Prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami Rodzina & Odpowiedzialność Pracownicze ubezpieczenie na Życie GOP04 Nr polisy: Deklaracja zgody 85007123 Ubezpieczający Wnioskujący/Ubezpieczony Nazwisko PESEL Płeć* Imiona K M Status prawny** Branża pracodawcy** Zawód wykonywany Adres zamieszkania Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Telefon Email (na który będą przesyłane wszelkie informacje dotyczące Umowy Ubezpieczenia ) Identyfikacja Ubezpieczonego Dokument tożsamości* Obywatelstwo* Dowód osobisty Paszport polskie Karta pobytu inne (jakie?) Numer i seria Kraj wydania Warunki ubezpieczenia Zakres ochrony* v.2 2016.03.18 ROCHMIŃSKI Marek WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ Zakres ubezpieczenia* Zgon ubezpieczonego (ryzyko podstawowe) Zgon ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub jego następstw Zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego Zgon ubezpieczonego w wyniku udaru lub zawału serca Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku udaru/zawału Pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pobyt ubezpieczonego w szpitalu z przyczyn innych niż nieszczęśliwy wypadek Dzienny pobyt ubezpieczonego w szpitalu na oddziale intensywnej terapii OIOM Ciężkie zachorowania ubezpieczonego Operacje chirurgiczne (limit świadczeń) Assistance Ubezpieczonego na podstawie OWUD Medical Assistance Wysokość składki miesięcznej 1) Możliwość przystąpienia do Umowy ubezpieczenia osób, które nie ukończyły 60 rok życia. ** podać kod "Branży pracodawcy" i "Statusu pracodawcy" zgodnie z Tabelą na str. 3 4) Kwota świadczenia1) 100 000 zł 75 000 zł 75 000 zł 25 000 zł 750 zł 750 zł 250 zł 120 zł 350 zł 12 500 zł 7 500 zł 100 zł Ograniczenia odpowiedzialności 2) (nie dotyczy NNW) 2) Ograniczenia odpowiedzialności obowiązują w przypadkach określonych w Art. 7 OWU Pracownicze ubezpieczenie na Życie GOP04, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. Nr 128/2012 z dnia 3 października 2012 r. wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych i postanowieniami Aneksu do zawartej Umowy ubezpieczenia. Miejscowość i data Miejscowość i data ryczałt zgodnie z zapisami OWUD UNIQA TU na Życie S.A. potwierdza, że do przedstawionej oferty mają zastosowanie zapisy Aneksu GOPGRO do grup nieformalnych przejmowanych paragraf 1 ustęp 14, Art. 7 punkt 1, 6 i 7 to znaczy, iż okresy ograniczenia odpowiedzialności zostaną zniesione do różnicy świadczeń dla osób, które były ubezpieczone u poprzedniego Ubezpieczyciela i przechodzą do UNIQA z ciągłością ochrony ubezpieczeniowej. Ochrona u poprzedniego Ubezpieczyciela musi zostać potwierdzona zgodnie z zapisami paragrafu 1 ustępu 14, Art. 7 punkt 4 i 5 Aneksu GOPGRO do grup nieformalnych przejmowanych stosownymi dokumentami potwierdzającymi przebieg dotychczasowego ubezpieczenia wraz z zakresem ochrony, dowodami opłacenia składek za dotychczasowe ubezpieczenie, potwierdzeniem ciągłości ubezpieczenia w ramach polisy grupowej oraz rezygnacji z poprzedniego ubezpieczenia. Jeśli takie dokumenty nie zostaną dostarczone w momencie składania wniosku o ubezpieczenie do czasu dostarczenia będą zastosowane pełne okresy ograniczenia odpowiedzialności. Do wyżej wymienionych OWU Pracownicze ubezpieczenie na Życie GOP04 ma zastosowanie Aneks GOPGRO, z którym się zapoznałam/em i którego treść akceptuję. Kwota świadczenia niezależna od świadczenia za zgon naturalny. 4) Kwota świadczenia niezależna od świadczenia za zgon naturalny i zgon NW. POL019 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, zycie@uniqa.pl, www.uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 5541001522, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN 1/4
Uprawnieni Nazwisko 1. Imiona PESEL lub data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) % świadczenia 2. 3. Oświadczenie Wnioskującego/Ubezpieczonego Części A i B wypełniają obligatoryjnie wszyscy przystępujący. Część A* Stan zdrowia Czy jest Pan/Pani w pełni zdrowy i zdolny do pracy? Czy jest Pan/Pani lub był/a pod stałą opieką lekarza? Jaki jest Pana/Pani wzrost i waga? Proszę podać średnie dzienne spożycie przez Pana/Panią alkoholu oraz ilość wypalonego tytoniu? Czy zażywał Pan/Pani lub zażywał/a regularnie lekarstwa? Czy zażywał Pan/Pani lub zażywa narkotyki lub środki uzależniające? (niezależnie od formy) Kto jest Pana/Pani lekarzem rodzinnym (rejonowym)? W przypadku udzielania odpowiedzi pozytywnej, szczegóły prosimy podać na odwrocie Choroby, zaburzenia? Z jakiej przyczyny? cm kg Alkohol? ml/dziennie rodzaj alkoholu Tytoń? (ilość papierosów, cygar, fajek) Jakie? Od kiedydo kiedy? Jakie? Od kiedydo kiedy? Imię, nazwisko, adres v.2 2016.03.18 ROCHMIŃSKI Marek WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ Czy ciągu ostatnich trzech lat leczył/a się Pan/Pani u innych lekarzy? Czy uległ/a Pan/Pani wypadkowi? Czy orzeczono u Pana/Pani stopień niepełnosprawności? (niezdolności do pracy inwalidztwo )? Czy cierpi lub cierpiał/a Pan/Pani na poniższe schorzenia lub dolegliwości? serca, układu krążenia, naczyń (np. podwyższone ciśnienie krwi, dolegliwości sercowe,uczucie ucisku w klatce piersiowej, duszność, zaburzenia krążenia, żylaki, zakrzepy) układu nerwowego (np. niedowłady, padaczka, stwardnienie rozsiane) albo