444. 3. Dunkley S, Gaudry L. Thalidomide causes platelet activation, which can be abrogated by aspirin. J Thromb Haemost. 2007; 5: 1323-1325. 4. Fritz E, Scheihaver LH, Sinziger W. Shortened platelet half life in multiple myeloma.

708 M. ROBAK i wsp. 5. Verheul HM, Jorna AS, Hoekman K, Broxterman HJ, Gebbink MF, Pinedo HM. Vascular endothelial growth factorstimulated endothelial cells promote adhesion and activation of platelets.blood 1986; 68: 514-520. 6. Clauss M, Gerlach M, Gerlach H. Vascular permeability factor: a tumorderived polypeptide that induces endothelial cell and monocyte procoagulant activity and promotes monocyte migration. J Exp Med 1990; 172: 1535-1545. Blood. 2000; 96: 4216-4221. 7. Falanga A. Thrombophilia in cancer. Semin Thromb Hemost 2005; 31: 104-110. 8. Baz R, Li L, Kottke-Marchant K, Srkalovic i wsp. The role of aspirin in the prevention of thrombotic complications of thalidomide and anthracycline-based chemotherapy for multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2005; 80: 1568-74. 9. Niesvizky R, Martínez-Baños D, Jalbrzikowski J i wsp. Prophylactic low-dose aspirin is effective antithrombotic therapy for combination treatments of thalidomide or lenalidomide in myeloma. Leuk Lymphoma. 2007; 48: 2330-2337. 10. Palumbo A, Cavo M, Bringhen S, Zamagni E, Romano A, Patriarca F, Rossi D, Gentilini F, Crippa C, Galli M, Nozzoli C, Ria R, Marasca R, Montefusco V, Baldini L, Elice F, Callea V, Pulini S, Carella AM, Zambello R, Benevolo G, Magarotto V, Tacchetti P, Pescosta N, Cellini C, Polloni C, Evangelista A, Caravita T, Morabito F, Offidani M, Tosi P, Boccadoro M. Aspirin, Warfarin, or Enoxaparin Thromboprophylaxis in Patients With Multiple Myeloma Treated With Thalidomide:A Phase III, Open-Label, Randomized Trial. J Clin Oncol. 2011; 31: 1-9. 11. Minnema MC, Fijnheer R, De Groot PG, Lokhorst HM. Extremely high levels of von Willebrand factor antigen and of procoagulant factor VIII found in multiple myeloma patients are associated with activity status but not with thalidomide treatment. J Thromb Haemost. 2003; 1: 445-449. 12. Green D, Folles N, Chan C, Vang J, Schreiner PJ, Lin K. An association between clotting factor VII and cavotid intimamedia thickness: the CARDIA study. Stroke 2010; 41: 1417-1422. 13. Petropoulou AD, Gerotziafas GT, Samama MM, Hatmi M, Rendu F, Elalamy I. In vitro study of the hypercoagulable state in multiple myeloma patients treated or not with thalidomide. Thromb Res. 2008; 121: 493-497. 14. Alexandrakis MG, Passam FH, Boula A, Christophoridou A, Aloizos G, Roussou P, Kyriakou DS. Relationship between circulating serum soluble interleukin-6 receptor and the angiogenic cytokines basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor in multiple myeloma Ann Hematol. 2003; 82: 19-23. 15. Hatjiharissi E, Terpos E, Papaioannou M, Hatjileontis C, Kaloutsi V, Galaktidou G, Gerotziafas G, Christakis J, Zervas K.The combination of intermediate doses of thalidomide and dexamethasone reduces bone marrow micro-vessel density but not serum levels of angiogenic cytokines in patients with refractory/relapsed multiple myeloma. Hematol Oncol. 2004; 22: 159-168. 16. Du W, Hattori Y, Hashiguchi A, Kondoh K, Hozumi N, Ikeda Y, Sakamoto M, Hata J, Yamada T. Tumor angiogenesis in the bone marrow of multiple myeloma patients and its alteration by thalidomide treatment. Pathology International 2004; 54: 285 294. Praca wpłynęła do Redakcji 17.10.2011 r. i została zakwalifikowana do druku 25.10.2011 r. Adres Autorów: Katedra i Klinika Hematologii ul. Ciołkowskiego 2 93-510 Łódź e-mail: marta.zubkowicz@gmail.com