psychiczne (np. depresje) narządów zmysłów (np. wzroku, słuchu, powonienia) kości, stawów lub mięśni (np. reumatyzm, schorzenia kręgosłupa, stawów kolanowych) układu oddechowego (np. przewlekły kaszel, astma) układu pokarmowego (np. żołądek, jelita, pęcherzyk żółciowy, wątroba, trzustka) nerek lub dróg moczowych (np. zapalenie pęcherza lub nerek, kamica nerkowa) krwi (np. białaczka) układu odpornościowego (np.choroby zakaźne, alergie, zakażenie HIV, AIDS) przemiany materii (np.cukrzyca), podwyższony poziom cholesterolu, dna moczanowa, choroby gruczołów (np. tarczycy) skóry (np. egzema, grzybica) narządów płciowych (np. macicy, gruczołów piersiowych, prostaty) inne dolegliwości (np. nowotwory), o których nie było mowy powyżej Jakich? Kiedy, jakie są następstwa? Stopień niepełnosprawności, z jakiej przyczyny? Na co prosimy podać szczegóły? Od kiedydo kiedy? POL019 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, zycie@uniqa.pl, www.uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 5541001522, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN 2/4
Czy cierpi lub cierpiał/a Pan/Pani na poniższe schorzenia lub dolegliwości?..cd Czy był/a Pan/Pani operowany/a lub zalecono operację? Czy był Pan/Pani poddany/a radioterapii lub chemioterapii? Czy był Pan/Pani leczony/a w szpitalu, uzdrowisku lub w centrum rehabilitacyjnym? Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 4 tygodnie? Czy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przed złożeniem wniosku miały miejsce u Pana/Pani badania labolatoryjne serca (np. EKG) lub obrazowe (np. Rentgen, tomografia, USG)? Czy u Pana/Pani biologicznych rodziców lub rodzeństwa wystąpiły schorzenia serca lub układu krążenia (np. zawał, niewydolność krążenia, wylew), nowotwory złośliwe? Na co prosimy podać szczegóły? Od kiedydo kiedy? Kiedy? Z jakiego powodu? Gdzie? Kiedy? Z jakiego powodu? Gdzie? Kiedy? Dlaczego? Gdzie? Kiedy? Od kiedydo kiedy? Z jakiego powodu? Kiedy? Dlaczego? Gdzie? U kogo? Jakie? W jakim wieku? Adnotacje dodatkowe Część B* Na zapytanie UNIQA TU na Życie S.A. oświadczam, iż nie wykonuję żadnego z wymienionych w niniejszym oświadczeniu zawodów: pracownik budowlany (praca na wysokości powyżej 4 m, przy rozbiórkach budynków, pod ziemią), pracownik tartaku, pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, pracownik platformy wiertniczej, pracownik leśny, artysta cyrkowy, kaskader, sportowiec, pilot, nurek, kierowca rajdowy, kierowca przewożący ładunki niebezpieczne i wybuchowe lub pracownik wykonujący zawody z wykorzystaniem takich materiałów, pracownik służb mundurowych (w tym między innymi: żołnierz zawodowy, funkcjonariusze służb specjalnych lub formacji zbrojnych, strażak, policjant, strażnik miejski) oraz inni pracownicy posiadający broń, marynarz / rybak, ratownik górski, wodny, lotniczy, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1kV, pracownik fizyczny przemysłu metalurgicznego, operator dźwigów i suwnic. TAK, mogę podpisać oświadczenia Części B NIE, nie mogę podpisa ć oświadczeń Części B Oświadczenie v.2 2016.03.18 ROCHMIŃSKI Marek WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia lub/i wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałam/em od Ubezpieczającego Ogólne warunki ubezpieczenia Pracowniczego na Życie GOP04 (OWU) wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych (OWUD) zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia 03.10.2012 r., Aneks uniwersalny do OWU zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia 28.12.2015 r., Aneks GOPGRO zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia 18.12.2013 r., Tabelę operacji, Tabelę oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia 24.07.2014 r., warunki umowy ubezpieczenia oraz wykazy informacji wymagane przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wraz z informacją dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji. Dokumenty wymienione powyżej otrzymałam/em: w formie pisemnej za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej) Oświadczam, że przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA TU na Życie S.A., a Ubezpieczającym i wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach tej umowy. Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane w deklaracji zgody są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą oraz zostały przekazane w dobrej wierze. Wyrażam zgodę, aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od podmiotów, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie mojego zdrowia, a także o przyczynie zgonu, w celu ustalenia prawa do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia lub jego wysokości. Zgodnie z art. 27 ust. 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w oświadczeniu o stanie zdrowia w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia oraz upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępnienia wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową. Potwierdzam, że zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o tym, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi (90520) przy ul. Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania, a także o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez Administratora w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz w celach analitycznych i archiwalnych. Wyrażam zgodę* Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz na przetwarzanie moich danych w tym samym celu przez Administratora, również po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę* Nie wyrażam zgody* na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie ze Spółką, przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego (również w celu marketingu bezpośredniego), jak również na przesyłanie mi informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany adres poczty elektronicznej (również w celu marketingu bezpośredniego). Wnoszę ponadto o dostarczanie odpowiedzi na złożone przeze mnie reklamacje pocztą elektroniczną. Miejscowość i data Nr i podpis Pośrednika Podpis Ubezpieczającego Data i podpis Wnioskującego /Ubezpieczonego POL019 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, zycie@uniqa.pl, www.uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 5541001522, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN 3/4
Kody statusu prawnego i branży Pracodawcy Kod 01 02 03 00 Status prawny Ubezpieczonego osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą osoba fizyczna wykonująca wolny zawód inny proszę podać jaki: Kod 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Branża pracodawcy Ubezpieczonego Bankowość / finanse / ubezpieczenia Edukacja / nauka / kultura Administracja / sektor publiczny Służba zdrowia IT / telekomunikacja Energetyka Usługi prawnicze Handel Przemysł Usługi transportowe Górnictwo Usługi Turystyka / hotelarstwo Rolnictwo Służby mundurowe Budownictwo Marketing / reklama Inna: proszę podać jaka: v.2 2016.03.18 ROCHMIŃSKI Marek WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ POL019 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, zycie@uniqa.pl, www.uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 5541001522, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN 4/4
OŚWIADCZENIE POLDEVELOPMENT24 Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu oświadcza, że jest administratorem danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku. Przekazanie danych jest dobrowolne. Spółka przetwarza dane osobowe w celu zawarcia i wykonania umowy oraz w celu przedstawienia informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów administratora danych. Jednocześnie przysługuje Państwu prawo dostępu do wskazanych danych oraz prawo ich poprawiania, jak i prawo do pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych oraz do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, w przypadkach wskazanych w ustawie o ochronie danych osobowych. Oświadczam, że: 1. Zapoznałem(am) się oraz otrzymałem treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie Uniqa Rodzina i Odpowiedzialność zwanych dalej OWU z dnia 13102012roku, oraz załącznika nr 1 z dnia 15052015 do OWU Rodzina i Odpowiedzialność.. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia zawartej na podstawie OWU. Ubezpieczony: TAK / NIE 2. Podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą. Jestem świadomy(a), że w razie zatajenia prawdziwych danych lub podania fałszywych informacji PolDevelopment24 Sp. z o.o. wraz ze spółkami zależnymi oraz Ubezpieczyciel nie ponoszą odpowiedzialności na warunkach przewidzianych w przepisach kodeksu cywilnego. Jednocześnie zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Poldevelopment24 Sp. z o.o. o każdej zmianie podanych przeze mnie danych, w szczególności o zmianie danych kontaktowych. Ubezpieczony: TAK / NIE 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PolDevelopment24 Sp. z o.o. oraz spółki zależne moich danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji w celach marketingowych, po rozwiązaniu lub wygaśnięciu umowy ubezpieczenia lub w przypadku jej nie zawarcia. 4. Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych do Spółek Grupy PolDevelopment24 w celu przedstawiania przez te podmioty informacji marketingowej dotyczącej usług i produktów przez nie oferowanych. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych oraz prawie do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania we wskazanym celu i wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez spółki Grupy PolDevelopment24 informacji handlowych i korespondencji drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres email lub numer telefonu. Ubezpieczający może poinformować ubezpieczonego o zmianie ogólnych warunków ubezpieczenia lub składki na podany przez ubezpieczonego adres email i taką formę przekazania informacji obie strony uznają za skuteczne. 5. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(am) się oraz akceptuję Instrukcje wewnętrzne Grupy PolDevelopment24 w zakresie terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z zawartym przeze mnie ubezpieczeniem na życie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez spółki Grupy Poldevelopment24 wszelkich informacji handlowych i korespondencji drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres email lub numer telefonu dotyczących moich produktów finansowoubezpieczeniowych zawartych za pośrednictwem Spółek Grupy Poldevelopment24. Nazwisko i Imię:... Pesel.. email: Telefon:. Data: Podpis KLIENTA: